Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
430
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Рис. 3.214. Схема изменений, выявляемых при цветном допплеровском сканировании во время систолы
желудочков у больных с различной степенью митраль-
ной регургитации.
а - минимальная степень (регургитирующий поток крови
имеет небольшой диаметр на уровне створок МК и не достигает противоположной стенки ЛП); б - умеренная степень
(регургитирующий поток крови достигает противоположной
стенки ЛП); в - выраженная недостаточность митрального
клапана (регургитирующий поток крови достигает противопо
ложной стенки ЛП и занимает почти весь объем предсердия).
Поток
регургитации
(синий цвет)
Поток
регургитации
(синий цвет)
-
-
ф р
-
• '.г
£ & 4
Поток
регургитации
(синий цвет)
ний способ отличается наибольшей информативностью и наглядностью и позволяет оп
делить выраженность митральной регургитации.
Струя крови, во время систолы ЛЖ возвращающаяся в левое предсердие, при цветном
сканировании из апикального доступа окрашена в светло-синий цвет. Величина и об
Рис. 3.215. Цветное допплеровское исследование у больной с умеренной степенью
митральной недостаточности.
Регургитирующий поток крови достигает основан
ЛП, фракция регургитации около 30%, выявляется
дилатация полости ЛП, дилатация ЛЖ отсутствует.
U Зхо кардиография
Рис. 3.216. Картирование допплеровского сигнала у больного с митральной недостаточностью,
•-схема картирования; 6 - допплерограмма трансмитрального потока крови, зарегистрированная на уровне выходного отдела ЛП (выявляется регургитация крови в ЛП).
431
этого потока регургитации зависит от степени митральной недостаточности. При минимальной
степени регургитирующий поток имеет небольшой диаметр на уровне створок
левого атриовентрикулярного клапана и не достигает противоположной стенки левого
предсердия. Его объем не превышает 20% от общего объема предсердия (рис. 3.214, а).
• При умеренной митральной регургитации обратный систолический поток крови на
уровне створок клапана становится шире и достигает противоположной стенки левого
предсердия, занимая около 50-60% объема предсердия (рис. 3.214, б).
Тяжелая степень митральной недостаточности характеризуется значительным диамет-
ром регургитирующего потока крови уже на уровне створок митрального клапана. 06-
||гный поток крови занимает практически весь объем предсердия и иногда заходит даже
в устье легочных вен (рис. 3.214, в).
V На рисунке 3.215 приведена эхокардиограмма, зарегистрированная в режиме цветного
•пплеровского сканирования у больного с умеренной степенью митральной регургитации.
I При невозможности провести цветное сканирование прибегают к методике так назы-
ваемого картирования допплеровского сигнала. При этом последовательно, начиная от
мзста смыкания створок митрального клапана и далее в сторону верхней и боковой стенщЛП, производят поиск струи регургитации, которая хорошо выявляется на допплервкардиограммах в виде характерного спектра (рис. 3.216). Плотность спектра митральной регургитации и глубина его проникновения в левое предсердие прямо пропорциональ-
•степени недостаточности митрального клапана.
н О&ьем митральной регургитации может быть вычислен на основании данных двухмер№ эхокардиографии и допплеровского исследования. Для этого необходимо знать: 1) обрйУО (двухмерная ЭхоКГ, метод Simpson); 2) систолический объем крови через аорталь-
ный клапан (допплер-эхокардиограмма аортального потока крови); 3) площадь аортально-
Иклапана. Фракция митральной регургитации (RE) вычисляется по формуле:
V -Vj
RF = —Р d • 100%,
v
p
if RF - фракция митральной регургитации; Vp - общий УОлж, вычисленный по методу
pson (разница между КДО и КСО); Vd - допплеровское вычисление потока крови через
гальный клапан (см. выше).
Следует отметить, что приведенный способ расчета объема митральной регургитации
Ьилу возможных методических и технических погрешностей отличается сравнительно
невысокой точностью, хотя наряду с другими методами может быть использован для ори-
овочного суждения о степени митральной недостаточности.
432
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Рис. 3.217. Пролапс митрального клапана
(двухмерная ЭхоКГ).
Заметно небольшое пролабирование передней
створки МК в полость ЛП (стрелки).
Наиболее частыми причинами митральной регургитации являются:
1. Пролапс митрального клапана.
2. Ревматическое поражение створок клапана (органическое поражение клапана).
3. ИБС, в том числе острый ИМ (инфаркт сосочковой мышцы и другие механизмы дисфункции клапанного аппарата).
4. Любые заболевания ЛЖ, сопровождающиеся выраженной дилатацией и гипертрофией
ЛЖ (артериальные гипертензии, аортальные пороки, кардиомиопатия и др.) и развити-
ем относительной недостаточности митрального клапана вследствие расширения его
фиброзного кольца и/или дисфункции клапанного аппарата.
Пролапс митрального клапана
Пролапс митрального клапана - это систолическое выбухание створок клапана в полость ЛП - одна из самых распространенных патологий клапанного аппарата. Наибольшее значение в выявлении этого поражения имеет двухмерная эхокардиография, тогда как
М-модальное исследование обладает существенно меньшей чувствительностью и дает
большой процент ложноотрицательных результатов (40-50%).
На двухмерной ЭхоКГ, зарегистрированной из левого парастернального или апикального доступа, как правило, удается хорошо визуализировать систолическое движение (провисание) одной или обеих створок клапана в полость предсердия (рис. 3.217). Глубиф
пролабирования колеблется от 2 до 10 мм. Наблюдаются также утолщение и деформация
створок клапана. Значительная степень пролапса сопровождается регургитацией крови из
ЛЖ в ЛП, которая хорошо обнаруживается при допплер-эхокардиографии.
При М-модапьном исследовании на ЭхоКГ во время систолы также можно обнаружил
непродолжительное выбухание створок клапана в просвет ЛП (рис. 3.218).
Пролапс митрального клапана может выявлятся как у здоровых людей (например, в результате врожденного удлинения хорды одной из створок клапана), так и при различных забол!ваниях сердца, сопровождающихся дисфункцией клапанного аппарата, острый ИМ, хронические формы ИБС, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, артериальные гипертензии и т.д. •
Аортальный стеноз
Диагностическим критерием стеноза устья аорты при М-модалъном исследовании являем
ся уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы ЛЖ
(рис. 3.219). В норме движение створок аортального клапана записывается в форме своео-
бразной «коробочки» во время систолы и в виде прямой во время диастолы (рис. 3.219. а),
причем систолическое раскрытие створок аортального клапана обычно превышает
12-18 мм. При тяжелой степени стеноза раскрытие створок становится меньше 8 мм
3.4. Эхокардиография
433
Рис. 3.218. Пролапс митрального клапана,
о - направление ультразвукового сканирования (схема); б - схема изменений одномерной
ЭхоКГ (позднесистолическое пролабирование
передней створки МК обозначено стрелками);
в - М-модальное исследование МК из левой парастернальной позиции (во второй половине систолы
определяется заднее, направленное от датчика, дви-
жение створок МК; толщина створок не изменена).
Рис. 3.219. Схема изменений одно-
мерной эхокардиограммы при авр-
альном стенозе.
о-систолическое раскрытие створок
-ртального клапана (AK) у здорового
ловека; б - систолическое раскрытие
орок АК у больного с аортальным
нозом.
(рис. 3.219, б). Расхождение створок в пределах 8-12 мм может соответствовать разной
епени аортального стеноза.
В то же время следует иметь в виду, что этот показатель, определяемый при М-модальном
исследовании, не относится к числу надежных и достоверных критериев тяжести стеноза
поскольку он во многом зависит от величины УО. При застойной недостаточности кровоо-
ащения, мерцательной тахиаритмии и других патологических состояниях, сопровождаю-
тся уменьшением сердечного выброса, степень расхождения створок аортального клапар также уменьшается, достигая в отдельных случаях критического значения - 12 мм
, Двухмерное исследование в В-режиме позволяет определить форму и движение створок аортального клапана, выявить степень кальциноза корня аорты, а также определить
личие постстенотического расширения аорты и увеличенную массу миокарда ЛЖ При
елои Степени
"
аортального стеноза наблюдаются куполообразное закругление створок
апана, их одновременное движение, а также постстенотическое расширение аорты свя-
ное со значительным увеличением линейной скорости кровотока
Самым надежным способом выявления стеноза устья аорты и определения его тяжести
ияется догтлер-эхокардиографическое исследование в сочетании с двумерной эхокар-
434
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.220. Расчет площади отверстия аортального клапана с помощью допплеровского и двух- |
мерного эхокардиографического исследования (схема).
о - планиметрическое определение площади поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ; б - доппле-
ровское определение линейной скорости систолического потока крови в выносящем тракте ЛЖ и в аорте Л
(выше места сужения).
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращя
биографией. Этот способ дает возможность вычислить два показателя, удовлетворительно
характеризующих степень стеноза: 1) максимальную линейную скорость кровотока в аорте; 2) площадь отверстия аортального клапана. С этой целью на двухмерной эхокардиограмме планиметрически измеряют площадь поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ
(рис. 3.220, а), а по данным допплер-эхокардиографии получают спектр линейной скорости потока крови в выносящем тракте ЛЖ и в аорте (выше места сужения) (рис. 3.220, о).
Как известно, объем кровотока в любой области сердца или магистрального сосуда
можно определить как произведение интеграла линейной скорости потока на площадь поперечного сечения:
УО = ИЛС • S,
где ИЛС - интеграл линейной скорости; S - площадь поперечного сечения.
Ясно, что объем кровотока в выносящем тракте ЛЖ и аорте равны между собой:
УОлж = УОАо;
ИЛСлж • 5Лж = ИЛСАо • SAo.
При аортальном стенозе линейная скорость кровотока в аорте существенно выше, чем
в выносящем тракте. Если в норме она составляет около 1 м с"1, то при сужении устья
аорты достигает 3-4 м с"1 и больше. Наоборот, площадь поперечного сечения выносящего
тракта ЛЖ значительно больше, чем суженное отверстие аортального клапана. Зная ве-
личину интеграла скорости кровотока до и после места сужения и площадь поперечного
сечения выносящего тракта ЛЖ, можно рассчитать площадь поперечного сечения аортального клапана:
с = ИЛСлж ' ^лж
^ илсАо •
Если максимальная линейная скорость кровотока в аорте равна или больше 4 м с!
это свидетельствует о тяжелой степени стеноза, требующей хирургической коррекции
(рис. 3.221). Если эта скорость меньше 3 м с речь идет об умеренном сужении. При
значениях максимальной линейной скорости кровотока от 3 до 4 м с 1 необходим расчет
площади отверстия аортального клапана: значения площади больше 1,7 см2 свидетельстве
ют об умеренной степени стеноза, от 1,1 до 1,6 см - о средней степени сужения и меньше
1,0 см2 - о тяжелом стенозе.
i
3.4. Эхокардиография
435
Рис. 3.221. Допплеровское исследование
трансаортального потока крови у больного
с выраженным аортальным стенозом (апикальная позиция по длинной оси ЛЖ).
| Скорость трансаортального систолического пото-
ка крови достигает 4,85 м-с1, что соответствует
систолическому градиенту давлений в аорте и ЛЖ
95 мм рт.ст. На двухмерной ЭхоКГ (вверху) определяется выраженное постстенотическое расширение
Исходящей аорты.
Аортальная недостаточность
Р !КЯ
NOSCOI CflRDtODISPANSER
02/09/98 11 43 87
P180NN S 220
1
vb
02 $
Я26 9
If 493
»«• WZm' vi. т!
Sffi -S-
0 82 >' -г
• 4 8S2./6
1
F 3 S2*/i
ЩГ. 1 „
Г,-;
' '
R5
Т1$=в 8
61«/,
Главным признаком аортальной регургитации при одномерной эхокардиографии
(М-режим) является диастолическое дрожание передней створки митрального клапа-
на. возникающее под действием обратного турбулентного потока крови из аорты в ЛЖ
(рис. 3.222). Следует, однако, иметь в виду, что этот признак выявляется только в том случае, если регургитирующая струя крови направлена в сторону передней створки митрального клапана. В остальных случаях диастолическое дрожание створки не регистрируется.
| Другой признак - несмыкание створок аортального клапана в диастолу - выявляется
| к столь часто. Косвенным признаком тяжелой аортальной недостаточности является так-
же раннее смыкание створок митрального клапана в результате значительного повышения
давления в ЛЖ.
Двухмерная эхокардиография при аортальной недостаточности несколько уступает
I информативности М-модальному исследованию из-за более низкой временной разрешающей способности и невозможности во многих случаях зарегистрировать диастолическое
•чожание передней створки митрального клапана.
Наибольшей информативностью в диагностике аортальной недостаточности и опреде-
книи его тяжести обладает допплер-эхокардиография, особенно цветное допплеровское
j рсанирование.
Аортальная диастолическая регургитация при использовании апикальной или левой
парастернальной позиции допплеровского цветного сканирования выглядит как пестрый
поток, начинающийся от аортального клапана и проникающий в ЛЖ (см. рис. 3.223) Следует отличать этот патологический регургитирующий диастолический поток крови от нормального физиологического тока крови в диастолу из ЛП в ЛЖ через левое атриовентри[улярное отверстие. В отличие от трансмитрального диастолического потока крови, регурвтирующая из аорты струя крови исходит от аортального клапана и появляется в самом
гачале диастолы, сразу после закрытия створок аортального клапана (II тон). Нормальный
Рис. 3.222. Схема изменений одно-
(ерной эхокардиограммы при аор-
тальной недостаточности (слева).
Изъяснение в тексте.)
нетно диастолическое дрожание
>едней
створки митрального клапа-
на.
Справа
показан
низм этого феномена.
возможный меха-
Дрожание передней створки
Дрожание
передней створки
«к •
J \ J Регургитация
крови из
аорты
436
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
Нормальный
диастолический
поток крови
Рис. 3.223. Эхокардиографические признаки
аортальной недостаточности,
о - схема двух диастолических потоков крови в ЛЖ
(нормальный - из ЛП и регургитирующий - из
аорты); б - цветное допплеровское сканирование из
апикальной позиции 4-камерного сердца (определяется регургитирующий поток крови из аорты,
распространяющийся вдоль МЖП и достигающий
апикальных отделов ЛЖ); в - допплеровское исследование потока аортальной регургитации (время
полуспада давления составляет 259 мс).
а V, мс
Регургитация
крови из
аорты
Аорта
Аортальная
регургитация
Ж jM
Нормальный
систолический
поток крови
Рис. 3.224. Определение степени аортальной недостаточности по данным допплеровского
исследования регургитирующего диастолического потока крови через аортальный клапан. I
о - схема расчета количественных показателей; б - пример расчета времени полуспада диастолического
градиента давлений в аорте и ЛЖ. Т
статочности.
составляет 540 мс, что соответствует малой степени аортальной нед|
1/2
диастолический ток крови через митральный клапан возникает чуть позже, только посш
окончания фазы изоволюметрического расслабления ЛЖ.
Тяжесть аортальной регургитации можно оценить по ширине струи крови в месте ее
формирования и площади обратного потока крови. Количественное определение степени
аортальной недостаточности основано на измерении времени полуспада (Т
) диастол»
1/2
3.5. Фонокардиография
437
ского градиента давления между аортой и ЛЖ (см. аналогичные вычисления при стенозе
левого атриовентрикулярного отверстия). Скорость регургитации потока крови определя-
тся градиентом давления между аортой и ЛЖ. Чем быстрее уменьшается эта скорость,
ем быстрее выравнивается давление между аортой и желудочком (рис. 3.224) и тем бо-
лее выражена аортальная недостаточность (при митральном стенозе имеются обратные
шипения). Если время полуспада градиента давления (Т
яжелая аортальная недостаточность. При значениях Т
) меньше 200 мс, имеет место
1/2
больше 400 мс речь идет о малой
1/2
ггепени аортальной недостаточности (рис. 3.224, 6).
Недостаточность трехстворчатого клапана
Наиболее распространенной патологией трехстворчатого клапана является его недоста-
| точность. При М-модальном эхокардиографическом исследовании могут быть выявлены
сличение амплитуды открытия створок клапана, а также косвенные признаки порока -
илатация и гипертрофия ПЖ и ПП, соответствующие объемной перегрузке этих отделов
|(ердца. Исследование проводят из левого парастернального доступа при отклонении уль-
1 тразвукового датчика вправо, а также из других позиций.
1 I При двухмерном исследовании используют несколько позиций датчика. Как правило,
нкраженная трикуспидальная недостаточность развивается вторично, на фоне декомпенса| ции ПЖ, обусловленной легочной артериальной гипертензией (легочное сердце, митральный
•енот, первичная легочная гипертензия, тяжелые поражения ЛЖ). Поэтому органические
•вменения створок самого клапана чаще отсутствуют. При первичном, например ревматиче1 «ом, поражении клапана (встречается относительно редко) наблюдается утолщение створок
•иапана. Двухмерное сканирование также дает возможность выявить ряд косвенных призна-
6
V.M C-'
Е /поток крови
Диастолический
Спектр
трикуспидальной
регургитации
HOSCOI CARD1001SPANSER
Рис. 3.225. Схема изменений, обнаруживаемых у больного с недостаточностью трехстворчатого клапана при цветном допплеровском сканировании из апикальной позиции
4-камерного сердца (а), при допплеровском
исследовании транстрикуспидального потока
крови (б) и допплерограмма трикуспидальной
регургитации (в).
438
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
Рис. 3.226. Допплерограмма потока крови j
в устье легочной артерии у больной с недостаточностью клапана легочной артерии.
Определяются систолический поток крови из
ПЖ в ЛА (спектр линейной скорости, направленный вниз) и диастолический регургитирующий поток крови из ЛА в ПЖ (спектр, направленный вверх).
ков порока: дилатацию полостей ПЖ и ПП, парадоксальные движения межжелудочковой
перегородки, систолическую пульсацию нижней полой вены и т.д.
Прямые и достоверные признаки трикуспидальной регургитации могут быть обнаружены только при допплеровском исследовании. В зависимости от степени недостаточности струя трикуспидальной регургитации выявляется в правом предсердии на различней
его глубине (рис. 3.225). Иногда она достигает нижней полой вены и печеночных вен. При
этом следует помнить, что у 60-80% здоровых лиц также выявляется незначительная регургитация крови из ПЖ в ПП, однако максимальная скорость обратного тока крови при
этом не превышает 1 м -с-1.
Допплеровское исследование трикуспидальной регургитации используется также для
количественной оценки давления в легочной артерии (ЛА) и диагностике легочной гипертензии (см. ниже).
Поражение клапана легочной артерии
В диагностике пороков клапана легочной артерии (стеноза и недостаточности) наибольшее значение имеет допплеровское исследование, которое позволяет обнаружить некоторые
характерные признаки, аналогичные таковым при аортальных пороках сердца (см. выше)
(рис. 3.226). Расчет систолического градиента давления в ПЖ и ЛА (ДР=4-V2) позволяет ког
чественно оценить степень сужения ЛА. Чем выше градиент давления и, соответственно, м
симальная линейная скорость потока крови через устье ЛА, тем более выражено ее сужен
МЖП
мк
I Вегетации на
створках МК
ЗСЛЖ
ЯН
Рис. 3.227. Эхокардиографические признаки вегетаций на створках клапанов.
а - схема ультразвукового сканирования при поражении митрального клапана; б - изменения одномерной
ЭхоКГ при вегетациях на створках митрального клапана; в - двухмерное исследование у больного с вегетациями на створках аортального клапана. (Объяснение в тексте.)
м. Эхокардиография
Поражение клапанов сердца при инфекционном эндокардите
439
Эхокардиографическое исследование клапанного аппарата при инфекционном эндокардите имеет важное практическое значение, поскольку во многих случаях оно позволяет
1ыявить прямые признаки этого заболевания (вегетации на клапанах). Вегетации выглядят
как подвижные образования различных размеров, локализующиеся на створках клапанов
(рис. 3.227, а). Большей информативностью в данном случае обладает М-модальное ис-
следование (рис. 3.227, б). Отличаясь более высокой разрешающей способностью, оно
позволяет обнаружить низкоамплитудные высокочастотные систолические вибрации, свя-
анные с повреждением створок клапанов, которые часто не выявляются при двухмерном
ахокардиографическом исследовании. Еще большей чувствительностью (до 90%) обладает
метод чреспищеводной эхокардиографии.
Диагностика легочной гипертензии
Неинвазивное определение давления в малом круге кровообращения и диагностика легочной артериальной гипертензии необходимы для оценки тяжести течения и прогноза многих заболеваний сердца: острого ИМ, митральных и аортальных пороков сердца, легочного сердца и др. М-модальное и особенно двухмерное ультразвуковое исследование позволяют выявить ряд косвенных признаков, характерных для повышения давления в JIA:
• гипертрофию и дилатацию ПЖ;
• вторичную недостаточность легочного и трехстворчатого клапанов;
• изменение характера движения задней створки клапана JIA, в частности уменьшение скорости снижения сегмента EF и исчезновение волны А и др.
С помощью допплеровского исследования можно выявить наиболее достоверные ка-
ественные и количественные признаки гипертензии. Качественные критерии легочной ги-
тензии заключаются в изменении формы потока крови в выносящем тракте ПЖ и в устье
лапана JIA. При нормальном давлении в JIA форма потока крови приближается к куполоо-
13Н0Й, а при легочной гипертензии становится треугольной или двухпиковой (рис. 3.228).
Количественное определение систолического давления в JIA (СДлА) возможно при
использовании постоянно-волнового допплеровского исследования трикуспидальной
(регургитации, выявляемой у большинства больных с легочной гипертензией и у многих
здоровых лиц (см. рис. 3.229). Для этого из апикального доступа или парастернальной позиции по длинной оси определяют максимальную скорость обратного тока крови из ПЖ
вПП. Вычисление систолического градиента давления между этими отделами сердца (си-
"C1C0I
СЙН01 00 ISPftNSER P10ONP
30/83/99 12 в
Oi
1
02. 2
RS
9
IF5JI
JV1
* 11
» , ii , i , i
0(11
СМ
12с*
3»54
' W V
L T ШШШШ1.. »»i - 2
Рис. 3.228. Форма допплеровского спектра систолического потока крови в устье легочной артерии (сигнал, направленный вниз) при нормальном давлении в ЛА (а) и при легочной артериальной гипертензии (б). (Объяснение в тексте.)
1 26
$220
• /»
J
I
XT 14 11>11>Э? Р » 50 6 ' 4 В • 10 В.1.Й;»
МВСШ CfiEDlODISPhHSn А
V4
ю« 62ieei3
З.ЭШ2 НИГ/Й
UF •20ОНг
55 • 4гал
51» - 64™
X \
- 50-
- Mice's
1 Г Г
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана