Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
130
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 1. Общеклинические методы исследования кров и
2. Внутренняя система, активация которой происходит несколько медленнее (в течение
минут) и без участия тканевого тромбопластина. Пусковым фактором этого механизма
является фактор XII (фактор Хагемана), который активируется двумя путями:
а) при контакте крови с коллагеном субэндотелия поврежденного сосуда или с любой
чужеродной поверхностью (стеклом, металлом, каолином и т.д.);
б) при ферментативном расщеплении фактора Хагемана протеолитическими ферментами (калликреином, тромбином, трипсином и др.) с участием высокомолекулярною
кининогена (ВМК).
Запомните: Фактор Хагемана (фактор XII) является универсальным активатором всех плазменных протеолитических систем - свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолити-
ческой и системы комплемента.
Фактор ХИа активирует фактор XI. Последний, в свою очередь, активирует фактор IX.
Наконец, фактор 1Ха образует ферментный комплекс с фосфолипопротеинами, высвобож-
дающимися при разрушении тромбоцитов (т.е. с тромбоцитарным фактором 3), который
в присутствии ионов Са2+ и плазменного фактора Villa (фактора Виллебранда) активирует
фактор X. Последний также входит в состав «активатора протромбина». Образовавшийся
двумя путями ключевой ферментный комплекс - «активатор протромбина» - протеоли-
тически расщепляет неактивный предшественник протромбин (фактор II) (молекулярная
масса 72 ООО), в результате чего образуется активный протеолитический фермент тромбин
(молекулярная масса 35 ООО), представляющий собой пептидазу. Действие тромбина не
ограничивается только протеолизом фибриногена на следующем этапе свертывания крови.
Тромбин способствует также необратимой агрегации тромбоцитов (см. выше), а также активирует ряд факторов свертывания (V, VIII, XIII).
Запомните: 1. Из всех плазменных факторов свертывания лишь фактор VII (проконвертин)
используется только во внешнем механизме свертывания.
2. Факторы XII, XI, IX, VIII и прекалликреин участвуют только во внутреннем механизме
свертывания.
3. Факторы X, V, II и I используются в обеих (внутренней и внешней) системах свертывания.
Следует помнить, что внешний и внутренний механизмы свертывания взаимосвязаны
между собой: между отдельными их этапами существуют своеобразные «мостики» - аль-
тернативные пути для процессов коагуляции. Так, комплекс факторов ХИа-калликреин-
кининоген (внутренний механизм) ускоряет активацию фактора VII (внешний механизм),
а фактор Vila ускоряет активацию фактора IX (внутренний механизм).
Фаза коагуляции
В течение этой фазы происходит образование фибрина из его предшественника фибриногена (рис. 1.94). Процесс протекает в два этапа. На первом из них фибриноген расщепляется
тромбином на четыре растворимых мономера фибрина (по два пептида А и В), у каждого
из которых имеются по четыре свободные связи. На втором этапе мономеры соединяются
друг с другом, формируя полимеры, из которых строятся волокна фибрина. Процесс необ
ратимой полимеризации фибрина происходит с участием фибринстабилизирующего фак
тора XIII в присутствии ионов Са2+.
Однако на этой стадии трехмерная сеть волокон фибрина, которая содержит эритро
циты, тромбоциты и другие клетки крови, все еще относительно рыхлая. Свою оконча
тельную форму она принимает после ретракции сгустка, возникающей при активно»
1.4. Исследование системы гемостаза
131
сокращении волокон фибрина и выдавливании сыворотки. Благодаря ретракции сгусток
становится более плотным и стягивает края раны.
I Следует упомянуть еще об одном возможном пути превращения фибриногена в фи-
брин на конечной стадии свертывания крови - о так называемом феномене паракоагулщии,
который наблюдается, например, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови (ДВС-синдроме). В отличие от обычного (описанного выше) процесса полимеризации волокон фибрина из его мономеров, при этом синдроме значительно
снижается чувствительность к тромбину и нарушается процесс полимеризации фибринмономеров. Это происходит в результате того, что часть фибрин-мономеров образует с фибриногеном и продуктами его распада комплексные крупно- и среднемолекулярные соединения - растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Они плохо реагируют на
действие тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью, но образуют гель
при добавлении к плазме этанола, протаминсульфата или бета-нафтола. Это и есть феномен неферментативного свертывания, или феномен паракоагуляции. Выявление РФМК
имеет важное значение для диагностики ДВС-синдрома (см. ниже).
Методы исследования свертывающей системы крови
Для определения состояния гемокоагуляции используют несколько групп методов: 1) ориентировочные (базисные) методы, характеризующие процесс свертывания в целом, отдельные его фазы, а также дающие возможность оценить внешний и внутренний механизмы
«оагуляции; 2) методы, позволяющие дифференцировать дефицит отдельных факторов
свертывания крови; 3) методы, позволяющие выявить внутрисосудистую активацию системы свертывания крови.
I К базисным методам относятся: 1) определение времени свертывания крови; 2) опре-
деление времени рекальцификации стабилизированной крови (плазмы); 3) протромбино-
вое время (протромбиновый индекс); 4) тромбиновое время.
Время свертывания крови
Определение времени свертывания цельной нестабилизированной крови проводится непосредственно у постели больного. Иглой без шприца пунктируют локтевую вену. Первые
шли крови выпускают на ватный тампон и набирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в водяную баню при температуре 37°С. Через
2-3 мин, а затем каждые 30 секунд пробирки слегка наклоняют, определяя момент, когда
кровь свернется (рис. 1.95). Определив время образования сгустка крови в каждой из про-
ирок, вычисляют средний результат. В норме время свертывания составляет 5-10 мин.
Запомните: Удлинение времени свертывания свидетельствует о значительных сдвигах
в системе гемокоагуляции и чаще указывает на: 1) выраженную недостаточность факторов,
участвующих во внутреннем механизме коагуляции; 2) дефицит протромбина; 3) дефицит
фибриногена; 4) наличие в крови ингибиторов свертывания, в частности гепарина.
t=5-10 мин
; В клинике до сих пор используется
еше один упрощенный метод определения
времени свертывания крови (метод Мора-
1 мл юа \\ \ \
Сгусток
вица). Он применяется, в основном, для
намического контроля за состоянием ге-
окоагуляции при лечении прямыми анти-
агулянтами.
Рис. 1.95. Схема определения времени свертывания крови. (Объяснение в тексте.)
Кровь ^^^ ^Л
Сыворотка
132
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 1. Общеклинические методы исследования кров и
На предметное стекло наносят каплю
крови, взятую из пальца или мочки уха
(рис. 1.96). Включив секундомер, каждые
20-30 секунд в каплю крови опускают тонкий стеклянный капилляр. Время свертывания определяют в момент появления первой
тонкой нити фибрина при вытягивании капилляра из капли крови. В норме свертывание крови составляет около 5 мин.
Активированное время рекальцификации
плазмы
Метод основан на измерении времени свертывания тромбоцитарной плазмы при добавлении в нее оптимального количества
кальция хлорида или каолина, что обеспечивает стандартизацию контактной активизации факторов свертывания.
К
Рис> .96
рови по Моравицу (схема).
. Определение времени свертывания
В пробирку с раствором кальция хлорида или каолина, установленную в водяной бане при температуре 37°С, добавляют 0,1 MJ
плазмы и по секундомеру определяют время образования сгустка.
В норме время рекальцификации плазмы с кальция хлоридом составляет 80-140 с, с ка
олином - 50-70 с. Изменения этого показателя неспецифичны и указывают лишь на общуи
тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации) или к гипокоагуля
ции (увеличение показателя).
Удлинение времени рекальцификации может быть обусловлено:
1. Недостаточностью большинства плазменных факторов свертывания (кроме факторов
VII и XIII).
2. Дефицитом тромбоцитарного фактора III (при выраженной тромбоцитопении или на
рушении реакции высвобождения).
3. Избыточным содержанием в плазме ингибиторов свертывания (гепарина).
4. Наличием ДВС-синдрома.
Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ)
Принцип метода заключается в определении времени свертывания плазмы в условиях
стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина
(тромбопластиновый активатор), а также кальция хлорид и по секундомеру определяют
время свертывания плазмы.
В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 30-42 с.
Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, уве-
личение - о гипокоагуляции крови.
Запомните: АЧТВ чрезвычайно чувствительно к дефициту плазменных факторов свер-
тывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII) и
не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи
с добавлением кефалина).
АЧТВ удлиняется также при наличии в крови ингибиторов свертывания (гепарина)
и может быть использовано как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.
133
Протромбиновое время (протромбиновый индекс)
Метод представляет собой еще одну модификацию определения времени рекальцификации плазмы при добавлении в нее тканевого тромбопластина человека или кролика, что
приводит к «запуску» свертывания по внешнему механизму. Тканевой тромбопластин
I в комплексе с фактором VII и ионом Са2+ активирует фактор X, входящий в состав «про-
I активатора протромбина».
В пробирку с 0,1 мл плазмы и 0,1 мл раствора тромбопластина, установленную в во-
I дяной бане при температуре 37°С, добавляют 0,1 мл раствора кальция хлорида и по секун-
• домеру определяют время образования сгустка.
В норме протромбиновое время составляет 12-17 с и во многом зависит от активности
I тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. Поэтому в большинстве
I случаев для определения этого показателя одновременно по той же методике исследуют
• плазму донора и вычисляют так называемый протромбиновый индекс:
пи=П^-юо%,
II пв
где ПИ - протромбиновый индекс; ПВД и ПВ6 - протромбиновое время донора и больного
В соответственно.
В норме протромбиновый индекс составляет 85-110%. Чем больше протромбиновое
• время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбиноI вого индекса.
[ Определение протромбинового времени и протромбинового индекса широко использу-
I ется в клинической практике для контроля за пероральной терапией непрямыми антикоагу-
вштами. Тем не менее следует помнить, что значения этих показателей напрямую зависят
от чувствительности используемого для этого определения тромбопластина. Согласно ре-
юмендациям ВОЗ и Международного общества тромбоза и гемостаза, за эталонный (ре-
крентный) тромбопластин в 1983 г. был принят тромбопластин из мозга человека, между-
народный индекс чувствительности которого (ISI — International Sensitivity Index) равен
1.0. Все другие тромбопластины, выпускаемые различными фирмами-производителями,
либруются по этому референтному тромбопластину, и для каждого определяется его
увствительность (ISI).
Чтобы сравнить результаты исследования протромбинового времени, проведенные
в различных лечебных учреждениях с различными тромбопластинами, рассчитывают так
j[ называемое международное нормализованное отношение - MHO (International Normalized
I Ratio - INR), которое рассчитывается по формуле:
MHO = (ПВ пациента / ПВ нормальной плазмы)
6
151
,
где ПВ - протромбиновое время; ISI - степень, в которую возводится отношение ПВ пациента к ПВ нормальной плазмы (ISI указывается в паспорте каждого тромбопластина).
I Например, если ПВ пациента составило 18 с, ПВ нормальной плазмы - 12 с, a ISI ис-
пользуемого тромбопластина - 1,1, MHO = (18/12)
I У здорового человека MHO колеблется в пределах 0,97-1,1.
I Удлинение протромбинового времени (увеличение MHO, уменьшение протромби-
нового индекса) интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свертывания и активации протромбина (VII, X, V), а также
I ЩИ
кторов свертывания конечных этапов коагуляции (факторов I и II). Наиболее частыми
I
тинами такого изменения являются:
, Прием непрямых антикоагулянтов (варфарин, синкумар и др.) из-за нарушений конеч-
г
ного этапа синтеза протромбинового комплекса.
2, Нарушение синтеза в печени факторов свертывания II, VII, IX, X, которое наблюдается
при тяжелых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак).
1,1
= 1,5й = 1,62.
134
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 1. Общеклинические методы исследования кров и
3. Дефицит витамин-К-зависимых факторов свертывания II, VII, IX, X при недостато
ности витамина К (механическая желтуха, нарушение всасывания жирорастворимы
витаминов в кишечнике при энтеритах и энтеропатиях, дисбиоз кишечника и др.).
4. Дефицит фибриногена (гипофибриногенемия) при тяжелых поражениях паренхим
печени.
5. Наличие феномена паракоагуляции, в частности при ДВС-синдроме (см. ниже).
6. Применение некоторых лекарственных средств: антибиотиков, анаболических стеро
дов, аспирина (в больших дозах), метотрексата, никотиновой кислоты, тиазидовых д
ретиков и др.).
Укорочение протромбинового времени (уменьшение MHO, увеличение протро.
бинового индекса) свидетельствует о склонности к гиперкоагуляции и образованию тром
бов.
Тромбиновое время
Метод оценки тромбинового времени заключается в определении времени свертывай
плазмы при добавлении в нее тромбина со стандартной активностью, который облада
способностью индуцировать превращение фибриногена в фибрин без участия других фак
торов свертывания крови.
В пробирку с 0,2 мл плазмы, установленную в водяной бане при температуре 37°
добавляют 0,2 мл стандартного раствора тромбина и по секундомеру определяют вре
образования сгустка. В норме тромбиновое время составляет 15-18 с.
Определение тромбинового времени позволяет оценить конечный этап свертывай
крови (превращение фибриногена в фибрин). Тромбиновое время, таким образом, завис
от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (те!
парин, антитромбин III).
Причинами удлинения тромбинового времени являются:
1. Афибриногенемия и гипофибриногенемия.
2. ДВС-синдром и другие патологические состояния, сопровождающиеся феноменом п
ракоагуляции с нарушением процесса полимеризации фибрина и нарастанием конце
трации в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ).
3. Тяжелые поражения белковосинтетичекой функции печени, сопровождающиеся сни
жением синтеза фибриногена.
4. Острый фибринолиз (см. ниже).
5. Увеличение в крови концентрации ингибиторов тромбина (антитромбина III, гепари
на).
Определение тромбинового времени используется для контроля за лечением гепарино
и фибринолитиками.
Аутокоагуляционный тест (АКТ)
Метод заключается в исследовании динамики образования и инактивации тромбина в р
веденной в 20 раз и гемолизированной крови пациента при добавлении гипотоническо
раствора кальция хлорида. Оценивается свертывающая активность гемолизат-кальциево
смеси с помощью гемокоагулографа (рис. 1.97).
Гемолизированные эритроциты обеспечивают контактную и фосфолипидную актива
цию процесса свертывания (подобно каолину и кефалину при исследовании АЧТВ). Таки;
образом, аутокоагуляционный тест оказывается чувствительным к нарушениям внутре
него механизма свертывания. Аутокоагулограмма и определение некоторых ее параметре»
показано на рисунке 1.98. В таблице 1.15 представлены нормальные величины этих п
казателей.
1.4. Исследование системы гемостаза
Рис. 1.98. Аутокоагулограмма здорового человека.
По оси ординат - свертывающая активность гемолизат-кальциевой смеси в процентах, по оси абсцисс -
Рис. 1.97. Внешний вид гемокоагулографа.
Основные показатели аутокоагулограммы у здоровых людей
Показатели
Свертывающая активность на 2-й минуте инкубации, %
А
Максимальная свертывающая активность, %
МА
Время достижения 1/2 максимальной активности, мин
т,
Время достижения максимальной активности, мин 9,5
Ъ
Время от начала инкубации до момента, когда активность снижается до 1/2 МА
т
время инкубации гемолизат-кальциевой смеси
в минутах.
Таблица 1.15
Нормальные
величины
15,5±3,0
100±1,1
3,7±0,2
35
135
к Запомните: Увеличение значений Т, и Т2, а также уменьшение А и МА свидетельствуют
I о гипокоагуляции, которая может быть обусловлена: 1) дефицитом факторов внутреннего
механизма свертывания (XII, XI, IX, VIII); 2) дефицитом факторов X и V («проактиватора про! тромбина»); 3) дефицитом факторов конечного этапа коагуляции (I и II); 4) избытком инги| битеров тромбина (гепарин, антитромбин III и др.).
Тромбоэластография
Широкое распространение в клинической практике получил метод тромбоэластографии,
который позволяет регистрировать свертывание крови и изменения упругости сгустка кро-
ви во времени (ретракцию и лизис).
Основной частью любого типа тромбоэластографа (гемокоагулографа) является кю-
вета, в которую вносят исследуемую кровь (рис. 1.99). В кювету погружают стержень
; диском или пластиной на конце, которая не касается ее стенок. Стержень связан с регистрирующим устройством тромбоэластографа. Специальное устройство придает кювете
юлебательно-вращательные движения, которые могут передаваться на стержень (и регистрирующее устройство), только когда в кювете, заполненной кровью, начнется образование нитей фибрина. По мере образования и уплотнения сгустка амплитуда колебаний
ггержня увеличивается и достигает максимума (рис. 1.100, а).
136
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
к регистрирующему
устройству
Стержень
с пластиной
Кювета
Рис. 1.99. Устройство тромбоэластографа
(схема). (Объяснение в тексте.)
Рис. 1.100. Тромбоэластограмма в норме (а),
при гиперкоагуляции (б) и гипокоагуляции (в)
(схема).
Глава 1. Общеклинические методы исследования кров и
а
Начало
иссл
Г
в
U- R—1 Kf—
I I
Предложено множество количественных показателей тромбоэластограммы, три из ко-
торых заслуживают внимания:
1. Время реакции (R) - время от начала исследования до начала свертывания крови (пер-|
вых отклонений тромбоэластограммы от прямой линии).
2. Время коагуляции (К) - время от начала движений стержня прибора до момента, когда)
амплитуда тромбоэластограммы составит 20 мм.
3. Максимальная амплитуда (МА) тромбоэластограммы.
Считается, что время R характеризует в основном первую фазу коагуляции, а время
К - интенсивность образования фибрина. Нормальные величины приведенных трех показателей тромбоэластограммы обычно устанавливают эмпирически для каждого прибо-|
ра. В среднем у здоровых людей время реакции (R) составляет 4-10 мин, время коагуля-
ции (К) - 5-7 мин, а максимальная амплитуда (МА) - 45-65 мин.
Запомните: Для гиперкоагуляции крови характерны укорочение R, К и увеличение МА
(рис. 1.100, б), а для гипокоагуляции - удлинение R и К и уменьшение МА (рис. 1.100, в).
Следует отметить, что в целом чувствительность тромбоэластографии к нарушениям!
гемокоагуляции достаточно низкая, сопоставимая с чувствительностью времени свертывания крови, а тромбоэластографические показатели лишь весьма приблизительно отражают)
отдельные стадии процесса коагуляции. Тем не менее тромбоэластография может исполи
зоваться в клинике для динамического контроля за лечением антикоагулянтами.
Принципы оценки базисных методов диагностики нарушений
коагуляционного гемостаза
Оценка свертывания крови с помощью описанных базисных тестов позволяет составить!
общее ориентировочное представление о процессе коагуляции крови. При этом следует]
1.4. Исследование системы гемостаза
137
иметь в виду, что такие показатели, как время свертывания крови и время рекалъцификации
плазмы, обладают весьма низкой чувствительностью и специфичностью и, следовательно, информативностью: они изменяются, как правило, лишь при выраженных нарушениях
коагуляции крови и не позволяют судить (хотя бы предположительно) о повреждениях отдельных ее механизмов и этапов.
Преимуществом в этом отношении обладают три базисных теста: 1) тромбиновый;
2) протромбиновый; 3) АЧТВ или АКТ (их изменения сходны). Они позволяют судить не
-лько о состоянии всей свертывающей системы в целом, но и о возможной недостаточости отдельных факторов свертывания (табл. 1.16).
1. При дефиците фактора VII (проконвертина), участвующего только во внешнем меха-
низме свертывания, удлиняется только протромбиновое время, а тромбиновый тест и
АЧТВ остаются без изменения.
2. При дефиците факторов XII, XI, IX, VIII и прекалликреина, участвующих только во
внутреннем механизме коагуляции, изменяются АЧТВ (и АКТ), а протромбиновое и
тромбиновое время свертывания остаются нормальными.
3. При дефиците факторов X, V, II, на которых замыкаются оба механизма свертывания,
нарушения обнаруживаются как в протромбиновом тесте, так и в АЧТВ. Тромбиновое
время при этом не изменяется.
4. Наконец, при нарушениях количества, структуры и свойств фибриногена (фактор I) из-
\ менения выявляются при выполнении всех трех базисных тестов. При этом целесоI образно также оценить уровень фибриногена в сыворотке крови (см. ниже).
5. При дефиците фактора XIII показания всех трех базисных тестов оказываются нормальными.
Дальнейшее уточнение механизмов нарушения коагуляции крови производят с помо-
щью дифференцирующих тестов, подробно описанных в специальных руководствах.
Таблица 1.16
Изменение основных показателей коагуляционного гемостаза при дефиците некоторых
факторов свертывания или действии антикоагулянтов
АЧТВ ПВ и
Норма
Норма
Норма
мечание: АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ПВ - протромбиновое время,
НО - международное нормализованное отношение, ТВ - тромбиновое время.
MHO ТВ
Норма Норма VIII, IX, XI, XII Гемофилия А (VIII)
Норма
Норма Только фактор VII Тяжелые заболевания печени
Норма Фактор I Нарушение полимеризации фибрин-мономеров при
Норма Норма XIII
Норма II, VII, IX, X Лечение непрямыми антикоагулянтами
Дефицит факторов
свертывания
Гемофилия В (IX)
Гемофилия С (болезнь Розенталя) (XI)
Тяжелые заболевания печени
Нефротический синдром
Болезнь Гоше
X, V, II
Фактор I Лечение гепарином
Тяжелые заболевания печени
Парагемофилия (болезнь Оврена)
Фактор VII - маркер печеночной недостаточности
Лечение фибринолизином
Гипофибриногенемии
дисфибриногенемии
Кровоточивость при врожденном дефиците
Кровоточивость при приобретенном дефиците факто-
ра XIII: при лучевой болезни, авитаминозе С, при лейкозах, лимфомах, гепатитах, циррозе печени, метаста-
зах рака в печень и др.
Заболевания и синдромы
138
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Определение фибриногена
Глава 1. Общеклинические методы исследования кров и
Наибольшее распространение в клинической практике получили два метода определен
фибриногена.
Гравиметрический метод заключается в высушивании и взвешивании сгустка, кот
рый образуется при добавлении в плазму 0,2 мл стандартного раствора тромбина.
Колориметрический метод также основан на превращении фибриногена в фибрин пу
тем добавления в плазму раствора тромбина. Фибриновый сгусток подвергают гидролизу,
а в гидролизат добавляют биуретовый реактив (см. выше) и колориметрируют, определ
концентрацию белка.
Оба метода дают близкие результаты. Содержание фибриногена в плазме здорового человека составляет 2-А г/л.
Уменьшение концентрации фибриногена наблюдается при:
• врожденной недостаточности фибриногена (афибриногенемия, гипофибриногенемия, некоторые варианты дисфибриногенемии);
• тяжелых заболеваниях паренхимы печени (цирроз, рак, гепатит);
• ДВС-синдроме (II-III стадия);
• остром фибринолизе (см. ниже).
Нередко встречается увеличение концентрации фибриногена. Наиболее частыми при-
чинами гиперфибриногенемии являются:
• острые инфекционные заболевания;
• острые и хронические воспалительные заболевания;
• злокачественные новообразования;
• тромбозы и тромбоэмболии, в том числе у больных острым инфарктом миокарда,
ишемическим инсультом и т.п.
Определение высокомолекулярных производных фибриногена
Наиболее важными в практическом отношении высокомолекулярными производными фибриногена являются: 1) растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК); 2) продукты деградации фибриногена (ПДФ); 3) D-димер.
РФМК представляет собой высокомолекулярные растворимые комплексы фибринмономера с фибриногеном и с продуктами расщепления фибриногена/фибрина. В норме
РФМК не обнаруживаются. Появление РФМК в плазме свидетельствует о нарушении
процесса нормальной полимеризации фибрин-мономеров. РФМК плохо коагулируют под
влиянием тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью.
ПДФ в небольших количествах образуются и в норме в результате расщепления фибрина, присутствующего в плазме и в отложениях, под влиянием плазмина (см. ниже). Повышение содержания ПДФ - признак усиливающегося внутрисосудистого свертывания крови или массивных тромбоэмболий, сопровождающихся активацией фибринолитической
системы.
D-димер - один из продуктов расщепления (деградации) фибриногена под действием
плазмина. В норме содержание D-димера в плазме крови не превышает 0,5 мкг/мл. Повы-
шение содержания D-димера - высокочувствительный маркер развивающейся тромбофи-
лии и синдрома внутрисосудистой свертываемости (ДВС-синдрома).
Определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Для вы-
явления РФМК в клинике чаще используются так называемые паракоагуляционные те-
сты. Они основаны на феномене неферментативного свертывания РФМК: при добавлении
к плазме, в которой содержатся РФМК, 50% раствора этанола или 1 % раствора протамина
сульфата из растворимых комплексов фибрин-мономера с продуктами расщепления фибриногена/фибрина и фибриногеном высвобождаются фибрин-мономеры, которые затем
полимеризуются с образованием геля.
1.4. Исследование системы гемостаза
139
Проба с 50% раствором этанола является более чувствительной. В пробирку набирают 0,15 мл 50% этанола и 0,5 мл плазмы. Пробирку встряхивают и помещают в штатив при
комнатной температуре. Проба расценивается как положительная, если через 1-10 мин
в пробирке образуется гель. Помутнение или появление небольшой зернистости является
признаком отрицательной пробы (нормальный показатель).
Проба с протамина сульфатом позволяет выявить не только полимеризацию фибринмономеров, высвобождающихся из РФМК, но и обнаружить осаждение ранних продуктов
расщепления фибриногена/фибрина.
Перед началом исследования предварительно готовят 5 разведений 1% раствора про-
мина сульфата (в 5, 10, 20, 40 и 80 раз). В каждое из приготовленных разведений добав-
ют 0,2 мл плазмы. Пробирки оставляют на 30 мин при комнатной температуре. Оценка
зультатов проводится так же, как и в пробе с этанолом. В норме отрицательный результат
обнаруживают во всех разведениях протамина сульфата. Если хотя бы в одном из разведений образуется гель, результат оценивается как положительный.
Положительная проба с этанолом, а также положительный результат протаминсульфатной пробы в первых 1-2 разведениях свидетельствует о наличии в плазме РФМК. Образование геля во всех разведениях протамина сульфата больше характерно для повышения
уровня ранних продуктов расщепления фибриногена/фибрина.
Запомните: Положительные результаты обеих проб встречаются при ДВС-синдроме или
массивных тромбозах и тромбоэмболиях, сопровождающихся активацией системы фибри-
нолиза.
Следует отметить сравнительно малую чувствительность этанолового и протамин-
ульфатного методов определения РФМК. В последние годы для выявления паракоагуля-
тов фибрина рекомендуют использовать более чувствительный ортофенантролиновый
ест. Определяют время начального появления паракоагулятов фибрина в виде хлопьев в
плазме при добавлении к ней раствора ортофенантролина. Тест считается положительным,
если в плазме в первые 150 секунд регистрируются видимые в проходящем свете хлопья
или зерна паракоагулята. Отмечают время его появления в секундах и по таблице, построенной на основе калибровочного графика, определяют количество растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) в исследуемой плазме. В норме количество РФМК не
превышает 30^10 мкг/мл.
Определение продуктов деградации фибрина (ПДФ). Для определения ПДФ в крови
используют различные иммунологические и неиммунологические методы. Наиболее простым из них является проба с протамина сульфатом. В пробирку набирают 0,4 мл свежей
ыворотки крови и добавляют 0,1 мл 1% раствора протамина сульфата. Помутнение или
елкую зернистость оценивают как отрицательный результат (норма), а образование геля,
лопьев или нитей фибрина - как положительный, свидетельствующий о повышении со-
держания ПДФ в сыворотке крови больше 0,010 г/л.
В основе иммунодиффузного метода определения ПДФ лежит образование дуг преципитации на агаровой пластине, на которую наносят на определенном расстоянии друг
и друга исследуемую и антифибриногеновую сыворотки (рис. 1.101). Обычно используют
андартную антисыворотку, которую помещают в центральные лунки на агаровой пла-
стинке. В периферические лунки вносят исследуемую сыворотку в различных разведениях
в 2,4, 8, 16 и 32 раза). Результат определяют через сутки инкубации при комнатной тем-
ературе. При повышении в сыворотке ПДФ более 0,010-0,020 г/л на агаровой пластинке
определяются дуги преципитации. Если известна чувствительность стандартной антифибриногеновой сыворотки, иммунодиффузный метод позволяет количественно определять
одержание ПДФ в исследуемой сыворотке.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана