Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
240
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
стадиального отека и кончая продуктивно-склеротическими изменениями в строме легки
В зависимости от размеров очагов различают четыре типа диссеминации:
• милиарный тип диссеминации (размер очагов 1-2 мм);
• мелкоочаговый тип диссеминации (3^4 мм);
• среднеочаговый тип диссеминации (5-8 мм);
• крупноочаговый тип диссеминации (9-12 мм).
В зависимости от преобладания очаговых или интерстициальных изменений в легкг
различают:
Очаговые (узелковые, нодулярные) диссеминированные поражения легких с преобл
данием на рентгенограммах теней множественных очагов (узелков) в обоих легких.
Сетчатый (ретикулярный) тип диффузного поражения легких, который преимуще
венно выражается сетчатостью (ячеистостью) легочного рисунка.
Смешанный (сетчато-очаговый, или ретикуло-нодулярный) тип диффузного поражения
легких, для которого характерно появление на рентгенограммах сочетания сетчатой пер
стройки интерстициальной ткани и множественных очаговых теней в легких.
Сотовое легкое («end-stage lung») с полной дезорганизацией легочной структуры, когда
легочная ткань пронизана грубыми фиброзными тяжами, имеются участки уплотнен
плевральные наложения, спайки, множественные дольковые вздутия и мелкие полости.
В таблице 2.5, заимствованной из монографии Л.Д.Линденбратена и Л.Б.Наумова,
представлены важнейшие заболевания, вызывающие диффузную диссеминацию легк
Как видно из таблицы, наиболее частыми причинами легочных диффузных диссеминац
являются:
• туберкулез легкого (милиарный, гематогенно-диссеминированный, лимфогема
генный);
Важнейшие заболевания, вызывающие диффузную диссеминацию очагов в легких
(по Л.ДЛинденбратену; в модификации)
Характер
диссеминации
Милиарный (очаги
размером 1 -2 мм)
Мелкоочаговый
(очаги размером
3-4 мм)
Среднеочаговый
(очаги размером
5-8 мм)
Крупноочаговый
(очаги размером
9-12 мм)
Острые вирусные пневмонии (грипп, коклюш)
Милиарный туберкулез легких
Лимфогематогенный туберкулез легких
Пневмокониозы
Саркоидоз
Венозный застой в легких при заболеваниях сердца
Острый и хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких
Мелкоочаговая пневмония различной этиологии
Пневмокониозы
Саркоидоз
Болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периарте-
риит и др.)
Острые пневмонии различной этиологии
Метастазы опухолей
Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких
Саркоидоз
Острые пневмонии различной этиологии
Отек легких при вдыхании отравляющих веществ
Отек легких при болезнях сердца
Метастазы опухолей
Саркоидоз
Заболевания
Таблица 2.5
2.4. Рентгенологические методы исследования
Рис. 2.78. Рентгенограмма легких при Рис. 2.79. Рентгенограмма легких при остром
остром милиарном туберкулезе (наблюдение гематогенно-диссеминированном туберкулезе.
Г.Р.Рубинштейна).
241
• острые вирусные и бактериальные пневмонии;
• метастазы злокачественных опухолей (метастатический карциноматоз легких);
• отек легких (гемодинамический или токсический);
• пневмокониозы;
• саркоидоз;
• вторичные поражения легких при болезнях соединительной ткани.
I Разграничению этих заболеваний помогает как сопоставление рентгенологических и
клинических данных, так и детальный анализ дополнительных симптомов. Так, интерпретация рентгенологической картины диссеминированных диффузных поражений легких существенно облегчается при установленном клиническом диагнозе основного заболевания: злокачественной опухоли различной локализации, туберкулеза, пороков сердца,
ИБС или других заболеваний сердца с признаками левожелудочковой сердечной недоста-
j точности, болезней соединительной ткани, вирусных инфекций (грипп, коклюш, корь) и
тп. В этих случаях генез диффузного поражения легких обычно не вызывает сомнений.
В то же время во многих случаях для установления правильного диагноза требуется де-
ьный анализ всей рентгенологической картины в сопоставлении с клиническими проениями болезни и результатами других лабораторных и инструментальных методов
«следования.
Для острого милиарного туберкулеза характерно густое и равномерное обсеменение
оих легочных полей однотипными и четко очерченными мелкими очагами (рис. 2.78).
а типичная рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких вы-
ляется на рентгенограммах не ранее чем через 8-20 дней от острого начала болезни.
В острейшей стадии заболевания можно наблюдать лишь равномерное слабое понижение
зрачности легочных полей и незначительное усиление легочного рисунка.
При остром и подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе также наилее характерно очаговое диссеминированное поражение легких (рис. 2.79). При хрониском гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги имеют различную величину
|плотность и больше располагаются в верхних отделах легких.
Острые пневмонии отличаются неравномерным распределением очагов с нерезкими
мытыми контурами, расположенных преимущественно в средних и нижних отделах
псих. Эта рентгенологическая картина часто сопровождается инфильтрацией корней
гких (см. рис. 2.80).
При пневмокониозах, развивающихся обычно у работников «пылевых профессий»,
рактерны преобладающий диффузный сетчатый фиброз, а также множественные дис-
семинированные очаги. Корни легких увеличены и фиброзно уплотнены (см. рис. 2.81).
242
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 2.80. Диффузная диссеминация легких
при острой мелкоочаговой двусторонней
пневмонии (наблюдение Л.С.Розенштрауха
и соавт.).
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
При саркоидозе в типичных случаях выявляются значительное увеличение корней
легких и крупные, резко очерченные лимфатические узлы без перифокальной реакции
вокруг них.
Метастатическое диффузное поражение
легких (карциноматоз) характеризуется
Рис. 2.81. Рентгенограмма легких при силико
зе (наблюдение Г.Р.Рубинштейна).
Заметны диффузная диссеминация легочных полей и |
увеличение корней легких.
появлением в легочных полях однотипных
множественных плотных очагов, не имеющих тенденции к распаду с образованием полостей (рис. 2.82). Нередко при ретроградней]
распространении метастатического процесса, когда метастазы первично поражают лимф
тические узлы в корнях легких, а оттуда «продвигаются» против тока лимфы в легочн
ткань, в корнях легких обнаруживаются пакеты лимфатических узлов, от которых рад^|
арно отходят линейные тени по ходу бронхов и сосудов, образующие сетчатый рисунс
При так называемом ортоградном распространении метастазов из первичных мелких м]
тастазов, расположенных под плеврой, по лимфатическим щелям к корню легкого раков
поражение лимфатических узлов корня легкого наблюдается только на поздних стад
метастазирования.
Рис. 2.82. Рентгенограмма легких при массивном метастатическом поражении легких
у больного с раком желудка (наблюдение
Г.Р.Рубинштейна).
Определяется грубое густое обсеменение обоих
легких множественными средними и крупными а
гами. В корнях легких - увеличенные лимфатичес
узлы.
2.4. Рентгенологические методы исследования
243
Изменение корней легких
торичные (реактивные) изменения корней легких наблюдаются при многих описанных
ше заболеваниях органов дыхания. Однако в некоторых случаях рентгенологические
изнаки поражения корней выступают на первый план и приобретают особое самостоя-
льное диагностическое значение. Л.Д.Линденбратен выделяет несколько типов таких из-
нений:
• полнокровие легких («застойные корни»);
• инфильтрация корней;
• рубцовая деформация корней;
• увеличение лимфатических узлов;
• обызвествление лимфатических узлов в корнях.
Рентгенологические признаки и диагностическое значение венозного и артериального
шкровия корней легких при некоторых заболеваниях сердца подробно рассматривают-
ся в главе 3.
I Инфильтрация корней легких прежде всего сопровождается их расширением. Тень кор-
ня приобретает нерезкие смазанные очертания, становится бесструктурной. Наоборот, при
щоцовых изменениях в корнях легких отдельные элементы корневого рисунка приобрета-
ют четкие, резкие, но неровные контуры. Внутри корней обнаруживаются грубые фиброзные тяжи и кольцевидные тени поперечных срезов бронхов. Это приводит к усилению и
[значительной деформации корней.
I Особое диагностическое значение имеет увеличение лимфатических узлов в корнях
I легких, которое часто сочетается с увеличением медиастинальных лимфатических узлов.
Наиболее частыми причинами этих патологических изменений являются:
• метастазы злокачественных опухолей;
• туберкулез легких;
• саркоидоз;
• нагноительные процессы в легких;
• лимфогранулематоз;
• лимфолейкоз;
• пневмокониозы;
• инфекционный мононуклеоз;
• вирусные аденопатии и др.
• Дифференциальный диагноз заболеваний, ведущих к увеличению лимфатических узлов корней легких, является весьма сложной задачей и нередко требует использования дополнительных рентгенологических, радионуклидных и эндоскопических методов исследования. На рисунках 2.83-2.85 приведены примеры патологических изменений в корнях
I жгких, связанных с увеличением соответствующих лимфатических узлов.
Обширное просветление легочного поля
Повышение прозрачности одного или обоих легочных полей или их значительной части
обусловлено увеличением воздушности легких и, соответственно, уменьшением легочной
паренхимы в единице объема легочной ткани. Наиболее частыми причинами обширного
одно- или двухстороннего просветления легочного поля являются:
• эмфизема легких (первичная и вторичная);
• пневмоторакс;
• гигантская киста легкого, заполненная воздухом;
• врожденный порок развития легкого - гипоплазия легкого.
В клинической практике чаще всего встречаются две первые причины обширного про-
светления легочного поля.
244
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Рис. 2.83. Инфильтрация корней легких
у больного с обострением хронического
обструктивного бронхита и эмфиземой легких.
Запомните: Рентгенологическая картина при первичной или вторичной диффузной эмфиземе легких складывается из нескольких существенных признаков (рис. 2.86):
• увеличение объемов обоих легочных полей и, соответственно, переднезадних и поперечных размеров грудной клетки;
• низкое стояние диафрагмы и уменьшение ее подвижности;
• горизонтальное положение задних отрезков ребер и расширение межреберных промежутков;
• расширение загрудинного пространства (симптом «зияния» переднего средостения,
выявляемый на боковом снимке легких);
• повышение прозрачности обоих легочных полей и обеднение легочного рисунка.
Рис. 2.84. Увеличенные обызвествленные ли
фатические узлы в корнях легких у больного,
перенесшего туберкулез легких.
Рис. 2.85. Рентгенограмма легких при тубер
лезном бронхоадените.
Определяется массивное увеличение лимфатиче-
ских узлов в корнях легких.
При рентгеноскопии прозрачность легочных полей во время вдоха и выдоха изменяе
незначительно, что связано с нарушением вентиляции легких. Нередко, особенно в ел "
ях вторичной диффузной обструктивной эмфиземы легких, на рентгенограммах имеются
признаки пневмосклероза и неравномерное увеличение прозрачности верхних и нижн
отделов легких.
При значительном скоплении воздуха в плевральной полости (пневмотораксе) рент:
нологическая картина легочных полей весьма характерна. Область легочного поля, соот
ствующая проекции газа в плевральной полости, отличается значительным повышени
прозрачности и отсутствием сосудистого рисунка. По внутреннему контуру просветлени
в большинстве случаев определяется четкий край спавшегося легкого. Тень легкого нас
роне поражения пониженной прозрачности, легочный рисунок здесь усилен (рис. 2.87).
2.4. Рентгенологические методы исследования
245
Рис. 2.86. Рентгенограмма легких при вторичной эмфиземе легких.
Рис. 2.87. Рентгенограмма легких при пневмо-
тораксе.
Сложнее обнаружить пневмоторакс, если в плевральной полости имеется небольшое
пичсство воздуха. При этом имеют значение не только выявление более или менее узкой
лоски пристеночно расположенного газа, но и дополнительные рентгенологические
рзнаки, указывающие на повышение давления в плевральной полости и нарушение про-
lecca
расправления пораженного легкого: уплощение и свисание купола диафрагмы, углу-
кние и развертывание наружного реберно-диафрагмального синуса, выявляемые при ис-
следовании больного в положении на здоровом боку в фазе максимального выдоха.
Ш.2. Томография
Томография - это дополнительный метод «послойного» рентгенологического исследова-
[шя органов, который используется для более детального изучения легочного рисунка и
состояния легочного кровотока, а также для уточнения положения, формы и размеров по-
лтей сердца, аорты, легочной артерии, аневризмы левого желудочка, кальциноза клапа-
>в. перикарда и т.п.
Принцип метода заключается в том, что в результате синхронного движения рентге-
новской трубки и кассеты с пленкой в противоположных направлениях на пленке полу-
тся достаточно четкое изображение только тех деталей органа (его «слоев»), которые
^положены на уровне центра или оси вращения трубки и кассеты. Все остальные детали
[(«слои»), находящиеся вне этой плоскости, как бы размазываются, их изображение стано-
ргся нерезким (см. рис. 2.88).
I Для получения многослойного изображения используются специальные кассеты, в ко-
торых на нужном расстоянии друг от друга помещают несколько пленок. Чаще применяют
1 так называемую продольную томографию, когда выделяемые слои находятся в продольном
травлении. Угол качания трубки (и кассеты) при этом составляет обычно 30-45°. Такой
•гтод применяют для изучения легочных сосудов. Для оценки аорты, легочной артерии,
|шжней и верхней полой вен лучше использовать поперечную томографию.
[Запомните: Во
экспозиции, угла качания и других технических параметров исследования осуществляется
только после анализа предварительно сделанного рентгеновского снимка.
всех случаях выбор глубины томографического исследования, величины
При заболеваниях органов дыхания метод томографии используют для уточнения ха-
ггера и отдельных деталей патологического процесса в легких, а также для оценки мор-
246
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Рис. 2.88. Принцип получения
рентгеновских томограмм (по
Л.Д.Линденбратену и Л.Б.Наумову;
в модификации).
Кассета с пленкой
Рис. 2.89. Томограмма легких больного Рис. 2.90. Томограмма легких больного
с петрификатами в корне. с периферическим раком легкого с распадом!
фологических изменений в трахее, бронхах, лимфатических узлах, сосудах и т.п. Особенно
большое значение этот метод имеет при исследовании больных, у которых имеется подозрение на наличие опухолевого процесса в легких, бронхах и плевре.
На рисунках 2.89-2.91 приведены примеры использования метода при некоторых
болеваниях органов дыхания.
2.4.3. Бронхография
Бронхография - это дополнительный метод рентгенологического исследования состоя
воздухоносных путей, трахеи и бронхов путем их контрастирования. Бронхографию ре
мендуется проводить на трохоскопе в положении пациента на исследуемом боку. При этои
контрастное вещество вводят в бронхи либо под местной анестезией, либо под наркозоЛ
Последний способ исследования предпочтителен у детей, больных бронхиальной астмо!
2.4. Рентгенологические методы исследования
247
Рис. 2.91. Томограмма легких больного
•правосторонней шаровидной пневмонией.
Рис. 2.92. Бронхограмма у больного
с опухолью левого легкого с эндобронхиаль-
ным ростом (схема).
Стрелкой отмечен обрыв заполнения бронха контрастным веществом (культя бронха).
• также при легочных кровотечениях. Иногда прибегают к так называемой селективной
(направленной) бронхографии, если необходимо изучить состояние только определенной
ист и бронхиального дерева.
При бронхографии у больных с патологией бронхов можно обнаружить два типа изме1ений. Обратимые рентгенологические симптомы поражения бронхов обусловлены восшительным отеком слизистой, гиперплазией слизистых желез и гиперсекрецией. В этих
чаях на рентгенограммах обнаруживаются множественные обрывы заполнения кон-
ЙСТНЫМ веществом бронхов, неровность их контуров, фрагментированное заполнение
•т.п.
Необратимые рентгенологические признаки свидетельствуют о грубых органических
вменениях морфологии бронхов и имеют важное диагностическое значение. К этим из-
менениям относятся:
I, Обрывы заполнения крупных и средних бронхов (культя бронхов), обусловленные, на-
пример, раковой опухолью с эндобронхиальным ростом (рис. 2.92).
I Выраженная зазубренность стенок бронхов, свидетельствующая, как правило, о хро-
ническом воспалении с гипертрофией бокаловидных клеток и расширением протоков
j слизистых желез, в которые затекает контрастное вещество.
.1 Бронхоэктазы (см. рис. 2.93) и поперечная исчерченность теней бронхов среднего ка-
либра. Последняя обусловлена преимущественно неравномерной атрофией слизистой
I оболочки и выступанием в просвет этих воздухоносных путей бронхиальных хрящей.
Кроме того, бронхография может подтвердить или отвергнуть диагноз врожденной ано-
влии бронхиальной системы.
3апомните: Основными показаниями к проведению бронхографии являются необходи-
мость объективного подтверждения наличия бронхоэктазов, врожденных аномалий раз-
I вития бронхиальной системы, а также подозрение на опухолевый процесс в бронхах.
248
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Однако в последнем случае более предпочтительным является эндоскопическое исследо-
вание, дающее возможность прямого морфологического изучения биоптатов слизистой
оболочки. Общими противопоказаниями к проведению исследования являются острые
воспалительные процессы и дыхательная недостаточность.
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращений
Рис. 2.93. Бронхограмма левого легкого у больного
с бронхоэктазами (схема).
Определяются множество расширений просвета бронхов,
а также неровность контуров бронхов, их фрагментирован
ное заполнение.
2.4.4. Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) - это высокоинформативный метод рентгенологическо
исследования, который получает все большее распространение в клинической практик
Метод отличается высокой разрешающей способностью, позволяющей визуализирова
очаги размером до 1-2 мм, возможностью получения количественной информации о пл
ности тканей и удобством представления рентгенологической картины в виде тонких (д
1 мм) последовательных поперечных или продольных срезов исследуемых органов.
Принцип метода. Просвечивание каждого слоя ткани осуществляют в импульсно
режиме с помощью рентгеновской трубки со щелевым коллиматором, которая вращает
ся вокруг продольной оси тела пациента. Число таких просвечиваний под разными угл
ми достигает 360 или 720 (рис. 2.94). Каждый раз при прохождении рентгеновских луче
через слой ткани происходит ослабление излучения, зависящее от плотности отдельны
структур исследуемого слоя. Степень ослабления рентгеновского излучения измеряете
большим количеством специальных высокочувствительных детекторов, после чего вся п
лученная информация обрабатывается быстродействующей ЭВМ. В результате получа
изображение среза органа, в котором яркость каждой координатной точки соответству
плотности ткани. Анализ изображения проводят как в автоматическом режиме с исполь
ванием ЭВМ и специальных программ, так и визуально.
В зависимости от конкретных задач исследования и характера патологического п
цесса в легких врач-оператор может выбрать толщину аксиальных срезов и направлени
томографирования, а также один из трех режимов исследования.
1. Непрерывная КТ, когда последовательно получают изображение всех без исключен
срезов органа. Этот способ томографирования дает возможность получить максимал
2.4. Рентгенологические методы исследования 249
Рис. 2.94. Схематическое изображение техники получения компьютерных томограмм (о) и проведение исследования (б).
I ную информацию о морфологических изменениях, но отличается большой лучевой наI грузкой и стоимостью исследования (рис. 2.95, а).
2. Дискретная КТ с заданным, относительно большим интервалом между срезами, что
I существенно снижает лучевую нагрузку, но приводит к потере части информации
I (2.95, б).
3, Прицельная КТ заключается в тщательном послойном исследовании одного или неI скольких интересующих врача участков органа, обычно в области выявленного ранее
| патологического образования (рис. 2.95, в).
I Непрерывная КТ легких позволяет получить максимум информации о патологических
I вменениях органа и показана прежде всего при объемных процессах в легких, когда не
I Включается наличие рака легкого или метастатического поражения органов. В этих случаI п КТ дает возможность подробно изучить строение и размеры самой опухоли и уточнить
I наличие метастатического поражения плевры, лимфатических узлов средостения, корней
I легких и забрюшинного пространства (при КТ органов брюшной полости и забрюшинного
•ространства).
I Дискретная КТ больше показана при диффузных патологических процессах в легких
I (пневмокониозы, альвеолиты, хронический бронхит и др.).
• Прицельная КТ используется в основном у больных с установленными диагнозом и
I врактером патологического процесса, например, для уточнения контура объемного обраI зования, наличия в нем некрозов, состояния окружающей легочной ткани и т.п.
а 6 в
Рис. 2.95. Схематическое изображение различных режимов получения компьютерныхтомо-
фамм (КТ).
'•-непрерывная КТ; б - дискретная КТ; в - прицельная КТ.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана