Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
шие с ожогами кожи на площади более 15% поверхности тела
(эритема при расчете площади поражения не учитывается!) или
глубокими ожогами более 10% поверхности тела. Предпочтительным является введение растворов кристаллоидов, особенно раствора Рингера-лактат. Объем инфузионной терапии (V) в первые
сутки после травмы рассчитывается по формуле: V (мл) = 4 (мл)
ç масса тела (кг) ç площадь ожога (% поверхности тела).
Важно, что приведенные расчеты применяются при ожогах
менее 50% поверхности тела. При большей площади ожогового
поражения расчет объема инфузии ведется на 50% поверхности
тела. У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных
средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения
уменьшается в 1,5–2 раза по сравнению с расчетным. Инфузионная терапия должна проводиться все время без перерыва. В первые 8 ч после травмы переливается 50% Ѕ расчетного суточного объема жидкости. В следующие 16 ч вводят оставшиеся 50%
расчетного объема (кристаллоиды, 5% декстроза (глюкоза) 2000
мл). Однако основой дальнейшей терапии является не рассчитанный объем, а скорость инфузии на основе мониторинга состояния
больного. С учетом этого обстоятельства через 8 ч после начала
лечения инфузия кристаллоидных растворов (предпочтительно
Рингера-лактат) должна проводиться из расчета 2–4 мл/кг массы
тела ç % ожога. При этом критерием адекватности инфузионной
терапии является темп диуреза: у взрослых — 0,5–1 мл/кг массы
тела в час; у детей — 1–1,5 мл/кг массы тела в час. При темпе
диуреза < 0,5 мл/кг/ч объем жидкости увеличивается на 1/3 от
расчетного, а если диурез > 1 мл/кг/ч для взрослых и 2 мл/кг/ч
для детей — объем инфузии уменьшается на 1/3 от расчетного.
Спустя 8 ч от начала лечения при стабильной гемодинамике
и достаточном почасовом диурезе темп инфузии можно постепенно уменьшать. Сокращение объема инфузионной терапии должно
проводиться под контролем водного баланса, темпа диуреза, ЦВД,
температуры тела и сатурации центральной венозной крови.
При неэффективности терапии растворами кристаллоидов
спустя 8–12 ч после травмы вводятся коллоидные растворы
(альбумин, свежезамороженная плазма). Раствор альбумина 10%
вводится инфузоматом в течение 12 ч со скоростью: при ожогах 20–30% поверхности тела — 12,5 мл/ч; 31–44% — 25 мл/ч;
45–60% — 37 мл/ч; 61% и более — 50 мл/ч. Показанием к переливанию свежезамороженной плазмы у пострадавших с тяжелой
термической травмой является выраженная плазмопотеря, признаки коагулопатии. Рекомендуемый объем плазмотрансфузии
составляет не менее 800 мл со скоростью введения 2 мл/кг/ч.
241
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
В зависимости от тяжести состояния больного в состав инфузионной терапии должны включаться коллоиды и кристаллоиды в
разных соотношениях. При тяжелом состоянии в рассчитанном
объеме должно быть 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при
крайне тяжелом состоянии, при ожогах свыше 50% поверхности
тела кристаллоиды и коллоиды применяются в соотношении 1:1.
Гипертонические солевые растворы могут вводиться только под
контролем уровня натрия плазмы.
Предлагаемые алгоритмы инфузионной терапии следует рассматривать как общую установку. Главным в тактике инфузионной терапии на всех этапах ведения больного является оценка его
состояния с учетом показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и артериального давления в динамике.
Диуретическая терапия. При тяжелом состоянии пострадавшего, обширных ожогах (более 50%) поверхности тела восстановлению диуреза способствует введение почечных доз допамина (2–3 мкг/кг/мин) или добутамина на фоне адекватной тяжести
травмы инфузионной терапии. При сохраняющейся олигоанурии,
при наличии в моче кровяного детрита в течение 12 ч после травмы возможно применение диуретиков (фуросемид 40–160 мг/сут,
маннитол и т. д.).
Комплексная терапия подразумевает назначение антикоагулянтных препаратов, антибиотиков, коррекцию нутритивного
статуса.
14.14. ЭЛЕКТРОТРАВМА
Симптомы. Наиболее частой причиной витальных нарушений считается поражение переменным током, причем характер
электротравмы складывается из характеристик тока — частоты,
силы и напряжения. Так, воздействие обычного переменного тока
напряжением 127–220 Вт, силой 1–4 А и частотой 50 Гц при прохождении через грудную клетку приводит к развитию нарушений
ритма сердца от экстрасистолии до фибрилляции желудочков и
асистолии. Длительное воздействие переменного тока силой
100–1000 мА вызывает ларингоспазм, тетанические судороги. При
низковольтном поражении с силой тока до 16–24 А, как и при
высоковольтном поражении свыше 1000 В, смерть наступает от
первичной остановки дыхания, восстановить которое можно своевременно начатым комплексом СЛР. Воздействие тока частотой
до 10 000 Гц приводит к выраженным дыхательным расстройствам, что может потребовать проведения длительной ИВЛ.
242
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
В диагностике имеет значение наличие меток тока — округлых пятен до 5–6 см в диаметре. По ним (мысленно соединив эти
метки) можно судить, через какие органы проходил ток (наиболее
опасны петли тока «рука — рука», «рука — голова», полная петля
«2 руки — 2 ноги, рука или голова — нога»).
Поражение сердца при электротравме напоминает клинику
инфаркта миокарда и кардиогенного шока. Следует помнить, что
после восстановления сердечной деятельности высока вероятность возникновения вторичных аритмий (желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков).
ПП. Обеспечить собственную безопасность, вызвать помощь.
Сбросить с пострадавшего провод сухим, не проводящим ток
предметом (палка, пластик). Оттащить пострадавшего за одежду
не менее чем на 10 м от места касания проводом земли или от оборудования, находящегося под напряжением (данные рекомендации
относятся к ситуации, если пострадавший попал под действие
электрического тока бытового напряжения). Определить наличие
сознания и самостоятельного дыхания. При их отсутствии приступить к СЛР. После восстановления дыхания (или если дыхание было сохранено) придать пострадавшему устойчивое боковое
положение. Обеспечить постоянный контроль за дыханием до
прибытия бригады СМП!
Первичная доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям ПП — при брадикардии 0,5–1 мл 0,1% раствора атропина
внутримышечно.
СМП. ЭКГ, ЭКГ-мониторинг (сохраняется риск повтор-
ных нарушений ритма!). Пульсоксиметрия, ингаляция кисло-
рода, катетеризация вены. Внутривенно натрия хлорид 0,9% —
250–500 мл (капельно). При нарушении сердечного ритма и проводимости — см. соответствующие разделы Руководства. При
судорогах — внутривенно диазепам 10–20 мг, при недостаточном
эффекте — повторно внутривенно диазепам 10–20 мг или тиопентал натрия (для реанимационной бригады) 200–400 мг, при недостаточном эффекте — внутривенно пипекурония бромид (ардуан)
(для реанимационной бригады) 4 мг, затем — ИВЛ (ВВЛ). При
коме — интубация трахеи, перевод на ВВЛ (ИВЛ). При остановке
кровообращения — расширенный комплекс СЛР.
Эвакуация в стационар лежа на носилках.
Специализированная помощь. При критическом состоянии — максимально быстрое помещение в ОРИТ. Интенсивная
терапия в зависимости от проявлений электротравмы и выраженности функциональных нарушений.
243
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
14.15. ПЕРЕГРЕВАНИЕ
(ТЕПЛОВОЙ, СОЛНЕЧНЫЙ УДАР)
Тепловой удар возникает при длительном воздействии на
организм высокой температуры окружающей среды, особенно в
сочетании с большой влажностью. Его развитию способствуют
нарушения теплоотдачи, питьевого режима, острые и хронические
инфекции (особенно кишечные) и т. д. Особенно часто развивается у лиц, не адаптированных к условиям жаркого климата, при
выполнении ими значительных физических нагрузок. Причиной
солнечного удара является длительное, интенсивное воздействие
на голову прямых солнечных лучей.
Симптомы. Головная боль, головокружение, жажда, шум в
ушах, тошнота, рвота. В тяжелых случаях — психомоторное возбуждение, кома, судороги, расширение зрачков, сухость и гиперемия кожи, тахипноэ до 40 дыханий в минуту, тахикардия, снижение АД. Температура тела 40–42° С.
ПП. Вызвать помощь. Удалить больного из зоны перегревания, снять стесняющую одежду. Приложить холод на голову, шею,
паховые области. Обдувание вентилятором. Укрыть спасательным
изотермическим покрывалом, золотистой стороной к пострадавшему. При судорогах удерживать пострадавшего, оберегая от травм.
При отсутствии сознания придать устойчивое боковое положение.
При восстановлении сознания — холодное питье.
Первичная доврачебная помощь. Термометрия. Физические
методы охлаждения (криопакеты), прохладное питье, ингаляция
увлажненного кислорода. Внутримышечно метамизол натрия
(анальгин) 1000 мг. При сохранении гипертермии продолжить
мероприятия первой помощи.
СМП. Мероприятия предыдущих этапов. Катетеризация вены.
При температуре выше 39° С — внутривенно метамизол натрия
(анальгин) 1000 мг. При САД у взрослых < 90 мм рт. ст. или снижении более чем на 30 мм рт. ст. от привычного уровня — внутривенно натрия хлорид 0,9% — 500 мл (капельно), декстроза (глюкоза)
5% — 500 мл (капельно). При судорогах — внутривенно диазепам 10–20 мг, при недостаточном эффекте — диазепам 10–20 мг
и (или) тиопентал натрия 200–400 мг. При коме, нарушениях дыхания — интубация трахеи, ВВЛ (ИВЛ).
Эвакуация в стационар лежа на носилках. В пути следования не допускать повторного перегревания пострадавшего, при
необходимости продолжать мероприятия локальной гипотермии,
ингаляции кислорода.
Специализированная помощь. В тяжелых случаях — продолжение внутривенного введения охлажденных растворов
244
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
(физиологический, полиионный раствор, растворы декстрозы
(глюкозы)) под контролем пульса, АД, ЦВД, почасового диуреза,
кислотно-основного состояния.
14.16. ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ
Симптомы. I стадия (адинамическая) — адинамия, озноб,
скандированная речь. Ректальная температура 35–33° С.
II стадия (ступорозная) — угнетение сознания, бледная,
холодная кожа. Пульс 30–50 уд./мин, слабого наполнения, АД
80–90/40–50 мм рт. ст. Дыхание 10–12 в минуту, поверхностное.
Ректальная температура 32–29° С.
III стадия (судорожная) — кома, зрачки сужены, энофтальм,
гипертонус сгибателей, судороги (поза «съежившегося человека»),
непроизвольное мочеиспускание. Пульс до 30 уд./мин, АД может
не определяться. Дыхание редкое, поверхностное, периодическое.
Ректальная температура ниже 29° С. При ректальной температуре
ниже 25° С оживление маловероятно.
ПП. Вызвать помощь. Перенести пострадавшего в теплое
помещение. Укрыть спасательным изотермическим покрывалом,
серебристой поверхностью к пострадавшему. Если пострадавший
в сознании, дать обильное горячее сладкое питье. Накормить горячей пищей. Использование алкоголя запрещено!
Первичная доврачебная помощь. Согревание в ванной или
от любого источника тепла. Температуру в ванной за 15–20 мин
следует повысить с 30 до 40° С. Массаж. При наличии сознания —
внутрь горячий чай, кофе.
СМП. Укрыть металлизированным покрывалом — серебристой стороной к больному. Термометрия, пульсоксиметрия, ЭКГмониторинг, катетеризация вены. Инфузионная терапия — при-
менять только теплые растворы! Внутривенно натрия хлорид
0,9% — 250–500 мл (капельно), декстроза (глюкоза) 40% — 20 мл.
При судорогах — внутривенно диазепам 10 мг. При коме — интубация трахеи или применение надгортанного воздуховода, ВВЛ
(ИВЛ).
Эвакуация в стационар лежа на носилках.
Специализированная помощь. Мероприятия предыдущих
этапов. При общем охлаждении II и III стадии — максимально
быстрое помещение в ОРИТ. Внутривенно капельно 400 мл теплого раствора декстрозы (глюкозы) 5% или натрия хлорида 0,9%,
90–180 мг преднизолона в сутки, 10 мл 5% раствора аскорбиновой
кислоты (до 3 раз в сутки). Согревание пострадавшего в ванной.
245
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Согревание проводится в течение 0,5–1,5 ч до достижения ректальной температуры 35° С. Можно установить зонд в желудок и
вводить теплые растворы сладкой воды, чая. После согревания —
внутривенное введение 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Дыхательные аналептики противопоказаны!
14.17. ОТМОРОЖЕНИЕ
Симптомы. В дореактивном периоде (тканевой гипотермии) —
онемение конечностей, кожа пораженной области бледная и
синюшная, холодная, снижение или отсутствие всех видов чувствительности, возможно выраженное окоченение или оледенение
конечностей. Диагностика степени отморожения в дореактивном
периоде невозможна. В реактивном периоде (после согревания) — боль, зуд, покалывание, парестезии, отек или гиперемия
кожи (I степень), появление волдырей с серозным (II степень)
или геморрагическим (III–IV степень) содержимым. IV степень
отморожения может проявляться выраженным цианозом кожи без
образования волдырей, при отсутствии болевой и температурной
чувствительности, а также кровотечения из мест уколов.
ПП. Вызвать помощь. Термоизолирующая повязка на отмо-
роженные участки стоп, кистей и т. п. Укутывание отмороженных участков подручными средствами. Общее согревание. Горячее
питье.
Первичная доврачебная помощь. В дореактивном периоде —
согревание пораженной конечности в теплой воде (с 30 до 40° С)
с легким массажем. Наложение асептической теплоизолирующей
повязки. Теплое питье. Внутримышечно или внутривенно метамизол натрия (анальгин) 1000 мг. В реактивном периоде — сухие
ватно-марлевые повязки.
СМП. Всем пострадавшим с отморожениями конечностей
необходимо снять кольца и браслеты. Нельзя растирать пора-
женные участки! Ватно-марлевая повязка или укрыть металлизированным покрывалом — серебристой стороной к больному.
Катетеризация вены. Кеторолак (кеторол) 30 мг внутримышечно
или трамадол 100 мг внутривенно, гепарин натрия 5 тыс. ЕД внутривенно, теплый раствор натрия хлорида 0,9% — 250–500 мл
внутривенно (капельно).
Эвакуация в стационар на носилках.
Специализированная помощь. При необходимости — меро-
приятия предыдущего этапа. Всем пациентам с отморожениями
(в том числе прогнозируемыми) III–IV степени конечностей в
первые 24 ч после получения холодовой травмы рекомендуется
начать проведение комплекса интенсивной терапии. Это связано
246
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
с функциональной значимостью дистальных сегментов конечностей и обратимостью некоторых патофизиологических процессов
в данные сроки после воздействия холода. Продолжительность
интенсивной медикаментозной терапии — 3–4 сут. Пациентам в
дореактивном периоде, независимо от степени (глубины) отморожений конечностей, — применение теплоизолирующих повязок.
При наличии болевого синдрома, независимо от степени (глубины)
отморожений, показано назначение обезболивающих препаратов.
Пациентам с признаками гиповолемии необходима внутривенная
инфузия изотонических растворов кристаллоидов.
Пациентам в дореактивном и раннем реактивном периодах при прогнозировании отморожений III–IV степени нижних
конечностей показано применение регионарных блокад. Также
все пациенты в дореактивном и раннем реактивном периодах
при прогнозировании отморожений III–IV степени конечностей
должны получать следующую терапию: прямые антикоагулянты в
профилактической дозе, спазмолитики (дротаверина гидрохлорид
(но-шпа)) по 40 мг внутримышечно каждые 6 ч, антигипоксанты
и антиоксиданты. Пациентам с влажной гангреной крупного сегмента конечности (проксимальнее пястно- и (или) плюснефаланговых суставов) показано назначение антибактериальной терапии.
В зависимости от тяжести поражения конечностей — консервативное лечение и (или) хирургическая обработка обмороженных
участков конечностей.
14.18. УТОПЛЕНИЕ
Наиболее часто встречается «истинное» утопление. Тонущие
люди, как правило, находятся в состоянии сильного физического напряжения, при этом происходит истощение ресурсов кислорода в организме. Учащенное дыхание приводит к развитию
гипоксемии и гипокапнии, в результате человек теряет сознание
и погружается в воду. На фоне накопления двуокиси углерода и
стимуляции дыхательного центра пострадавший делает глубокие
вдохи, в связи с чем и в трахеобронхиальное дерево, и в легкие
поступает вода. При утоплении в пресной воде, поступая в легкие, вода быстро всасывается в кровь и развивается гиперволемия, гемолиз эритроцитов, гиперкалиемия, гипонатриемия, приводящие к отеку легких с выделением розовой, кровавой пены.
При успешной реанимации в дальнейшем развивается гематурия,
ОПП, ателектазы легких. Механизм остановки кровообращения в
этом случае — фибрилляция желудочков.
При утоплении в соленой воде, наоборот, вследствие перехода
жидкой части крови в альвеолярное пространство развиваются
247
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
гиповолемия, гипернатриемия, сгущение крови. При этом также
развивается отек легких, но пена — белая, «пушистая». Причиной
остановки кровообращения в этом случае является асистолия.
Асфиксический вариант утопления характеризуется развитием ларингоспазма в ответ на попадание первой порции воды в
дыхательные пути. Наиболее часто встречается при утоплении в
загрязненной, хлорированной воде.
При погружении в холодную воду развивается вторичное утопление в результате первичной, рефлекторной остановки сердца.
Для этого вида утопления характерна бледность кожных покровов
и отсутствие пены из дыхательных путей.
Таким образом, различают «истинное», «асфиктическое» и
«синкопальное» утопление. «Истинное» утопление — это попадание больших объемов воды в дыхательные пути. «Асфиктическое», или «ложное», утопление характеризуется ларингоспазмом
вследствие попадания жидкости. «Синкопальное» утопление развивается в результате рефлекторной остановки сердца и дыхания.
Симптомы. При «истинном» утоплении в пресной воде развивается гемолиз. Утопление в морской воде приводит к гемоконцентрации и гиперосмолярному синдрому. Фибрилляция желудочков сердца при этом не возникает. Для «истинного» утопления
характерна фиолетово-синюшная окраска кожи. При «асфиктическом» утоплении цианоз кожи менее выражен, снижается АД,
развивается брадикардия, затем асистолия. Для «синкопального»
утопления характерна резкая бледность кожи. Продолжительность
умирания при утоплении колеблется в широких пределах. При
«синкопальном» утоплении в ледяной воде она может достигать
10 мин и более, поэтому реанимационные мероприятия необходимо проводить настойчиво и длительно.
ПП. После извлечения пострадавшего из воды, при отсутствии признаков жизни (сознания и дыхания) сразу начинают СЛР.
Первичная доврачебная помощь. Мероприятия первой
помощи плюс снять стесняющую одежду с пострадавшего, приступить к его согреванию. Ингаляция кислорода. При развитии
остановки сердца — СЛР.
СМП. Мероприятия предыдущих этапов. Иммобилизация
воротниковой шиной шейного отдела позвоночника. Санация дыхательных путей, ингаляция кислорода, пульсоксиметрия, катетеризация вены. Внутривенно натрия хлорид 0,9% — 250 мл (капельно), преднизолон 60 мг или дексаметазон 8 мг, цитофлавин 10 мл
в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл (60–90 кап./мин)
или мексидол 250 мг. Укрыть металлизированным покрывалом —
серебристой стороной к больному. При судорогах — внутривенно диазепам 10–20 мг, при недостаточном эффекте — повтор-
248
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
но диазепам 10–20 мг, тиопентал натрия (для реанимационной
бригады) 200–400 мг. При коме и (или) нарушении дыхания (ДН
III–IV ст.) — перед интубацией внутривенно атропин 0,5–1 мг;
мидазолам (дормикум) 5 мг или диазепам 10 мг при коме > 6
баллов по ШКГ. Санация верхних дыхательных путей. Интубация
трахеи с помощью приема Селика или применение ларингеальной
трубки, ИВЛ (ВВЛ) с положительным давлением в конце выдоха
10 см вод. ст.
Госпитализация в стационар лежа на носилках.
Специализированная помощь. Максимально быстрое поме-
щение в ОРИТ для продолжения синдромальной терапии.
14.19. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО
ВОЕННОГО КОНФЛИКТА
14.19.1. Особенности ранений
в современном военном конфликте
Исследования, проведенные в период Второй мировой войны
и во время локальных конфликтов после нее, показали, что 3/4
всех повреждений были нанесены осколками и 1/4 — пулями из
стрелкового оружия. При этом 45–60% всех павших на поле боя
умерли от пулевых, а 40–55% — от осколочных ран. Сегодня
сохраняется тенденция постепенного увеличения удельного веса
осколочных ранений в ходе боевых действий различного масштаба. Боеприпасы взрывного действия используются в виде ручных
гранат, минометных и противопехотных мин, авиационных бомб,
ракет и артиллерийских снарядов
жающее действие этих видов оружия во многом определяется их
калибром, мощностью взрыва, а также способом их применения.
Совершенствование взрывчатых веществ привело к значительному увеличению мощности взрывов, что повышает влияние ударной волны как одного из главных поражающих факторов, особенно при использовании «вакуумных» объемных боеприпасов.
Объем повреждений пропорционален силе взрыва. Наиболее часто
поражаются орган слуха, грудная клетка, брюшная стенка и внутренние органы.
Совре менны й урове нь разви тия боев ых средств пора жени я
живо й силы хара кте ризу ется чрезвы чайным много обра зием
пора жающ их факто ров огне стрельны х боеп ри пасо в, кото рые во
много м зави сят от скоро сти поле та раня щего снаря да.
Современные раня щие снаря ды подра зделя ют по скоро стным
хара кте ристи кам на низко скоро стные (до 300 м/с), снаря ды со
, кассетных боеприпасов. Пора-
249
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
средне й скоро стью (300–750 м/с) и высо коско ростны е (750–
1200 м/с). При возде йствии низко скоро стных раня щих снаря дов
повре ждающ им явля ется один факто р — разры в тканей. Среднескоростные и высо коско ростны е раня щие снаря ды обла дают
больши ми повреж дающ ими свойства ми вследстви е возде йствия
ударно й волны , форми рова ния волн сжати я и возни кнове ния перепадо в давле ния време нно й пульси ру ющей поло сти .
Тяже сть ране ний опре деля ется не только скоро стью поле та
пули , но, кроме того, зави сит от типа снаря да, его формы , разме ра
и мате риал а, из кото рого он изго товле н.
Очень важно е значе ние имеет хара кте р ткане й, встреча ющихся
на пути движе ния пули . По данны м многочисленных исследований, тяже сть разру шени й в большо й степе ни зави сит от удельного веса ткане й. Так, повре ж дени я мышц, удельны й вес кото рых
соста вляет 1,02–1,04, нося т хара кте р значи тельны х, а разру шени я
кости (удельны й вес — 1,11) — макси мальны х.
Для огнестрельной раны характерны следующие признаки:
1) наличие дефекта кожи или слизистой оболочки вследствие
непосредственного проникающего воздействия ранящего снаряда
(пуля, осколок) — первичный раневой канал;
2) зона первичного травматического некроза тканей;
3) зона молекулярного сотрясения (или вторичного некроза),
характеризующаяся нарушением жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала;
4) микробное загрязнение;
5) наличие в ране инородных тел.
При изучении статистических данных о распределении огнестрельных ран по анатомическому признаку в хронологическом
аспекте обращает на себя внимание относительная стабильность
соотношений ранений различных анатомических областей на протяжении длительного периода в различных войнах, несмотря на
использование самых разнообразных видов оружия.
Величина дефекта кожи или слизистой оболочки может существенно отличаться от размеров разрушения подлежащих тканей,
что особенно характерно для повреждений высокоскоростными
ранящими снарядами. Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также сочетанные раны, когда
одновременно повреждаются несколько анатомических областей. При повреждении разными по природе физическими аген-
тами (факторами) следует говорить о комбинированном поражении, например
огнестрельное ранение и острая лучевая болезнь,
ожог и пулевое ранение.
250
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]