Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
290
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращений
Рис. 2.129. Схема пункции плевры.
• выраженная портальная гипертензия, нередко сопровождающаяся варикозным расширением плевральных вен;
• наличие у пациента тяжелой ХОБЛ;
• наличие у пациента одного легкого;
• тяжелое состояние больного (за исключением дыхательной и сердечной недостаточ-
ности, вызванной большим объемом плеврального выпота и развитием компрессионного ателектаза и/или смещением средостения).
Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже
VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиями (см. рис. 2.128). Пункци^
проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят м
реберные сосуды и нервы (рис. 2.129). Срез иглы должен быть направлен вниз (к ребру).
Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенолоппГ
ский метод, для того, чтобы получить информацию о местоположении верхнего уровни
жидкости. Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле, лицом к спинке,
свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи. Возможно также положение oojft-
ного на краю кровати; тогда руки укладывают на прикроватный столик.
Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную кле
и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатьг
антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пу:
ции обкладывают стерильным материалом.
Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), с
давая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани (п
кожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, по
верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения
8. Исследование плеврального выпота
291
к плевре введение каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца
на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают,
надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце.
Запомните;
Иногда при проколе листка плевры ощущается препятствие, связанное с утолщением плевры, а при попадании иглы в полость плевры - ощущение «свободного пространства».
Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажи-
т отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в по-
ь плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предвари-
шно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем.
дящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспири-
руют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.
| Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно удалить также с помощью
20-граммового шприца, создавая в нем разрежение. При этом следует помнить, что при
снятии шприца отверстие канюли пункционной иглы необходимо зажать пальцем.
> После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную повязку
и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оценить количество оставшейся
j в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса.
Е
Запомните:
Удаление большого количества плеврального выпота (больше 1,5 л) иногда
может сопровождаться быстрым смещением средостения и развитием коллапса. При
повреждении межреберных и других сосудов в плевральном содержимом появляется
алая кровь.
, Осложнения торакоцентеза. При проведении плевральной пункции следует иметь
•виду риск развития некоторых осложнений, часть из которых связана с погрешностями
р технике торакоцентеза и отсутствием необходимого при проведении пункции плев-
ральной полости ультразвукового контроля. К числу наиболее значимых осложнений от-
носятся:
• пневмоторакс (примерно в 10% случаев торакоцентеза, проводимого «вслепую»);
• кровотечение;
• инфекции;
• артериальная гипотензия и коллапс;
• гипоксемия;
• воздушная эмболия;
• повреждение селезенки;
• развитие одностороннего отека легкого (при длительном - более 7 дней - существовании компрессионного ателектаза и одномоментном удалении более 1,5 л плев-
I ральной жидкости).
Анализ плевральной жидкости включает:
• определение ее физико-химических свойств;
t цитологическое исследование;
• при необходимости - микробиологическое исследование.
2.8.3. Определение физико-химических свойств
Определение физико-химических свойств плеврального выпота начинают с оценки внеш-
него вида полученного материала и определения его цвета, прозрачности, консистенции
292
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращений
и запаха. По этим признакам можно выделить несколько разновидностей плеврального
выпота.
Транссудат - невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления (правожелудочковая сердечная недосГ
точность) или коллоидно-осмотического давления плазмы крови (нефротический синдрои
при гломерулонефрите, амилоидозе почек и липоидном нефрозе, при циррозах печени
с нарушением ее белково-синтетической функции и др.). По внешнему виду транссудат
представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха.
Экссудаты - плевральный выпот воспалительного происхождения (собственно плевриты, выпот при системных заболеваниях соединительной ткани, гнойно-воспалительные
заболевания легких и др.). Внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного
процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факи|
ров.
Различают:
1. Серозный экссудат - прозрачная желтоватая жидкость, без запаха, по виду очень напоминающая транссудат. \ 1
2. Гнойный экссудат - мутный (в связи с обилием лейкоцитов), желтовато-зеленоватой
или серовато-белого цвета, густой, сливкообразной консистенции, обычно без запаха.
При гангрене, осложненной гнилостным плевральным выпотом, последний приобр^
ет неприятный зловонный запах, что обусловлено распадом белка под действием ан
эробных бактерий.
3. Геморрагический экссудат. В зависимости от примеси крови и длительности ее
бывания в полости плевры экссудат имеет различной интенсивности кровянистую*
раску - от розового прозрачного до темно-красного и бурого цвета. Геморрагический
экссудат содержит значительную примесь измененных и неизмененных эритроцитов
При их гемолизе он приобретает своеобразный лаковый вид.
Геморрагический экссудат чаще наблюдается при плевральных выпотах, связан
с опухолевым процессом в плевре и легком (первичная опухоль плевры - мезотелийма,
метастазы опухоли в плевру), при травматическом плеврите и туберкулезе. Реже разли(
ные варианты геморрагического выпота выявляются при пневмониях и других заболсва
ниях.
4. Хилезные и хилусоподобные экссудаты - это мутная беловатая жидкость, напоминаю-
щая по виду молоко вследствие большого содержания жира. Хилезные экссудаты о!
зуются при затруднении лимфооттока через грудной лимфатический проток вследсиг
сдавления его опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при разрыве ^
тока (травма, опухоль).
Хилусоподобные экссудаты также содержат большое количество жира, но не за 1
примеси лимфы (хилуса), а благодаря обильному распаду клеток, претерпевающих
ровое перерождение, что чаще наблюдается при хроническом воспалении серозных обо!
лочек.
5. Холестериновые экссудаты представляют собой густую жидкость с темно-желто
или коричневатым оттенком и встречаются обычно при хронических осумкованных!
потах давностью несколько лет.
Запомните: Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны, имеют характерную светлой
желтую окраску. Гнойные, геморрагические, хилезные, хилусоподобные и холестериновые
экссудаты в большинстве случаев мутные и по цвету отличаются от транссудатов и сероз!
ных экссудатов.
В таблице 2.11 представлены некоторые важные диагностические признаки, котов
можно выявить при макроскопическом исследовании плеврального содержимого.
Ы. Исследование плеврального выпота
293
, Диагностическое значение некоторых макроскопических признаков плеврального^ыпота ^
~вь в плевральном выпоте
лый цвет выпота
^ет шоколадного сиропа
"ный цвет
Ут желтовато-зеленоватого цвета
Гной
Гнилостный запах
ь большая вязкость выпота
•тах аммиака
Признаки Диагностическое значение
Опухолевый плеврит (около 44%)
Посттравматический плеврит
Туберкулезный плеврит
Парапневмонический плеврит и др.
Хилезный выпот
Хилусоподобный выпот
Холестериновый выпот
Амебный абсцесс печени с прорывом в полость плевры
Выпот при аспергиллезе
Плеврит при ревматоидном артрите
Эмпиема плевры
Эмпиема плевры (анаэробные возбудители)
Мезотелиома
Уремический выпот
носительная плотность
Относительную плотность плеврального выпота определяют с помощью ареометра (уро-
t STrfms °
CIот 1,1)02 до 1,015, а экссудатов - выше 1,015.
ПИСаНН0Й В ГЛаВе 6
" Относительная плотность транссудатов колеблет-
Белок
Содержание белка в плевральных выпотах определяют теми же методами, что и в моче
см главу 6). Для этой цели чаще используют сульфосалициловую кислоту, которая в при-
ствии белка дает помутнение жидкости, интенсивность которого соответствует кон-
тпш белка в растворе. После качественной пробы с сульфосалициловой кислотой
вапотную жидкость разводят изотоническим раствором натрия хлорида (1:100 или больше. В пробирку вносят 1,25 мл разведенной жидкости и 3,75 мл 3% раствора "пь оса-
Циловои кислоты. Через 5 мин на фотоэлеюгроколориметре оценивают интенсивность
пиутнения пробы, сравнивая его с калибровочным стандартным раствором
[I Транссудаты содержат не более 5-25 г/л белка, экссудаты - от 30 г/л и выше. Особенно
оопьшои концентрацией белка отличаются гнойные экссудаты (до 70 г/л)
1
Рис.
2.130. Положительная (о) и отрицатель-
ная (б) проба Ривальта.
Раствор _
уксусной
кислоты
Экссудат
Г=Р1
Транссудат
294
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращений
Проба Ривальта
Проба Ривальта используется для ориентировочного отличия экссудатов от транссудата^
Она основана на появлении помутнения при добавлении в раствор уксусной кислоты капли
экссудата с относительно высокой концентрацией белка (рис. 2.130). В цилиндр емкость»
100 мл наливают дистиллированную воду и подкисляют ее 2-3 каплями ледяной уксусной
кислоты. Затем в цилиндр добавляют по каплям исследуемую жидкость. Если при эт
появляется своеобразное помутнение раствора в виде белого облачка, опускающегося на
дно цилиндра (рис. 2.130, а), говорят о положительной пробе, характерной для экссуд
Если падающие капли быстро и бесследно растворяются (рис. 2.130, б), это расценив"
как отрицательную пробу (транссудат).
По результатам определения этих физико-химических свойств выпотной жидкости к
всегда удается надежно отличить экссудат от транссудата.
Другие исследования физико-химических свойств плеврального выпота
В последние годы диагностическое значение придается определению рН плевралыг
жидкости, а также определению содержания в ней глюкозы, амилазы и некоторых други
веществ.
Определение содержания глюкозы проводят одновременно с изучением концентрам
глюкозы в крови. Уменьшение отношения уровней глюкозы в плевральной жидкости и крови ниже 0,5 рассматривают как отклонение от нормы, что часто указывает на блокирование
переноса глюкозы в плевральный выпот. Снижение содержания глюкозы ниже 3 ммоль/л|
встречается при туберкулезе, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях, пневмонии (парапневмонический выпот), разрыве пищевода, а также в ранних стадиях острот
волчаночного плеврита.
Значения рН плевральной жидкости ниже 7,0 выявляются при тех же патологических
состояниях и хорошо коррелируют с пониженным уровнем глюкозы.
Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) позволяет ориентировочно оценить ин
сивность воспалительного процесса в плевре. Для экссудатов в целом характерен высо-
кий уровень ЛДГ (более 1,6 ммоль/л ч, а для транссудатов - низкий (менее 1,6 ммоль/л
Иногда определяют так называемый ферментный коэффициент - отношение содержанш
ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови, который в экссудатах превышает 0,6, а в трансе
тах - меньше 0,6.
Таким образом, определение физико-химических свойств плеврального выпота в f
шинстве случаев (хотя не всегда) позволяет дифференцировать транссудат и экссудат, н
более характерные отличия которых представлены в таблице 2.12.
Основные отличия транссудата и экссудата
Показатели Транссудат
Относительная плотность
рН выпота
Содержание белка выпота, г/л
«Белковый коэффициент» - отношение:
белок выпота/белок сыворотки
Проба Ривальта
Фибриноген
Осадок
Глюкоза выпота, ммоль/л
Отношение: глюкоза выпота/глюкоза сыворотки
ЛДГ выпота, ммоль/л ч
«Ферментный коэффициент» - отношение: ЛДГ выпота/ЛДГ сыворотки
<1,015
>7,3
<25
<0,5 >0,5
Отрицательная
Присутствует
Имеется Незначительн
>3,3
>0,5
<1,6 >1,6
<0,6
Таблица 2.12
Экссудат
>1,018
<7,3
>30
Положительная
Отсутству
<3,3
<0,5
>0,6
1
8. Исследование плеврального выпота
295
Запомните:
небольшое содержание белка (до 25 г/л), низкая активность ЛДГ (<1,6 ммоль/л ч), сравнительно высокий уровень глюкозы (>3,3 г/л), отрицательная проба Ривальта, снижение
белкового (<0,5) и ферментного (<0,6) коэффициентов.
Экссудаты отличаются более высокими значениями относительной плотности (>1,018) и
содержания белка (30 г/л и выше), высокой активностью ЛДГ (>1,б ммоль/л-ч), снижением
концентрации глюкозы (<3,3 ммоль/л), положительной пробой Ривальта и увеличением
белкового (>0,5) и ферментного (>0,6) коэффициентов.
Для транссудатов характерны низкая относительная плотность (1,002-1,015),
Следует добавить, что высокий уровень амилазы в плевральной жидкости характерен
ля выпотов, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы - острым хроничеким панкреатитом или его обострением. Кроме того, повышение амилазы в плевральной
идкости встречается при разрывах пищевода и (очень редко) при аденокарциноме легко-
. Характерно, что в этих случаях уровень амилазы в плевральном выпоте более высокий,
чем в сыворотке крови.
Иммунологические исследования плеврального содержимого позволяют обнаружить
збудителя заболевания и/или антитела к нему. С этой целью обычно используют высоко-
формативные иммуноферментный анализ и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
2.8.4. Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование плевральных выпотов производят в нативных и окра-
енных препаратах. Выпотную жидкость центрифугируют. Для приготовления нативного
репарата каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом,
ля получения окрашенных препаратов небольшую каплю осадка помещают на предмет-
ое стекло и обычным способом (см. главу 1) готовят мазок. После его высушивания на
здухе и фиксации препарат окрашивают.
При исследовании нативных препаратов ориентировочно оценивают количество кле-
енных элементов, их качественный состав и наличие опухолевых (атипичных) клеток.
В нативных препаратах можно обнаружить следующие элементы: эритроциты, лейкоци-
ты. клетки мезотелия, опухолевые клетки, детрит, жировые капли, кристаллы холестерина
и др.
I Эритроциты содержатся в любой выпотной плевральной жидкости. Транссудат и се-
розные экссудаты содержат небольшое количество этих клеточных элементов, тогда как
в геморрагических экссудатах эритроциты густо покрывают все поля зрения.
Лейкоциты также обнаруживаются во всех плевральных выпотах, однако по понятным
ичинам их значительно больше в воспалительных жидкостях - экссудатах, особенно
в гнойных. В транссудате количество лейкоцитов не превышает 15 в поле зрения. Соотно-
ение отдельных видов лейкоцитов изучают при микроскопии окрашенных препаратов.
Детрит, характерный для гнойных экссудатов, имеет вид мелкозернистой сероватой
ассы.
Жировые капли в виде круглых преломляющих свет капель обнаруживаются при гной-
х экссудатах с большим клеточным распадом, а также при хилезных и хилоподобных
Экссудатах.
Кристаллы холестерина в виде тонких обрезанных пластинок встречаются обычно
при старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестерино-
ые экссудаты).
При микроскопии окрашенных мазков подсчитывают процентное содержание отдель-
х видов лейкоцитов, а также более детально изучают морфологию других клеточных
ементов. Окрашенный препарат просматривают вначале под малым увеличением, а зам с использованием иммерсионной системы.
296
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Нейтрофилы в большом количестве содержатся в гнойном и серозно-гнойном экс
дате. При доброкачественном течении заболевания многие нейтрофилы сохраняют акт
ность, в частности, выполняют функцию фагоцитоза. При тяжелых гнойных плевритах
нейтрофилы, обнаруживаемые в гнойном экссудате, отличаются выраженными дегенер'
тивными изменениями (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, гиперсегмег
тация и пикноз ядер и другие признаки) вплоть до полного распада клеток с образова
ем детрита. При серозных экссудатах туберкулезной этиологии нейтрофилы выявляюта
в начальной стадии заболевания, а затем их количество обычно уменьшается, но увели
вается содержание лимфоцитов. При неблагоприятном течении заболевания нейтрофилы
сохраняются в экссудатах длительное время, свидетельствуя по сути о переходе серозного
экссудата в гнойный.
Лимфоциты присутствуют в любых экссудатах. При серозном характере плеврального
выпота (например, туберкулезного происхождения) их содержание достигает 80-90% Щ
общего числа лейкоцитов. Следует, однако, помнить, что лимфоцитарный характер экс,
дата (преобладание лимфоцитов) рано или поздно проявляется при любой этиологии плег
рита, обычно начиная со 2-й недели заболевания.
Эозинофилы в плевральном выпоте обычно свидетельствуют об аллергическом по
жении легких и плевры и часто выявляются при ревматизме и аллергических заболе
ниях (например, при паразитарных заболеваниях). Значительное увеличение эозинофилов
в плевральной жидкости (более 30-40% от общего числа лейкоцитов) характерно для та
называемого эозинофильного плеврита, причиной которого могут быть: 1) рак легкого
с метастазами в плевру; 2) ревматизм; 3) туберкулез; 4) травматический плеврит; 5) па
зитарные заболевания.
Плазматические клетки обычно обнаруживаются при травматических плевритах и при
затяжных воспалительных процессах в плевре.
Клетки мезотелия представляют собой крупные (до 25-30 мкм) клетки правильн
формы с центрально расположенным крупным ядром. Они обнаруживаются в начальных
стадиях воспаления или при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях (я£
пример, при мезотелиоме).
Атипичные (опухолевые) клетки, отличающиеся значительным полиморфизмом, х'
рактерны для раковых плевритов. Однако диагноз ракового поражения плевры считается
достоверным только в тех случаях, если атипичные клетки располагаются в препаратах
в виде конгломератов.
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращений
2.8.5. Микробиологическое исследование
Во всех случаях, когда плевральный выпот имеет характер экссудата, проводится его
микробиологическое исследование, позволяющее выделить возбудителя заболевания я
определить его чувствительность к антибиотикам. Обычно используют метод посева ст
рильного материала, полученного при плевральной пункции с соблюдением всех правил
асептики.
Плевральную жидкость, доставленную в лабораторию в стерильном флаконе, центр'
фугируют и осадок используют для посева на питательные среды и для приготовления м
ков. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену, по Граму или другим способом. При исследовании на микобактерии туберкулеза экссудат предварительно обрабатывают методом флотации (см. выше). Наиболее достоверными методами выявления возбудителей туберкул:
являются посев на специальные питательные среды для культивирования туберкулезн
палочки, а также заражение патологическим материалом морских свинок. Бактериоскопия
микобактерий туберкулеза редко дает положительные результаты.
2.9 Торакоскопия
297
2.9. Торакоскопия
Торакоскопия - это эндоскопическое исследование плевральной полости, которое прово-
тся с диагностической или лечебной целью.
Показаниями для диагностической торакоскопии служат (В.С.Савельев, В.М.Буянов,
Г.И.Лукомский):
1. Наличие экссудативного плеврита неясной этиологии.
2. Спонтанный пневмоторакс.
3. Эмпиема плевры.
4. Опухоли плевры.
5.1 Туберкулез плевры.
б.. Пороки развития листков плевры.
7.1 Наличие субплеврально расположенных воспалительных и опухолевых процессов
К в легких, грудной стенке и средостении.
I Лечебная торакоскопия проводится с целью рассечения плевральных спаек, лечения
спонтанного пневмоторакса, эмпиемы плевры и т.п. (см. ниже).
• Противопоказаниями к проведению исследования считаются некорректируемые на-
рушения свертываемости крови, кахексия, острый инфаркт миокарда или нестабильная
нокардия, инсульты, терминальное состояние больного. Тем не менее некоторые из этих
ологических состояний не всегда являются основанием для отказа от проведения тора-
коскопии. Такая ситуация может возникнуть, например, у больных с напряженным спон-
нным пневмотораксом или эмпиемой плевры, когда торакоскопия проводится по жиз-
ненным показаниям. Естественно, торакоскопия невозможна при частичной или полной
итерации полости плевры.
Исследование проводят обычно с помощью жестких или гибких фиброторакоскопов.
После премедикации и анестезии мягких тканей в IV межреберье по средней подмышеч-
ной линии скальпелем делают разрез кожи и мягких тканей, проникая до париетальной
плевры и в окружности прокола накладывают кисетный шов. В рану вводят фиброскоп,
перфорируя париетальную плевру (иногда с помощью троакара), и затягивают кисетный
шов. После этого аспирируют экссудат, при необходимости, для лучшей визуализации
листков плевры, дополнительно вводят воздух в плевральную полость и последовательно
матривают все отделы париетальной и висцеральной плевры. Исследование заканчива-
ется проведением биопсии из наиболее измененных участков плевры.
I К неспецифическим признакам воспаления плевры, выявляемым при торакоскопии, от-
носятся гиперемия и отек листков плевры, наличие на их поверхности кровоизлияний, от-
ений фибрина и т.п. В ряде случаев в плевральной полости обнаруживают спайки.
При туберкулезе плевры, мезотелиоме и других опухолях плевры поверхность плев-
ьных листков становится неровной, на ней выявляются различных размеров сероватые
елтоватые бугорки, выступающие над поверхностью плевры. Диагноз уточняется после
иопсии и гистологического исследования биоптатов.
I Над поверхностью висцерального листка плевры могут выступать также эмфизематоз-
ные буллы.
После окончания процедуры в плевральную полость на несколько часов устанавливают
нажную трубку, направленную в верхние отделы полости, чтобы ликвидировать пневоракс, созданный во время торакоскопии.
Осложнения торакоскопии не относятся к числу жизнеопасных. Наиболее часто на-
лается послеоперационная лихорадка (около 10-15% случаев). Гораздо реже (около
о случаев) развиваются подкожная эмфизема, кровотечение, инфекция, снижение сату-
ии кислородом.
298
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращений
2.10. Радионуклидные исследования
В зависимости от конкретных диагностических задач в клинике используются несколько
методов радионуклидных исследований легких с применением различных радиофарм
цевтических препаратов и способов их введения. В таблице 2.13 представлены основные
характеристики и диагностические возможности некоторых из этих методов.
Наибольшее распространение получила методика перфузионной пульмоносцинт
графии с внутривенным введением микросфер альбумина, меченных "Те. Поскольку
диаметр этих частиц не превышает 10-30 мкм, они хорошо распределяются в кровотоке
и скапливаются в легочных артериолах, причем незначительная часть артериол (не бол
0,1%) эмболизируется. Изображение получают с помощью гамма-камеры в шести стаг
дартных позициях.
Метод перфузионной сцинтиграфии дает возможность изучить региональную лето'
ную гемодинамику, что может быть использовано для диагностики заболеваний, сон"
вождающихся диффузным или очаговым снижением кровотока в легких. В клиничес
практике метод применяется в первую очередь для диагностики тромбоэмболии ветв
легочной артерии. Он отличается высокой чувствительностью, но недостаточно специф
чен, поскольку многие патологические процессы в легких сопровождаются региональным
снижением перфузии (опухоли легкого, пневмонии, обструктивные заболевания лепт
пневмосклероз и т.д.).
Более достоверные результаты могут быть получены при одновременном использо
нии различных модификаций вентиляционного сканирования легких (пневмосцинт
графии). Для этой цели предпочтительно применение ингаляций воздушно-газовой смес
содержащей
изотопы (
аэрозолей (технеций), также могут использоваться для оценки региональной вентиляци
Однако более продолжительный период их полураспада требует значительного ннтерв
времени между проведением перфузионного и вентиляционного сканирования легких.
81
Кт с очень коротким периодом полураспада (13 с). Другие радиоактивные
|33
99т
Хе и
Тс), будучи введенными ингаляционно в виде газов (ксенон) или жидг
Методы
диагностики
Перфузионная
пульмоносцинтиграфия
Пневмосцинти-
графия
Позитивная
пульмоносцинтиграфия
Ингаляционная
бронхосцинтиграфия
Основные характеристики и диагностические возможности
некоторых радионуклидных методов исследования легких
Изотоп
"Тс
6
"Хе
'Кг
33
""Тс 6ч
ш
"Тс
ч
5 сут.
13 с
Хе
5 сут.
Ga 78 ч
1п
100 мин
6ч
Способ
введения
Внутривен-
ное введение
Вдыхание
газовой
смеси
Внутривен-
ное введение
Ингаляция
аэрозоля
Внутривен-
ное введение
Возможности Область применения
Изучение региональ-
ной легочной перфузии
Изучение региональ-
ной воздушной вентиляции
Выявление активного
пролиферативного
процесса
Изучение вентиляци-
онной и эвакуаторной функции бронхов
Изучение проницае-
мости легочных
капилляров
1) Тромбоэмболия ветвей ПА
2) Диссеминированные процессы в легких
В) Гипоплазия легкого
4) ХНЗЛ
5) Воздушные буллы и др.
1)
Тромбоэмболия ветвей ЛА
2) ХНЗЛ
3) Рак легкого и др.
1) Рак легкого
2) Метастазы в легком
3) Саркоидоз
4) Туберкулез
5) Лимфомы
6) Фиброзирующий альвеолит
1) Хронический бронхит
2) Бронхоэктазы
3) Эмфизема
4) Бронхогенный раклегког
Респираторный дистресс-си
дром взрослых
Таблица 2.13
2.10. Радионуклидные исследования
299
Рис. 2.131. Пневмосцинтиграммы при тромбо-
эмболии легочной артерии (левая ветвь).
Йперфузионный скан; б - вентиляционный скан.
Перфузия
Дефект
перфузии
Вентиляция
Диагноз тромбоэмболии ветвей легочной артерии наиболее вероятен, если при приме-
нении вентиляционного и перфузионного сканирования в двух и более сегментах легкого
рраруживается выраженное несоответствие между значительно сниженной перфузией и
нормальной или малоизмененной вентиляцией (рис. 2.131), а на обычной рентгенограмме
вэтой области не удается выявить признаков других патологических процессов, сопровождающихся локальным уменьшением кровотока (опухоль, абсцесс, полость и т.п.). В этих
случаях вероятность тромбоэмболии ветвей легочной артерии достигает 90% (J.Rees).
(В противоположность этому, если происходит одновременное снижение перфузии и
взнтиляции, а на рентгенограмме в этой зоне отсутствуют значительные изменения или,
йоборот, выявляется обширное поражение, диагноз тромбоэмболии весьма сомнителен.
И Запомните: Наиболее достоверный признак тромбоэмболии ветвей легочной артерии,
выявляемый при анализе перфузионных и вентиляционных сканограмм, - это наличие
[выраженного локального снижения перфузии участка легкого при отсутствии здесь
сколько-нибудь значительных вентиляционных расстройств и изменений на обычной
рентгенограмме. Признак отличается высокой специфичностью, достигающей 90%, но,
к сожалению, далеко не всегда может быть обнаружен у больных с тромбоэмболией легоч-
; ной артерии.
| Если тромбоэмболия осложняется развитием инфаркта легкого, вместе со снижением
фузии, как правило, происходит локальное уменьшение вентиляции, а на рентгено-
|мме появляются признаки уплотнения легочной ткани.
I Таким образом, радионуклидное исследование легких может оказаться весьма полезным в диагностике тромбоэмболии ветвей легочной артерии, однако следует помнить, что
основным методом выявления этой патологии все же справедливо считается ангиография
[сосудов легких (см. выше).
Практический интерес представляет использование метода позитивной пульмоно-
[свинтиграфии с внутривенным введением галлия цитрата (67Ga), который избирательно
юглощается тканями с отчетливо выраженным активным пролиферативным процессом.
11ллий накапливается в зонах активного воспаления легочной ткани, в том числе при ту-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана