Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

34 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 / 5022 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 > Следующая >>>

210

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <

Основные и возможные возбудители различных клинических форм пневмоний

Клиническая форма пневмонии Крупозная Постгриппозная

Абсцедирующая

Аспирационная

Послеоперационная Стафилококки

Интерстициальная

Вторичная пневмония у госпитальных

больных без предшествующей антибактериальной терапии

Вторичная пневмония, развившаяся

на фоне антибактериальной терапии

У больных хроническим бронхитом У больных алкоголизмом

При синдроме приобретенной имму-

нологической недостаточности

У больных, уход за которыми осущест-

вляют посторонние

Основные возбудители Редкие возбудители

Пневмококки Стрептококки,клебсиеллы

Стафилококки, пневмококки,

клебсиеллы

Стафилококки, бактероиды,

смешанная флора

Бактероиды, анаэробные стрепто-

кокки

Микоплазмы Возбудители орнитоза,

Стафилококки, пневмококки,

клебсиеллы, бактероиды

Факультативно-патогенные микро-

организмы

Пневмококки, гемофильная палочка Стафилококки, стрептококки

Пневмококки, гемофильная палоч-

ка, клебсиеллы

Пневмоцисты, грибы

Пневмококки, стафилококки,

гемофильная палочка

Гемофильная палочка,

стрептококки

Клебсиеллы, синегнойная

палочка

Стафилококки, пневмококки

Пневмококки, клебсиеллы

пситтакоза

Кишечная палочка, серрации

и др.

Pseudomonas, Serratia,

Klebsiella, Staphylococcus, Proteus и др.

Кишечная палочка, простей-

шие

Цитомегаловирусы

Клебсиеллы, кишечная пало

ка

Таблица 2.4

По степени чувствительности к антибиотикам микроорганизмы делят на три группы:

1. Чувствительные - микроорганизмы, рост которых подавляется при МПК, соотвег вующей концентрации препарата в сыворотке крови при применении обычных тер певтических доз препарата.

2. Умеренно устойчивые - такие штаммы микроорганизмов, МПК которых достигает только при назначении максимальных терапевтических доз антибиотика.

3. Устойчивые микроорганизмы, рост которых не подавляется максимально допустим"

ми дозами лекарственных препаратов.

Такое определение степени чувствительности к антибиотикам возможно при прим нении количественных методов разведения в жидких питательных средах. Тем не мен существует определенная корреляция между значениями МПК и размером зон задержки роста микробов при применении бумажных дисков с антибиотиками, что дает основание использовать этот простой и удобный способ для ориентировочного количественного оп сания степени чувствительности.

Следует все же помнить, что результаты определения чувствительности к антибиот кам in vitro не всегда соответствуют реальной клинической ситуации, особенно при см

шанной инфекции, снижении иммунологической реактивности организма, затруднения возникающих при попытке выделить культуру основного возбудителя, и т.д.

2.3. Бронхоскопия

Бронхоскопия является в настоящее время одним из наиболее распространенных и и формативных методов исследования дыхательных путей. Метод позволяет: 1) визуаль оценить анатомические особенности дыхательных путей, состояние трахеи, главных, д левых, сегментарных и субсегментарных бронхов; 2) провести биопсию интересуют

2,3. бронхоскопия

211

участков трахеобронхиального дерева и получить материал для гистологического и цитологического исследований; 3) с помощью аспирации промывных вод бронхов получить материал для цитологического, иммунологического и бактериоскопического исследований;

4) с лечебной целью провести лаваж бронхов. В соответствии с этими возможностями основными показаниями для проведения нхоскопии являются (Кокосов А.Н., 2002):

• клинические и рентгенологические признаки, подозрительные на наличие опухоли

легкого;

• инородное тело в трахее и крупных бронхах;

• подозрение на рубцовые и компрессионные стенозы трахеи и крупных бронхов,

а также трахеобронхиальную дискинезию;

• уточнение источника легочного кровотечения;

• необходимость получения аспирационного материала для уточнения этиологии забо-

левания (например, идентификации возбудителя инфекционного процесса в легком);

• необходимость с лечебной целью локального введения лекарственных препаратов (например, антибиотиков) непосредственно в зону поражения;

• осуществление лечебного лаважа бронхов (например, у больных с астматическим статусом).

Основными противопоказаниями к проведению бронхоскопии являются:

• острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;

• выраженная недостаточность кровообращения Иб-Ш стадии или гемодинамическая нестабильность;

• пароксизмальные нарушения ритма сердца;

• артериальная гипертензия с повышением АД выше 200 и 110 мм рт.ст. или гипертонический криз;

• острое нарушение мозгового кровообращения;

• другие сопутствующие заболевания, сопровождающиеся тяжелым общим состоянием больного;

• острые воспалительные заболевания или опухоли верхних дыхательных путей (острый ларингит, рак гортани и т.п.);

• быстро прогрессирующая гиперкапния;

• недостаточность инструментального оснащения и подготовки медперсонала.

Некоторые из этих противопоказаний являются относительными (заболевания верхних дыхательных путей, нарушения ритма сердца или недостаточность кровообращения Пб стадии и др.), особенно если с лечебной или диагностической целью показана экстренная бронхоскопия (астматический статус, быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу, рецидивирующее легочное кровотечение, инородное тело в трахее и бронхах и т.п.).

I Следует подчеркнуть, что у больных с артериальной гипоксемией и даже у пациентов с нарушениями свертывающей системы крови и тромбоцитопенией проведение бронхоскопии вполне безопасно. Однако в последних случаях не показано проведение биопсии слизистой бронхов и легочной паренхимы и других инвазивных процедур.

2,3.1. Техника исследования

Подготовка к исследованию. В большинстве случаев, не требующих экстренной бронхо-

скопии, перед проведением исследования должны быть выполнены:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;

• электрокардиограмма в 12 отведениях (у больных пожилого возраста, особенно страдающих ишемической болезнью сердца, ЭКГ должна быть зарегистрирована также непосредственно перед бронхоскопией);

212

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <

• определение группы крови и резус-фактора;

• клинический анализ крови и мочи;

• исследование свертываемости крови;

• исследование функции внешнего дыхания.

Накануне вечером и в день исследования назначают один из транквилизаторов, npi I необходимости в сочетании с антигистаминным препаратом. За 30—40 мин до начала и® следования больному парентерально вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора димедрола.

Бронхоскопия, являющаяся достаточно технически сложным инструментальны методом исследования, связанным с определенным риском для больного, должна про-1 изводиться только в специализированных пульмонологических отделениях стационара имеющих реанимационную службу. Исследование проводится в специальных рентгенИ бронхологических кабинетах, удовлетворяющих требованиям малой операционной ил хирургической перевязочной, или в эндоскопическом кабинете, оснащенном передвиж

ной рентгеновской установкой, желательно с электронно-оптическим преобразователя и телевизором.

Обработку эндоскопа и инструментов проводят антисептическими растворами. Поа каждого исследования бронхоскоп погружают на 10 мин в 1% раствор виркона для дези фекции. Для стерилизации эндоскопа используют 2% раствор сайдекса, в который nptioq погружают на 40 мин. Затем эндоскоп промывают проточной водой, чтобы смыть дези фицирующее вещество, обрабатывают 70% спиртом, а через биопсийный канал пропуск ют раствор фурациллина в разведении 1:5000 для удаления остатков дезинфицируюшеп вещества во избежание попадания его в бронхиальное дерево. Так же обрабатывают пос. употребления все гибкие инструменты (Чернеховская Н.Е., 2002).

Используют два метода бронхоскопии. Наиболее распространенным из них являе ся бронхоскопия с использованием гибкого бронхофиброскопа (рис. 2.37). Исследование осуществляется под местной анестезией 2,4% раствором тримекаина, 2-4% раствором л докаина или 1% раствором дикаина. Вначале путем орошения или смазывания местны анестетиком добиваются анестезии верхних дыхательных путей - ротоглотки и голосо-1 вых связок. Через 5 мин вводят бронхофиброскоп через нижний носовой ход или ротову! полость и на вдохе проводят его через голосовую щель. Путем инстилляции анестетик^! через бронхоскоп осуществляют анестезию трахеи и крупных бронхов (рис. 2.38).

Рис. 2.37. Бронхофиброскоп.

Рис. 2.38. Схема проведения бронхофибро-

скопа в трахею и бронхи.

2,3. бронхоскопия

213

ЖБАЛ

Рис. 2.39. Схема проведения диагностического бронхоальвеолярного лаважа. о-инсталляция в бронх 50-60 мл раствора натрия хлорида; б - аспирация жидкости бронхоальвеолярного

[лаважа (ЖБАЛ) в полиэтиленовый стакан.

• Исследование с помощью бронхофиброскопа включает несколько этапов:

1. Визуальная оценка состояния голосовых складок, подскладочного пространства, тра-

| хеи, главных, сегментарных и субсегментарных бронхов.

2. Аспирация содержимого бронха с помощью специального бронхофиброскопа. Аспири-

Вруют содержимое бронха для последующего бактериологического, цитологического и

•прочих видов исследования. При небольшом количестве бронхиального секрета вна-

•чале инстиллируют в бронх около 20 мл изотонического раствора, а затем аспирируют

•этот раствор вместе с содержимым бронха, получая так называемые промывные воды I бронхов, которые в последующем подвергают бактериологическому и цитологическо-

•му исследованиям. .'.[Диагностический субсегментарный бронхоалъвеолярный лаваж (БАЛ) для цитоло-

гического и бактериологического исследований бронхоальвеолярного содержимого к (рис. 2.39). Для проведения этой процедуры бронхофиброскоп под визуальным контроI лем подводят к устью субсегментарного бронха и через аспирационный канал бронхоВ фиброскопа вводят в бронх около 50-60 мл изотонического раствора натрия хлорида, Ва затем аспирируют в специальный полиэтиленовый стакан жидкость, поступающую I из просвета бронха (ЖБАЛ). Введение раствора и аспирацию ЖБАЛ повторяют 2-3

•раза. В состав ЖБАЛ входят клеточные, белковые и другие компоненты альвеолярного

• и (в меньшей степени) бронхиального содержимого. Чтобы уменьшить примесь брон-

214

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <

Рис. 2.40.

Схема проведения чрезбронхиальной биопсии легочной ткани. (Объяснение

в тексте)

хиального секрета, для бактериологического и цитологического исследований испо. зуют не первую, а вторую или третью порцию получаемого ЖБАЛ.

4. Биопсия бронхов, которая осуществляется с помощью специальных гибких щипц (прямая биопсия бронхов) или щеточки диаметром около 2 мм (щеточная, или бра биопсия), подводимых к интересующему месту через аспирационный канал бронхоф броскопа под визуальным эндоскопическим контролем. После получения биопсийно

материала из него сразу готовят мазки.

5. Чрезбронхиальная (внутрилегочная) биопсия. Биопсийные щипцы вводят в предвар тельно намеченный субсегментарный бронх и под рентгенотелевизионным контролер

проводят их дальше, например до уровня затенения в легком, но не ближе 1-3 см и висцеральной плевры (рис. 2.40). После этого щипцами захватывают кусочек ткани, из которого готовят препарат для гистологического исследования.

6. Пункционная биопсия трахеобронхиальных лимфатических узлов выполняется с помо|

щью специальной иглы, которую подводят к стенке бронха, непосредственно приле ющей к интересующим трахеобронхиальным лимфатическим узлам (рис. 2.41). Кон ком иглы перфорируют стенку бронха и проникают в лимфатический узел, аспириру! его содержимое для последующего цитологического исследования.

2,3. бронхоскопия

215

ческих узлов.

I Некоторые из перечисленных методов весьма сложны и небезопасны для больного, по-

этому выбор каждого из них зависит от конкретных показаний и противопоказаний к проведению бронхоскопии, оснащенности бронхоскопического кабинета, в частности рентгенотелевизионной аппаратурой, и квалификации врача-эндоскописта. Визуальную оценку

состояния трахеи и бронхов осуществляют во всех случаях бронхофиброскопии.

Бронхоскопия жестким бронхоскопом проводится обычно под гексеналовым нарко-

зом с использованием мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких. Трубку

: ЖЕСТКОГО бронхоскопа (см. рис. 2.42) проводят через ротовую полость по правой боковой

поверхности, отодвигают надгортанник кверху и проводят бронхоскоп через голосовую щель в трахею, а затем поочередно в правый и левый главные бронхи.

I Бронхоскопия жестким бронхоскопом, будучи несколько менее информативной, чем

бронхофиброскопия, позволяет выполнить следующие исследования:

1, Провести осмотр слизистой трахеобронхиального дерева. При этом ограничиваются,

• как правило, визуальной оценкой состояния слизистой голосовых складок, трахеи и

• главных бронхов, а также устьев сегментарных бронхов.

216

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <

Рис. 2.42. Комплект инструментов жесткого бронхоскопа.

Рис. 2.43. Нормальная визуальная картина трахеобронхиального дерева при бронхофиб-1

роскопии.

2. Осуществить аспирацию содержимого бронхов. Применение специальных изогнутым катетеров, вводимых под рентгеновским контролем в устье сегментарного бронха, даея возможность выполнить также аспирационную биопсию сегментарных бронхов.

3. Выполнить биопсию бронхов с помощью специальных щипцов.

4. Провести пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов. Основными показаниями для применения жесткого бронхоскопа являются:

• массивное легочное кровотечение;

• инородное тело;

• необходимость проведения бронхоскопии, аспирации ЖБАЛ или биопсии у детей. I

В случаях массивного легочного кровотечения использование жесткого бронхоскопа j позволяет удалить из бронха большое количество крови и провести ряд лечебных меропри-1 ятий, направленных на остановку кровотечения (промывание холодным раствором, мест! ное введение адреналина или специального катетера Фогарти и др.). Применение жесткого! бронхоскопа предпочтительно также для удаления инородных тел, особенно у детей.

2.3.2. Диагностические возможности визуальной оценки состояния

трахеи и бронхов

Эффективность диагностики заболеваний органов дыхания с помощью бронхоскопии зависит не только от оснащенности эндоскопического кабинета и квалификации врачаэндоскописта, но и от правильного выбора той или иной методики исследования, а также! от знания лечащим врачом-терапевтом диагностических возможностей метода.

Тщательный осмотр голосовых складок, подскладочного пространства, трахеи и бронхов позволяет оценить анатомические особенности верхних и нижних дыхательных путей! выявить воспалительные, неопластические и другие изменения слизистой, а также оценить некоторые нарушения функции трахеи и бронхов.

Нормальная визуальная картина трахеобронхиального дерева при бронхоскопии от! личается несколькими особенностями (рис. 2.43): 1) бледно-розовой окраской слизистом оболочки; 2) достаточно хорошо выраженным хрящевым рисунком трахеи и главных брон-J хов; 3) правильным округлым просветом бронхов; 4) почти полным отсутствием секрета на стенках бронхов; 5) нормальной амплитудой дыхательных движений мембранозной частя трахеи и главных бронхов (рис. 2.44).

2,3. бронхоскопия

217

ВДОХ

Мембраиозная чааь стенки трахеи

СПОКОЙНЫЙ ВЫДОХ

Рис. 2.44. Нормальные дыхательные движения мембранозной части стенки трахеи (схема),

а-во время вдоха; б - при спокойном выдохе; в - при форсированном выдохе; г - при кашле.

: [запомните: В норме во время спокойного выдоха наблюдается слабо заметное выбухание

мембранозной части слизистой в просвет трахеи и бронхов; на вдохе она возвращается в исходное положение. При форсированном дыхании или кашле экспираторное выбухание стенки трахеи и главных бронхов увеличивается, однако в норме такое экспираторное сужение просвета не превышает 30%.

Главные бронхи

Трахея

КАШЕЛЬ

ФОРСИРОВАННЫЙ ВЫДОХ

I При патологических изменениях визу-

альный осмотр трахеи и бронхов позволяет выявить и оценить:

• воспалительные изменения слизистой;

• наличие так называемой трахеобронхиальной дискинезии мембранозной части слизистой трахеи и крупных бронхов;

• доброкачественные и злокачественные новообразования;

• различные степени стеноза бронхов;

• инородные тела трахеи и крупных бронхов (главных, сегментарных, реже субсегментарных);

» источник легочного кровотечения.

Воспалительные изменения слизи-

стой оболочки. К эндоскопическим признакам воспалительных изменений слизистой

Рис. 2.45. Эндоскопические признаки воспале- ния слизистой бронхов и трахеи.

Заметны гиперемия слизистой, ее отечность и скопления слизисто-гнойного секрета в просвете бронхов и трахеи.

218

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов дыхани» <

вдох

оболочки трахеи и бронхов (см. рис. 2.45)

относят: 1) гиперемию слизистой; 2) ее отечность; 3) отдельные скопления слизи стого или слизисто-гнойного секрета (npi катаральном эндобронхите) или обильное гнойное содержимое в просвете бронхов (например, при гнойном эндобронхите) Последний признак имеет самостоятельное и очень важное диагностическое значение, так как свидетельствует о нагноительнош

ФОРСИРОВАННЫЙ ВЫДОХ

процессе в легком, хотя и не всегда мож| быть обусловлен гнойным бронхитом (г» может поступать в просвет бронхов из ал веолярной ткани, абсцесса и т.д.). Таю эндоскопическая картина всегда требу! дальнейшего углубленного обследован: больных.

Мембранозная часть стенки трахеи

КАШЕЛЬ

Трахеобронхиальная дискинезия.

Основным эндоскопическим признаком трахеобронхиальной дискинезии являет! значительное увеличение по сравненга с нормой амплитуды дыхательных движений мембранозной части стенки трахеи и главных бронхов и, соответственно, степенн

их экспираторного сужения. При дискине! зии I степени наблюдается экспираторное сужение трахеи и главных бронхов до 2/3

их просвета при сохранении нормальной

(округлой) их конфигурации или некотором

уплощении просвета (рис. 2.46). Для диа

Рис. 2.46. Эндоскопическая картина при трахеобронхиальной дискинезии. а-80 время вдоха; б - во время форсированного

выдоха (существенное сужение трахеи и бронхов);

в - при кашле (полное смыкание мембранозной

части).

кинезии II степени характерно полное смьи кание во время выдоха задней и перед» частей мембранозной стенки и значительное уплощение просвета трахеи и бронхов.

Трахеобронхиальная дискинезия можч

развиваться при различных заболеванм

легких, существенно увеличивая сопротивление трахеи и главных бронхов во время

сированного выдоха и усугубляя экспираторную обструкцию дыхательных путей. Следу

помнить, что единственным достоверным и в то же время доступным методом, позволяю-

щим выявить трахеобронхиальную дискинезию, является бронхоскопия.

Опухоли. Эндоскопическая картина при доброкачественных и злокачественных ново! образованиях легких весьма многообразна и зависит в первую очередь от характера роста опухоли. При эндобронхиальном росте в просвете бронха в большинстве случаев хорошо видно разрастание опухолевой ткани с бугристой поверхностью розового, сероватого ил багрово-красного цвета (рис. 2.47, см. цв. вкл.). При перибронхиалъном росте опухоли на слизистой бронха можно обнаружить, как правило, лишь косвенные признаки новообра] зования: значительное локальное утолщение слизистой, инфильтрацию стенки бронха, неровную, легко кровоточащую поверхность.

Описанные эндоскопические признаки опухоли, особенно при перибронхиальном ее

росте, выявляемые при визуальном осмотре трахеобронхиального дерева, неспецифичны и требуют проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. Поэтому во всех случаях, когда при бронхоскопии возникает малейшее подозрение на нео

2,3. бронхоскопия

219

астический характер патологических изменений в бронхах, обязательна биопсия ткани

последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Следует подчеркнуть, что при периферической локализации опухолей, расположенных дистальнее субсегментарных бронхов, визуальный осмотр трахеобронхиального дерева при бронхоскопии малоинформативен. В этих случаях необходимо использовать другие методики получения материала из дистально расположенных отделов легких для гистологического и цитологического исследований, например промывные воды субсегментарного

ipoHxa или жидкость бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ). Однако для того, чтобы эти

методики получения материала при бронхоскопии оказались наиболее эффективны, врач-

эндоскопист должен быть хорошо ориентирован в клинико-рентгенологической картине

иболевания и предполагаемой локализации и характере патологического процесса в лег-

ких. Отсюда понятна роль совместного детального предварительного обсуждения наибо-

лее оптимального протокола бронхоскопического исследования тремя заинтересованными

сторонами: лечащим врачом, врачом-рентгенологом и врачом-эндоскопистом. Особенно важно такое обсуждение при подозрении на наличие у больного злокачественного новообразования в легком.

[ Стенозы бронхов. Бронхоскопия позволяет выявить различные степени стеноза брон-

хов. Для I степени стеноза характерно сужение просвета бронха на 1/3, для II степени - до

"2/3, для III степени — более чем на 2/3. Стеноз бронхов чаще всего может быть обуслов-

лен:

• эндобронхиальным и даже перибронхиальным ростом опухоли;

• активным туберкулезом бронхов;

• Рубцовыми изменениями;

• внешним (компрессионным) сдавлением бронха увеличенными парабронхиальными или медиастинальными лимфатическими узлами при лимфогранулематозе,

туберкулезном бронхоадените, саркоидозе или аневризматическим расширением аорты и т.д.

Запомните: Неспецифический воспалительный процесс в бронхах, как правило, не при-

водит к сколько-нибудь значительному и стойкому их сужению. Поэтому практически во всех случаях органического сужения бронха необходимы дополнительные исследования:

1) прямая биопсия стенки бронха в месте его стеноза; 2) цитологическое и бактериологическое исследования промывных вод бронха; 3) при необходимости пункционная биопсия парабронхиальных лимфатических узлов.

Инородные тела бронхов. Бронхоскопия позволяет выявить также инородные тела трахеи и крупных бронхов (главных, сегментарных, реже - субсегментарных). При высокой квалификации врача-эндоскописта эта задача обычно не представляет большой трудности.

Однако следует помнить, что бронхоскопическая диагностика инородных тел, аспириро-

1нных более 1-2 мес. назад, осложняется тем, что в месте их расположения быстро развиется гнойный воспалительный процесс, а разрастание грануляционной ткани и гнойный

крет часто прикрывают инородное тело. В этих случаях необходимы тщательная аспира-

ция гнойного секрета и учет клинических и анамнестических данных.

В некоторых случаях в просвете долевого или сегментарного бронха при бронхоскопии можно обнаружить известковые камни (бронхиолиты). Чаще всего они представляют собой проникшие в просвет бронхов путем пенетрации известковые петрификаты из трахеобронхиальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом. Появление бронхиолитов в просвете бронхов ведет к развитию бурной воспалительной реакции и затем к рубцовым

изменениям, вследствие чего наступает сужение (стеноз) просвета бронхов.

I Легочные кровотечения. Бронхоскопия может быть использована для выявления ис-

точника легочного кровотечения. Как известно, наиболее частыми причинами этого ослож-

нения являются распадающийся рак легкого, туберкулез и бронхоэктазы. При бронхоско-

<<< < Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 / 5022 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202635 Мб0Книга_2703_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_2704_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_2705_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_2709_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202633 Мб0Книга_2711_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202633 Мб0Книга_2713_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_2716_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_2717_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_2720_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf