Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

34 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 502 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Предисловие

Только наличие у клинициста глубоких и систематизированных знаний клинических основ лабораторных и инструментальных методов гарантирует успех и обеспечивает истинный прогресс новых диагностических технологий.

Предлагаемое читателю учебное пособие предназначено для обучения студентов медицинских вузов, слушателей факультетов постдипломного повышения квалификации специалистов и всех врачей, желающих усовершенствовать свои знания в области лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний внутренних органов. Эта книга была задумана нами как практическое руководство, в котором собраны сведения о реальных диагностических возможностях этих методов, основных показаниях к назначению тех или иных диагностических тестов и о принципах анализа и интерпретации результатов исследования.

Работая над этой книгой, мы стремились, чтобы она, не подменяя собой известных руководств по внутренним болезням, восполнила бы большой пробел, до сих пор существующий в отечественной учебной литературе. Хотя в последние годы на полках книжных магазинов появились великолепные издания, посвященные отдельным лабораторным и инструментальным методам исследования больного (клинический анализ крови, мочи, биохимические исследования крови, руководства по эндоскопическим методам исследования, по электрокардиографии, эхокардиографии и т.п.), большинство из них все же не в полной мере отвечает задачам высшей медицинской школы, отражая проблематику лишь одного, пусть достаточно распространенного, метода исследования.

Отличительной особенностью нашего руководства является то, что в рамках одной

книги мы попытались собрать и систематизировать почти всю информацию, необходимую практикующему врачу-терапевту при обследовании пациентов с заболеваниями той или иной системы внутренних органов, - от клинического анализа крови и мочи до рентгенологических, электрокардиографических, ультразвуковых и радионуклидных методов исследования. Естественно, это не могло не сказаться на подробности и глубине изложения материала, которые в каждом конкретном случае зависели прежде всего от степени

реального участия практического врача в проведении того или иного исследования. Тем

не менее мы всячески старались избежать упрощенного подхода к анализу и интерпретации результатов этих исследований.

В учебном пособии в большинстве случаев использован оригинальный иллюстратив-

ный материал, подготовленный сотрудниками клиники ОАО «Медицина» и РГМУ, за что мы выражаем глубокую благодарность Е.А.Артамоновой, З.Г.Прохоровой, И.А.Маколину, Е.А.Фадеевой, Г.В.Ушаковой, д.м.н. С.Е.Гуленкову, к.м.н. А.П.Баранову, к.м.н. Ю.П.Гапоненкову, к.м.н. И.И.Садовниковой, к.м.н. Е.А.Чудновской, Е.Н.Банзелюку.

Надеемся, что знакомство с нашей книгой будет полезно для широкого круга читателей, от которых мы, как всегда, с нетерпением будем ждать отзывов, замечаний и предложений, касающихся содержания и формы данного пособия.

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой семейной медицины РГМУ им. Н.И.Пирогова Г.Е.Ройтберг

Список основных сокращений

АГ АД

АДГ АлАТ АсАТ АТФ БАЛ

ВПО ВРС ГГТП НЬ НЬСО ньсо

ню

гкмп дкмп дн ДСЛ ЖБАЛ ЖЕЛ ЖЭ

ИБС ИМ КА КАГ кдд кос кт КФ КФК креатинфосфокиназа ЛА лдг ЛЖ ЛКА левая коронарная артерия лп лпвп лпнп

артериальная гипертензия артериальное давление антидиуретический гормон аланинаминотрансфераза аспартатаминотрансфераза аденозинтрифосфорная кислота бронхоальвеолярный лаваж

вентиляционно-перфузионное отношение вариабельность ритма сердца

у-глутамилтранспептидаза

гемоглобин карбоксигемоглобин карбгемоглобин оксигемоглобин гипертрофическая кардиомиопатия дилатационная кардиомиопатия дыхательная недостаточность диффузионная способность легких

жидкость бронхоальвеолярного лаважа жизненная емкость легких желудочковые экстрасистолы (желудочковая экстрасистолия) ишемическая болезнь сердца инфаркт миокарда коронарные артерии коронароангиография

конечно-диастолическое давление кислотно-основное состояние компьютерная томография кислая фосфатаза

легочная артерия лактатдегидрогеназа левый желудочек

левое предсердие липопротеины высокой плотности липопротеины низкой плотности

Список основных сокращений

лпонп мжп ммлж

МО мпк нк НС

НЭЖК ои

ОФВ ОФЭКТ оцк оцп ПЖ ПКА пп

ПЦР

ПЭТ

РА РВГ РЭГ РЭС

СИ СКВ СН

СОЭ СТГ СФ ТГ ТМПД УЗИ УИ

УО ФВ ФКГ ФЛ ФЭК ХПН

хс

ЦИК

ЧДЦ

ЧПЭС ЧСС ЩФ ЭКГ ЭхоКГ ЮГА

Я БД К ЯБЖ HP

липопротеины очень низкой плотности межжелудочковая перегородка масса миокарда левого желудочка минутный объем

минимальная подавляющая концентрация недостаточность кровообращения нестабильная стенокардия неэстерифицированные жирные кислоты осцилляторный индекс

объем форсированного выдоха однофотонная эмиссионная компьютерная томография объем циркулирующей крови

объем циркулирующей плазмы правый желудочек правая коронарная артерия правое предсердие

полимеразная цепная реакция позитронная эмиссионная томография

ревматоидный артрит реовазография (реовазограмма) реоэнцефалография (реоэнцефалограмма)

ретикулоэндотелиальная система сердечный индекс

системная красная волчанка сердечная недостаточность

скорость оседания эритроцитов соматотропный гормон сфигмограмма триглицериды трансмембранный потенциал действия ультразвуковое исследование ударный индекс

ударный объем фракция выброса

фонокардиография (фонокардиограмма) фосфолипиды фотоэлектроколориметр

хроническая почечная недостаточность холестерин

циркулирующие иммунные комплексы число (частота) дыхательных движений

чреспищеводная электрическая стимуляция число (частота) сердечных сокращений щелочная фосфатаза

электрокардиограмма

эхокардиография юкстагломерулярный аппарат язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

язвенная болезнь желудка

Helicobacter pylori

Глава 1

Общеклинические методы

исследования крови

1.1. Клинический анализ крови

Общий клинический анализ крови является одним из наиболее распространенных методов лабораторного исследования. Он включает определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, вычисление цветового показателя, подсчет числа лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы (процентного соотношения различных лейкоцитов) и определе-

ние скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В современных гематологических анализаторах определяются также среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцита и т.п. Такой стандартный набор гематологических показателей

является обязательным для всех стационарных и амбулаторных больных, хотя в некоторых

случаях (например, при профилактических осмотрах населения) он может быть ограничен

определением концентрации гемоглобина, подсчетом лейкоцитов и определением СОЭ.

Нередко в экстренных случаях, когда необходимо быстро оценить динамику патологического процесса у поступившего в стационар больного (острое кровотечение, воспаление органов брюшной полости и т.п.), определяют всего один гематологический показатель (содержание гемоглобина, общее число лейкоцитов).

1.1.1. Взятие крови

Кровь для общего клинического анализа берут обычно из мякоти IV пальца руки, получая так называемую капиллярную кровь. Исследование проводят утром, желательно натощак, чтобы избежать пищеварительного лейкоцитоза, хотя это правило не является строго обязательным.

Предварительно подготавливают следующие оборудование и реактивы:

• стерильный капилляр Панченкова для определения СОЭ, в который до метки 0,75 набирают 5% раствор натрия цитрата;

• стерильную пробирку для определения концентрации гемоглобина, заполненную 5,0 мл трансформирующего раствора - смеси ацетонциангидрина, калия железосинеродистого и натрия гидрокарбоната;

• стерильную пробирку для подсчета числа эритроцитов, в которую набирают 4,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или реактива Гайема;

• стерильную пробирку для подсчета числа лейкоцитов, заполненную 0,4 мл 3-5% раствора уксусной кислоты;

• стерильные пипетки вместимостью 0,02 мл;

• стерильные пипетки вместимостью 5 и 1 мл (для разводящих жидкостей) или бюретки;

• сухие обезжиренные предметные и шлифовальные стекла;

Ватный шарик

со спиртом

Глава 1. Общеклинические методы исследования крови

Капля крови

• индивидуальный стерильный скарификатор.

В момент взятия крови из пальца пациент должен сидеть или лежать. Кожу мякоти ногтевой фаланги IV пальца левой руки протирают ватным шариком, смоченным спиртом (рис. 1.1, а), и прокалывают индивидуальным стерильным скарификатором (рис. 1.1, б). Укол следует делать быстрым коротким движением до упора, одновременно фиксируя пальцами левой руки концевую фалангу IV пальца пациента и слегка надавливая кожу. Первую каплю крови (рис. 1.1, в) вытирают сухим ватным шариком.

Оптимальной является следующая последовательность взятия крови для исследования:

1. Кровь для определения СОЭ.

2. Кровь для определения концентрации гемоглобина.

3. Кровь для подсчета эритроцитов.

4. Кровь для подсчета общего количества лейкоцитов.

5. Кровь для приготовления мазка и исследования лейкоцитарной формулы.

Вначале берут кровь для определения СОЭ.

Капилляр Панченкова, предварительно заполненный 5% раствором натрия цитрата до метки «75» (рис. 1.2), промывают этим реактивом, выдувая его на дно пробирки Видаля. Затем тем же капилляром насасывают кровь до метки «О» (100 мм). Капилляр заполняют кровью постепенно, по мере появления новых капель крови в месте укола (рис. 1.3). После этого мякоть пальца вытирают сухим ватным шариком, а кровь из капилляра выдувают в пробирку с цитратом и тщательно встряхивают ее. Следует помнить, что соотношение натрия цитрата и крови в пробирке должно быть равным точно 1:4.

12. биохимический анализ крови

Натрия цитрат

Капилляр Панченкова

Рис. 1.2. Схематическое изображение капил- Рис. 1.3. Заполнение кровью капилляра

ляра Панченкова. Панченкова.

Затем вновь насасывают смесь натрия цитрата и крови в капилляр Панченкова до метки «О» и устанавливают его в специальный штатив, располагая между двумя резиновыми прокладками (рис. 1.4).

Для определения содержания гемоглобина берут сухую стерильную пипетку вместимостью 0,02 мл и насасывают в нее кровь до этой метки (рис. 1.5). Затем кровь выдувают

в пробирку с трансформирующим раствором и несколько раз ополаскивают пипетку этим

раствором (см. рис. 1.6, а). Место укола снова вытирают сухим ватным тампоном.

Для подсчета эритроцитов кровь из пальца набирают в пипетку до метки 0,02 мл

и выдувают ее в пробирку с 4,0 мл изотонического раствора натрия хлорида (или реактива Гайема), несколько раз промывая пипетку этим раствором (см. рис. 1.6, б). Таким образом получают разведение крови в 200 раз.

Рис. 1.4. Штатив с установленными в нем капиллярами Панченкова для определения

СОЭ.

Рис. 1.5. Взятие крови для определения содержания гемоглобина. Таким же способом берут кровь для подсчета эритроцитов и общего числа лейкоцитов.

Глава 1. Общеклинические методы исследования крови

Гемоглобин Эритроциты Лейкоциты

0,02

5,0 мл

Трансформи- 0,85% раствор 3-5% раствор рующий раствор натаия^хло^ида уксуснокцислоты

Рис. 1.6. Схема разведения крови для опреде-

ления гемоглобина (а), подсчета числа эритро-

цитов (б) и общего числа лейкоцитов (в).

1 '[

0,02

ОТ

4,0 мл

Г—п

I Разведение!

UEJ

0,4 мл

0,02

Разведение

1:20

Предметное стекло

Рис. 1.7. Схема приготовления мазка крови.

а, б, в - этапы приготовления мазка.

Капля крови

Рис. 1.8. Современный гематологический ана-

лизатор.

100

Рис. 1.9. Оценка результатов определения СОЭ с помощью капилляра Панченкова.

о-в начале исследования, б - через 1 ч.

80 Г

90 =

100 I

^-СОЭ=12 мм

Через 1 ч

12. биохимический анализ крови

Для подсчета общего числа лейкоцитов снова набирают кровь в пипетку и выдувают ее в пробирку Видаля, заполненную 0,4 мл раствора уксусной кислоты, гемолизирующей эритроциты (рис. 1.6, в). Таким образом получают разведение крови в 20 раз.

Мазки крови для исследования лейкоцитарной формулы готовят следующим образом. Каплю крови наносят на сухое предметное стекло (рис. 1.7, а). Шлифовальное стекло устанавливают под углом 45° к предметному. Кровь при соприкосновении со шлифовальным стеклом растекается по его краю (рис. 1.7, б). После этого быстрым движением шлифовальное стекло продвигают вперед, скользя по поверхности предметного стекла. При этом

кровь тонким равномерным слоем размазывается по предметному стеклу (рис. 1.7, в).

Хорошо приготовленный мазок крови выглядит на просвет желтоватым, равномерным и

прозрачным. В этом случае форменные элементы крови располагаются в нем в один слой.

В последние годы клинические лаборатории все шире используют для определения

стандартных гематологических показателей современные автоматические счетчики и ана-

лизаторы (рис. 1.8). При этом кровь для исследования берут из вены в специальные про-

бирки с добавлением ЭДТА или других антикоагулянтов, препятствующих образованию сгустков. Некоторые системы гематологических анализаторов рассчитаны на исследование капиллярной крови.

1.1.2. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Наиболее распространенным в нашей стране методом определения СОЭ является микрометод Т.П.Панченкова, основанный на свойстве эритроцитов осаждаться на дне сосуда

под воздействием силы тяжести.

Выше была описана методика взятия крови в капилляр Панченкова, предназначенный для стандартного определения СОЭ. Как вы помните, капилляр заполняют смесью цитрата натрия и крови в соотношении 1:4 и устанавливают вертикально в штатив. Смесь крови и

цитрата при стоянии разделяется на два слоя: верхний - плазма и нижний - эритроциты.

СОЭ определяют через 1 ч после начала исследования по величине столбика плазмы

над осевшими эритроцитами (рис. 1.9). В норме СОЭ у мужчин составляет 2-10, а у женщин - 4-15 мм/ч.

Интерпретация результатов

Механизм агломерации (склеивания) эритроцитов и их оседания чрезвычайно сложен и зависит от многих факторов, в первую очередь от качественного и количественного состава плазмы крови и от физико-химических свойств самих эритроцитов.

В таблице 1.1 представлен характер изменения СОЭ (увеличение или уменьшение) под

влиянием некоторых из этих факторов.

Наиболее частой причиной повышения СОЭ является увеличение содержания в плазме крупнодисперсных белков (фибриногена, а- и у-глобулинов, парапротеинов), а также уменьшение содержания альбуминов.

Крупнодисперсные белки обладают меньшим отрицательным зарядом. Адсорбируясь на отрицательно заряженных эритроцитах, они уменьшают их поверхностный заряд и способствуют сближению эритроцитов и более быстрой их агломерации.

Существенное влияние на этот показатель оказывает также вязкость крови и общее чис-

ло эритроцитов. При анемиях, сопровождающихся, как известно, значительным уменьше-

нием вязкости крови, наблюдается повышение СОЭ, а при эритроцитозах - увеличение вязкости и снижение СОЭ.

Уменьшению СОЭ способствуют три основных фактора: сгущение крови, ацидоз и гипербилирубинеми «

T0SH

AKADEM1

№

Глава 1. Общеклинические методы исследования крови

Влияние некоторых физико-химических факторов на величину СОЭ

Таблица 1.1

Основные физико-химические

Фибриноген а-глобулины у-глобулины Парапротеины Альбумин Желчные пигменты Желчные кислоты Изменения рН крови

Изменения рН крови

Вязкость крови

Число эритроцитов

факторы

Наиболее частые патологические сдвиги

| Увеличение | Увеличение

t Увеличение | Увеличение | Уменьшение j Увеличение

ТУвеличение J, Уменьшение (ацидоз)

t Увеличение (алкалоз) f Увеличение J. Уменьшение f Увеличение (эритроцитоз) | Уменьшение (анемия)

| Увеличение | Увеличение | Увеличение

ТУвеличение | Увеличение

1 Уменьшение 4 Уменьшение 4 Уменьшение | Увеличение | Уменьшение tУвеличение J. Уменьшение | Увеличение

Изменение

СОЭ

Наибольшее диагностическое значение в клинике имеет повышение СОЭ, непосред-

ственными причинами которого являются:

1. Любые воспалительные процессы и инфекции, сопровождающиеся накоплением в крови грубодисперсных фракций глобулинов (чаще а- и у-фракций), фибриногена и других белков острой фазы воспаления и т.п. (подробнее см. ниже). Исключение составляют

ранние стадии некоторых вирусных инфекций (грипп, вирусный гепатит и др.).

2. Заболевания, сопровождающиеся не только воспалительной реакцией, но и распа-

дом (некрозом) тканей, форменных элементов крови и всасыванием продуктов распада

белков в кровь (гнойные и септические заболевания, злокачественные новообразования, инфаркты кишечника, мозга, легких и т.д.)

3. Заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит и др.).

4. Заболевания паренхимы печени (гепатит, циррозы печени, рак и др.), ведущие к выраженной диспротеинемии, иммунному воспалению и некрозам ткани печени.

5. Болезни обмена (сахарный диабет и др.).

6. Гемобластозы (лейкозы, лимфогранулематоз и др.).

7. Парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема).

8. Анемии.

9. Заболевания почек, особенно сопровождающиеся нефротическим синдромом (гипоальбуминемия), и др.

Запомните: Повышение СОЭ является весьма чувствительным, но не специфическим гематологическим показателем различных патологических процессов. Наиболее значительное повышение СОЭ (до 50-80 мм/ч) чаще всего наблюдается при: 1) парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема) и 2) заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия и др.).

Наиболее частой причиной значительного уменьшения СОЭ является увеличение вяз-

кости крови при заболеваниях и синдромах, сопровождающихся увеличением числа эрит-

роцитов (эритремия, вторичные эритроцитозы).

12. биохимический анализ крови

Кроме того, следует помнить, что при любых заболеваниях, для которых в принципе характерно увеличение СОЭ, этот по-

нс

с-сн,-сн.

сн

казатель может оказаться не повышенным на определенных стадиях развития патологического процесса, если одновременно наблюдаются сгущение крови, состояние

н3с-с

НООС-Н2С-Н2С-С

О У Г- <Р

с-сн

с-сн2-сн.

ацидоза или гипербилирубинемия (желтуха, сердечная декомпенсация, состояние ке-

НС

сн

тоацидоза при сахарном диабете и др.).

1.1.3. Гемоглобин

с с-сн

а-цепь а-цепь

сн2-сн2-соон

Гемоглобин представляет собой белок хромопротеид, обладающий уникальной функцией переноса кислорода и углекислоты. Он состоит из белкового компонента —

глобина и небелкового — гема (рис. 1.10).

В состав гема входит ион двухвалентного железа. Именно гем придает гемоглобину характерную красную окраску.

У здорового взрослого человека гемогло-

бин представлен несколькими разновидно-

Рис. 1.10. Общая структура (о) и пространственная модель (б) гемоглобина. На нижнем рисунке (б) гем обозначен красным цветом, аи (3-цепи глобина - светлым и серым оттенками.

-цепь

стями (гемоглобином Аь А2, А3 и F), отличающимися по своим физико-химическим свойствам. На долю гемоглобина А] приходится 96-99% общего количества гемоглобина. При некоторых вариантах врожденной патологии (гемоглобинозы) у человека могут существовать и другие (патологические) разновидности гемоглобина (более 200).

Гемоглобин обладает способностью вступать в диссоциирующие соединения с различ-

ными газами. В норме он существует в основном в трех формах:

• окисленный гемоглобин (оксигемоглобин, НЬ02), связывающий молекулу кислорода, образуется в легочных капиллярах;

• восстановленный (редуцированный) гемоглобин (НЬ), не связывающий кислород;

• карбгемоглобин (НЬС02) - гемоглобин, присоединяющий углекислоту в тканях.

Гемоглобин может быть связан с другими газами и образовывать следующие формы:

1. Карбоксигемоглобин (НЬСО), связанный с молекулой СО, скорость диссоциации которого в сотни раз меньше, чем оксигемоглобина. Поэтому даже при небольшом повышении концентрации угарного газа в атмосферном воздухе происходит связывание большей части гемоглобина с СО, что приводит к невозможности образования оксигемоглобина. В норме концентрация НЬСО не превышает 0,5-1,5%. Она увеличивается у курильщиков.

2. Метгемоглобин, образующийся при воздействии некоторых лекарственных веществ (сульфаниламиды, нитриты и нитраты). Отличается очень стойким малодиссоциирующим соединением с кислородом, который плохо отщепляется от гемоглобина в тканях, в связи с чем последние страдают от гипоксии. В норме соединение метгемоглобина составляет всего 0,8% от общего количества гемоглобина.

Методы определения содержания гемоглобина

В прошлом большое распространение получил простой метод колориметрического определения одного из производных гемоглобина - солянокислого гематина, образующегося при добавлении к крови соляной кислоты (метод Сали). Однако этот метод оказался весь-

<<< < Предыдущая 12 / 502 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202635 Мб0Книга_2703_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_2704_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_2705_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_2709_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202633 Мб0Книга_2711_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202633 Мб0Книга_2713_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_2716_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_2717_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_2720_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf