Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
360 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращешя ;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.115. ЭКГ при миокардите.
aVF,
I1IIIHIHII
Рис. 3.117. ЭКГ при дисгормональной миокар;
диодистрофии.
Рис. 3.116. ЭКГ при алкогольной миокардиодистрофии.
а - исходная ЭКГ; б - ЭКГ после приема (5-адрен
блокаторов (положительная проба).
Гипер
III II
I I . !Q-T .! !
ЩнГ " '
T
j 1
• ! Гипер
1
'
Рис. 3.118. Схема изменений ЭКГ при нарушениях электролитного обмена.
а - норма; б - гипокалиемия; в - гиперкалиемия;
г - гипокальциемия; д - гиперкальциемия.
-Ii 1 Q-
P+Q(R)
-rt-X^t I-I 1 U т
I i Q-T I
-V-Q1——
12. Электрокардиография
361
Таблица З.б (окончание)
Клима ктериче-
ая и дисгор"нальная мио-
"диодистро-
!Я (рис. 3.117)
"окалиемия
с 3.118, б)
~еркалиемия
с. 3.118, в)
юкальциемия
с. 3.118, г)
1. Появление сглаженных, двухфазных или отрицательных зубцов Т, преимущественно
в грудных отведениях.
2. Смещение сегмента RS-T ниже изолинии (более редкий признак).
3. Быстрая нормализация изменений зубцов Т и сегмента RS-T при проведении пробы
с калием и/или (3-адреноблокаторами (положительная проба). Этот признак выявляется
часто, но не всегда
1. Увеличение интервала Q-T.
2. Депрессия сегмента RS-T.
3. Уменьшение амплитуды или формирование отрицательного или двухфазного (-+)
зубца Т.
4. Увеличение амплитуды зубца U
1. Постепенное укорочение интервала Q-T.
2. Высокие, узкие и заостренные положительные зубцы Т.
3. Нарушения проводимости и склонность к синусовой брадикардии
1. Прогрессирующее удлинение интервала Q-T.
2. Снижение амплитуды зубца Т (не всегда).
3. Укорочение интервала P-Q(R) (не всегда)
иперкальцие-
л
.3.118,5)
1. Укорочение интервала Q-T за счет более раннего начала зубца Т.
2. Сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т.
3. Склонность к синусовой брадикардии и замедление АВ-проводимости
3.2.7. Электрокардиограмма при остром инфаркте миокарда
упноочаговый инфаркт миокарда (ИМ) развивается при остром нарушении коронар-
го кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным и длительным
•тзмом коронарной артерии. Согласно представлениям Bayley, такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических из-
менений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 3.119). Поэтому на ЭКГ, зарегистрированной при остром крупноочаговом ИМ,
фиксируются не только патологический зубец Q или комплекс QS (некроз), но и смещение
сегмента RS-T выше или ниже изолинии (ишемическое повреждение), а также остроковечные и симметричные коронарные зубцы Т (ишемия).
ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования ин-
фаркта миокарда, в течении которого различают: 1) острую стадию - от нескольких часов
Рис. 3.119. Три зоны патологиче-
::ix изменений в сердечной мышце
при остром инфаркте миокарда
Bayley) и их отражение на ЭКГ
ема).
Зона ишемии
Зона повреждения
ЗОНА НЕКРОЗА
Зона повреждения
Зона ишемии
I ^ Коронарный
'зубецТ
Смещение
сегмента RS-T
Патологический Q
Уменьшение R
362
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.120. Динамика изменений ЭКГ в острой (а-е), подострой (ж) и рубцовой (з) стадиях ИМ.
(Объяснение в тексте.)
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращешя ;
до 14-16 сут. от начала ангинозного приступа; 2) подострую стадию, длящуюся примерно
от 15-20 сут. от начала инфаркта до 1,5-2 мес.; 3) рубцовую стадию.
Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рисунке 3.120.
Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1-2 сут., формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней
сегмент RS-T несколько приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент
RS-T становится изоэлектричным, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляя
ся и становится симметричным, заостренным (повторная инверсия зубца Т).
В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS
(некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная
с 20-25-х суток инфаркта миокарда постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен
на изолинии.
Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца Т.
Изменения ЭКГ при острых ИМ различной локализации представлены в таблице 3.7.
Прямыми признаками острой стадии инфаркта являются патологический зубец Q (или
комплекс QS), элевация (подъем) сегмента RS-T и отрицательный (коронарный) зубец Т.
В «противоположных» отведениях нередко встречаются так называемые реципрокные
изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS-T ниже изолинии и положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец Т. Иногда наблюдается некоторое увеличение
амплитуды зубца R.
На рисунках 3.121-3.128 приведены ЭКГ больных с острым ИМ различной локалня]
ции. Следует помнить, что трансмуральный ИМ той или иной локализации диагности-1
руется в тех случаях, когда в двух или более отведениях, расположенных над областью]
12. Электрокардиография
363
Изменения ЭКГ при остром ИМ различной локализации
Локализация
креднеперегородочныи
'(см. рис. 3.121)
неверхушечный
"днеперегородочныи и передне-
рхушечный (см. рис. 3.122)
;сднебоковой (см. рис. 3.123)
"пространенный передний (см.
рис. 3.124)
рсднебазальный (высокий перед-
4) (см. рис. 3.125)
недиафрагмальный (нижний) (см.
рис. 3.126)
"небззальный (см. рис. 3.127)
'небоковой (см. рис. 3.128)
пространенный заднии
Отведения Характер изменений ЭКГ
v,-v
3
V,-V
4
I, aVL,
Vs, V
(реже V4)
I,
aVL, V,-V
III, aVF
V,-V,
3
У43-Уб
III, aVF или III, II,
aVF
V,-V
4
V7-V9 (не всег-
да)
V/-V,3 (не всег-
да)
У,-Уз
V6, II, III, aVF
v,-v
3
III, aVF, II,
V
V7-V
9
3
v/-v
9
V,-V3 или V4-V
1) Q или QS; 2) +(RS-T); 3) -Т
1) Q или QS; 2) +(RS-T); 3) -Т
1) Q или QS; 2) +(RS-T); 3) -Т
1) Q или QS; 2) +(RS-T); 3) -T
6
1) Q или QS; 2) +(RS-T); 3) -Т
6
Возможны реципрокные изменения: —(RS—Т) и +Т
(высокие)
1) Q или QS; 2) +(RS-T); 3) -Т
1) Q или QS; 2) +(RS-T); 3) -T
Возможны реципрокные изменения: -(RS-T) и +T
(высокие)
1) Q или QS; 2) +(RS-T); 3) -T
Возможны реципрокные изменения: -(RS-T) и +Т
(высокие) и увеличение R
1) Q или QS; 2) +(RS-T); 3) -T
Возможны реципрокные изменения: -(RS-T) и +T
(высокие) и увеличение R
1) Q или QS; 2) +(RS-T); 3) -T
6
Возможны реципрокные изменения: -(RS-T) и +T
(высокие) и увеличение R
6
Таблица 3.7
аркта, регистрируется комплекс QS, а крупноочаговый инфаркт - при наличии патоло-
еского зубца Q.
При постинфарктной аневризме (см. рис. 3.129) ЭКГ характеризуется обычно нали-
чием комплекса QS и подъема сегмента RST выше изолинии в нескольких отведениях,
ичем ЭКГ не претерпевает изменений в зависимости от стадий инфаркта миокарда («за-
вшая» ЭКГ). Наконец, электрокардиографическими признаками мелкоочагового ИМ
ie-Q-инфаркта миокарда») являются смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии
ли разнообразные, остро появившиеся патологические изменения зубца Т (чаще от-
дельный коронарный зубец Т). Эти патологические изменения ЭКГ наблюдаются на
тяжении 3-5 нед. от начала инфаркта (см. рис. 3.130 и 3.131).
При субэндокардиальном ИМ комплекс QRS также может быть не изменен, патологиче-
iQ отсутствует (см. рис. 3.132). В первые сутки такого инфаркта появляются смещение
лента RS-T ниже изолинии на 2-3 мм в двух и более отведениях, а также отрицатель-
1Й зубец Т. Сегмент RS-T нормализуется обычно в течение 1-2 нед., а зубец Т остается
ицательным, проделывая ту же динамику, что и при крупноочаговом инфаркте.
3.2.8. Электрокардиографическая диагностика хронических форм
ишемической болезни сердца
При хронической ишемической болезни сердца (ИБС) в сердечной мышце выявляются
стки ишемии, ишемического повреждения и в ряде случаев рубцовых изменений миода, сочетание которых приводит к разнообразным изменениям ЭКГ, зарегистрирован-
й в покое (изменение комплекса QRS, сегмента RS-T и зубца Т, нарушения ритма и
364 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращешя ;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.121. ЭКГ при переднеперегородочном
ИМ.
Рис. 3.122. ЭКГ при переднеперегородочно
ИМ с переходом на верхушку.
Рис. 3.123. ЭКГ при переднебоковом ИМ.
Рис. 3.124. ЭКГ при распространенном перед-
нем ИМ.
32. Электрокардиография 366
Рис. 3.125. ЭКГ при переднебазальном (высо-
ком переднем) ИМ.
|«tnpn обычном расположении грудных электродов
М№ не выявляется), б - при расположении электро-
в на два ребра выше (регистрируются типичные
признаки ИМ).
Рис. 3.127. ЭКГ при заднебазальном ИМ.
Рис. 3.126. ЭКГ при остром заднедиафрагмальном (нижнем) ИМ.
В отведениях I, aVL, V,-V4 регистрируются реципрок-
ные изменения ЭКГ.
Рис. 3.128. ЭКГ при заднебоковом ИМ.
366
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.129. «Застывшая» ЭКГ при постинфарктной аневризме левого желудочка.
Через 2 мес. после перенесенного переднего ИМ рИс. 3.130. ЭКГ при остром мелкоочаговом
в области аневризмы (межжелудочковая перегород- им в области заднедиафрагмальной (нижней)
ка и верхушка) сохраняется подъем сегмента RS-T.
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращешя ;
стенки с переходом на боковую стенку лев
желудочка.
Рис. 3.131. ЭКГ при остром мелкоочаговом
ИМ переднеперегородочной и верхушечной
областей.
Рис. 3.132. ЭКГ при субэндокардиальном ИМ
передней стенки левого желудочка.
12. Электрокардиография
367
проводимости и т.п.), большинство из которых неспецифичны. Относительно достоверным
указанием на наличие ИБС является патологический зубец Q или комплекс QS, свидетель-
[ сгвующие о перенесенном в прошлом инфаркте миокарда. Однако и в этих случаях необ-
ходимо исключить связь патологического Q (QS) с выраженной гипертрофией желудочков,
[ гипертрофической кардиомиопатией, блокадой ножек пучка Гиса, синдромом WPW и дру-
гими электрокардиографическими синдромами.
1 Нередко, особенно у молодых больных с ИБС, ЭКГ, зарегистрированная в покое, мало
отличается от таковой здоровых людей. В этих случаях для электрокардиографической
диагностики ИБС используют функциональные нагрузочные пробы. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, дипиридамоловую пробу, чреспищеводную электростимуляцию предсердий и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
Проба с физической нагрузкой
Проба с дозированной физической нагрузкой применяется с целью выявления скрытой
[юронарной недостаточности, преходящих нарушений ритма сердца и для установления
j индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.
I Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечно-
сосудистую и дыхательную системы, вызывая, в частности, тахикардию, умеренное повы-
шение артериального давления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению
юронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного
ронарного кровообращения у больных ИБС увеличение потребности миокарда в киероде приводит у острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом
енокардии и изменениями на ЭКГ.
Существует несколько методов проведения пробы с физической нагрузкой, среди корых наибольшее распространение в клинической практике получили пробы с дозиронной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка). Наилее доступной является велоэргометрия. Используемый для этой цели велоэргометр
м. рис. 3.133) позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину
юполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм). Для проведения
бы необходимы также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмомано-
для измерения уровня АД и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где
водится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для
Ьсазания неотложной помощи.
I Велоэргометрическую пробу проводят обычно в первой половине дня натощак или че-
рез 2-3 ч после еды. Желательно, чтобы за сутки до проведения исследования пациент не
принимал лекарственных препаратов, оказывающих влияние на результаты пробы с физической нагрузкой: нитратов пролонгированного действия, блокаторов Р-адренорецепторов,
тагонистов кальция, ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, мочегонных средств, не-
орых противоаритмических препаратов.
ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях (см. рис. 3.134). Для удобства про-
ведения исследования электроды от верхних конечностей помещают на грудную клетку
в подключичных областях или ниже углов лопаток, а электроды от нижних конечностей -
в области поясницы.
Применяются различные схемы проведения велоэргометрической пробы (см. рис. 3.135).
аще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 минуты, начиная с мощности 25
_ли 50 Вт (150-300 кГм/мин). Такое ступенеобразное повышение величины нагрузки на
25 Вт можно осуществлять как непрерывно в течение 15-18 мин, так и с перерывами по
] мин для отдыха после каждой ступени нагрузки (у менее тренированных лиц или больных с тяжелыми заболеваниями сердца и резко сниженной толерантностью к физической
368 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращешя ;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ш
I
I л
Рис. 3.133. Современный комплекс для реги- Рис. 3.134. Исследование на велоэргометре.
страции ЭКГ во время физической нагрузки:
велоэргометр и тредмил (за заднем плане).
нагрузке). Наиболее физиологичной считается непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка (рис. 3.135, в, г).
Велоэргометрическую пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня АД и состояния больного. Запись ЭКГ и измерение АД проводят до
начала исследования, в конце каждой минуты пробы, а также на 30-й секунде, 1,2,3,5,7и
10-й минутах отдыха. При необходимости регистрация ЭКГ в период отдыха может быть
продолжена.
Тредмил представляет собой движущуюся дорожку, которая может устанавливаться
под различным углом наклона. Скорость движения дорожки и угол ее наклона регул»
руются в зависимости от задаваемой мощности нагрузки и протокола исследования (см.
табл. 3.8). Пациент, находящийся на движущейся дорожке, шагает или бежит по ней (с*,
рис. 3.136). Развиваемая при этом мощность и величина выполненной работы оцениваются
по таблицам или автоматически.
Контроль за динамикой ЭКГ, АД и ЧСС осуществляется таким же способом, как и при
проведении велоэргометрической пробы.
Противопоказаниями против проведения велоэргометрии и тредмил-теста являются:
1. Острый ИМ (или подозрение на ИМ).
2. Нестабильная стенокардия (НС).
3. Сердечная недостаточность II-III стадии.
4. Дыхательная недостаточность II—III степени.
5. Острое нарушение мозгового кровообращения или хроническая дисциркуляторная недостаточность II—III степени.
6. Острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.
7. Острый тромбофлебит.
Существуют также относительные противопоказания:
1. Выраженная артериальная гипертензия (АД выше 200/100 мм рт.ст.).
2. Тяжелые нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада 11—III степени, мерцательная
аритмия, пароксизмальные тахикардии).
3. Тахикардия неясного генеза (ЧСС выше 100 уд./мин).
4. Стеноз устья аорты (клапанный, подклапанный).
5. Аневризмы сердца и сосудов.
6. Частые синкопальные состояния в анамнезе.
7. Неврологические и психические заболевания.
8. Заболевания опорно-двигательного аппарата и др.
32. Электрокардиография
Мощность,
8т
175 -
150
125-
| 100
75
50
25 •
Мощность,
Вт
369
ность,
к
ТуГ
у'
Мощность, Вт
175-
150125-
100
75
50
25
15 18
Время, мин
/
| |
1
1
1
Время, мин
3
6 9 12 15
15 18
Время, мин
15 18
Время, мин
18 21 Время, мин
РИС. 3.135. Различные схемы проведения велоэргометрической пробы
ающая нагрузка. мощности), о - прерывистая ступенеобразно воз-
^SSSSSE
чнения диагноза и прогноза заболевания и т.п. По^е^
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана