Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
480
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
Рис. 3.274. Стеноз внутренней сонной арте-
Рис. 3.275. Стеноз вертебральной артерии.
рии.
Рис. 3.276. Стеноз устья общей сонной артерии (а, б).
В просвете сосуда видна атеросклеротическая бляшка.
НСА
ВСА
НСА
ВСА
Бифуркация СА
Общая СА
ТИМ <1,0 мм
ТИМ <1,0 мм
Бифуркация
СА
Общая СА
Бляшка
ТИМ >1,3 мм
Утолщение ТИМ
от 1,0 до 1,3 мм
Рис. 3.277. Определение толщины слоя «интима-медиа» (ТИМ) при ультразвуковом исследов
нии сонных артерий.
а - норма: ТИМ не превышает 1,0 мм; б - атеросклеротические изменения артерий: выявляются утолщена
стенки сонной артерии (ТИМ от 1,0 до 1,3 мм) и атеросклеротическая бляшка в области внутренней сонно
артерии (ТИМ более 1,3 мм). СА - сонная артерия; НСА - наружная СА; ВСА - внутренняя СА.
3.6. Неинвазивчые методы исследования артериального и венозного отделов системы кровообращения 482
Рис.
3.278. Цветная допплерограмма потока
ови в магистральном сосуде (схема).
,_
ет каждой точки соответствует удельному весу
иной частоты (и скорости потока крови) в спектре,
сный цвет - максимальная интенсивность, оттен-
ки черного цвета - минимальная.
Линейная скорость
1
(V), мс"
Время, с
Рис.
3.279. Схема изменений линей-
ной скорости потока крови (о) и
фик линейной скорости (б) в раз-
ных участках суженной артерии.
yrV4-линейная скорость потока крови.
Время (t), с
Оценка степени стеноза по спектру допплеровского сигнала основана на теоретичем положении, согласно которому масса крови, протекающей через поперечное сечение
уда, является величиной постоянной (рис. 3.279). Это означает, что непосредственно
в месте сужения артерии линейная скорость движения возрастает (V2). В постстеноти-
ком сегменте скорость кровотока резко замедляется (V3) и он становится турбулент-
JM.
I Для объективной оценки полученного спектра допплеровского сигнала рассчитывают
несколько количественных показателей (см. рис. 3.280):
I Максимальная систолическая амплитуда линейной скорости кровотока в точке ультра-
звуковой локации (S
2. Максимальный диастолический пик скорости (D
max
).
max
).
3. Индекс спектрального расширения (SB), характеризующий степень турбулентности
кровотока в месте локации:
S - А
SB = max ^
пе А - скорость максимальной интенсивности кровотока, т.е. амплитуда наиболее ярких
ек спектра.
482
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
Рис. 3.280. Определение основных
количественных показателей, характеризующих спектр допплеровского
сигнала (схема).
S
- максимальная амплитуда систоли-
max
ческой волны; Dma„ - максимальный диа-
столический пик скорости; А - скорость
максимальной интенсивности кровотока
(амплитуда наиболее ярких точек допплеровского спектра).
4. Индекс пульсации (PI), характеризующий циркуляторное сопротивление в бассейне лоцируемой артерии:
S - Г)
pj _ '-'max ^max ^
где М - средняя скорость кровотока в точке локации.
5. Индекс циркуляторного сопротивления - IR (индекс Пурселло):
S - П
JJ^ _ Jmax '-'шах
Основным и наиболее достоверным признаком стеноза магистральной артерии в месте
локации является увеличение максимальной систолической амплитуды допплерограм]
(Smax)- Считается, что увеличение степени стеноза на 10% сопровождается ростом S,
1 кГц. Например, если при допплеровском исследовании общей или внутренней сонш
артерии значения S
4 кГц), имеется умеренный стеноз этих артерий (до 50% просвета сосудов). Если S
составляют 4—5 кГц (в норме S
max
в этих артериях не превыш;
max
max
боль
ше 5 кГц, речь идет о выраженном стенозе (рис. 3.281).
Рис. 3.281. Схема изменений
линейной скорости кровотока (а)
и спектры допплеровского сигнала,
зарегистрированного в области
нормального просвета артерии (б) и в месте ее сужения (в).
(Объяснение в тексте.)
3.6. Неинвазивчые методы исследования артериального и венозного отделов системы кровообращения
Рис. 3.282. Расширение спектра
(плеровского сигнала при
умеренном (менее 60%) сужении
стральной артерии (схема),
яснение и обозначения в тек-
• нормальная допплерограмма;
допплерограмма, зарегистрирован-
ная в области сужения.
483
Нередко, наряду с увеличением линейной скорости кровотока, в участке сужения обна-
ивают признаки повышения циркуляторного сопротивления сосуда в виде нарастания
величины индекса пульсации (PI), индекса циркуляторного сопротивления (IR) и снижеBHI величины максимального диастолического пика (D
max
).
Важным признаком сужения магистральной артерии является регистрация при доп-
"овском исследовании турбулентного потока с заметным расширением спектра как
столу, так и в диастолу. Это сопровождается уменьшением амплитуды максимальной
живности кровотока (А) и, соответственно, увеличением индекса спектрального рас-
ения (SB). На рисунке 3.282, б приведен спектр допплеровского сигнала, зарегистри-
ный при умеренном сужении (менее 60%) магистральной артерии. Несмотря на от-
мене заметного увеличения максимальной систолической амплитуды линейной скоро-
сга (S
), определяются широкое распределение частот и уменьшение площади «окна»,
max
терного для нормального ламинарного движения крови в магистральном сосуде
1с. 3.282, а), что является важным указанием на наличие турбулентного кровотока,
ри критическом сужении просвета магистральной артерии на 90% и более пиковая
"лическая частота значительно снижается. При полной окклюзии магистральной ар-
терии ниже места окклюзии регистрируется спектр с типичными признаками так называеногоколлатерального кровотока (рис. 3.283): низкая систолическая и относительно высошдиастолическая скорость со значительным уменьшением средней скорости кровотока
низкими значениями индекса пульсации (PI) (см. рис. 3.284).
Окклюзия
Рис.3.283. Схема коллатерального кровотока при окклюзии магистральной артерии (о) и изме-
нив спектра допплеровского сигнала при локации ниже места окклюзии (б).
Коллатерали
Место
УЗ-локации
V, мс"
Время, с
484
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.284. Критический (90%) стеноз правой общей сонной артерии с атеросклеротической
бляшкой по латеральной стенке артерии (а) и изменение допплеровского спектра потока
крови (б). (Объяснение в тексте.)
Запомните: 1. Наиболее достоверными признаками сужения магистральной артерии явля-
ются увеличение максимальной систолической амплитуды линейной скорости кровотока
(Smax) и расширение спектра частот допплеровского сигнала (увеличение индекса спек-
трального расширения - SB) с исчезновением «окна».
2. При окклюзии артерии ниже места окклюзии регистрируется коллатеральный тип
кровотока, характеризующийся снижением
S
max/
пульсации (PI) и относительным увеличением максимальной диастолической скорости
(D
max
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
средней скорости кровотока и индекса
).
Ультразвуковая допплерография
артерий нижних конечностей
К числу наиболее частых причин гемодинамически значимого сужения артерий нижних конечностей относится периферический
атеросклероз. Методика изучения кровотока
в магистральных артериях нижних конечностей с использованием УЗДГ включает два
этапа: 1) ультразвуковую локацию артерий
в стандартных точках исследования с получением информации о характере кровотока;
2) измерение регионарного систолического
АД с определением индексов давления.
На рисунке 3.285 схематически показаны 4 стандартные позиции ультразвукового исследования артерий нижних конечностей:
1. Наружная подвздошная артерия - на
1,5 см медиальнее пупартовой связки.
2. Подколенная артерия — в области подколенной ямки.
Рис. 3.285. Стандартные позиции ультразву-j
кового исследования артерий нижних конеч-|
ностей.
7 - подвздошная артерия; 2 - подколенная артермс1
3 - задняя тибиальная артерия; 4 - терминальная !
ветвь передней тибиальной артерии.
3.6. Неинвазивчые методы исследования артериального и венозного отделов системы кровообращения
Рис. 3.286. Типичная форма нор-
•юльной допплерограммы магист-
ральной артерии нижних конечно-
стей (схема).
1-антеградный систолический кровоток
по артерии; 2 - ретроградный ток крови
Всторону сердца; 3 - слабый антеград-
ный кровоток в диастолу.
Внизу показано направление УЗ-локации
по отношению к кровотоку.
УЗ-датчик
3, Задняя тибиальная артерия - в ямке,
I образованной медиальной лодыжкой и
I ахилловым сухожилием.
4, Терминальная ветвь передней тибиаль-
• ной артерии - в области тыла стопы
I между фалангами I и II пальцев.
К В норме при локации магистральных ар-
терий нижних конечностей допплерограммы имеют характерный вид трехфазной
кривой (рис. 3.286). Первая положительная
в следующая за ней вторая отрицательная
волна возникают в систолу и отражают со-
бственно антеградный кровоток, на-
one
вленный в сторону ультразвукового дат-
прав
чика, и небольшой ретроградный ток крови
обратно в сторону сердца. Третья (положительная) волна возникает в конце диастолы
«результате слабого антеградного кровотои после отражения крови от створок аортального клапана.
j На рисунке 3.287 показано схематиче-
е изображение нормальных допплеромм, соответствующих четырем стандарт-
вым позициям ультразвукового датчика.
При наличии стеноза магистральной
ерии в месте сужения регистрируют-
характерные изменения магистрального
•юотока. Увеличивается максимальная
амплитуда систолической волны (S
основание расширяется. Допплерограмма
изобретает двухфазный (а не трехфазный, как в норме) вид за счет исчезновения третьей
юлны антеградного тока крови. Вторая (ретроградная) волна также может быть слабо выражена (см. рис. 3.288).
! Ниже места окклюзии регистрируется коллатеральный тип допплерограммы (см.
рс. 3.283,3.289 и 3.290) с низким сглаженным систолическим пиком, относительно высо-
max
), ее
А ...
Рис. 3.287. Нормальные допплерограммы
артерий нижних конечностей, зарегистрированные из стандартных позиций (7, 2, 3, 4), изображенных на рисунке 3.285.
JIl
w
з
А ... к
Время, с
485
486 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.288. Изменения допплерограммы при сужении магистральной артерии. (Объяснение в тексте.)
ЫХ-
Окклюзия
Подвздошная артерия
ДАДЛ
Подвздошная артерия j
г^ Ввяаий.
Подколенная артерия
Тибиальные артерии
Рис. 3.289. Схема допплерограмм, зарегистрированных из стандартных позиций при окклю-
зии бедренной артерии.
Окклюзия
Рис. 3.290. Схема допплерограмм, зарегист|
рованных из стандартных позиций при окклюзии подколенной артерии.
Подколенная артерия
Тибиальные артерии
ким уровнем диастолической волны и отсутствием как второй систолической (ретрог]
ной), так и третьей (антеградной) диастолической волны (монофазный характер кривой).
Например, при окклюзии средней или дистальной трети бедренной артерии коллате-
ральный тип кровотока обнаруживается в области подколенной, задней и передней ти-
биальных артерий, а магистральный тип (трехфазная кривая) - в области наружной подвздошной артерии (рис. 3.289). Окклюзия подколенной артерии сопровождается появлени- j
ем коллатерального типа кровотока в тибиальных артериях (рис. 3.290).
Для определения уровня и степени сужения проводят также измерение регионарного
систолического АД (АДс) и расчет индексов давления. На правую и левую нижние конечности накладывают по четыре пневматические манжеты - такие же, как и при измерении
АД на плечевой артерии по методу Н.С.Короткова. Манжеты помещают на уровне верхней
и нижней трети бедра и голени, как показано на рисунке 3.291. Перед началом исследования трижды определяют АД на плечевой артерии; для последующих расчетов выбирается
наибольшее значение давления.
Затем приступают к измерению регионарного систолического АД в отдельных сегментах артерий нижних конечностей: в проксимальном и дистальном отделах бедренной артерии, в подколенной артерии и в артериях голени. Ультразвуковой датчик при этом устанавливают в третьей или четвертой позициях и получают допплеровское изображение крово- [
тока в передней или задней тибиальной артерии. После этого в манжету, установленную ml
3.6. Неинвазивчые методы исследования артериального и венозного отделов системы кровообращения
487
вне верхней трети бедра, нагнетают воз-
дух несколько выше момента полного пре-
щения кровотока в тибиальной артерии,
ем медленно выпускают воздух, снижая
I давление в манжете и тем самым уменьшая
[сжатие артерии. При снижении давления
в манжете чуть ниже систолического артерия начинает пропускать в систолу первые
пульсовые волны, которые фиксируются
ультразвуковым датчиком. Так же опреде-
Манжеты
ляют АДс на всех четырех уровнях артериальной системы нижних конечностей.
В норме АДс на ногах выше давления
[плечевой артерии на 20-40 мм рт.ст.
Напомните: При гемодинамически значиI мом сужении или окклюзии артерии нижних
конечностей АДс снижается параллельно
степени стеноза. При полной окклюзии
уровень АДс определяется степенью раз-
вития коллатерального кровообращения:
чем лучше развиты коллатерали, тем менее
выражено падение АДс.
• Следует подчеркнуть, что абсолютное
значение АДс в артериях нижних конечно-
Рис. 3.291. Схема определения регионарного
систолического АД в сосудах нижних конеч-
ностей.
Места УЗ-локации
стей зависит не только от степени стеноза,
пйи от величины системного АД, измеряемого в плечевой артерии. Поэтому для оценки
степени изменения регионарного АДс используют, как правило, относительные показате-
ле частности так называемый лодыжечный индекс давления (ЛИД):
_ ДДло
рвАДлод и АД
ЛИД
- соответственно уровень АД в лодыжечной (передней или задней ти-
плеч
АДп
ьной) и плечевой артериях.
помните: В норме ЛИД составляет от 1,0 до 1,5, причем максимальные колебания ЛИД
[от верхней до нижней манжеты не превышают ±0,20-0,25. Снижение значений ЛИД мень-
ше 1,0 свидетельствует о гемодинамически значимом (более 75%) стенозе или окклюзии
вместе измерения АД или проксимальнее него.
Например, при окклюзии наружной подвздошной артерии АДс и значения ЛИД сни-
-
ся на всех уровнях измерения давления (см. рис. 3.292), при окклюзии средней или
альной трети бедренной артерии - в области подколенной и тибиальных артерий (см.
.3.293) и т.п.
ри оценке результатов исследования следует иметь в виду, что для диагностики ок-
зии артерии нижних конечностей анализ спектра допплерограмм, зарегистрированных
прямой локации артерии, обладает несколько большей информативностью, чем из-
ние регионарного систолического АД, поскольку выраженное развитие коллатералей
ет нивелировать падение давления проксимальнее места окклюзии.
488
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
Окклюзия
Подвздошная артерия ЛИД-
ЛИД:
Подколенная артерия
Тибиальные артерии
Рис. 3.292. Изменение лодыжечного индекса
давления (ЛИД) и характера допплеровского
сигнала в стандартных позициях (справа) при
окклюзии наружной подвздошной артерии.
1,0-1,2
Рис. 3.293. Изменение лодыжечного индекса
давления (ЛИД) и характера допплеровского I
сигнала в стандартных позициях (справа) j
при окклюзии дистальной трети бедренной
артерии.
Подвздошная артерш
3.7. Инвазивные методы исследования
Инвазивные методы исследования в настоящее время занимают важное место в обследовании больных острым ИМ, врожденными и приобретенными пороками сердца, гипертрофв-1
ческой и дилатационной кардиомиопатией и другими заболеваниями. Отличаясь высокой!
точностью, они позволяют получать информацию об изменениях внутрисердечного и вну-|
трисосудистого давления, основных гемодинамических параметрах системы кровообращения, об анатомии желудочков, предсердий, аорты и легочной артерии, состоянии коронарного кровотока и клапанного аппарата сердца, об основных электрофизиологических пар
метрах работающего сердца, наличии дополнительных путей проведения электрического!
импульса и т.п. Кроме того, катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов (аорты и легочной артерии) дает возможность осуществлять некоторые лечебные манипуляции |
селективное введение в коронарные артерии тромболитических препаратов в ранние сро
ИМ, транслюминальную ангиопластику (расширение) коронарных сосудов, электрическую |
стимуляцию сердца с целью купирования пароксизмов тахиаритмий и т.д.
3.7.1. Катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов
Катетеризацию правых и левых отделов сердца и магистральных сосудов должен выпо|пять высококвалифицированный медицинский персонал в хорошо оборудованных отделениях интенсивной терапии и кардиореанимации или специализированных ангиограф|-|
ческих лабораториях, поскольку риск, связанный с осуществлением этих манипуляцм
особенно катетеризации левых отделов сердца, достаточно высок.
Катетеризация правых отделов сердца
Для проведения катетеризации правых отделов сердца пунктируют бедренную ВЙГ
основную вену плеча или подключичную вену. Чаще используют последний доступ!
3.7. Инвазивные методы исследования
489
jugularis externa
V. subclavia
Рис. 3.294.
Пункция правой подключичной вены,
положение пациента; 6 - введение в вену иглы Сельдингера; в - введение жесткого дилататора по про-
ику, находящемуся в подключичной вене; г - схема расположения катетера в венах, правых отделах
•ца и легочной артерии при подключичном доступе.
V.jugularis interna
Аорта
(рис. 3.294). Больного укладывают на операционный стол на спину. Пациент занимает положение с низким изголовьем; между лопатками кладут валик (рис. 3.294, а). Кожу правой
[ииключичной области обрабатывают антисептическими средствами, а саму область от-
ичивают стерильными салфетками.
Пальцы левой руки располагают так, как это показано на рисунке 3.294, б: указатель-
ный палец на яремную вырезку грудины, а большой палец - на место пересечения ключи|цы и I ребра. Иглой диаметром около 0,5 мм в области, расположенной примерно на 2 см
латеральное большого пальца и чуть ниже ключицы, делают прокол и вводят 1% раствор
иокаина, осуществляя таким образом анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкост1шцы ключицы. После того, как подключичная область инфильтрирована анестетиком, ее
нункгируют иглой Сельдингера, подсоединенной к стерильному шприцу. При этом игла
располагается почти горизонтально и медленно продвигается под ключицу по направлению к указательному пальцу оператора. Срез иглы должен быть повернут вниз.
[Если в шприце появилась темная венозная кровь, это указывает на то, что игла вошла
в вену. Шприц отсоединяют и в просвет иглы вводят проводник, удерживая иглу в том же
•пложен и и (рис. 3.294, в). После того как проводник попал в просвет вены, иглу извлекают,
ана проводник надевают жесткий дилататор и вводят его по проводнику на Ъ-А см. Он
ользуется для расширения подкожных тканей.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана