Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
221
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Кровь
\ ав^ в Уч^ВИг/ Рис. 2.48.
\ /
\ / а - небольшая кровопотеря (заметны кровянистые наслое-
\ / ния на стенке долевого бронха); б - умеренная кровопотеря
ном
(кровь заполняет долевой бронх); в - массивное легочное
кровотечение (кровь заполняет два долевых бронха).
Схема эндоскопической картины
кровотечении.
Кровь
при легоч-
пии вначале ориентировочно определяют интенсивность легочного кровотечения. При!
небольшой кровопотере (менее 50 мл в сутки) на стенке бронхов обычно обнаруживают!
небольшие кровянистые наслоения или примеси крови в слизисто-гнойном содержимом 1
бронха (рис. 2.48, а). При умеренном легочном кровотечении (до 200 мл в сутки) кровь!
заполняет долевой или сегментарный бронх (рис. 2.48, б), а при массивном кровотечении!
(более 300 мл в сутки) - два и более долевых бронха (2.48, в).
Запомните: При массивном кровотечении бронхоскопию лучше выполнять под наркозом,
жестким бронхоскопом, позволяющим осуществить временную тампонаду бронха и оста-
новить возобновившееся кровотечение.
Поскольку чаще всего источник легочного кровотечения располагается дистальнее субсегментарных ветвей бронхов, при бронхоскопии необходим тщательный осмотр всех разветвлений сегментарных бронхов для того, чтобы выявить возможное поступление крови
из одного из них. Предварительный анализ рентгенологических данных (например, при-1
знаков сегментарного или долевого затемнения легкого) дает возможность оптимизировать
эндоскопический поиск источника кровотечения при бронхоскопии.
2.3.3. Исследование материала, полученного при биопсии
Цитологическое исследование
Материалом для цитологического исследования служат полученные во время бронхоскопии
мазки, соскобы щеточкой на участке поражения, аспираты бронхиального содержимого!
ЖБАЛ, пунктаты, а также отпечатки биопсированного кусочка ткани. Цитологическое
исследование материала, полученного при биопсии, позволяет с большой долей вероятно
сти диагностировать морфологические изменения клеток, характерные для больших групп
поражений легких (например, острых или хронических воспалительных заболеваний), или
даже признаки, патогномоничные для отдельных заболеваний.
2,3. бронхоскопия
221
Не останавливаясь на деталях цитологического исследования биопсийного материала,
укажем лишь на наиболее типичные изменения, обнаруживаемые при некоторых заболе-
ваниях органов дыхания.
, Для острых воспалительных изменений в легких и бронхах (бронхит, пневмония, абсцесс) характерны наличие аморфных некротических масс, большое количество
[полиморфно-ядерных лейкоцитов, реактивные структурные изменения клеток эпителия
вплоть до развития их атипии.
При хронических воспалительных заболеваниях в биопсийном материале обнару-
живают клетки воспалительного инфильтрата (полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфо-
циты, моноциты, плазмоциты, макрофаги и др.), реактивные изменения в клетках эпителия
бронхов, гиперплазию бокаловидных клеток.
При туберкулезе легких на фоне некротических казеозных масс выявляются так называемые эпителиоидные клетки, а также гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Наиболее достоверным цитологическим признаком туберкулеза является обнаружение микобактерий туберкулеза.
Наиболее сложным и ответственным является обнаружение цитологических' признаков
рака легких.
I Запомните: Важнейшим признаком злокачественности в эпителиальных клетках является
любая полиморфная атипия этих клеток (полиморфизм формы, размеров, контуров кле-
ток, их ядрышек, глыбок хроматина, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения
и
др.).
Достоверная диагностика опухолей с использованием цитологического метода иссле-
дования биопсийного материала возможна, как правило, при высокодифференцирован-
ных вариантах плоскоклеточного и железистого рака (плоскоклеточный рак с ороговением, высокодифференцированная аденокарцинома), а также при мелкоклеточном раке.
Менее достоверный (иногда предположительный) диагноз опухоли можно поставить при
малодифференцированных вариантах плоскоклеточного и железистого рака (плоскокле-
•очный рак без ороговения, аденокарцинома умеренной и низкой дифференцировки), а
акже при недифференцированном крупноклеточном раке. Поэтому результаты цитоло-
гического исследования необходимо оценивать только в комплексе с другими, клинико-
юнтгенологическими, лабораторными и инструментальными данными.
Гистологическое исследование биоптатов
Шля гистологического изучения используют микропрепараты, приготовленные из кусоч-
ка ткани, полученного при прямой биопсии слизистой оболочки трахеи и бронхов, чрезбронхиальной, трансбронхиальной и других видах биопсии трахеобронхиального дерева,
легочной ткани, лимфатических узлов и плевры. Методика фиксации биоптатов, приготовления микропрепаратов и оценки морфологических признаков различных заболеваний
органов дыхания подробно описывается в специальных руководствах.
2.3.4. Исследование бронхоальвеолярного содержимого
Исследование ЖБАЛ, полученной при бронхоскопии, включает: 1) изучение клеточного
I состава бронхоальвеолярного содержимого; 2) выявление патогенных микроорганизмов,
по возможности идентификацию возбудителя инфекционного воспалительного процес-
I са: 3) при необходимости биохимический анализ ЖБАЛ (определение содержания белка,
ипидов, ферментов, иммуноглобулинов и т.п.). Объем исследования ЖБАЛ каждый раз
определяется конкретными диагностическими задачами, стоящими перед врачом.
222
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Цитологический анализ ЖБАЛ
Для изучения клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого ЖБАЛ центрифугируют при температуре 4°С и из осадка приготавливают мазки, которые окрашивают по
Романовскому-Гимзе или другими красителями и подвергают микроскопии. Общее число
клеток в 1 мл ЖБАЛ подсчитывают на гемоцитометре или в автоматическом гемоанализа-
торе.
В норме количество клеток в 1 мл ЖБАЛ составляет 0,5—10,0-105. Из них на альвеоляр-
ные макрофаги приходится более 90% всех клеточных элементов, на лимфоциты - около
7% и нейтрофилы - менее 1%. Другие клеточные элементы встречаются крайне редко.
Диагностика некоторых заболеваний легких по результатам цитологического исследования ЖБАЛ основана на изменении соотношения основных клеточных элементов (альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов), выявлении дополнительных включений в эти клетки и нарушении их морфологии и гистохимических свойств, а также на
обнаружении новых патологических клеток. Наиболее информативен цитологический анализ ЖБАЛ при таких заболеваниях, как злокачественные новообразования, гемосидероз,
альвеолиты, асбестоз, саркоидоз и др.
Запомните: При злокачественных новообразованиях легких в ЖБАЛ нередко выявляются
характерные опухолевые клетки, при гемосидерозе - альвеолярные макрофаги с включения-
ми гемосидерина (сидерофаги), при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и асбестозе увеличивается содержание альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, а при экзогенном
аллергическом альвеолите и саркоидозе - альвеолярных макрофагов и лимфоцитов.
Микробиологическое исследование ЖБАЛ
Важное практическое значение имеет выявление в бронхиальном и бронхоальвеолярном
содержимом возбудителей воспалительного процесса в легких. Диагностическая значимость микробиологического исследования трахеобронхиальных смывов (промывных вод
бронхов) и ЖБАЛ несколько выше, чем соответствующее исследование мокроты, поскольку материал для исследования можно получить непосредственно из очага поражения. В то
же время сложность процедуры бронхоскопии с аспирацией бронхиального или бронхоальвеолярного содержимого пока не позволяет широко использовать этот метод с целью
идентификации возбудителя воспалительного процесса и определения чувствительности
микрофлоры к антибиотикам. Поэтому в большинстве случаев более предпочтительным
до сих пор остается микробиологическое исследование мокроты.
Бронхоскопический способ получения ЖБАЛ для определения возбудителя инфекционного процесса, по-видимому, оправдан лишь в тех случаях, когда по разным причинам
мокрота отсутствует или результаты ее микробиологического исследования сомнительны,
а клинически выявляются быстрое прогрессирование воспалительного процесса и отсутствие эффекта от назначенной терапии. В клинической практике метод микробиологического исследования ЖБАЛ, полученной при бронхоскопии, обычно используется, если
есть другие показания для проведения бронхоскопии.
Биохимическое исследование ЖБАЛ
Биохимическое исследование ЖБАЛ с определением содержания белка, сиаловых кислот,
гаптоглобина, продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантов и других веществ является весьма перспективным направлением для оценки активности и степени
воспалительного процесса в легких и бронхах и дифференциальной диагностики некоторых форм поражения бронхов (В.П.Верболович и соавт.). Однако оно не нашло пока широкого распространения в клинической практике.
2.4. Рентгенологические методы исследования
223
2.4. Рентгенологические методы исследования
Рентгенологические методы исследования имеют решающее значение в диагностике мно-
[пи заболеваний легких. В настоящее время в клинике широко используются такие мето-
ды, как рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, томография; получает
все большее распространение компьютерная и магнитно-резонансная томография. Практический врач должен хорошо представлять возможности этих методов, чтобы в каждом
конкретном случае заболевания правильно подобрать наиболее информативные из них и
невозможности снизить лучевую нагрузку.
Следует иметь в виду, что один из самых доступных и распространенных методов
енологического исследования — рентгеноскопия органов грудной клетки - облада-
ем существенных недостатков, а именно: 1) отличается известной субъективностью
овки рентгенологической картины; 2) не дает возможности объективно сравнивать
рентгенологические данные, полученные при повторных исследованиях; 3) сопровождаетсябольшой лучевой нагрузкой на пациента и медперсонал. Поэтому область применения
•егода рентгеноскопии в клинической практике, по-видимому, должна быть ограничена
изучением органов грудной клетки в процессе их движения (например, исследование подвижности диафрагмы, характера движений сердца при его сокращении и т.п.) и уточнением
голографии патологических изменений в легких при использовании различных положений
бального (Н.Р.Палеев).
2,4.1. Рентгенография
Основным методом рентгенологического исследования органов дыхания является рент-
инография в двух проекциях - прямой и боковой, позволяющая получать объективную
•документированную информацию о состоянии органов грудной клетки.
Анализ рентгенограмм каждый раз должен проводиться в определенной последова-
тельности. Вначале целесообразно оценить состояние скелета грудной клетки: опреде-
лить положение ключиц, ребер, нижних шейных и верхних грудных позвонков, грудинноиючичных сочленений, грудины и лопаток. Это необходимо не только для выявления па-
юлогических изменений скелета, имеющих самостоятельное диагностическое значение,
рдля правильного определения топографии найденных патологических изменений
•жгких. Наиболее надежными анатомическими ориентирами при этом служат ключицы
•ребра, подсчет которых обычно проводят по передним концам ребер. Последние направки сверху вниз, от наружного края грудной клетки кнутри, и выпуклостью обращены
Ьу(см. рис. 2.49).
Вначале находят тень I ребра, которая обычно пересекает ключицу, затем И, III ребер
нц Следует помнить, что передние концы ребер на рентгенограммах не доходят до тени
органов средостения, поскольку реберные хрящи слабо поглощают рентгеновское излуче-
•е. Затем, внимательно прослеживая ход тел I и II ребер, находят их задние концы, при«репляющиеся к позвонкам. При необходимости подсчитывают задние концы остальных
ребер.
I Тени позвонков при обычном режиме рентгеновского исследования в прямой проекции
квины, за исключением тел III—IV грудных позвонков.
| Далее определяют положение диафрагмы, которая в прямой проекции образует
ич направленную выпуклостью кверху, от тени средостения к стенкам грудной клетки
•&2.49 и 2.50). Оценивают также сердечно-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный
Ь(рис. 2.50). Последний в прямой проекции соответствует наружной части, а в боковой
проекции - передней и задней частям реберно-диафрагмального синуса.
После этого приступают к исследованию легочных полей, каждое из которых разделя-
|натри зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю. Условные границы между зонами проходят
224
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 2.49. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции (о) и схематическое изображение
органов грудной клетки (б).
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
соответственно по нижнему краю переднего конца II и IV ребер (рис. 2.49, б). В средней
зоне легочных полей (между передними концами II и IV ребер) проецируется изображение корней легких, образованное тенями ветвей легочной артерии и легочных вен, а также крупных бронхов. В зависимости от своего расположения по отношению к плоской!
экрана они представлены на рентгеновском снимке в виде ветвящихся полосок или четки
округлых или овальных образований.
Тени сосудов, формирующих корень легкого, продолжаются и за его пределами в ли
точных полях, образуя так называемый легочный рисунок (рис. 2.49). В норме он хорошо
заметен в центральной прикорневой зоне, а
на периферии представлен лишь немногочисленными очень мелкими сосудистыми
веточками.
Далее приступают к тщательному анализу рентгеновского изображения легочных
полей и диагностике основных патологи-
ческих бронхолегочных синдромов. При
этом необходимо по возможности оценить
не только характер патологического процесса, но и точно определить его локализацию, соответствующую проекции той или
иной доли легкого и легочных сегментов
(рис. 2.51).
Рентгенодиагностика любых патологических бронхолегочных синдромов основана на выявлении трех типов изменений легочных полей (Л.Д.Линденбратен и Л.Б.Нау-
мов):
• распространенного или ограниченного затемнения, свидетельствующего об уплотнении легочной ткани
(воспалительная инфильтрация, отек,
ателектаз, опухоль и т.п.);
Рис. 2.50. Сердечно-диафрагмальный и ребер
но-диафрагмальный углы (заштрихованы красным цветом) на рентгенограммах в прямойй
и боковой (б) проекциях (схема).
14. Рентгенологические методы исследования
а Прямая проекция Верхняя доля
Средняя
доля
б Правая боковая проекция
Грудина
7
] Экран
в Левая боковая проекция
Верхняя
доля
225
Рис. 2.51. Проекции долей легких на рентгенограммах в прямой (о), правой боковой (б) и левой
;овои (в) проекциях.
[Напрямой рентгенограмме (а) проекции нижних долей частично наслаиваются i
ней долей легких.
| на проекции верхних и
• ограниченного или диффузного просветления легочной ткани при повышении ее
воздушности (полость в легком, киста, распадающаяся опухоль, обструктивный
синдром, пневмоторакс и др.);
• изменений легочного рисунка.
3 клинической практике чаще встречается сочетание двух или трех типов изменений
енологической картины.
По мнению Л.Д.Линденбратена и Н.Р.Палеева, все многообразие рентгенологических
енении при различных заболеваниях органов дыхания можно представить в виде не-
ьких патологических рентгенологических синдромов (рис. 2.52):
1. Патология легочного рисунка.
I Очаги и ограниченные диссеминации.
3. Округлая тень в легочном поле.
226
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Ограниченная
б Очаг
диссеминация
Рис. 2.52. Схематическое изображение основных патологических рентгенологических синдро-]
мов (по Л.ДЛинденбратену и Л.Б.Наумову; в модификации).
а - изменение легочного рисунка; 6 - очаги и ограниченные диссеминации; в - округлая тень в легочном I
поле; г - кольцевидная тень в легочном поле; д - тотальное и субтотальное затемнение легочного поля; I
е - ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля; ж - диффузная диссеминация; з - патология I
корней легких и внутригрудная аденопатия; и - обширное просветление легочного поля.
4. Кольцевидная тень в легочном поле.
5. Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля.
6. Ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля.
7. Диффузная диссеминация.
8. Патология корней легких и внутригрудная аденопатия.
9. Обширное просветление легочного поля.
Особенности рентгенологической картины легочных полей при каждом из этих сив-
дромов подробно рассматриваются в специальных руководствах по медицинской рентг»]
нологии. В настоящем руководстве мы ограничимся лишь кратким изложением наибо.
распространенных из них.
2.4. Рентгенологические методы исследования
Рис. 2.53. Усиление легочного рисунка при застое крови в малом круге кровообращения у больных с недостаточностью клапана аорты (а), пневмонией (б) и пневмосклерозом (в).
В последнем случае усиление легочного рисунка сочетается с участками его деформации.
227
Изменения легочного рисунка
Основными причинами усиления легочного рисунка являются (рис. 2.53):
• увеличение кровенаполнения сосудов легких, например, при некоторых врож-
I денных или приобретенных пороках сердца, ИБС и других заболеваниях сердца
(рис. 2.53, а);
• воспалительный отек междольковых перегородок и перибронхиальных пространств
(пневмонии, бронхиты, альвеолиты и т.п.), ведущий к усилению интерстициального
компонента легочного рисунка (рис. 2.53, б);
• развитие соединительной ткани в интерстиции легкого (пневмосклероз). Изображение легочных полей в этих последних случаях отличается выраженной сетчатостью
и тяжистостью (рис. 2.53, в).
Обеднение легочного рисунка (см. рис. 2.54) наблюдается:
• при снижении кровотока в легочных сосудах у больных с врожденными пороками
сердца со сбросом крови справа налево;
• при легочной артериальной гипертензии и стенозе легочной артерии;
• при выраженных нарушениях бронхиальной проходимости (инородное тело, опухоль бронхов, хронический обструктивный бронхит и др.), нередко сопровождающихся развитием микроателектазов. В этих случаях обеднение легочного рисунка
обусловлено одновременно возникающим компенсаторным перерастяжением легочной ткани в ограниченной зоне, расположенной непосредственно по соседству
с участком микроателектаза (см. рис. 2.55).
Диагностическое значение усиления или обеднения легочного рисунка при заболевани-
ях сердца и сосудов более подробно описано в главе 3.
Деформация легочного рисунка - это изменение нормального хода и формы элементов легочного рисунка, который образует беспорядочно ветвящуюся сеть. Деформация
легочного рисунка, часто в сочетании с его усилением, наблюдается при многих заболеваниях органов дыхания: хронических бронхитах, туберкулезе легких, пневмокониозах,
фиброзирующем альвеолите, пневмосклерозах различной этиологии (рис. 2.53, в).
Очаги и ограниченные диссеминации
Сравнительно небольшие (от 0,3 до 1,5 см в диаметре) и разнообразные по форме оча-
ги в легочном поле - наиболее часто встречающийся рентгенологический синдром. Та-
кие очаговые образования в легком чаще всего могут быть обусловлены воспалительной
инфильтрацией легочной ткани при острой пневмонии, очаговом туберкулезе и других
заболеваниях легких.
228
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Рис. 2.54. Обеднение легочного рисунка
у больного с обструктивной эмфиземой
легких.
Микроателектазы
Рис. 2.55. Одна из причин обеднения легочж
го рисунка при обструктивном синдроме.
Участки микроателектазов сочетаются с локальным
ограниченным повышением воздушности легочно!
ткани.
Участки повышенной
воздушности легкого
Очаги воспалительной инфильтрации при острой пневмонии характеризуются множ<
ственностью, различной величиной, малой интенсивностью тени, нерезкими очертаниями
как правило, сопровождаются усилением легочного рисунка (рис. 2.56). Корни легких ча(
расширены, малоструктурны, с нечеткими контурами. Нередко обнаруживаются несколы
увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы. Под влиянием противовоспалительна
лечения обычно наблюдается положительная динамика рентгенологической картины.
При очаговом туберкулезе небольшие участки воспаления локализуются преимущ|
ственно в верхушках и подключичных отделах легочных полей (рис. 2.57). При этом дМ
свежих туберкулезных очагов характерны нерезкие, «размытые» контуры и малоинтенсга
ная тень, тогда как более старые очаги отличаются более четкими, ровными контурами
Рис. 2.56. Рентгенограмма легких при острой
очаговой пневмонии.
Очаги воспалительной инфильтрации локализуются
в нижней доле правого легкого и сочетаются с расширением корня легкого и усилением легочного
рисунка.
Рис. 2.57. Рентгенограмма легких при очаго-j
вом туберкулезе легких.
Очаги инфильтрации расположены в верхушке
правого легкого.
2.4. Рентгенологические методы исследования
229
Рис. 2.58. Рентгенограмма легких больного,
перенесшего первичный туберкулез легких.
• Заметны обызвествленные очаги Гона в верхушке
Н корне правого легкого.
Рис. 2.59. Множественные метастазы в легкие
саркомы кости.
шее интенсивным затемнением. Со временем нередко происходит обызвествление туберЬезных очагов и они становятся особенно плотными. Так, у многих пациентов, перенес-
ших в прошлом первичный очаговый туберкулез, на рентгенограммах можно обнаружить
'арый обызвествленный очаг в легком (очаг Гона) и обызвествленные лимфатические
лы в корне легкого (рис. 2.58).
Важной особенностью очагов бронхогенной туберкулезной диссеминации является
склонность их к слиянию (рис. 2.57). Очаги инфильтрации занимают практически все ле-
•очное поле, становятся крупнее, их тени более интенсивны.
Округлое образование в легком
Несколько десятков заболеваний легких могут сопровождаться появлением на рентгено-
аммах одиночных или множественных округлых теней диаметром не менее 1 см. Важ-
Цейшими из этих заболеваний являются:
острая пневмония;
туберкулезный инфильтрат;
туберкулома;
первичный рак легкого;
метастазы опухолей в легкие;
ретенционная киста легкого;
эхинококк легкого;
осумкованный плеврит (костный, медиастинальный, диафрагмальный, междолевой);
эозинофильный инфильтрат;
киста средостения;
опухоль средостения и др.
Запомните; Дифференцируя по рентгенограммам эти патологические состояния, следует
помнить, что множественные округлые образования (обычно 2-3 тени и более) чаще
всего указывают на наличие метастазов злокачественных опухолей в легкие (рис. 2.59).
Гораздо реже они могут быть связаны с наличием 2-3 содержащих жидкость кист легкого
или туберкуломы.
Чаще врач имеет дело с одиночной округлой тенью в легком. В этих случаях следует
|>ежде всего установить, откуда исходит это округлое образование - из легочной ткани
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана