Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
410
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
ультразвуковые приборы калибруются по среднему значению скорости распростра- ]
нения в тканях (1540 м с4), хотя в реальной среде эта скорость варьирует, что вносит
определенные искажения в изображение;
наличие обратной зависимости между глубиной зондирования и разрешающей способностью;
ограниченные возможности исследования газосодержащих органов и полостей I
(легких, кишечника) в связи с тем, что они практически не проводят ультразвуковые
волны.
3.4.2. Методика исследования
Изображение сердца в различных режимах
эхокардиографического исследования
Специальной подготовки пациента к проведению эхокардиографического исследования ие
требуется, противопоказания отсутствуют. Для кардиологического исследования у взр
лых применяются ультразвуковые датчики с частотой 2,25-3,4 МГц. При таких частотах
обеспечиваются хорошая фокусировка ультразвукового луча и оптимальное отражение от
исследуемых структур.
Запомните: Чем больше частота работы ультразвукового датчика (т.е. чем меньше длина
ультразвуковой волны), тем выше разрешающая способность прибора и меньше глубина
проникновения ультразвука в ткани.
Исследование может быть осуществлено в любом положении больного, при котором I
обеспечивается наиболее четкое изображение исследуемых структур. Чаще всего пациент
находится в горизонтальном положении на спине с приподнятым изголовьем или на лев1
боку (рис. 3.191). Для лучшей визуализации сосудистого пучка из супрастернального доступа под плечи пациента подкладывается валик, а голова запрокидывается назад. Иссле-
дование выполняется при свободном дыхании пациента либо при неглубоком выдохе. |
Ультразвуковое сканирование в В-режиме осуществляется из следующих станда,
ных позиций (доступов) датчика (рис. 3.192):
• парастернальный доступ - область III-V межреберья;
• верхушечный (апикальный) доступ — зона верхушечного толчка;
• субкостальный доступ - область под мечевидным отростком;
• супрастернальный доступ - югулярная ямка.
Для изучения пространственной ориентации и количественных измерений структур
ЛЖ, ПЖ, левого и правого предсердия, кла-
панов аорты и легочной артерии, а также
для исследования глобальной и локальной
сократимости ЛЖ обычно используются
левый парастернальный и апикальный до-
ступы. Субкостальный доступ имеет особые преимущества у детей и больных эмфиземой легких. Супрастернальный доступ
позволяет исследовать крупные сосуды
(грудная аорта и ее ветви, легочная артерия,
верхняя полая вена).
Из каждой стандартной позиции датчика осуществляют ультразвуковое сканирование сердца в нескольких направлениях: Рис. 3.191. Эхокардиографическое исследо
вание.
U Зхо кардиография
Рис. 3.192. Схема положения ультразвукового
датчика при эхокардиографическом поспе-
вании из различных стандартных позиций
тупов).
парастернальный доступ, 2 - верхушечный (апи-
ьный) доступ, 3 - субкостальный доступ;
4- супрастернальный доступ.
ЛА-легочная артерия, ВПВ - верхняя полая вена.
мжп
411
Перед-
няя
аорты
стенка
аорты
Передняя
ГТРНКЯ
ПЖ
ЗСЛЖ
подлинном оси органа, по короткой оси и
в плоскости четырехкамерного сердца.
На рисунке 3.193 представлено схематическое изображение одномерных эхокартиограмм здорового человека, зарегистрированных в М-режиме из левого парастер-
[вльного доступа. Угол наклона датчика
выбран таким образом, что ультразвуковой
луч как бы рассекает сердце на уровне створок аортального клапана (рис. 3.193, а), ми-
рного клапана (рис. 3.193, б), а также на
Рис. 3.193. Схема получения одномерных
ЭхоКГ при сканировании из левого парастернального доступа на уровне створок аортального клапана (а), на уровне створок митрального клапана (б) и на уровне папиллярных
мышц (в).
1 - диаметр устья аорты; 2 - диаметр ЛП; 3 - амплитуда раскрытия аортального клапана; 4 и 5 - толщина МЖП во время диастолы и систолы; 6 и 7 - толщина ЗСЛЖ во время диастолы и систолы; 8 - диаметр ПЖ. КДР и КСР - конечный диастолический и
конечный систолический размеры ЛЖ; ПМ - папиллярные мышцы; S - систола желудочков.
вне папиллярных мышц (рис. 3.193, в).
i этом хорошо выявляются все структуры сердца, расположенные на его пути.
При направлении ультразвукового луча на уровне митрального клапана (рис. 3.193, б)
|6иже всего к ультразвуковому датчику находится передняя стенка ПЖ. За ней видны поЬость ПЖ и межжелудочковая перегородка (МЖП). Большую часть изображения занимает
полость ЛЖ, в центре которого хорошо выявляются движения передней и задней створок
трального клапана. Наиболее удаленной от датчика оказывается задняя стенка ЛЖ.
! Описанная позиция датчика позволяет прежде всего оценить структуру и характер дви-
»ения митрального клапана. В норме в диастолу определяется двухфазное М-образное
412
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
движение передней и W-образное движение задней створки клапана. На кривой движения
передней створки выделяют несколько участков, имеющих буквенные обозначения:
1. Интервал C-D соответствует систоле ЛЖ и полному смыканию створок клапана.
2. Интервал D-E отражает расхождение створок клапана во время фазы быстрого нап
нения ЛЖ.
3. Интервал E-F - неполное прикрытие клапана во время фазы медленного наполнен:
-
4. Волна А обусловлена повторным расхождением створок клапана во время систолы л
вого предсердия.
Запомните: Скорость подъема интервала D-E зависит главным образом от величины
сердечного выброса и подвижности передней створки клапана, интервал E-F отражает
степень податливости миокарда ЛЖ, а интервал C-D - экскурсию фиброзного кольца
митрального клапана во время систолы ЛЖ.
При изменении угла наклона датчика из левой парастернальной позиции получают изо-
бражение аорты и левого предсердия (см. рис. 3.193, а), которое позволяет количественно
оценить размеры этих отделов сердца. Диаметр устья аорты (7) измеряют от наружной
поверхности передней стенки до внутренней поверхности задней стенки, а левого пред-
сердия (2) - от наружной поверхности задней стенки аорты до задней стенки левого пред-
Средние значения основных гемодинамических показателей ЛЖ
и размеров магистральных сосудов по данным эхокардиограммы
(рекомендации Европейской и Американской ассоциаций ЭхоКГ, 2006)
Гемодинамические показатели Мужчины Женщины
Левый желудочек и аорта
ММЛЖ, г
Индекс ММЛЖ, г/м
КДОлж, мл
Индекс КДОлж, мл/м
КСОлж, мл 22-58 19-49
Индекс КСОлж, мл/м 12-30 12-30
УО, мл
2
УИ, мл/м
ФВ, % 55-60
МО, л/мин
СИ, л/мин/м
ЛП, мм (переднезадний размер)
%AS, % 25-43
1
VCF, с"
Диаметр кольца аорты, мм
Аорта на уровне концов створок клапана, мм 22-36
Диаметр восходящей аорты, мм
Диаметр дуги аорты, мм
Диаметр нисходящей (грудной) аорты, мм
Размер ПЖ в базальном отделе, мм 20-28
Размер ПЖ в среднем отделе, мм
ЛА (на уровне клапана), мм 15-21
2
2
2
Правый желудочек и легочная артерия
88-224
49-115
67-155
35-75
45-75
24-40
3,5-4,5
2,2-2,8
23-45 (обычно <38)
0,8-1,2
14-26
21-34
20-36
20-36
27-33
Таблица 1,13
67-162
43-95
56-104
35-75
37-55
23-35
55-60
27-45
14. Эхокардиография
413
Рис. 3.194. Схема получения двухмерных эхокардиограмм из левого парастернального доступа
подлинной (а) и короткой (б) осям ЛЖ. (Объяснение в тексте.)
дия. В центре просвета аорты хорошо визуализируется движение створок аортального
апана (АК): в систолу левого желудочка они расходятся, в диастолу смыкаются, образуя
аа эхокардиограмме типичную замкнутую кривую, напоминающую «коробочку». Ампли-
а раскрытия аортального клапана (5) в норме превышает 18 мм.
При новом изменении угла локации из левой парастернальной позиции можно зарегистри-
вать отчетливые систолодиастолические колебания размера полости ЛЖ и толщины МЖП
рзадней стенки (см. рис. 3.193, в). При этом направлении ультразвукового луча измеряют ко-
••шый диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, которые в нор-
ме составляют соответственно 39-53 и 22-38 мм. Эти измерения используются не только для
шявления дилатации ЛЖ, но и для вычисления важнейших гемодинамических показателей -
нечного систолического (КСО) и конечного диастолического (КДО) объемов, величины
ноге объема (УО), фракции выброса (ФВ) и других (подробнее - см. ниже).
В этой позиции датчика измеряют также толщину МЖП (4) и задней стенки левого жеочка (6) в период диастолы, которые используют для вычисления массы миокарда ЛЖ
ЛЖ) и для диагностики гипертрофии ЛЖ (см. ниже). В норме толщина МЖП в диа-
ду составляет 7-11 мм, а задней стенки ЛЖ - 8-11 мм.
В таблице 3.13 приведены нормальные значения некоторых количественных показате-
1, полученных при анализе одномерных эхокардиограмм, зарегистрированных из левого
астернального доступа в М-режиме.
На рисунке 3.194 представлено схематическое изображение двухмерных эхокардио-
амм (В-режим), зарегистрированных из левого парастернального доступа у здорового
414 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
человека. В зависимости от выбранной позиции датчика и направления центрального ультразвукового луча, вокруг которого
РТ UTESHE VA ОЕ J 4 V
PWP = В
30JS С - С
ез 49 38
У4С гон;
SEE2 не
происходит сканирование по длинной или
короткой оси сердца, можно получить изображение левого и правого желудочков и
предсердий, аорты, легочной артерии, клапанов сердца, внутрисердечных образований, перикарда и т.д. Важно подчеркнуть,
что эхокардиографическое исследование из
Vtv V
каждого стандартного доступа начинается
именно с двухмерного сканирования сердца
по длинной или короткой оси, что позволяет
определить взаимное расположение интересующих отделов сердца и магистральных
сосудов и выбрать оптимальное направле-
ние ультразвукового луча для последующей
Рис. 3.195. Двухмерная (вверху) и одномерная
(внизу) эхокардиограммы, зарегистрированные у здорового человека.
локации сердца в М-режиме. Кроме того, некоторые важные в практическом отношении
измерения производят только по двухмерным эхокардиограммам, которые дают более тс",
ные результаты. Наконец, для изучения региональных нарушений сократимости (например, у больных ИБС) должны быть использованы только двухмерные ЭхоКГ.
На рисунке 3.195 представлены эхокардиограммы, зарегистрированные в М-ш
В-режимах, а в таблице 3.13 - средние значения основных гемодинамических показателе!
левых и правых отделов сердца по данным эхокардиографического исследования (ре:
мендации Европейской и Американской ассоциаций ЭхоКГ, 2006).
Третий способ ультразвукового исследованиясердца-записьдопплер-эхокардиограмм.
которые используют для качественной и количественной характеристики внутрисерд
ных или внутрисосудистых потоков крови.
Иследование митрального и аортального клапанов обычно проводят из верхушек
ного доступа по длинной оси левого желудочка. В этом случае ультразвуковой луч док
жен быть направлен строго параллельно потоку крови (рис. 3.196, а). В норме допплеи
эхокардиограмма диастолического потока через митральный клапан имеет двухфазный v
рактер, причем спектр обеих фаз обращен к датчику (рис. 3.196, б). Первая фаза допплерэхокардиограммы (пик Е) обусловлена движением крови через митральный клапан во
время фазы быстрого наполнения, вторая фаза (пик А) соответствует систоле левого предсердия. Максимальная (пиковая) скорость первой фазы (Е) составляет в среднем 62 см с
4
второй фазы (А) - 35 см-с"1. При использовании цветного допплеровского сканирована»
весь спектр окрашивается в красные цвета.
Систолический поток крови через аортальный клапан (рис. 3.197) на доппл
эхокардиограмме в норме представлен одним пиком, направленным от датчика (си
цвет). Пиковая скорость потока составляет в среднем 96 см-с"1. Исследование потока чей
рез трехстворчатый клапан лучше проводить по длинной оси ПЖ или по короткой
на уровне основания сердца, а также из верхушечной позиции четырехкамерного сер
(рис. 3.198). Допплер-эхокардиограмма также имеет двухфазный характер, причем пико
скорость во время фазы быстрого наполнения (пик Е) не превышает в среднем 51 см с'
во время систолы правого предсердия (пик А) - 28 см с"1.
Наконец, исследование потока через клапан легочной артерии проводят из левого
растернального доступа по короткой оси (см. рис. 3.199). В этом случае средняя скоро
пика, направленного от датчика (синий цвет), равна 71 см с"1.
Следует помнить, что у 1/3 здоровых людей при допплер-эхокардиографии выявля "
турбулентный систолический поток через трехстворчатый клапан, обусловленный фида
логической регургитацией крови из ПЖ в правое предсердие. Более чем у половины зд
3.1 Эхокардиография
1
УЗ-датчик
[ И"СХбма рзсположвния УЗ лат
б
FPOKflEV I
ПЛеР"0КГТРаНСТРИКУСПИДаЛЬН0Г0
~
Ш(быстрое наполнение ПЖ, и пик А (систола ппГ ^
6
" Допплерограмма транстрикуспидаль
СК°Р°С
™ Д^столического наполнения
8 7-APR-9g
II 51 20нМ
'•1С ,
4.0ИН; 14 0 я м
eCLT HPT
^^~^^^
нг
416
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
УЗ-датчик
УОЗйСНЕУА I 4 V
Ф
Рис. 3.199. Допплер-ЭхоКГ потока крови через клапан легочной артерии (ЛА), зарегистрированная по короткой оси из левого парастернального доступа.
а - схема расположения УЗ-датчика и направления сканирования; б - допплерограмма потока крови.
Во время систолы ПЖ определяется систолический пик скорости, направленный вниз.
вых лиц выявляется также диастолический поток в выносящем тракте правого желудоч
(регургитация крови из легочной артерии в ПЖ). Однако пиковые скорости этих потоков
регургитации невелики (около 1 м с ').
3.4.3. Анализ и интерпретация эхокардиограмм
В целом эхокардиографический метод исследования позволяет:
количественно и качественно оценить функциональное состояние ЛЖ и ПЖ;
оценить региональную сократимость ЛЖ (например, у больных ИБС);
оценить ММЛЖ и выявить ультразвуковые признаки симметричной и асимметричной гипертрофии и дилатации желудочков и предсердий;
оценить состояние клапанного аппарата (стеноз, недостаточность, пролапс клапана,
наличие вегетаций на створках клапана и т.д.);
оценить уровень давления в ЛА и выявить признаки легочной гипертензии;
выявить морфологические изменения перикарда и наличие жидкости в полости перикарда;
выявить внутрисердечные образования (тромбы, опухоли, дополнительные хорды |
и т.д.);
оценить морфологические и функциональные изменения магистральных и периф
рических артерий и вен.
Оценка функционального состояния желудочков
Оценка систолической функции левого желудочка
Метод Teichholz. Систолическая функция ЛЖ оценивается по нескольким количествен
показателям, центральное место среди которых занимают ударный объем (УО) и фракция
выброса (ФВ). До последнего времени расчет этих показателей проводился на основ
измерений М-модальной эхокардиограммы, зарегистрированной, как правило, из левого парастернального доступа (см. рис. 3.193, в). Для расчета учитывалась степень переднеза,
го укорочения ЛЖ, т.е. отношения КДР и КСР. Расчет проводился по формуле L.Teichholz:
V =
7,0
(2,4+ D)
D
U Зхо кардиография
417
е V - объем ЛЖ (КСО или КДО) и D - переднезадний размер ЛЖ соответственно в си-
лу или диастолу. УО определялся как разница КДО и КСО, а ФВ - как отношение УО
0.
В настоящее время большинство исследователей отказались от такого способа опреде-
ния УО и других гемодинамических показателей, поскольку метод Teichholz отличается
ущественными недостатками. Действительно, расчет КДО и КСО ЛЖ согласно этой мето-
дике основан на измерении систолического и диастолического размеров (КСР и КДР) лишь
•еболытюй части ЛЖ у его основания и не учитывает всей сложной геометрии полости же-
•удочка. Не учитывается, например, реальное систолическое укорочение ЛЖ по его длине.
Вместо этого при расчете объемов ЛЖ (КДО и КСО) измеренная в переднезаднем направлении длина короткой оси возводится в третью степень, что далеко не всегда соответствует
шинному изменению длины ЛЖ. Способ Teichholz не пригоден также для определения
УО у большинства больных ИБС, у которых имеются локальные очаговые нарушения со-
кратимости ЛЖ. Тем не менее во многих лечебных учреждениях метод Teichholz до сих
пор используется для вычисления показателей центральной гемодинамики, что требует от
практического врача весьма осторожного отношения к этим измерениям и расчетам.
Метод Simpson (метод дисков). Существенно более точные результаты вычисления
Ьлобальной сократимости ЛЖ могут быть получены при количественной оценке двух-
мерных эхокардиограмм. Наиболее пригоден для этой цели метод Simpson (метод дис-
юв), основанный на планиметрическом определении и суммировании площадей 20 дисюв, представляющих собой своеобразные поперечные срезы ЛЖ на разных уровнях (см.
рис. 3.200). Для расчета систолических и диастолических объемов ЛЖ получают два
вимоперпендикулярных двухмерных изображения сердца из верхушечного доступа по
1 данной оси. После выделения курсором в обеих проекциях внутреннего контура ЛЖ по-
следний автоматически делится на 20 дисков (а; и Ь;) одинаковой высоты и вычисляется их
площадь (S|):
С
(а, • bj)
п
- я 4
Для расчета объема ЛЖ (V) площади 20 дисков суммируются и сумма умножается на
высоту каждого диска ЛЖ (L/20):
V = \
•
Ца; • Ь;)
•
где L-длина Л Ж.
Метод Доджа. При отсутствиии региональных нарушений сократимости может быть
«пользован еще один метод определения УО с помощью двухмерной эхокардиографии. На
яокардиограмме двухкамерного сердца (ЛЖ и ЛП), зарегистрированной из верхушечного
доступа по длинной оси, планиметрически определяют площадь полости ЛЖ (А) и его
Нину (L). Объем ЛЖ вычисляют по формуле:
2
8 - А
V =
Зл • L
ще А - площадь ЛЖ на изображении и L - длина полости ЛЖ.
В норме по методу Simpson конечный диастолический объем ЛЖ (КДО) составляет
Переднем у мужчин 111±22 мл (62-170 мл), а у женщин 80±12 мл (55-101 мл). При ис-
юльзовании метода Доджа получают более высокие показатели: 130±27 мл (73-201 мл)
мужчин и 92+9 мл (53-146 мл) у женщин. Дальнейший расчет гемодинамических пока-
лей проводится по классическим формулам:
УО = КДО - КСО,
МО = УО • ЧСС,
419 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.200. Эхокардиографическое определение объемов левого желудочка по методу диско
(по Симпсону):
а - схема получения изображения при позиции двухкамерного сердца; б - схема получения изображена
при позиции четырехкамерного сердца; в - измерение объема ЛЖ в диастолу; г - измерение объема ЛЖ
в систолу. (Объяснение и обозначения в тексте.)
ФВ
КДО - КСО
КДО
По данным ЭхоКГ рассчитывают также два индекса сократительной способности MI
карда ЛЖ:
1. Степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (%AS) по формуле:
%AS =
КДР
кдр
КСР
(%),
где КДР - конечный диастолический размер ЛЖ; КСР - конечный систолический размер Л
2. Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (VCF):
V _ КДР-КСР ,
V
CF dt -КДР >'
где dt - время сокращения ЛЖ.
U Зхо кардиография
419
б Скорость, м с
+
Диаметр поперечного
сечения аорты (D)
Рис. 3.201. Эхокардиографическое определение ударного объема левого желудочка с помощью
•плер-ЭхоКГ (схема).
^-расчет площади поперечного сечения аорты; 6 - систолический спектр линейной скорости кровотока
фез аортальный клапан. ЕТ - продолжительность изгнания крови; SAo - площадь поперечного сечения
>рня аорты; V
- максимальная линейная скорость кровотока; Vcp - средняя линейная скорость кровотока.
max
yO=VcpSAoET
-
Время, с
•I
У здорового человека УО составляет в среднем от 60 до 80 мл, ФВ - 0,55-0,70%, ДБ -
0% и
VCF - 1,20 с-1.
Метод допплер-ЭхоКГ. Еще более точные данные можно получить с помощью мето-
допплер-эхокардиографии, который основан на измерении величины объемного кро-
ока через аортальный клапан. С этой целью из верхушечного доступа проводят доп-
р-локацию корня аорты и получают систолический спектр линейной скорости крово-
через аортальный клапан (рис. 3.201, б). Одновременно в режиме двухмерной ЭхоКГ
жим) определяют площадь поперечного сечения корня аорты (рис. 3.201, а). Для рас-
УО (мл) среднюю линейную скорость кровотока Vcp (м с-1) умножают на продолжи-
мость систолы ЕТ(с) и площадь поперечного сечения аорты — S (см2):
УО = Уср •
нка систолической функции правого желудочка
ЕТ • S (мл).
jforaee сложной оказывается оценка глобальной сократимости правого желудочка (ПЖ). Наишчшие результаты могут быть получены при использовании двухмерной и М-модальной
йюКГ из субкостального доступа. Однако и в этом случае сократимость ПЖ чаще все-
в оценивается визуально, качественно - по характеру и амплитуде движения передней
пенки ПЖ. Еще одним ориентиром служит амплитуда движений правого атриовентри-
рирного фиброзного кольца в месте прикрепления передней створки трехстворчатого
ана. Следует помнить, что дилатация ПЖ может быть заподозрена, если размер ПЖ
М-модальном исследовании из парастернального доступа по короткой оси сердца преает 26
мм.
нка диастолической функции левого желудочка
оследние годы большое значение в развитии недостаточности кровообращения при-
ся нарушениям диастолической функции ЛЖ, которые могут быть обусловлены повыием ригидности (снижением податливости) миокарда во время диастолы. Основными
инами диастолической дисфункции ЛЖ являются гипертрофия сердечной мышцы,
иосклероз, ишемия миокарда,
астолическую функцию ЛЖ оценивают по результатам исследования трансми-
того кровотока в импульсном допплеровском режиме (см. рис. 3.202). Определя-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана