Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
331 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращешя ;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.37. Расположение электродов и осей
дополнительных грудных отведений по Небу.
Рис. 3.38. Расположение электродов дополни-
тельных грудных отведений V3R-V6R.
гающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии (рис. 3.37). Если перекл
чатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, I
регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандартные
отведения, записывают соответственно отведения «Anterior» (А) и «Inferior» (I). Отведе-
ния по Небу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда задней стеню
(отведение D), переднебоковой стенки (отведение А) и нижних отделов передней стенки
(отведение Г).
Отведения V3R-V6R, активные электроды которых помещают на правой половине гру
ной клетки (рис. 3.38), используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца |
и очаговых изменений ПЖ.
Техника регистрации электрокардиограммы
Для получения качественной записи ЭКГ необходимо строго придерживаться некоторых!
общих правил ее регистрации.
Условия проведения исследования. ЭКГ регистрируют в специальном помещении,
удаленном от возможных источников электрических помех: физиотерапевтических и рен
геновских кабинетов, электромоторов, распределительных электрощитов и т.д. Кушетка j
должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от проводов электросети. Целесообр
но экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической се
кой, которая должна быть заземлена.
Исследование проводится после 10-15-минутного отдыха и не ранее чем через 2 ч по-1
еле приема пищи. Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине,
что позволяет добиться максимального расслабления мышц (рис. 3.39). Предварителш
фиксируют фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследован
номер истории болезни и диагноз.
Наложение электродов. На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в ниж
их трети с помощью резиновых лент или специальных пластмассовых зажимов наклад
1
ют 4 пластинчатых электрода (рис. 3.40, а),
а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных
гектродов, используя резиновую грушужсоску или приклеивающиеся одноразо-
вые грудные электроды (рис. 3.40, б). Для
улучшения контакта электродов с кожей
и уменьшения помех и наводных токов
в местах наложения электродов необходимо
предварительно обезжирить кожу спиртом
и покрыть электроды слоем специальной
копроводящей пасты, которая позволяет
ксимально снизить межэлектродное составление.
При наложении электродов не следу-
ет применять марлевые прокладки между
Рис. 3.39. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях на
многоканальном электрокардиографе.
электродом и кожей, смоченные раствором
5-10% раствора хлорида натрия, которые обычно в процессе исследования быстро высыхают. что резко увеличивает электрическое сопротивление кожи и возможность появления
помех при регистрации ЭКГ.
Подключение проводов к электродам. К каждому электроду, установленному на
конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от
электрокардиографа и маркированный
определенным цветом. Общепринятой
а
является следующая маркировка входных * _
проводов: правая рука - красный цвет; ле- В щ^МЙЙНН
вая рука - желтый цвет; левая нога - зеле- ч fl
ный цвет; правая нога (заземление пациен- - -jj ДМИ Д
та) - черный цвет; грудной электрод - белый цвет. J
I При наличии 6-канального электрокар- ш ЗЛЦ
даографа, позволяющего одновременно ре- - " jr \ \ Я
гистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, ,т, ЖцЦ^^^ИИИ^^^
кЬлектроду V, подключают провод, имеющий красную маркировку наконечника; ^^
к электроду V2 - желтую, V3 - зеленую, V4 - П^^ННГ щ ч
[ юричневую, V5 - черную и V6 - синюю или
фиолетовую. Маркировка остальных прово- Л Ш
дов та же, что и в одноканальных электро- " М{Н
кардиографах. . JF Г J^k лЦ^^^
Выбор усиления электрокардиографа. ШГ
Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех jb^cf ^
\ юналах электрокардиографа необходимо Jp^f J^mL.
установить одинаковое усиление электри- шг
ческого сигнала. Для этого в каждом элек- Ж
1
трокардиографе предусмотрена возмож-
j ность подачи на гальванометр стандартного f^^^^^^^^Bjfl
шибровочного напряжения, равного 1 мВ ф
(см. рис. 3.41). 2 |
Обычно усиление каждого канала под-
дается таким образом, чтобы напряжение
1 мВ вызывало отклонение гальванометра и
Рис. 3.40. Наложение электродов на конечности (о) и грудь пациента (б) во время регистрации ЭКГ в 12 отведениях.
332
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращешя ;
Рис. 3.41. ЭКГ, зарегистрированная!
со скоростью 50 мм-с"' (о)
и 25 мм-с"1 (б).
В начале каждой записи ЭКГ показан
контрольный милливольт.
регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведе-
ний «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный ми
ливольт. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой j
амплитуде зубцов ЭКГ (1 мВ=5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 мВ=15 или j
20 мм).
В современных электрокардиографах предусмотрена автоматическая калибровка уси
ления.
Запись электрокардиограммы. Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании
Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем - в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V|-Vfi). В каждом отведении
записывают не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости j
движения бумаги 50 мм-с"1. Меньшую скорость (25 мм-с"1) используют при необходимости j
более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.
3.2.2. Анализ электрокардиограммы
Чтобы избежать ошибок в интерпретации электрокардиографических изменений, при анализе любой ЭКГ необходимо строго придерживаться определенной схемы ее расшифровки, которая приведена ниже.
Общая схема (план) расшифровки ЭКГ
1. Анализ сердечного ритма и проводимости:
• оценка регулярности сердечных сокращений;
• подсчет числа сердечных сокращений;
• определение источника возбуждения;
• оценка функции проводимости.
2. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной
осей:
• определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
• определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
• определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
3. Анализ предсердного зубца Р.
4. Анализ желудочкового комплекса QRS-T:
• анализ комплекса QRS;
• анализ сегмента RS-T;
32. Электрокардиография 334
Рис. 3.42. Оценка регулярности
сердечного ритма и частоты сердечных сокращений,
о-правильный ритм; б, в - неправильные ритмы.
• анализ зубца Т;
• анализ интервала Q-T.
5. Электрокардиографическое заключение.
Анализ сердечного ритма и проводимости
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности
дервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Ре-
лярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R-R (рис. 3.42, а). В остальных
случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм (рис. 3.42 б в)
Число сердечных сокращений (ЧСС). При правильном ритме ЧСС определяют по
блицам (табл. 3.1) или подсчитывают по формуле:
чсс
=
I При неправильном ритме подсчитывают
за какой-то определенный отрезок времени
в данном случае на 20 (60 : 3 = 20 с), под-
считывают ЧСС. При неправильном ритме
можно ограничиться также определением
-шимального и максимального ЧСС. Мимальное ЧСС определяется по продол-
тельности наибольшего интервала R-R,
I максимальное - по наименьшему интерVjiy R-R.
Для определения источника возбуж-
дения, или так называемого водителя ритма. необходимо оценить ход возбуждения
по предсердиям и установить отношение
бцов R к желудочковым комплексам QRS
(см. рис. 3.43). При этом следует ориенти-
роваться на следующие признаки:
1. Синусовый ритм (см. рис. 3.43, а): а) зуб-
цы Рп положительны и предшествуют
60
R-R
число комплексов QRS, зарегистрированных
(например, за 3 с). Умножая этот результат
0,85
0,80
Таблица 3.1
ЧСС в мин
70
75
80
86
82
100
109
120
133
150
172
Число сердечных сокращений (ЧСС)
в зависимости от длительности интервала R-R
Длительность
интервала
R-R, с
1,50
1,40
1,30
1,25
1,20
1,15
1,10
1,05
1,00
0,95
0,90
чсс
в мин
40
43
46
48
50
52
54
57
60
63
66
Длительность
интервала
R-R, с
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
0,45
0,40
0,35
334
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращешя ;
Источник возбуждения
Источник возбуждения
Источник возбуждения
Источник возбуждения
Рис. 3.43. ЭКГ при синусовом
и несинусовых ритмах.
а - синусовый ритм; б - нижнeпpeдcepi
ный ритм; в, г - ритмы из АВ-соединенш
д - желудочковый (идиовентрикуляр- I
ный) ритм.
каждому желудочковому комплексу QRS; б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.
2. Предсердныеритмы (из нижних отделов) (рис. 3.43, б):
а) зубцы Рп и Рш отрицательны;
б) за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.
3. Ритмы из АВ-соединения (рис. 3.43, в, г):
а) если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, ва
ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплек
ми QRS;
б) если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом - пр
сердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные Рп и Рш, которые располагаются после
обычных неизмененных комплексов QRS.
4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (рис. 3.43, с)):
а) все комплексы QRS расширены и деформированы;
б) закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;
в) число сердечных сокращений не превышает 40-60 уд./мин.
12. Электрокардиография
335
Рис. 3.44. Оценка функции про-
водимости по ЭКГ. (Объяснение
Мексте.)
Интервал
внутреннего
отклонения
,0,03 с
Оценка функции проводимости. Для предварительной оценки функции проводимо-
сти (рис. 3.44) необходимо измерить:
1. Длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического им-
I пульса по предсердиям (в норме - не более 0,1 с).
2. Длительность интервалов P-Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую
I скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме - от
I
0,12
до 0,2 с).
3. Длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочI кам), которая в норме составляет от 0,08 до 0,09 с.
I Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление
проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.
I После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V] и
V,, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого (не более 0,03 с) и левого желудочков (не более
0,05 с). Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном
ггведении до вершины зубца R.
ОГВ,
Определение положения электрической оси сердца
Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической
оси сердца (среднего результирующего вектора QRS) во фронтальной плоскости и суще-
енным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однопо-
"сных отведениях от конечностей.
Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (см. рис. 3.45):
• нормальное положение, когда угол а составляет от +30 до +69°;
• вертикальное положение - угол а от +70 до +90°;
• горизонтальное - угол а от 0 до +29°;
• отклонение оси вправо - угол а от +91 до ±180°;
• отклонение оси влево - угол а от 0 до -90°.
Для точного определения положения электрической оси сердца графическим мето-
дом достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости,
ычно для этой цели используют I и III стандартные отведения. Положительная или отри-
ельная величина алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в произвольно выбранном
сштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующе-
го отведения в шестиосевой системе координат Bayley. Обычно для этой цели используют
аграммы и таблицы, приведенные в специальных руководствах по электрокардиографии.
Более простым, хотя и менее точным способом оценки положения электрической оси
сердца является визуальное определение угла а. Метод основан на двух принципах:
• Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы
зубцов комплекса QRS регистрируется в том электрокардиографическом отведении,
336 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращешя ;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.45. Различные варианты положения
Отклонение
влево
-150
±180°
+150'
Отклонение
вправо
Вертикальное
положение
электрической оси сердца.
Горизонтальное
положение
ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, и средний результирующий вектор QRS откладывается на положительную (и.-щ
соответственно, отрицательную) часть оси этого отведения.
• Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S),
записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси
сердца.
В таблице 3.2 приведены отведения, в которых в зависимости от положения электрической оси сердца имеется максимальная положительная, максимальная отрицательная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и алгебраическая сумма зубцов, равная нулю.
На рисунках 3.46-3.53 в качестве примера приведены ЭКГ при различном положена
электрической оси сердца.
Из таблицы и рисунков видно, что:
• При нормальном положении электрической оси сердца (угол а от +30 до +69°) амплитуда RII>RI>Rin, а в отведениях III и/или aVL зубцы R и S примерно равны друг
другу.
• При горизонтальном положении электрической оси сердца (угол а от 0 до +29°)
амплитуда RI>RII>R
, а в отведениях aVF и/или III регистрируется комплекс
III
типа
RS.
При вертикальном положении элек-
трической оси сердца (угол а от +70
до +90°) амплитуда RII>Rln>RI, а
в отведениях I и/или aVL записывается комплекс типа RS.
При отклонении электрической оси
сердца влево (угол а от 0 до -90°)
максимальная положительная сумма
зубцов регистрируется в отведениях I
и/или aVL (или aVL и aVR), в отведе-
ниях aVF, aVR, I или II записывается
комплекс типа RS, и имеется глубокий зубец S в отведениях III и/или
aVF.
При отклонении электрической оси
сердца вправо (угол а от 91 до ±180°)
максимальный зубец R фиксируется
Конфигурация комплекса QRS в зависимости
от положения электрической оси сердца
Угол а,
Алгебраическая сумма зуб-
цов
R и
граду-
Максималь-
сы
+30
+60 II aVR aVL
+90 aVF
+120 III aVL aVR
+150 III
±180 aVR 1
0
-30 aVL
-60 aVL III
-90 aVLи aVR
ная +
1 И
S (S+Q)
Максималь-
ная -
II aVR
aVLи aVR 1
1
aVL II
aVR aVF
III II
aVF 1
Таблица 3J
Комплекс QRS
типа RS
III
aVF
aVR
Рис. 3.46. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол а +60°.
337
Рис. 3.47. Нормальное положение электрической
Рис. 3.48. Вертикальное положение электрической
оси сердца. Угол а +30°.
оси сердца. Угол а +90°.
Рис. 3.49. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол а=0°.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.50. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол а +15°.
:. 3.51. Отклонение электрической оси сердца влево. Угол а -30°.
12. Электрокардиография
Рис. 3.52. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол а -60°.
339
I
Рис. 3.53. Отклонение электрической оси сердца вправо. Угол а +120°.
в отведениях aVF и/или III (или aVR), комплекс типа RS - в отведениях I и/или II (или
aVR), а глубокий зубец S - в отведениях aVL и/или I.
| Определение поворотов сердца вокруг продольной оси
I
юроты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и осно-
: сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси
орых расположены в горизонтальной плоскости. Для этого, как правило, необходимо
Ьновить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в от-
падении V6.
При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости (см. рис. 3.54, а) пере-
пал зона расположена чаще всего в отведении V3. В этом отведении регистрируются
раковые по амплитуде зубцы R и S. В отведении V6 желудочковый комплекс обычно
г форму qR или qRs.
ри повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за враще-
J сердца снизу со стороны верхушки) переходная зона смещается несколько влево, в об-
ггьотведения V4-V5, а в отведении V6 комплекс принимает форму RS (см. рис. 3.54, б).
II При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона
жет сместиться вправо к отведению V2. В отведениях V6, V5 регистрируется углублен-
но не патологический) зубец Q, а комплекс QRS принимает вид qR (см. рис. 3.54, в).
Запомните: Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана