Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
230
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Рис. 2.60. Схематическое изображе}
ние теней округлых образований, I
обусловленных патологическим I
процессом в легочной ткани (о), I
грудной стенке (б), средостении (в)1
и диафрагме (г).
D
- максимальный диаметр округлой
max
образования.
или из грудной стенки, средостения или из диафрагмы. В том случае, если на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях округлое образование со всех сторон окружено легочной тканью, речь идет либо о патологическом очаге, который исходит из легкого, либо
об осумкованном междолевом плеврите. В последнем случае тень обычно бывает очень
интенсивной и однородной, относительно больших размеров с резкими выпуклыми в сто»"]
рону легочного поля границами.
Сложнее обстоит дело с определением источника тенеобразования при пристеночное
локализации тени (рис. 2.60). В этих случаях округлая тень, вероятнее всего, исходит из ле-
гочной ткани, если наибольший ее диаметр расположен в легочном поле (рис. 2.60, а). Если
же максимальный диаметр как бы выходит за пределы легочного поля (рис. 2.60, б, в, г),
скорее всего речь идет о патологическом очаге, исходящем из грудной стенки (опухоль реб-|
ра), средостения (опухоль или киста средостения) или диафрагмы (диафрагмальная грыжа,
поддиафрагмальный абсцесс, эхинококк или опухоль печени).
В тех случаях, когда складывается впечатление, что одиночная округлая тень исходит]
из легкого, необходимо прежде всего оценить ее контуры. Нерезкие «размытые» контуры
тени, плавно переходящей в окружающую легочную ткань, и усиление легочного рисунка
вокруг очага (рис. 2.61, а, б) характерны для острого воспалительного процесса (шаровидная пневмония, эозинофильный инфильтрат, инфильтративно-пневмонический туберку-
лез). Наличие просветления внутри очага свидетельствует о распаде легочной ткани (абс-
цедирующая шаровидная пневмония, инфильтративно-пневмонический туберкулез в фазе
распада). Такого просветления в центре округлой тени не бывает при эозинофильном инфильтрате, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.
Более резкие и четкие контуры круглой тени характерны для содержащей жидкосА
кисты, туберкуломы (рис. 2.61, в), периферического рака легкого (2.61, г), солитарного метастаза опухоли в легкое и эхинококка. При этом в окружающей легочной ткани не обнаруживается признаков сопутствующего воспаления и усиления легочного рисунка при
наличии кисты, метастаза в легкое, тогда как при туберкуломе нередко можно обнаружит!
в легочной ткани крупные и мелкие очаги специфического воспаления как результат тубер^
кулезного обсеменения легкого (рис. 2.61, в).
Следует помнить также, что киста легкого чаще бывает овальной или грушевидной
формы, периферический рак - округлой и бугристой, а туберкулома или солитарный ме-
2.4. Рентгенологические методы исследования
231
Рис. 2.61. Рентгенограммы лег-
ких с одиночной округлой тенью.
а - округлая (шаровидная) пневмония; б - инфильтративный туберку-
лез; в - туберкулома; г - периферический рак легкого с распадом.
I «таз - правильной округлой формы. Просветление в центре патологического очага об-
I «фуживают иногда при распадающемся периферическом раке легкого и туберкуломе, но
1яонехарактерно для метастаза опухоли. В ряде случаев возможно обызвествление очага
I доберкулома, погибший эхинококк легкого).
• Увеличение лимфатических узлов в корне легкого в сочетании с круглой тенью почти
всегда у взрослых свидетельствует о наличии периферического рака легкого (рис. 2.61, г).
• Нарисунке 2.62 схематически показаны некоторые важные рентгенологические признаки
I отологических процессов, вызывающих образование на рентгенограммах округлой тени.
Ш Метастазы опухолей в легкие характеризуются наличием множественных или (реже)
|«иночной округлой тени с четкими контурами, без признаков воспаления и усиления
Цсунка в окружающей легочной ткани. Просветление в центре тени нехарактерно (см
рис. 2.62,
а).
ГПериферический рак легкого отличается четкими резкими контурами округлой бугри-
!шй тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Нередко от круглой тени к корню тянется так называемая сосудистая дорожка, а в корне легкого имеются увеличенные лимфатические узлы (рис. 2.62, б).
Шидкостьсодержащая киста легкого характеризуется четкими, резкими (четко раз-
нимыми) контурами тени, которая имеет овальную или грушевидную форму, без про-
дления в центре и изменения окружающей ткани (рис. 2.62, в).
232
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Метастазы
Периферический рак
Сосудистая
дорожка
Жидкостьсодержащая
киста
Увеличенные
лимфатические
узлы
•г
Ч
Сосудистая
дорожка
г Очаги
туберкулезной
инфильтрации
Туберкулома
Очаг
инфильтрации
Бронхиальная
дорожка
•ч
Усиленный легочный
рисунок
Усиленный легочный
рисунок
V
Бронхиа
дорожка
-
ё
или
#
Рис. 2.62. Схематическое изображение основных рентгенологических признаков патологических процессов, сопровождающихся появлением округлой тени в легком. (Объяснение в тексте.)
о - метастазы опухоли; б - периферический рак легкого; в - жидкостьсодержащая киста; г - туберкулома;
д - инфильтративный туберкулез; е - шаровидная пневмония.
Туберкулома также отличается резкими контурами, правильной округлой формой и мо!
жет быть однородной или с просветлением в центре. Вокруг тени туберкуломы могут ом
наруживаться крупные или мелкие очаги туберкулезной инфильтрации и так называемая
бронхиальная дорожка к корню легкого (рис. 2.62, г).
Округлая тень при инфильтративно-пневмоническом туберкулезе характеризуется раз!
мытыми нечеткими контурами, усилением легочного рисунка вокруг зоны специфического
воспаления (рис. 2.62, д). При распаде в центре округлого образования появляется npofl
светление.
Шаровидная пневмония также характеризуется размытыми контурами и усилением легочного рисунка (рис. 2.62, е). При абсцедировании в центре тени появляется просветление
с горизонтальным уровнем жидкости.
2.4. Рентгенологические методы исследования
233
Кольцевидная тень
Наиболее частыми причинами появления в легочном поле кольцевидной тени являются:
• абсцесс легкого;
| • туберкулезная каверна;
• периферический рак легкого в стадии распада;
• одиночные воздушные кисты легкого.
При абсцессе легкого на рентгенограмме видна четко очерченная полость, в которой
содержатся газ и жидкость (гной). Внутри полости хорошо заметен горизонтальный уровень жидкости. В острой стадии заболевания стенки полости толстые; вокруг нее можно
в|деть воспалительную инфильтрацию легочной ткани (рис. 2.63, а). При хроническом
течении заболевания стенки полости истончаются, а инфильтрация окружающей легочной
июни уменьшается (рис. 2.63, б).
I В клинической практике встречаются также случаи, когда в легком на фоне значитель-
ной воспалительной инфильтрации образуется несколько сравнительно небольших по раз-
! мерам полостей (абсцедирующая пневмония) (рис. 2.63, в).
Туберкулезные каверны чаще имеют неправильную округлую форму, неровные кон-
туры и толстые стенки (рис. 2.64, а, б). Реже (при гематогенно-диссеминированном тубер-
езе) встречаются тонкостенные (так называемые штампованные) каверны правильной
рмы (рис. 2.64, в). В обоих случаях характерно отсутствие или крайне незначительное
ичество жидкого секрета в каверне. В окружающем каверну легочном поле и в отданых участках легких, как правило, обнаруживаются множественные туберкулезные
ги в виде разной величины и интенсивности очаговых теней с нерезкими очертаниями,
звычайно характерно для туберкулезной каверны наличие отводящей бронхиальной
ожки, идущей к корню легкого.
Периферический рак легкого на рентгенограммах чаще выглядит в виде округлой
ии (см. выше). Кольцевидная тень в легком образуется при распаде раковой опухоли и
оЬелении некротических масс через бронх (см. рис. 2.65). В этих случаях полость имея, как правило, толстые стенки и неровный
I «утренний контур. Нередко от опухоли
It корню легкого тянется сосудистая дорож-
ило в окружающей легочной ткани оча-
говые образования отсутствуют. Очень ха-
| рктерно увеличение лимфатических узлов
вкорне легкого за счет их метастатического
(поражения.
Рис. 2.63. Схематическое изображение рентге-
•логических изменений при абсцессе легкого
•-острая и б - хроническая стадии) и в - при
абонирующей пневмонии.
Рис. 2.64. Рентгенограмма легких с кольцевидной тенью, обусловленной туберкулезной
каверной.
234
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Сосудист
дорожка
Увеличенные
лимфатические
Периферичеа
рак
Рис. 2.65. Схема типичных рентгеноло-1
гических изменений при перифериче-|
ском раке легкого с распадом.
Относительно редко встречается одиночная воздушная киста легкого. Она отличаем
ся тонкими ровными стенками и отсутствием в ней жидкого содержимого, а также изменений в корне легкого и в окружающей полость легочной ткани.
Тотальное и субтотальное затемнение легочной ткани
Одностороннее тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может встретиться
при двух локализациях патологического процесса - в плевральной полости и в легком.
В первом случае причиной затемнения являются:
• жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит или гидроторакс);
• массивные плевральные наложения (шварты);
• фиброторакс;
• диафрагмальная грыжа с проникновением органов брюшной полости (кишечника|1
желудка) в плевральную полость.
При внутрилегочной локализации процесса тотальное и субтотальное затемнение ле-
гочного поля может быть вызвано:
• ателектазом легкого (рак легкого с закупоркой главного бронха, инородное те®
в главном бронхе или его травматический отрыв);
• массивным воспалением легкого (крупозная пневмония, стафилококковая пневмо-
ния, творожистая пневмония, гангрена легкого);
• циррозом легкого (туберкулезного или нетуберкулезного происхождения).
Таким образом, причинами тотального и субтотального затемнения легочного поля
является сравнительно небольшой круг заболеваний, разграничение которых обычно ее
представляет больших трудностей. Дифференциальный диагноз основывается на следу
щих рентгенологических признаках:
• смещение органов средостения в ту или другую сторону;
• увеличение или уменьшение размеров пораженной половины грудной клетки;
• однородная или неоднородная структура затемнения.
Смещение средостения. У здорового человека в прямой проекции правый контур сердца располагается на 1,5-2,0 см кнаружи от края позвоночника, а в верхней части срединной]
тени - по правому краю позвоночника. Максимально выступающий участок левого контура средостения, образованного левым желудочком, локализуется на 1,0-1,5 см кнутрии]
левой срединно-ключичной линии (рис. 2.66).
2.4. Рентгенологические методы исследования
235
Рис. 2.66. Нормальное расположение
органов средостения. (Объяснение
I тексте.)
При тотальном или субтотальном затемнении легочного поля тень средостения сме-
ется в сторону поражения при: 1) ателектазе легкого (рак и др.); 2) циррозе легкого;
})фибротораксе; 4) массивных плевральных наложениях.
Смещение срединной тени в сторону, противоположную затемнению, наблюдается
при: 1) массивном плевральном выпоте; 2) диафрагмальной грыже с пенетрацией кишеч-
ка и желудка в плевральную полость.
Массивное воспаление легкого (тотальная пневмония, гангрена легкого) не сопровож-
ден смещением органов средостения.
Ратеры пораженной половины грудной клетки изменяются у всех больных с тоталь-
м и субтотальным затемнением легочного поля (за исключением пациентов с массив-
ным воспалением легочной ткани): при ателектазе, циррозе легкого и фибротораксе умень-
ются (см. рис. 2.67), а при наличии жидкости в полости плевры увеличиваются (см.
рис. 2.68).
Характер затемнения легочного поля и структура тени также имеют важное диагно-
ческое значение. Тотальное и субтотальное затемнение однородно при: 1) плевральном
юте; 2) ателектазе легкого, вызванном закупоркой главного бронха. В остальных случа-
Ь (цирроз легкого, массивные шварты, фиброторакс, тотальная пневмония, диафрагмаль-
ная грыжа) структура тени обычно неоднородна.
На рисунках 2.67-2.69 приведены примеры тотального и субтотального затемнения ле-
вчного поля различного происхождения.
Край позвоночника
1,5-2,0 см
Срединно-ключичная
линия
1,0-1,5 см
Ограниченное затемнение легочного поля
>аниченное затемнение легочного поля - один из наиболее часто встречающихся рентологических симптомов при заболеваниях органов дыхания. Причинами этого рентге-
»
~«логического синдрома являются следующие патологические процессы:
1. Воспаление легкого (острые пневмонии, инфильтративный туберкулез).
236
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Рис. 2.67. Рентгенограмма легких больного
с левосторонним посттравматическим фибротораксом.
Заметны значительное уменьшение размеров левой
половины грудной клетки и признаки плевральных
спаек в левом легочном поле.
Рис. 2.68. Рентгенограмма легких при правостороннем экссудативном плеврите.
Заметны небольшое увеличение размеров правой
половины грудной клетки и смещение средостения
влево.
Рис. 2.69. Рентгенограмма легких больного
с массивной (тотальной) пневмонией.
Заметно тотальное затемнение левого легочного
поля, имеющее неоднородный характер. Размеры
пораженной половины грудной клетки не изменена
смещение средостения отсутствует.
2. Ограниченный ателектаз доли или сегмента (бронхогенный рак легкого, инородное
тело долевого, сегментарного бронха).
3. Цирроз легкого (туберкулезной и нетуберкулезной этиологии).
4. Жидкость (умеренное количество) в плевральной полости (экссудативный плеврит, ги
дроторакс при застойной недостаточности кровообращения, гемоторакс), в том числе
осумкованный плеврит.
5. Плевральные шварты, фиброторакс.
6. Опухоль легкого (без развития ателектаза).
7. Инфаркт легкого.
Разграничение этих патологических состояний нередко является сложной диагностич^
ской задачей, для решения которой следует учитывать положение, форму и размеры теш ]
и поражений доли или сегмента, интенсивность, структуру, контуры, смещаемость тени ы
другие признаки.
Воспалительный инфильтрат легочной ткани при острых бактериальных или вирус]
ных пневмониях различного генеза, инфильтративном туберкулезе легкого и других:
болеваниях характеризуется неправильной формой, неровными и нечеткими контураив
затемнения, как бы переходящего в окружающую легочную ткань. На фоне такого затем
237
Рис. 2.70. Ограниченное затемнение легочного поля при правосторонней пневмонии.
о-прямая проекция; б - правая боковая проекция.
, как правило, заметны участки просветления в виде ветвящихся полосок - просветов
онхов, заполненных воздухом (рис. 2.70).
Ограниченные ателектазы, обусловленные закупоркой бронха опухолью или ино-
юдным телом, дают обычно интенсивную гомогенную тень, соответствующую проекции
Сраженной доли или сегмента. Последние обычно уменьшены в размерах. Нередко при
Клектазах можно заметить также смещение корня легкого к участку ограниченного за-
•емнения. Следует, однако, помнить, что обтурация бронха и ателектатическое спадение
гасти легкого могут быть неполными, что отражается на интенсивности и структуре тени
Ь. 2.71-2.73).
Опухоль крупного бронха без развития ателектаза на рентгенограммах представлена
бычно интенсивным гомогенным затемнением, имеющим неровные контуры и располо-
женным чаще в прикорневой зоне. Нередко в корнях легких обнаруживаются увеличенные
Рис. 2.71. Ограниченное затемнение легочного поля при ателектазе верхней доли.
Рис. 2.72. Частичный ателектаз верхней доли
у больного с бронхогенным раком левого легкого (наблюдение Г.Р.Рубинштейна).
Заметно смещение средостения влево.
238
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Рис. 2.73. Рентгенограмма при полном ате-
лектазе, развившемся у больного с раком
правого главного бронха (наблюдение
Г.Р.Рубинштейна).
Заметны интенсивное гомогенное затемнение,
уменьшение размеров правого легочного поля, см
щение средостения и трахеи в сторону поражения.
лимфатические узлы, что связано с метастазами опухоли в парабронхиальные лимфатич{
ские узлы и лимфоузлы средостения (рис. 2.74).
Наконец, при ограниченном плевральном выпоте на рентгенограммах определяек
однородное интенсивное затемнение, которое прилежит к наружному краю грудной клет
и к диафрагме. Верхняя граница затемнения чаще располагается косо сверху вниз и сш
ружи кнутри (рис. 2.75). При перемене положения тела затемнение и его верхняя грани
меняют свою форму и расположение в связи с перемещением жидкости.
При осумкованиых плевритах граница тени жидкости становится более резкой и выпуклой кверху. При междолевых плевритах однородное ограниченное затемнение имеет
часто удлиненную форму, четкие, ровные, выпуклые границы и совпадает с ходом междолевой щели (рис. 2.76).
Инфарктные пневмонии в типичных случаях сопровождаются появлением на рентгенограммах вытянутой тени в виде треугольника, вершина которого направлена к корн
(рис. 2.77).
Приведенные рентгенологические признаки далеко не всегда позволяют надежно дш
ференцировать основные патологические процессы, сопровождающиеся появлением на
Рис. 2.74. Рентгенограмма легких больного с центральным раком правого легкого,
о - прямая проекция; б - правая боковая проекция.
2.4. Рентгенологические методы исследования
239
Рис. 2.75. Ограниченное затемнение левого
легочного поля при умеренном количестве
жидкости в плевральной полости.
Заметны интенсивное затемнение нижнего легочного поля слева, небольшое увеличение размеров
левой половины грудной клетки. Смещение средостения отсутствует.
Рис. 2.77. Рентгенограмма легких в прямой
проекции при инфаркте легкого (наблюдение
ЛС.Розенштрауха и соавт.).
Рис. 2.76. Ограниченное затемнение легочно-
го поля при осумкованном плеврите справа.
рентгенограммах ограниченного затемнения легочных полей. В этих случаях полезными
сказываются повторные рентгенологические исследования. Быстрое, в течение нескольких дней, увеличение размеров и интенсивности ограниченного затемнения характерно
для острых бактериальных и вирусных пневмоний, а также для заболеваний, сопровождавшихся накоплением жидкости в плевральной полости. Наоборот, инфильтративный рак
jfcreoro с перибронхиальным ростом, некоторые формы инфильтративного туберкулеза
({продуктивным течением отличаются сравнительно медленной динамикой рентгенологической картины. Ограниченное затемнение, обусловленное наличием массивных плевральных шварт, фибротораксом, циррозом легкого, в течение длительного времени (недели. месяцы) сохраняется стабильным.
Диффузные диссеминации
Легочная диффузная диссеминация - это множественные распространенные очаговые
пемнения и/или увеличение объема интерстициальной ткани легкого. Легочную диссе-
инацию могут вызывать более 150 заболеваний различного генеза, которые объединяют
ежде всего рентгенологическая картина диффузного поражения обоих легких и сходные
ти формирования патологического процесса, начиная с альтернативно-продуктивной реции альвеолярных перегородок (альвеолит, образование гранулем), васкулита или интер-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана