Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
5. Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обу-
словленным синдромом портальной гипертензии, в условиях
ОРИТ выполняется комплекс местных гемостатических мероприятий. Устанавливается зонд Блекмора, проводится системная гемостатическая терапия. Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится терапия печеночной недостаточности. Можно
применить эндоскопические методы гемостаза с лигированием
кровоточащих сосудов или расширенных вен пищевода, а также
эндоваскулярные способы остановки кровотечения. Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определяет
необходимость неотложного или срочного оперативного лечения.
При возможности рекомендуется выполнение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS —
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt). TIPS является малоинвазивной хирургической операцией, проводимой под контролем рентгеноскопии, и включает в себя ряд эндоваскулярных
процедур в определенной последовательности — после пункции
яремной вены с помощью сосудистых стентов (голометаллических или стент-графтов) формируется внутрипеченочное соустье
между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены.
В результате использования TIPS сохраняется гепатопетальный
кровоток и осуществляется отчетливая портальная декомпрессия.
Успех процедуры во многом зависит от квалификации оперирующего хирурга и учета им индивидуальных анатомических особенностей пациента.
6. Операции в плановом порядке после полной остановки
кровотечения эндоскопическими методами или эндоваскулярно,
при наличии других осложнений (стеноз, пенетрация, большие ,
незаживающие каллезные язвы), проводятся не ранее чем через
21 день.
При проведении любого из методов гемостаза продолжается
интенсивное консервативное лечение — инфузионная, гемостатическая, антисекреторная терапия, коррекция анемии, в том числе
и проведение гемотрансфузии при тяжелой степени кровопотери.
10.6. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Среди основных причин выступают кровотечения, обусловленные беременностью и родами (внематочная эктопическая беременность, самопроизвольное прерывание беременности, предлежание
и отслойка нормально расположенной плаценты), трофобластиче-
131
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
ской болезнью, коагулопатией (гестоз, эмболия околоплодными
водами), заболеваниями матки и шейки матки (эрозированный
эктропион, эндометриоз, рак шейки матки, аденокарцинома).
Симптомы. Наружное кровотечение: кроме общих симпто-
мов кровотечения наблюдаются задержка менструации, схваткообразная боль внизу живота, кровянистые выделения из влагалища
различной интенсивности. Кровотечения из влагалища в конце
срока беременности с нарушением жизнедеятельности плода, при
травмах и опухолевых заболеваниях. Перитонеальные знаки при
пальпации нижних отделов живота.
Внутрибрюшное кровотечение: односторонняя схваткообраз-
ная или постоянная боль внизу живота; внезапная интенсивная
боль в нижней части живота; перитонеальные симптомы в нижних отделах живота различной степени выраженности; иррадиация боли в прямую кишку, промежность, поясницу; притупление
перкуторного звука в отлогих отделах живота; положительный
симптом Куленкампфа (наличие признаков раздражения брюшины при отсутствии локального мышечного напряжения в нижних
отделах живота); симптом «ваньки-встаньки» (в горизонтальном
положении больной — положительный двусторонний «френикуссимптом», в вертикальном положении — головокружение, потеря
сознания); снижение показателей гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита (при исследовании крови). Слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, тошнота, однократная рефлекторная рвота, метеоризм, однократный жидкий стул.
ПП. Вызвать помощь. Покой в положении лежа на спине.
Холод на нижнюю половину живота.
Первичная доврачебная помощь. Покой в положении лежа
на спине. Холод на нижнюю половину живота.
СМП. Срочная госпитализация в стационар лежа на носилках,
в сопровождении врача или фельдшера.
При нарушенной внематочной беременности и САД < 90 мм
рт. ст. — катетеризация вены, ингаляция кислорода, внутривенно
капельно 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, коллоидные растворы.
Специализированная помощь. Клинико-лабораторные и
биохимические исследования, УЗИ, диагностическое выскабливание стенок полости матки, пункция заднего свода влагалища
(производится при подозрении на внутрибрюшинное кровотечение, при нависании сводов влагалища), лапароскопия.
При кровотечении из половых путей во время беременности
показано: оценка общего состояния, гемодинамики и объема потерянной крови; выяснение вида предлежания (краевое, боковое,
132
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
центральное), оценка состояния плода. Тактика ведения зависит
от общего состояния беременной (роженицы), степени отслойки
плаценты, состояния плода, срока беременности. Основной принцип — бережное и быстрое родоразрешение, предупреждение развития геморрагического шока. При отслойке плаценты во время
беременности и в I периоде родов показано срочное оперативное
родоразрешение (кесарево сечение) даже в случае гибели плода. При незначительном кровотечении (легкой степени отслойки
плаценты), недоношенной беременности возможно проведение
консервативной терапии с тщательным контролем за степенью
отслойки плаценты, состоянием плода (кардиотокография), системой гемостаза.
При травмах: при острой массивной кровопотере показано
внутривенное введение плазмозамещающих растворов с последующей гемотрансфузией; при разрывах стенок влагалища —
хирургическая обработка с наложением швов (не позже 6 ч после
травмы); при подозрении на проникающие ранения заднего свода
влагалища — лапаротомия; при ранении смежных органов решение о тактике лечения следует принимать с соответствующими
специалистами (уролог, хирург).
При гиперплазии эндометрия и опухолях: при отсутствии
противопоказаний (тяжелой экстрагенитальной патологии) предпочтительно оперативное лечение (абляция эндометрия, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками).
Гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия
проводится при тяжелой соматической патологии.
Глава 11.
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Инфекционные болезни — группа болезней, вызванных патогенными возбудителями; крайняя степень развития инфекционного процесса, проявляющегося самыми различными признаками
биологического, клинического и эпидемиологического порядка. К
инфекционным болезням также традиционно относят заболевания, вызываемые не только самим возбудителем, но и его токсином. При этом типичный инфекционный процесс, как правило,
не развивается, наблюдается лишь специфическое поражение токсином определенных органов и систем человеческого организма
(столбняк, ботулизм).
К отличительным признакам инфекционных болезней относятся: наличие возбудителя, заразность (опасность для окружающих), цикличность/периодичность (последовательная смена
периодов инфекционного заболевания), характерные клинические
симптомы инфекционной болезни, формирование специфического
иммунитета.
Отдельного внимания заслуживают особо опасные, или карантинные, инфекции, которые имеют высокую контагиозность,
характеризуются массовым распространением, тяжелым клиническим течением и высокой летальностью (холера, чума, желтая
лихорадка, геморрагические вирусные лихорадки Ласса, Марбург,
Эбола, натуральная оспа). В настоящее время эти опасные инфекции входят в группу инфекционных болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории, и включают в себя 26 заболеваний, способных вызвать чрезвычайную
ситуацию, оказывать серьезное влияние на здоровье населения и
быстро распространяться в международных масштабах.
Оказание медицинской помощи при инфекционных болезнях
регулируется приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении Порядка
оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» и приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ от 05.05.2012 № 521н «Об утвержде-
134
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
нии порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями.
11.1. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
11.1.1. Пищевые токсикоинфекции
Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) представляют собой целую
группу заболеваний, развивающихся после употребления в пищу
продуктов, инфицированных условно-патогенными бактериями
или их токсинами, и характеризуются общей интоксикацией,
поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта и
обезвоживанием. Диагноз пищевой токсикоинфекции является
собирательным и объединяет ряд этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных болезней. Случаи заболеваний
ПТИ составляют основную часть среди острых кишечных инфекций (ОКИ) неуточненной этиологии у взрослых.
Симптомы. Инкубационный период — несколько часов (в
среднем 2–4 ч), иногда сокращается до 30 мин. Внезапно появляются тошнота, многократная рвота ранее съеденной пищей, сильные схваткообразные боли в животе. Почти одновременно с рвотой
начинается диарея. Стул сразу становится жидким, водянистым,
иногда с примесью слизи. Температура тела чаще субфебрильная.
Характерны нарастающая слабость, бледность кожи и слизистых
оболочек, похолодание конечностей, снижение тургора тканей,
низкое артериальное давление и уменьшение объема мочи.
ПП. Вызвать СМП. По возможности изолировать больного,
строго соблюдать личную гигиену.
Первичная доврачебная помощь. Обильное питье жидкости, бытовая стимуляция рвоты с целью удаления остатков пищи
из желудка, глюкозо-солевые растворы для питья внутрь, кишечные сорбенты.
СМП. Термометрия, измерение АД, оценка степени обезвоживания, ЭКГ, катетеризация вены. Зондовое промывание желудка
раствором натрия гидрокарбоната. При обезвоживании — внутривенно капельно полиионные растворы (трисоль, квартасоль,
ионостерил, стерофундин) 1000 мл и более. Кишечные сорбенты
(смекта, энтеродез). По клиническим показаниям — госпитализация в инфекционный стационар, при оставлении на дому —
актив в поликлинику. Экстренное извещение в отдел регистрации
135
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
и учета инфекционных болезней (ОРУИБ) территориального подразделения Роспотребнадзора.
Специализированная помощь. В отделении кишечных
инфекций — первичная и корригирующая регидратация (восполнение исходных и продолжающихся в процессе лечения потерь
воды и электролитов), кишечные сорбенты, пробиотики, по показаниям — противомикробные средства. Контроль термометрии,
АД, ЭКГ, КЩС, показателей крови, электролитов. Посев кала на
кишечную группу.
11.1.2. Сальмонеллез
Сальмонеллез — острая зооантропонозная кишечная
инфекция, вызываемая грамотрицательными бактериями рода
Salmonellа, передающаяся в подавляющем большинстве случаев с пищевыми продуктами и характеризующаяся выраженной
интоксикацией, обезвоживанием, поражением различных отделов
желудочно-кишечного тракта человека — гастроинтестинальная
форма: гастритический, гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический варианты. Возможно развитие генерализованной формы болезни, протекающей по тифоподобному или септическому
варианту.
Симптомы. Инкубационный период — от 6 ч до 3 сут (чаще
12–24 ч). Гастроинтестинальная форма начинается остро — резко
повышается температура тела (при тяжелых формах до 39° С и
выше), появляются общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, повторная рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях,
позднее присоединяется расстройство стула — частый жидкий
стул, кал с примесью слизи и зелени. Выраженность и длительность проявлений болезни зависят от степени тяжести болезни.
При тифоидном варианте генерализованной формы заболевание напоминает брюшной тиф — через 1–2 дня симптомы
кишечной дисфункции проходят, температура тела остается высокой, приобретает постоянный характер, нарастает интоксикация.
Больные заторможены. Кожа бледная. С 6–7-го дня болезни может
появиться розеолезная сыпь на животе. Характерны относительная брадикардия, гипотония, приглушение тонов сердца. Над легкими — рассеянные сухие хрипы. Живот вздут, увеличены печень
и селезенка.
При септическом варианте генерализованной формы сальмонеллеза заболевание начинается остро, состояние больных быстро
ухудшается. Температура тела с большими суточными размахами,
повторным ознобом и обильным потоотделением. В различных
органах могут быть вторичные септические очаги сальмонеллеза.
136
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПП. Вызвать СМП. По возможности изолировать больного,
строго соблюдать личную гигиену.
Первичная доврачебная помощь. Обильное питье, бытовая
стимуляция рвоты с целью удаления остатков пищи из желудка, глюкозо-солевые растворы не менее 1 л через рот, кишечные
сорбенты.
СМП. Термометрия, измерение АД, оценка степени обезво-
живания, ЭКГ, катетеризация вены. Зондовое промывание желудка
раствором натрия гидрокарбоната. Внутривенно капельно полиионные растворы (трисоль, квартасоль, ионостерил, стерофундин)
1000 мл и более. Кишечные сорбенты (смекта, энтеродез). По
клиническим и эпидемическим показаниям — госпитализация в
инфекционный стационар, при оставлении на дому — изоляция
больного, актив в поликлинику. Экстренное извещение в ОРУИБ.
Специализированная помощь. Первичная и корригирую-
щая регидратация, кишечные сорбенты, пробиотики. При среднетяжелом и тяжелом течении гастроинтестинальной формы и
развитии генерализованных форм показан ципрофлоксацин —
1,0 г/сут внутрь или 0,8 г/сут внутривенно. Контроль термометрии,
частоты и характера стула, АД, диуреза, ЭКГ, КЩС, показателей
крови, электролитов, белка, трансаминаз, амилазы. Посевы кала
на кишечную группу. При стойкой фебрильной температуре —
посевы крови на стерильность.
11.1.3. Вирусные гастроэнтериты
Острые кишечные инфекции вирусной этиологии (вирусные
гастроэнтериты) проявляются симптомами интоксикации, преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного
тракта — гастроэнтеритом или энтеритом, и нередко катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Среди
острых кишечных инфекций уточненной этиологии доля вирусных гастроэнтеритов превышает 90%. Наибольшее клинико-эпидемиологическое значение имеет ротавирусная инфекция, которая
чаще встречается у детей. Большинство случаев вирусных диарейных заболеваний у взрослых связаны с норовирусной инфекцией.
Симптомы. Инкубационный период — 12–48 ч, иногда до
7 сут. В большинстве случаев типично внезапное начало болезни
без продромального периода. Температура тела быстро повышается до 38° С и выше. На фоне нарастающей слабости появляются
тошнота, рвота, урчание и боли в животе, выраженная диарея.
Стул жидкий, водянистый, зловонный, пенистый, желтовато-зеленого цвета или белесовато-мутный (как при холере). Частота стула
от 1 до 20 раз в сутки (чаще 5–10 раз в сутки). Живот мягкий,
137
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
умеренно болезненный в эпи- и мезогастрии. Как правило, отмечается урчание растянутой жидким содержимым слепой кишки.
Печень и селезенка не увеличены. Снижается диурез.
ПП. Вызвать СМП. Изолировать больного, строго соблюдать
личную гигиену.
Первичная доврачебная помощь. Обильное питье, глюкозо-
солевые растворы не менее 1 л, кишечные сорбенты.
СМП. Термометрия, измерение АД, оценка степени обезво-
живания, ЭКГ, катетеризация вены. Внутривенно капельно полиионные растворы (трисоль, квартасоль, ионостерил, стерофундин) 1000 мл и более. Кишечные сорбенты (смекта, энтеродез).
По клиническим и эпидемическим показаниям — госпитализация в инфекционный стационар, при оставлении на дому — изоляция больного, актив в поликлинику. Экстренное извещение в
ОРУИБ.
Специализированная помощь. Первичная и корригирую-
щая регидратация, кишечные сорбенты, пробиотики. Для подавления бродильной флоры — кишечные антисептики: фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки или эрсефурил 1 капс. 4 раза в сутки
взрослым в течение 3–5 сут. Контроль термометрии, частоты и
характера стула, АД, диуреза, ЭКГ, КЩС, показателей крови,
электролитов.
11.1.4. Ботулизм
Ботулизм — тяжелое токсико-инфекционное заболевание, возникающее в результате употребления в пищу продуктов питания
(чаще всего овощных, грибных, мясных или рыбных консервов
домашнего приготовления), содержащих ботулотоксины анаэробной бактерии Clostridium botulinum, которые поражают нервную
систему человека с развитием парезов и параличей поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с интоксикацией и синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.
Симптомы. Инкубационный период от нескольких часов до
2–3 сут (чаще всего 12–24 ч), крайне редко — до 9 и даже 12 сут.
В подавляющем большинстве случаев ботулизм начинается остро
с общей слабости, головной боли, появления сухости во рту, нарушения зрения («туман», «сетка», «мушки» перед глазами). Чтение,
даже крупного шрифта, в большинстве случаев затруднено или
невозможно («парез аккомодации»), реже наблюдается двоение
предметов. Характерны птоз век, дисфагия, парез мягкого неба,
гнусавость, осиплость голоса, расстройство глотания. Вначале
больные жалуются на затруднение и болезненность при глотании. В тяжелых случаях быстро развивается острая дыхательная
138
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
недостаточность. Сознание полностью сохранено, температура
тела нормальная или субфебрильная. Отмечаются тахикардия,
гипотония, глухость сердечных тонов. Иногда могут наблюдаться признаки острого гастрита (боли в эпигастральной области,
тошнота, рвота) и очень редко — расстройство стула.
ПП. Вызвать СМП. Уложить пострадавшего в устойчивое
боковое положение. Следить за дыханием и проглатыванием воды.
Не кормить.
Первичная доврачебная помощь. При отсутствии рас-
стройств глотания питье 2–5% раствора соды с последующей
стимуляцией рвоты с целью промывания желудка, очистительная
клизма.
СМП. Термометрия, пульсоксиметрия, измерение АД, оценка
остроты зрения, симптомов мышечной слабости, частоты дыхания, ЭКГ, катетеризация вены. Срочное промывание желудка
2–5% раствором соды через зонд. Экстренная госпитализация
в реанимационное отделение инфекционного стационара. При
транспортировке обеспечить проходимость дыхательных путей
в случае аспирации желудочным содержимым, вспомогательная
респираторная поддержка, контроль ЧД, ЧСС и АД. Экстренное
извещение в ОРУИБ.
Специализированная помощь. Немедленное введение спец-
ифической противоботулинической сыворотки внутривенно или
внутримышечно — 10 тыс. МЕ типа А и Е, 5 тыс. MЕ типа В,
для нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулотоксина; по показаниям повторное промывание желудка через зонд,
очистительные клизмы; энтеросорбенты, антибиотики (левомицетин, ампициллин до 2–3 г/сут внутрь — 5 дней) для борьбы с
вегетативными формами возбудителя ботулизма, гипербарическая
оксигенация. Контроль термометрии, пульсоксиметрии, неврологической симптоматики, показателей крови, КЩС, ЧД, ЧСС и АД,
ЭКГ, рентгенография грудной клетки. Кровь для постановки биопробы на мышах с реакцией нейтрализации для определения типа
ботулотоксина. Посевы рвотных масс, промывных вод желудка,
остатков пищи с целью выделения Cl. Botulinum.
11.1.5. Острый вирусный гепатит
Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний
человека, вызываемых гепатотропными вирусами с фекальнооральным (гепатиты А и Е) или гемоконтактным (В, С и D) механизмами передачи. Острый вирусный гепатит (ОВГ) независимо
от этиологии и механизма передачи характеризуется первичным
поражением клеток печени и проявляется общей интоксикацией,
139
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
желтухой, нарушениями печеночных функций. Особенностью
гепатита D является его обязательное сочетание с вирусом гепатита В, благодаря чему вирус гепатита D приобретает способность
реплицироваться и оказывать прямое цитопатическое действие
на гепатоциты. Возможны одновременное заражение через кровь
вирусами гепатитов В и D — коинфекция, а также новое заражение вирусом гепатита D больного хроническим гепатитом В —
суперинфекция. Фульминантное (молниеносное) течение острого
вирусного гепатита чаще всего встречается при коинфекции гепатитов В и D (до 25% больных), но может развиваться при любом
типе ОВГ.
Симптомы. Инкубационный период специфичен для каждого
типа гепатита. При гепатите А — 7–50 дней, гепатите Е — от 2 до
10 нед, гепатите В — от 6 нед до 6 мес, гепатите D — от 40 до
200 дней при коинфекции и от 30 до 60 дней при суперинфекции,
гепатите С — от 2 нед до 6 мес. Продромальный (преджелтушный) период в среднем длится 5–7 дней и протекает по гриппоподобному, диспепсическому, астеническому, арталгическому и
смешанному вариантам. В этот период повышается температура
тела, чаще всего до субфебрильной, снижается аппетит, появляются тошнота, тяжесть в правом подреберье, увеличивается печень.
Быстро нарастает слабость, после 3–5-го дня болезни появляется
темная моча. В последующие 1–2 дня появляется желтушность
склер, кожных покровов, обесцвечивается кал. Температура тела
снижается до нормальной, при нарастании желтухи появляются
признаки печеночной недостаточности: выраженная слабость,
кожный зуд, геморрагический синдром, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, расстройства стула, сонливость, нарушения сознания (печеночная энцефалопатия). При
фульминантной форме продромальный период сокращается до
2–5 дней, быстро нарастает желтуха, появляется кровоточивость,
резко уменьшаются размеры печени, развивается острая дистрофия печени и печеночная кома (отсутствует реакции на словесное
обращение и болевые раздражители).
ПП. Вызвать СМП. Строгий постельный режим.
Первичная доврачебная помощь. Обильное питье, щадящая
диета, энтеросорбенты.
СМП. Термометрия, пульсоксиметрия, измерение АД, оцен-
ка интенсивности желтухи, геморрагических симптомов, степени
нарушения сознания, размеров печени, ЭКГ, катетеризация вены.
Внутривенное введение 5% раствора глюкозы, физраствора или
полиионных (стерофундин, реамберин) растворов 500–1000 мл.
Экстренная госпитализация в инфекционный стационар. Экстренное извещение в ОРУИБ.
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]