Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
380
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Рис. 3.144. График изменений ЧСС (о) и фрагмент ЭКГ (б), зарегистрированной во время
из двух эпизодов значительного повышения ЧСС (красные стрелки на верхнем рисунке).
На ЭКГ регистрируется пароксизм мерцательной аритмии.
Рис. 3.145. Фрагмент холтеровской записи ЭКГ больного с преходящей синоатриальной блока-
дой II степени.
Стрелками показаны моменты выпадения комплексов P-QRST.
Продолжение
Рис. 3.146. Фрагмент холтеровской записи ЭКГ больного с преходящей АВ-блокадой II и III степени и синдромом Морганьи-Адамса-Стокса.
одного
зать эти эпизоды с преходящей синоаурикулярной блокадой II степени типа Мобитц с последовательным выпадением 3—4 комплексов
P-QRST.
На рисунке 3.146 представлены фрагменты ЭКГ, зарегистрированной у больного ИБС
с постинфарктным кардиосклерозом во время одного из эпизодов кратковременной потери сознания. На нескольких фрагментах видно последовательное возникновения атрио^
I?- Электрокардиография
381
вентрикулярной блокады 1 степени, затем II степени и, наконец, III степени (полной).
Эпизод синкопального состояния расценен как проявление синдрома Морганьи-Адамса-
;Ргокса.
• Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру у больных ИБС используется для
регистрации преходящих изменений реполяризации желудочков и нарушений ритма сердца. У большинства больных ИБС метод холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет
•лучить дополнительные объективные подтверждения временной преходящей ишемии
миокарда в виде депрессии и/или элевации сегмента RS-T, часто сопровождающихся изменениями ЧСС и АД. Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной
для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить
взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими
проявлениями болезни, в том числе и атипичными.
I Чувствительность и специфичность диагностики ИБС с помощью метода суточного
мониторирования ЭКГ по Холтеру зависит прежде всего от выбранных критериев ишеми-
ческих изменений конечной части желудочкового комплекса. Обычно используются те же
объективные критерии преходящей ишемии миокарда, что и при проведении нагрузочных
тестов, а именно: смещение сегмента RS-T ниже или выше изоэлектрической линии на
1,0 или 2,0 мм и более при условии сохранения этого смещения на протяжении 80 мс (или
60 мс при высокой ЧСС) от точки соединения (j). Продолжительность диагностически значимого ишемического смещения сегмента RS-T при этом должна превышать 1 мин.
• Еще более надежным и высокоспецифичным признаком ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента RS-T на 2 мм и более, выявляемая
на протяжении 80 мс от начала сегмента. В этих случаях диагноз ИБС практически не вызывает сомнений даже при отсутствии в этот момент приступа стенокардии.
В Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру является незаменимым методом ис-
следования для выявления эпизодов так называемой бессимптомной (безболевой) ишемии
миокарда, которые обнаруживаются у большинства больных ИБС и не сопровождаются
приступами стенокардии. Кроме того, следует помнить, что у некоторых больных с верифицированной ИБС смещение сегмента RS-T во время повседневной жизненной ак-
| явности всегда возникает бессимптомно. Согласно результатам некоторых исследований,
преобладание у пациентов с документированной ИБС бессимптомных эпизодов ишемии
миокарда является весьма неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельству-
I ющим о высоком риске острых повторных нарушений коронарного кровотока (нестабиль-
ной стенокардии, острого инфаркта миокарда, внезапной смерти).
• Особенно большое значение метод холтеровского ЭКГ-мониторирования имеет в диа-
гностике так называемой вариантной стенокардии Принцметала (вазоспастической
стенокардии), в основе которой лежит спазм и кратковременное повышение тонуса коронарной артерии. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровотока обычно
иводит к глубокой, часто трансмуральной, ишемии миокарда, падению сократимости
рдечной мышцы, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности
миокарда, проявляющейся нарушениями ритма и проводимости. На ЭКГ во время при-
упов вариантной стенокардии Принцметала чаще наблюдается внезапный подъем сег-
ента RS-T выше изолинии (трансмуральная ишемия), хотя в отдельных случаях может
дрематься и его депрессия (субэндокардиальная ишемия) (см. рис. 3.147). Важно, что
и изменения сегмента RS-T, так же как и приступы стенокардии, развиваются в покое,
ице ночью, и не сопровождаются (по крайней мере в начале приступа) увеличением ЧСС
бкее чем на 5 уд./мин. Это принципиально отличает вазоспастическую стенокардию от
приступов стенокардии напряжения, обусловленных повышением потребности миокарда
шислороде. Мало того, приступ вазоспастической стенокардии и ЭКГ-признаки ишемии
миокарда могут исчезнуть, несмотря на увеличение ЧСС, обусловленное рефлекторной
[реакцией на боль, пробуждение и/или прием нитроглицерина (феномен «прохождения
Ьерез боль»).
382
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Ы < ! [
"ЛТ TTi
g щаимэдШ
• j.
i
i'FT'ij
1
1
И" Г .,1
и—--4—V
Рис. 3.147. Фрагменты холтеров-il
ской записи ЭКГ больного с вари--!
антной стенокардией (стенокардией
Принцметала).
а - исходная ЭКГ (вне приступа); 6- ЭКГ
во время приступа вазоспастической J
стенокардии.
Непрерывная запись ЭКГ позволяет выявить еще один важный отличительный признак
стенокардии Принцметала: смещение сегмента RS-T в начале приступа происходит очень
быстро, скачкообразно и так же быстро исчезает после окончания спастической реакцш
Для стенокардии напряжения, наоборот, характерны плавное постепенное смещение сегмента RS-T при повышении потребности миокарда в кислороде (увеличении ЧСС) и стаи
же медленное возвращение его к исходному уровню после купирования приступа.
Следует упомянуть еще об одной области применения холтеровского ЭКГ-мониторирования, результаты которого могут использоваться для оценки эффективности антиаю-
нальной терапии у больных ИБС. При этом учитывают количество и общую продолжителы
ность зарегистрированных эпизодов ишемии миокарда, соотношение числа болевых и без-
болевых эпизодов ишемии, число нарушений ритма и проводимости, возникающих в тече-
ние суток, а также суточные колебания ЧСС и другие признаки. Особое внимание следует
обращать на наличие пароксизмов бессимптомной ишемии миокарда, поскольку известно,
что у некоторых больных, прошедших курс лечения, наблюдается уменьшение или
даже
исчезновение приступов стенокардии, но сохраняются признаки безболевой ишемии сердечной мышцы. Повторные исследования с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ
особенно целесообразны при назначении и подборе дозы блокаторов р-адренорецепторош
влияющих, как известно, на ЧСС и проводимость, поскольку индивидуальную реакции) на
эти препараты трудно предсказать и не всегда легко выявить с помощью традиционного
клинического и электрокардиографического методов исследования.
Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) - неинвазивный метод исш
дования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности
у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений
ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахшщт-
мий. Сущность метода заключается в регулируемом увеличении ЧСС путем навязывали
искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий. Для этого используйся
гибкий биполярный электрод-катетер, который вводится через нос или рот в пищевод на
глубину примерно 45 см и устанавливается на уровне предсердий. Электрод позволяет
регистрировать внутрипищеводную ЭКГ, поэтому при его установке ориентируются на по-
явление максимальной амплитуды зубца Р пищеводной ЭКГ
Ниже приведена техника ЧПЭС, используемой для выявления скрытой коронарнощне-
достаточности. Регулируемое увеличение ЧСС значительно повышает работу сердца и
потребность миокарда в кислороде, что в условиях лимитированного коронарного крово|
тока у больных ИБС может приводить к развитию приступа стенокардии и/или появлений
на поверхностной ЭКГ ишемических изменений.
После регистрации исходной ЭКГ в 12 отведениях начинают ЧПЭС сердца. По дом
жении стабильной ЧСС в 100 уд./мин ступенеобразно (через каждые 1-2 минуты) увели
I?- Электрокардиография 383
чивают темп навязываемых сердечных сокращений на 15-20 уд./мин. При хорошей переносимости пробы и отсутствии ишемических изменений на ЭКГ достигают ЧСС 160 уд./
мин, удерживая такой темп сердечных сокращений в течение 10 мин, после чего отключают электрокардиостимулятор, восстанавливая исходный синусовый ритм. Естественно,
чреспищеводная электростимуляция сердца может быть прекращена «досрочно» при появлении клинических и/или электрокардиографических признаков возникновения ишемии
миокарда.
I Пробу с ЧПЭС проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уров-
ня АД и состояния пациента. ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты исследования.
I Оценку результатов исследования проводят по тем же принципам, что и при проведе-
нии теста с дозированной физической нагрузкой. Если при 10-минутном навязывании ритма с частотой 160 сокращений в минуту отсутствуют клинические и/или электрокардиографические признаки преходящей ишемии миокарда, проба считается отрицательной.
I Следует подчеркнуть, что чувствительность метода ЧПЭС для диагностики ИБС ниже,
чем теста с дозированной физической нагрузкой, поскольку степень увеличения потребно-
I от миокарда в кислороде при искусственном навязывании ритма сердечных сокращений
существенно меньше, чем при выполнении физической нагрузки.
Применение метода ЧПЭС для диагностики ИБС показано в основном в тех случаях,
югда проба с дозированной физической нагрузкой не может быть проведена в связи с завоеваниями опорно-двигательного аппарата, выраженной сердечной или дыхательной не-
|встаточностью, наличием тромбофлебита или облитерирующего атеросклероза артерий
ижних конечностей, а также у малотренированных больных, у которых невозможно досшение максимальной или субмаксимальной ЧСС при выполнении физической нагрузки.
ЧПЭС противопоказана при заболеваниях пищевода, а также при наличии мерцательной
аритмии, атриовентрикулярной блокады II-III степени, блокады левой ножки пучка Гиса
•индрома WPW.
Электрография пучка Гиса
Регистрация электрограммы пучка Гиса относится к числу высокоинформативных инвазивных методов электрофизиологического исследования, который используется для уточнения локализации атриовентрикулярной блокады, характера пароксизмальных тахиарит-
мий. источника и механизмов эктопических нарушений ритма и т.п. Метод позволяет измерить скорость проведения электрического импульса по различным участкам проводящей
[системы сердца.
Дчя записи электрограммы пучка Гиса в правые отделы сердца вводят биполярный
катетер-электрод, который устанавливают на уровне медиальной створки трехстворчатоНшапана (см. рис. 3.148). При этом один электрод находится в предсердии, а другой «правом желудочке. Оба электрода соприкасаются с той частью перегородки, в которой
находится общий ствол пучка Гиса. После фильтрации и усиления сигнал от электродов
•вдается на регистрирующее устройство, с помощью которого осуществляется запись
некгрограммы пучка Гиса. Одновременно регистрируют стандартные отведения ЭКГ.
I На рисунке 3.149 представлена нормальная электрограмма пучка Гиса (НВЕ), которая
[состоит из трех групп осцилляций, каждая из которых соответствует активации определен-
то отдела проводящей системы (см. рис. 3.150): 1) группа осцилляций А, отражающих
деполяризацию нижней части предсердий; 2) группа осцилляций Н, обусловленных акИацией общего ствола пучка Гиса; 3) группа осцилляций V, вызванных деполяризацией
мокарда желудочков.
I [Сопоставление электрограммы пучка Гиса с зубцом Р стандартной ЭКГ позволяет котественно оценить ряд временных интервалов.
I \ Интервал Р-А (от начала зубца Р ЭКГ до начала группы осцилляций А на НВЕ) отра-
время проведения электрического импульса по предсердиям.
384 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЭКГ
НВЕ
Катетер
с электродами
Рис. 3.148. Схема внутрисердечного располо-
жения катетера с электродами при регистра-
ции электрограммы пучка Гиса.
СА-узел
АВ-узел
Общий ствол
пучка Гиса
Р-А А-Н
Рис. 3.149. Нормальная электрограмма пучка
Гиса (НВЕ). (Объяснение и обозначения в тексте.)
H-V
Ветви
пучка Гиса
—j—ff—iih—III—^
Р-А I
A-H
—К
H-V
Рис. 3.150. Соответствие осцилляций электрограммы пучка Гиса проведению возбуждения по предсердиям, АВ-соединению, пучку Гиса, его ветвями I
волокнам Пуркинье.
I?- Электрокардиография
385
I Интервал А-Н (от начала осцилляций А
до начала осцилляций Н) соответствует времени проведения по АВ-соединению.
Интервал Н (продолжительность осцил-
ций группы Н) отражает время проведе-
I
ния по общему стволу пучка Гиса.
Интервал H-V (от начала осцилляций Н
до первых отклонений желудочкового комплекса) соответствует проведению импульса по пучку Гиса, его ветвям и волокнам
Нормальные значения интервалов
электрограммы пучка Гиса
Интер-
вал
Р-А
А-Н
Н Общий ствол пучка Гиса
H-V Общий ствол и ветви
Возбуждение участка
проводящей системы
Предсердия
АВ-соединение
пучка Гиса, волокна
Пуркинье
Таблица 3.11
Продолжитель-
ность (мс)
15-50
50-120
15-20
30-55
[Пуркинье.
В таблице 3.11 представлены нормаль-
ные значения указанных интервалов.
Использование метода электрографии пучка Гиса позволяет уточнить локализацию атри-
овентрикулярной блокады. В зависимости от уровня блокирования электрического импуль-
в атриовентрикулярной системе М.С.Кушаковский и Н.Б.Журавлева выделяют 5 типов
1-блокад (табл. 3.12). Характерно, что каждый из этих типов может достигать различной
[степени блокирования электрического импульса (от I до III степени) и, наоборот, каждой из
ех степеней блокады может соответствовать разный уровень нарушения проводимости,
j Так, при АВ-блокаде I степени в половине случаев наблюдается узловая форма блокады,
проявляющаяся увеличением интервала А-Н электрограммы пучка Гиса больше 120 мс, тог-
акак
интервалы Р-А и H-V имеют нормальную продолжительность (рис. 3.151, а). Часто
встречается также трехпучковая АВ-блокада I степени, для которой характерно увеличение
i-V-интервала больше 55 мс (рис. 3.151, б). При стволовом типе АВ-блокады I степени
наблюдается увеличение продолжительности группы осцилляций Н (Нь Н2) больше 20 мс,
апри комбинированной блокаде - удлинение интервалов А-Н и H-V.
Топографическая классификация АВ-блокад (по М.С.Кушаковскому и Н.Б.Журавлевой)
Тип АВ-блокады
«узловая
(Р-А-блокада)
"овая
-Н-блокада)
[Стволовая
'гН2-блокада)
хпучковая
-V-блокада)
бинированные
",окады
Рис. 3.151. Электрограмма пучка
а (НВЕ) при узловом (о) и трех-
ковом (б) типах АВ-блокады
епени. (Объяснение в тексте.)
Уровень блокирования
Правое предсердие
(межузловые тракты)
АВ-соединение
Общий ствол пучка Гиса
Обе ножки пучка Гиса
На нескольких уровнях
Возможные степени АВ-блокады
I степень; II степень (тип I Мобитца)
I степень; II степень (тип I и III Мобитца);
III степень
I степень; II степень (тип I, II и III); III степень
I степень; II степень (тип I, II и III); III степень
Сочетание различных степеней блокады
Таблица 3.12
386
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Рис. 3.152. Электрограмма пучка Гиса (НВЕ) при АВ-блокаде II степени типа I Мобитца.
а - узловой тип блокады; б - стволовой тип блокады.
Такая же картина может наблюдаться при АВ-блекаде II степени, проявляющейся п
риодическим выпадением желудочкового комплекса. Наиболее часто встречающийся узло-
вой тип блокады характеризуется увеличением интервала А-Н электрограммы пучка Гиса
(рис. 3.152, а), тогда как при редко встречающейся стволовой АВ-блокаде II степени наблюдается увеличение продолжительности группы осцилляций Н (Нь Н2) (рис. 3.152, б).
Полная АВ-блокада III степени чаще носит характер трехпучковой блокады, хотя
блокирование электрического импульса может происходить и на уровне АВ-соединения
(узловой тип) и общего ствола пучка Гиса (стволовой тип).
Таким образом, уточнение локализации атриовентрикулярной блокады I—III степени
с помощью электрографии пучка Гиса позволяет лучше понять конкретные механизмы^
вызвавшие нарушение проводимости, и оценить прогноз заболевания. Однако след)'
помнить, что эта важная информация, получаемая с помощью сложного инвазивногом
тода исследования, не должна являться самоцелью. Проведение этого дополнительного
исследования может быть оправдано только в том случае, если решается вопрос показ
к оперативному вмешательству, например, у больных с постинфарктным кардиосклеро:
и хронической аневризмой левого желудочка, осложненными прогрессирующей сердеч
ной недостаточностью и/или тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, требую:
ми хирургической коррекции.
Электрокардиографическое картирование сердца
Поверхностное ЭКГ-картирование сердца (Body Surface Mapping - BSM) является о
из наиболее информативных методов исследования электрической активности миокард
(Л.И.Титомир, Г.В.Рябыкина, И.П.Полякова, А.В.Струтынский, Н.В.Корнеев, Г.Г.Ив
I?- Электрокардиография
387
i др.). Метод позволяет получить максимальную информацию об особенностях электрического поля сердца в любой момент деполяризации и реполяризации желудочков.
Автоматическая регистрация распределения электрических потенциалов на поверхно[питела осуществляется с помощью сложных компьютерных систем (рис. 3.153). Униполярные электроды располагаются на передней, задней и боковых поверхностях груд-
ной клетки, а также на животе. Получаемая таким образом пространственно-временная
«амплитудно-временная информация может быть представлена в виде нескольких раз-
новидностей картограмм:
1. Изопотенциальные (моментные) кар-
тограммы распределения потенциалов,
представляющие собой как бы времен-
j ные срезы следующих друг за другом
моментов сердечного цикла.
2. Интегральные картограммы распре-
j деления площадей комплекса QRS, сег-
I мента RS-T и всего комплекса QRST
И (рис. 3.154).
3| Изоинтегральные картограммы рас-
[ пределения сумм площадей под кривой
I ЭКС за любой интересующий период
[[сердечного цикла (например, с 1-й по
II 30-ю или с 30-й по 60-ю миллисекунду
• желудочковой деполяризации и т.п.).
к Изохронные картограммы (карты рас-
• пределения времени активации сердеч-
Рис. 3.153. Современная компьютерная система для регистрации ЭКГ-картограмм.
I ной мышцы), позволяющие визуализи-
• ровать процесс распространения воз-
• буждения по сердечной мышце.
• Во всех работах, посвященных поверхЬстному ЭКГ-картированию сердца, под[•кивается ряд существенных преимуществ этого метода перед стандартной ЭКГ
112 отведениях. К ним относятся: 1) исиюльзование большого числа отведений (до
190-192), располагающихся на всей поверх-
RS-T
•ости грудной клетки, что дает возможность
•лучить максимальную информацию об
•обенностях структуры электрического
•поля сердца; 2) возможность синхронизации
[всех электрокардиосигналов и представле-
ния данных не в традиционной (аналоговой)
форме, а в виде последовательных (моментных), интегральных и изоинтегральных
QRST
Ьлограмм распределения потенциалов,
что позволяет подробно изучить динамику
процессов де- и реполяризации миокарда;
В) возможность изучения мультипольного
генератора сердца и более точной оценки
реальной электрической активности сердечной мышцы.
•Для описания полученной информации
используются различные способы каче-
Рис. 3.154. Интегральные ЭКГ-картограммы
периода QRS (о), RS-T (б) и QRST (в), зарегистрированные у здорового человека.
389 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Норма
QRS Карта разности
Рис. 3.155. Интегральные картограммы
периода деполяризации желудочков (QRS),
зарегистрированные у больного, перенесшего
трансмуральный ИМ переднеперегородочной
области с распространением на верхушку (о);
усредненная картограмма QRS здоровых
людей (б) и карта разности потенциалов (б),
полученная путем компьютерной процедуры
вычитания из патологической картограммы
больного усредненной картограммы здоровых
людей («ИМ» - «норма»).
На карте разности в области, соответствующей
проекции межжелудочковой перегородки и вер-
хушки, - обширная зона отрицательной разности
потенциалов, свидетельствующая о значительном
падении электрической активности миокарда в этой
зоне (комплексы QS и QR).
QRS Карта разности
QRS (30-50 мс)
Зона ишемии
Рис. 3.156. Изоинтегральная карта Я
разности потенциалов средней трети I
деполяризации желудочков (с 30-й 1
по 55-ю миллисекунду), отражающая j
динамику электрического поля сердца
во время дипиридамолового теста |
у больного ИБС («посленагрузочная
картограмма» - «исходная картограмма»).
На фоне общей (нормальной) тенденции
к снижению амплитуды положительных 1
потенциалов (области черного и серого Я
оттенка) в проекции заднедиафрагмаль-
ной стенки регистрируется ограниченный!
участок увеличения амлитуды потенци
(красный цвет), соответствующий зоне
преходящей ишемии миокарда, индуцированной дипиридамолом. Ишемия распространяется на область межжелудочковой
перегородки (расщепление экстремума Я
отрицательных потенциалов).
Рис. 3.157. Изоинтегральная карта разности
потенциалов периода деполяризации желу-
дочков (с 18-й по 52-ю миллисекунду) боль-
ного с «не-О-инфарктом миокарда». Карта •
получена путем компьютерной процедуры;
вычитания из патологической картограммы
больного усредненной картограммы здоровы
людей («ИМ» - «норма»).
На карте разности в области проекции заднеди- •
афрагмальной стенки определяется участок значительного снижения электрической активности
сердечной мышцы (серый цвет), соответствующий
зоне интрамурального инфаркта и выраженной i
гипокинезии, обнаруженной при ЭхоКГ.
3.3. Рентгенологический метод исследования
венного и количественного анализа картограмм. Среди этих методов наибольшей инфор-
"тивностью обладают методы построения карт разности электрических потенциалов,
лучаемых с помощью компьютерной процедуры вычитания двух картограмм, зареги-
ированных, например, в процессе проведения нагрузочного теста или вычитания ис-
следуемой картограммы из некоторой усредненной картограммы здоровых лиц.
I На рисунках 3.155-3.157 представлены примеры использования метода поверхностно-
го ЭКГ-картирования сердца для диагностики очаговых изменений миокарда у больных
ИБС.
389
3.3. Рентгенологический метод исследования
3.3.1.Стандартные проекции сердца
Рентгенологические методы являются неотъемлемой частью обязательного лабораторно-
инструментального исследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
и позволяют получить важную объективную информацию: 1) об изменении размеров и
нфигурации сердца, обусловленном дилатацией различных его отделов; 2) об изменена положения и размеров крупных магистральных сосудов (аорты и легочной артерии);
3|о состоянии легочного кровообращения и т.д.
В Рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов обязательно включает две
основные методики - рентгеноскопию и рентгенографию, которые существенно дополняот друг друга. При рентгеноскопии врач-рентгенолог имеет возможность наблюдать
ественную картину пульсирующего сердца и сосудов, постоянно изменяя положение
цента за экраном, чтобы осмотреть его со всех сторон, используя принцип многоосе-
вого рентгенологического исследования. Методика рентгенографии дает возможность
"ьективизировать многочисленные детали изменения тени сердца, зарегистрированные
;«стандартных позициях, и проводить достаточно точный количественный анализ выяв-
ных нарушений.
Рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов проводят в не-
льких стандартных проекциях:
• в прямой проекции, когда пациент обращен грудью к экрану (см. рис. 3.158, а);
• в правой передней косой проекции, когда больной располагается под углом 45°
к экрану правым плечом вперед (см. рис. 3.158, б);
• в левой передней косой проекции, когда пациент располагается за экраном левым
плечом вперед (см. рис. 3.158, в);
• в левой боковой проекции (см. рис. 3.158, г).
Следует помнить, что в косых проекциях рентгеновские снимки производят под кон-
" ем рентгеноскопии, позволяющей выбирать наиболее информативное положение па-
нта за экраном. При необходимости рентгенологическое исследование проводят так-
в некоторых других проекциях. Чтобы правильно интерпретировать рентгенограммы,
ходимо хорошо знать, какими отделами сердца образованы его контуры в каждой из
"артных проекций.
Прямая проекция. В прямой проекции правый контур тени сердца представлен двумя
ми, выпуклыми кнаружи (см. рис. 3.159,3.160): 1) верхняя дуга образована восходящей
ой и верхней полой веной; 2) нижняя дуга образована правым предсердием (ПП).
~евый контур сердца состоит обычно из четырех дуг, в образовании которых (сверху
* з) принимают участие: 1) дуга аорты, точнее переход дуги в нисходящую часть этого
стрального сосуда; 2) ствол легочной артерии (ЛА); 3) ушко левого предсердия (ЛП);
евый желудочек (ЛЖ).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана