Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 2
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методы лабораторной
и инструментальной диагностики
заболеваний органов дыхания
2.1. Краткие анатомо-физиологические данные
2.1.1. Строение органов дыхания
В понятие системы органов дыхания включаются (рис. 2.1):
верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, ротоглотка, гортань);
нижние дыхательные пути (трахея и бронхи);
легочная паренхима, плевра и ее полость;
аппарат, обеспечивающий дыхательные движения (ребра с прилегающими костны-1
ми образованиями, дыхательные мышцы).
Трахея начинается от нижней границы гортани на уровне VI-VII шейных позвонков и
заканчивается на уровне IV-V грудных позвонков, где происходит ее деление на правый и
левый главные бронхи. Следует помнить, что правый главный бронх отходит от трахеи по
углом 15-40° и его длина не превышает 3 см. Левый главный бронх отходит от трахеи по
углом 50-70° и имеет длину 4-5 см.
В состав бронхиального дерева (arbor bronchialis) (рис. 2.2) входят главные бронх
долевые бронхи, сегментарные бронхи,
многочисленные ветвления сегментарных
бронхов, дольковые бронхи и терминальные
бронхиолы. Бронхиальное дерево, осуществляющее в основном функцию проводящих
воздухоносных путей, в среднем насчитывает 16 дихотомических делений бронхов,
основная часть которых приходится на ветвления сегментарных бронхов. Дольковые
бронхи еще имеют хрящевой каркас, тогда
как концевые (терминальные) бронхиолы
в своих стенках хрящ не содержат.
Каждая концевая терминальная бронхиола (см. рис. 2.3) делится дихотомически
на дыхательные (респираторные) бронхиолы (17-19-я генерации бронхов), которые на
своих стенках содержат легочные альвеолы.
От каждой респираторной бронхиолы отходят альвеолярные ходы (20-22-я генерации), заканчивающиеся альвеолярными
Главные
бронхи
Ротоглотк
Носоглотка
Плевральн'
поло
Рис. 2.1. Строение органов дыхания (схема).
2.1. Краткие анатомо-физиологические данные
Рис. 2.2. Строение бронхиального
дерева.
181
Долевой бронх
Сегментарные бронхи
Ветвления
сегментарных
бронхов
Долька
Дольковые бронхи
Терминальные бронхиолы
Ацинусы
мешочками (23-я генерация воздухоносных дыхательных путей). Стенки этих мешочков
"оят из альвеол.
Запомните: Дыхательные (респираторные) бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеоляр-
ные мешочки с альвеолами образуют главную структурно-функциональную единицу лег-
кого - ацинус, в котором происходит газообмен между воздухом и кровью.
Каждый ацинус содержит около 2000 альвеол, которые тесно соприкасаются друг
I другом. Альвеолы разделены межальвеолярными перегородками, в которых имеется
большое количество отверстий — пор Кона, через которые осуществляется активный кол-
еральный газообмен между альвеолами (см. рис. 2.4). Кроме того, с помощью коротких
алов (каналов Ламбера) альвеолы соединяются с бронхиолами, что обеспечивает еще
(щин коллатеральный путь поступления воздуха в альвеолы.
Внутренняя поверхность альвеол выстлана слоем сурфактанта, снижающего поверх-
устное натяжение альвеол (подробнее - см. ниже). Под ним расположен слой альвеоляр-
) эпителия, состоящего из двух типов альвеолоцитов. Клетки I типа занимают более
90% внутренней поверхности альвеол. Они осуществляют в основном функцию газообме-
182
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхания
Альвеолярные у
ходы
Альвеолярные мешочки
Терминальная
бронхиола
Сообщение
альвеолярного
мешочка
с альвеолярным
ходом
Ацинус
Рис. 2.3. Строение альвеолярного
дерева.
Рис. 2.4. Строение альвеол.
Внутренняя поверхность альвеол выстлана слоем сурфактанта (красный цвет). AI и АН - альвеолоциты
I и II типов, М - макрофаги, Эр - эритроциты.
2.1. Краткие анатомо-физиологические данные
Сурфактант
Интерстициальная
Рис. 2.5. Структура легочного интерстиция.
183
на между альвеолярным воздухом и кровью. Около 10% внутренней поверхности альвеол
занято альвеолоцитами II типа. Их основной функцией является секреция сурфактанта.
Кроме того, альвеолоциты II типа участвуют в регенерации альвеолярного эпителия: при
необходимости они могут дифференцироваться в альвеолоциты I типа.
I Непосредственно к альвеолам примыкает капиллярная сеть, общая площадь которой
достигает 70 м2. Капилляры выстланы эндотелиальными клетками.
I Интерстициальная ткань, состоящая из коллагена (около 70%), эластина (около 30%),
гаикозаминогликанов и фибронектина, во многом определяет эластичность легочной тка-
ни. В интерстициальной ткани расположены лимфатические сосуды и фибробласты, аль-
олярные макрофаги, тучные клетки и др. (рис. 2.5).
На рисунке 2.6 схематически представлено строение стенок проводящих воздухоносных
тей. Слизистая оболочка трахеи и бронхов состоит из покровного высокого призматического мерцательного эпителия, базальной мембраны и собственной пластинки, мышечного
и подслизистого слоев. Эпителий представлен четырьмя видами клеток. Основную массу
еток составляют реснитчатые клетки (1). Они имеют неправильную призматическую
•рму. На свободной поверхности клетки, обращенной в просвет бронха, расположены
роткие микроворсинки и большое количество ресничек (около 200). Реснички ритмично
Рис. 2.6. Строение стенок проводящих воздухоносных путей (схема).
1-реснитчатые клетки; 2 - бокаловидные
тки;3 - базальные клетки; 4 - промежу-
ные клетки.
184
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхания
колеблются в направлении носоглотки, перемещая защитный слой слизи и тем самым способствуя «очищению» воздухоносных путей.
Количество бокаловидных клеток эпителия (2) в 4—5 раз меньше, чем реснитчатых..
Основная функция бокаловидных клеток - выделение слизистого секрета. В мелких бронхах
и бронхиолах бокаловидные клетки отсутствуют, хотя могут появляться там при патологии.;
Наконец, базальные (3) и промежуточные (4) клетки расположены в глубине эпителия
и не достигают поверхности. За счет этих малодифференцированных клеток осуществляется физиологическая регенерация эпителия.
Под покровным эпителием располагаются базальная мембрана, собственная пластинка,:
мышечный и подслизистые слои. Последний содержит большое количество бронхиальных]
желез, выделяющих в просвет трахеи и бронхов слизистый или серозный секрет. Часть
бронхиальных желез располагается между хрящами фиброзно-хрящевой оболочки и в на-]
ружной оболочке.
На рисунке 2.7 представлено долевое строение легких. Правое легкое состоит из тре;
долей (верхней, средней и нижней), а левое - из двух (верхней и нижней). Основным!
ориентирами проекции долей легких на грудную стенку служат ребра и грудные позвонки,
обозначенные на рисунке римскими цифрами.
Сегментарное строение правого и левого легкого представлено на рисунке 2.8.
Правое легкое. Верхняя доля правого легкого состоит из 3 сегментов - верхушечного (1
заднего (2) и переднего (3); средняя доля - из 2 сегментов: латерального (4) и медиально
(5); а нижняя доля - из 5 сегментов: верхнего (верхушечного) сегмента (б), медиально
базального (сердечного) сегмента (7), который располагается по медиальной поверхно
правого легкого и на рисунке не показан, а также переднего (8), латерального (9) и задн
го (10) базальных сегментов.
Левое легкое. Верхняя доля левого легкого состоит из тех же 3 сегментов, что и прав
легкое (1, 2, 5). Нижняя доля включает верхний (4) и нижний (5) язычковые сегмен
верхний (верхушечный) сегмент (6), передний (8), латеральный (9) и задний (10) база,!
ные сегменты легкого. В левом легком отсутствует базальный (сердечный) сегмент.
Каждому сегменту легкого соответствуют сегментарные бронхи, названия и поряд
вые номера которых те же, что и этих сегментов.
Для точной клинической диагностики различных патологических процессов в легк
важно хорошо знать проекции долей и сегментов легких на грудную клетку, а также н
которые внешние ориентиры грудной клетки, позволяющие правильно локализовать э
патологические процессы.
2.1. Краткие анатомо-физиологические данные
185
Рис. 2.8. Сегментарное строение легких.
(Объяснение и обозначения в тексте.)
а - вид спереди; б - вид сзади; в - вид сбоку.
I На передней поверхности грудной клетки топографическими ориентирами служат гру-
дина, ключицы и ребра (см. рис. 2.9). Первое межреберье располагается непосредственно
ниже ключицы и I ребра. Очень удобным ориентиром является угол между рукояткой и
телом грудины (угол Людовика, или угол грудины), соответствующий прикреплению II ре-
бра. Верхушки легких выступают на 2-4 см выше ключиц. Нижние границы легких пере-
секают по срединно-ключичной линии VI ребро и по средней подмышечной - VIII ребро.
Запомните. Граница между верхней и средней долями правого легкого проходит спереди
по IV ребру, граница между нижней и средней долями - по линии, соединяющей VI ребро
на уровне срединно-ключичной линии и IV ребро - по средней подмышечной линии.
Граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей VI ребро на уровне левой срединно-ключичной линии и V ребро - по средней подмышечной линии.
На задней поверхности грудной клетки (см. рис. 2.10) наиболее надежными топогра-
ическими ориентирами служат остистые отростки шейных и грудных позвонков, а также
186
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
Рукоятка грудины
Угол грудины
Рис. 2.9. Проекция легких на перед ]
нюю поверхность грудной стенки и
основные топографические ориен-
тиры.
Рис. 2.10. Проекция легких на заднюю
поверхность грудной стенки и основные]
топографические ориентиры.
углы лопаток. Верхние границы легких сзади находятся примерно на уровне остистого от!
ростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких при спокойном дыхании проходя!
почти горизонтально на уровне остистого отростка X грудного позвонка и X ребра (по
лопаточным линиям).
Запомните: Границы между верхней и нижней долями легкого сзади проходят по линии,
соединяющей III ребро (по паравертебральной линии), которое располагается чуть выше
остистого отростка III грудного позвонка, и VII ребро (по лопаточной линии), соответствую-
щее углам лопаток.
2.1.2. Основы физиологии дыхания
Основной (хотя и не единственной) функцией легких является обеспечение нормального
газообмена. Внешнее дыхание - это процесс газообмена между атмосферным воздухом»
2.1. Краткие анатомо-физиологические данные
187
кровью легочных капилляров, в результате которого происходит артериализация крови:
повышается напряжение кислорода и снижается напряжение С02 в крови. Интенсивность
такого газообмена в первую очередь определяется тремя патофизиологическими механизмами (легочной вентиляцией, перфузией и диффузией газов в альвеолярно-капиллярной
мембране), которые обеспечиваются системой внешнего дыхания.
Легочная вентиляция
Легочная вентиляция определяется следующими факторами (А.П.Зильбер):
• механическим аппаратом вентиляции, который в первую очередь зависит от активности дыхательных мышц, их нервной регуляции и подвижности стенок грудной
клетки;
• эластичностью и растяжимостью легочной ткани;
• проходимостью дыхательных путей;
• внутрилегочным распределением газа и адекватностью этого распределения перфу-
зии различных отделов легкого.
К Вентиляционные нарушения в клинической практике могут быть обусловлены дефек-
том одного или нескольких из приведенных факторов, что является причиной разнообраз-
ных типов вентиляционной дыхательной недостаточности.
I Механический аппарат вентиляции. Из дыхательных мышц наиболее значимая роль
принадлежит диафрагме. Ее активное сокращение приводит к уменьшению внутригрудното и внутриплеврального давления, которое становится меньше атмосферного давления,
врезультате чего и осуществляется вдох (см. рис. 2.11).
I Выдох, в основном, происходит за счет эластической тяги самого легкого и грудной
стенки, что в физиологических условиях обеспечивает возникновение экспираторного градиента давления.
При необходимости увеличения вентиляции сокращение наружных межреберных
мышц, а также лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц (дополнительных
инспираторных мышц) также приводит к увеличению объема грудной клетки и снижению
знутригрудного давления, что способствует вдоху.
I Мышцы передней брюшной стенки (наружные и внутренние косые, прямые и попереч-
ные) относятся к дополнительным экспираторным мышцам (см. рис. 2.11, а).
I Эластичность легких. Движение потока воздуха во время вдоха (внутрь легких) и вы-
доха (из легких) определяется градиентом давления между атмосферой и альвеолами - так
называемым трансторакальным давлением (Ртр/т) (см. рис. 2.12, а):
г
Р — р _ р
тр/т гальв 1 атм>
где Р
- альвеолярное, Р
альв
I Во время вдоха Р
ал1
- атмосферное, Р
атм
- трансторакальное давление.
тр/т
,„ и Ртрансторак становятся отрицательными, во время выдоха - положительными. В конце вдоха и в конце выдоха, когда движение потока воздуха по воздухоносным путям отсутствует, а голосовая щель открыта, P
рис. 2.12,
б).
равно нулю (точнее Р
MbB
атм
) (см.
I Уровень Радьв, в свою очередь, зависит от величины внутриплеврального давления (Рпл)
итак называемого давления эластической отдачи легкого (Рэл):
р = р + р
А
альв 1 эл 1 пл-
Давление эластической отдачи - это давление, создаваемое эластической паренхимой
гкого и направленное внутрь легкого. Чем выше эластичность легочной ткани, тем более
чительным должно быть снижение внутриплеврального давления, чтобы произошло
правление легкого во время вдоха, и, следовательно, тем большей должна быть актив-
ная работа инспираторных дыхательных мышц. Высокая эластичность способствует более
строму спадению легкого во время выдоха.
188
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <
ВДОХ
а
ВЫДОХ
б
ВДОХ
ВЫДОХ
Рис. 2.11. Механизм дыхательных движений
(по А.В.Коробкову, С.А.Чесноковой, 1986).
а - участие диафрагмы и мышц брюшного пресса
в дыхательных движениях; б - изменение объема
грудной клетки при сокращении межреберных
мышц; в - опыт ФДондерса, иллюстрирующий участие диафрагмы в дыхании.
ВДОХ
+Ра,
Рис. 2.12. Альвеолярное (РаЛьв) и трансто-
ракальное (Ртр/т) давление во время вдоха и
выдоха.
а - факторы, определяющие величину транстора-
кального давления, б - динамика альвеолярного
давления во время вдоха и выдоха.
Рпл - внутриплевральное, Рат„ - атмосферное давление, Рэл - давление эластической отдачи.
Еще один важный показатель, обратный эластичности легочной ткани, - статически
растяжимость легкого - представляет собой меру податливости легкого при его расправ-
лении. На растяжимость легочной ткани (и величину давления эластической отдачи легко
го) влияет множество факторов:
1. Объем легкого: при малом объеме (например, в начале вдоха) легкое более податливо
При больших объемах (например, на высоте максимального вдоха) растяжимость лег
кого резко уменьшается и становится равной нулю.
2.1. Краткие анатомо-физиологические данные
189
Рис. 2.13. Силы поверхностного
тяжения в альвеоле в конце
оха (о) и в конце выдоха (б).
(Объяснение и обозначения в тек-
е.)
2. Содержание эластических структур (эластина и коллагена) в легочной ткани. Эмфизема
I легких, для которой, как известно, характерно снижение эластичности легочной ткани,
I сопровождается увеличением растяжимости легкого (снижением давления эластичеI ской отдачи).
3. Наличие утолщения альвеолярных стенок вследствие воспалительного (пневмонии)
I или гемодинамического (застой крови в легком) их отека, а также развитие фиброза
I легкого существенно уменьшают растяжимость (податливость) легкого.
4. Силы поверхностного натяжения в альвеолах. Они возникают на поверхности раздела
газа и жидкости, которая изнутри тонкой пленкой выстилает альвеолы (рис. 2.13, а),
и стремятся уменьшить площадь этой поверхности, создавая внутри альвеол положительное давление (рис. 2.13, б). Таким образом, силы поверхностного натяжения вместе
с эластическими структурами легких обеспечивают эффективное спадение альвеол во
время выдоха и в то же время препятствуют расправлению (растяжению) легкого во
время вдоха.
Сурфактант, выстилающий внутреннюю поверхность альвеолы, - это вещество,
уменьшающее силу поверхностного натяжения.
Активность сурфактанта тем больше, чем он плотнее. Поэтому на вдохе, когда плот-
сть и, соответственно, активность сурфактанта уменьшается, силы поверхностного нажения (т.е. силы, стремящиеся сократить поверхность альвеол) увеличиваются, что спобствует последующему спадению легочной ткани во время выдоха (рис. 2.14). В конце
щоха плотность и активность сурфактанта возрастают, а силы поверхностного натяже-
ния уменьшаются.
а
Силы поверхностного натяжения
б
Рис. 2.14. Изменение активности
рфактанта (кривая красного цвета)
величины
сил поверхностного натя-
ния во время вдоха и выдоха.
Сила
поверхност-
ного ВДОХ
натяжения
и активность
сурфактанта
ВЫДОХ
ХМ
Плотность
и активность
сурфактанта
I Сила
| поверхност-
^ ного натяже-
I ния
J_
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана