Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
390
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
•ЛЖ
Экран
Угол между двумя дугами правого кон-j
тура сердца получил название атриовазюъ-
ный (предсердно-сосудистый) угол, а угол,
образованный сосудистым пучком и контуром левого желудочка, - «талия» сердца. Г
Правая передняя косая проекции
Передний край тени сердца в этой проекции
(рис. 3.161, 3.162) образован (сверху вниз):
1) восходящей частью аорты; 2) стволом легочной артерии и инфундибулярной частью
правого желудочка (conus pulmonalis)-, 3) левым желудочком.
Задний край тени сердца (сверху вниз)
образуют: 1) верхняя полая вена, наслан
вающаяся на тень нисходящей аорты и вет-i
ви легочной артерии; 2) левое предсердие;
3.) правое предсердие.
С
Рис. 3.158. Положение грудной клетки при
рентгенологическом исследовании пациента в прямой проекции (о), правой передней
косой проекции (б), левой передней косой
проекции (в) и в левой боковой проекции (г)
(схема).
Рис. 3.159. Рентгенограмма сердца в прямой |
проекции.
Восходящая аорта
Верхняя полая
вена
Предсерднососудистый
угол
Рис. 3.160. Схематическое изображение тени j
сердца в прямой проекции.
ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие; 3
ЛЖ - левый желудочек; ЛА - легочная артерия, j
Стрелками показаны предсердно-сосудистый угол
и «талия» сердца.
Нисходящая юри
.Ствол ЛА
3.3. Рентгенологический метод исследования
Верхняя полая
вена
и нисходя
аорта
Восходящая аорта
Ствол ЛА
ЛЖ
•Ретростернальное
пространство
391
Рис. 3.161. Рентгенограмма сердца в передней Рис. 3.162. Схематическое изображение тени
:ои проекции.
Г
Рис. 3.163. Рентгенограмма сердца (а) и схематическое изображение тени сердца (б) в левой
передней косой проекции.
сердца в правой передней косой проекции.
Обозначения те же, что на рисунке 3.160. ПЖ - правый желудочек.
Дуга аорты
Аортальное окно
Восходящая,
аорта
Ретрокардиальное
пространство
ЛЖ
Следует обратить внимание на то, что степень участия правого и левого предсердия
I образовании заднего контура сердца в правой передней косой проекции зависит от степени поворота пациента к поверхности экрана: при чуть более значительном повороте левое
предсердие принимает участие в формировании заднего контура, при менее значительном
|овороте почти весь задний край тени сердца в нижней ее части занимает правое пред-
сердие.
I Левая передняя косая проекция. Передний контур тени сердца в этой проекции
(рис. 3.163) образуют (сверху вниз): 1) восходящая часть аорты; 2) правое предсердие;
3) правый желудочек (ПЖ).
В образовании заднего контура тени сердца принимают участие: 1) левое предсердие;
I) левый желудочек (2/3 контура).
I Левая боковая проекция. Передний контур тени сердца в этой проекции (см. рис. 3.164)
(образуют (сверху вниз): 1) восходящая часть аорты; 2) правый желудочек.
I Задний контур тени сердца образован: 1) левым предсердием; 2) левым желудочком.
I В норме в обеих косых и левой боковой проекциях между задним контуром тени сердца
р тенью позвоночника хорошо определяется полоска просветления - так называемое ре-
окардиальное пространство, которое может изменяться при дилатации левого и право-
го предсердия, участвующих в образовании заднего контура сердца.
392
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
а
.Нисходящая
аорта
Ретро кардиальное
.пространство
•ЯП
•ЛЖ
Рис. 3.164. Рентгенограмма сердца (о) и схематическое изображение тени сердца (б) в левой j
боковой проекции.
НПВ - нижняя полая вена.
Запомните: В левой передней косой и левой боковой проекциях лучше выявляются измене- I
ния размеров левого желудочка, аорты и левого предсердия. Правая передняя косая про- I
екция больше всего пригодна для исследования левого предсердия, правого желудочка и I
ствола легочной артерии.
3.3.2. Анализ и интерпретация рентгенограмм
При рентгенологическом исследовании определяют форму грудной клетки, состояние
скелета, диафрагмы, малого круга кровообращения, положение сердца в грудной клетке,
контуры сердечной тени, признаки дилатации различных отделов сердца, расположениеи
размеры аорты и легочной артерии и т.п.
Остановимся подробнее лишь на некоторых наиболее важных диагностических при-
знаках.
Состояние сосудов малого круга кровообращения
Чаще всего при рентгенологическом исследовании речь идет о четырех возможных видах
расстройств легочного кровообращения:
• о гиперволемическом типе легочной артериальной гипертензии (артериальном полнокровии);
• о легочной артериальной гиповолемии;
• о легочной артериальной гипертензии, обусловленной повышением легочного сосудистого сопротивления;
• о венозном застое в малом круге (венозном полнокровии).
Последний тип расстройств легочного кровообращения (венозное полнокровие) часто
(но не всегда) сочетается с легочной артериальной гипертензией.
Легочная артериальная гипертензия гиперволемического типа
(артериальное полнокровие)
Этот тип артериальной гипертензии (см. рис. 3.165, б) характеризуется артериальным полнокровием легких и развивается у больных с увеличенным кровотоком в легочной артерии,
обусловленным патологическим сбросом крови слева направо, например, при незараще-
нии артериального (боталлова) протока, при дефекте межжелудочковой перегородки и тл. I
На рентгенограммах легких обнаруживают расширенные крупные артериальные стволц\
3.3. Рентгенологический метод исследования
Артерии
393
Вены
Рис. 3.166. Схема изменений легочного сосу-
дистого рисунка при легочной артериальной
гипертензии, обусловленной спазмом артериол (о), при венозном полнокровии без призна-
Рис. 3.165. Схема легочного сосудистого
сунка в норме (а) и его изменения при арте-
иальной гиперволемии (б) и артериальной
поволемии (в). (Объяснение в тексте.)
терии, по которым течет венозная кровь, обозна-
чены серым цветом, а легочные вены (насыщенная
слородом артериальная кровь) - красным.
ков артериального спазма (б) и при сочетании
венозного застоя и спазма мелких артерий (в).
В последнем случае наблюдаются обеднение
легочного рисунка на периферии, расширение
крупных ветвей ЛА и расширение легочных
вен преимущественно в верхних отделах легких.
Артерии обозначены серым цветом, а легочные
вены - красным.
f области корней легких и резко усиленный сосудистый рисунок вплоть до периферии ле-
чных полей за счет значительного расширения артерий. Вторая дуга левого контура сре-
нной тени (проекция ствола легочной артерии) сильно удлинена и выбухает в легочное
оле. Выявляются признаки увеличения размеров правого желудочка.
Обратите внимание на то, что на рисунках 3.165 и 3.166 артерии, по которым течет
нозная кровь, обозначены серым цветом, а легочные вены (насыщенная кислородом ар-
риальная кровь) - красным.
394
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Артериальная гиповолемия
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Этот тип нарушения кровообращения в легких (см. рис. 3.165, в) встречается при региона
ном или общем снижении кровотока в легочной артерии при эмболии сосудов легких или
врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево. Рентгенологически выявл.
ется повышенная прозрачность легочных полей и скудный обедненный легочный рисуно
В ряде случаев удается выявить также уменьшение калибра артериальных сосудов легкого,
начиная от крупных ветвей легочной артерии, расположенных в прикорневых зонах, до
мелких периферических разветвлений сосудов. Пульсация корней легких снижена.
Легочная артериальная гипертензия, обусловленная повышением легочного
сосудистого сопротивления
Наиболее частыми причинами этого типа нарушений легочного кровообращения являютс
• стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;
• первичная легочная артериальная гипертензия (болезнь Аэрза);
• стеноз легочной артерии;
• хронические обструктивные заболевания легких;
• заболевания сердца, сопровождающиеся поражением левого желудочка и развитием
хронической или острой левожелудочковой недостаточности (острый инфаркт мио-
карда, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, миокардиты и др.).
Последние две большие группы заболеваний наиболее часто встречаются в клинической практике. Хотя конкретные механизмы повышения легочного сосудистого сопротивления при каждом из перечисленных заболеваний различны, общим для них является
значительное сужение (функциональное и/или органическое) артериол и мелких артер
и расширение легочной артерии и ее крупных ветвей. Это сочетание по сути и опреде
-
ет основные рентгенологические признаки легочной артериальной гипертензии данного
типа. К таким признакам относятся (см. рис. 3.166, а):
1. Расширение ствола и крупных ветвей (правой и левой) легочной артерии и усиление их
пульсации, выявляемой при рентгеноскопии. На рентгенограммах в прямой проекции
определяются удлинение и выбухание второй дуги левого контура срединной тени.
2. Резко выраженное сужение периферических артерий, которые оказываются как бы укороченными, «обрубленными». В связи с этим происходит обеднение легочного рисунка
на периферии легочных полей и повышение их прозрачности, тогда как корни легких
могут быть несколько расширены и уплотнены.
3. Признаки увеличения размеров правого желудочка (см. ниже).
Сочетание первых двух признаков, получившее название «прыжка калибра легочной
артерии», чрезвычайно характерно для легочной артериальной гипертензии, вызванной
повышением легочного сосудистого сопротивления.
Венозный застой в малом круге кровообращения (венозное полнокровие)
Венозный застой в малом круге кровообращения, развившийся при левожелудочковой
сердечной недостаточности или стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, является
следствием повышения давления в левом предсердии (или конечно-диастолического д
ления в левом желудочке).
На начальной стадии развития венозный застой сопровождается выраженным пери
скулярным отеком в участках легких с наиболее богатым кровоснабжением и перераспределением кровотока в другие отделы легких с исходно меньшей интенсивностью цирку!
ции крови (преимущественно в верхушечные отделы легких) (см. рис. 3.166, б). Наблю;
ется значительное расширение легочных вен.
При повышении давления в левом предсердии (или давления заклинивания в легочн<>
артерии) до 18-25 мм рт.ст. развивается интерстициальный, а при дальнейшем росте
3.3. Рентгенологический метод исследования
395
давления - альвеолярный отек легких. Как правило, в этих случаях к венозному застою
в малом круге кровообращения присоединяются признаки легочной артериальной гипертензии, возникающей в результате рефлекторного спазма легочных артериол и мелких
артерий (рефлекс Китаева). Такое сочетание венозного застоя и легочной артериальной
гипертензии наиболее характерно для больных со стенозом левого атриовентрикулярного
[отверстия (митральным стенозом), но оно встречается и при других заболеваниях сердца,
при которых венозное полнокровие обусловлено левожелудочковой сердечной недостаточностью и ростом конечно-диастолического давления в левом желудочке (ИМ, артериальные
шпертензии, постинфарктный кардиосклероз, миокардиты, недостаточность митрального
шпана, аортальные пороки сердца в стадии декомпенсации и др.).
I Рентгенологически при таком сочетании венозного застоя и артериальной гипертен-
зии, часто свидетельствующем о начинающемся интерстициальном отеке легких (см.
рис. 3.166, в и 3.167), выявляются следующие характерные признаки:
[1. Интенсивное гомогенное затемнение корней легких и их значительное расширение и
I нерезкость очертаний за счет повышения проницаемости сосудистой стенки, усиленI ной транссудации жидкости в лимфатические сосуды, отечного набухания прикорне-
вых тканей и расширения крупных ветвей легочной артерии.
I. Обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких за счет выражен-
I ного сужения мелких артерий, дистальные отделы которых как бы обрываются. Это явI ляется характерным рентгенологическим признаком легочной артериальной гипертенI зии, сочетающейся с венозным застоем. При «чистом» венозном полнокровии и малой
I выраженности легочной артериальной гипертензии этот признак отсутствует или не
• столь выражен и периферические отделы легких затемнены, хотя и не так значительно,
I как корни легких (см. рис. 3.166, б и 3.168).
3. Расширение вен, преимущественно в верхних долях (перераспределение кровотока) или
I во всех отделах легких. (Некоторые исследователи считают этот признак недостаточно
I надежным, в частности, при острой левожелудочковой недостаточности.)
Рис. 3.167. Рентгенологические признаки интерстициального отека легких у больного с сочетан-
ным митральным пороком сердца.
[«-рентгенограмма в прямой проекции: имеются выраженные признаки венозного полнокровия в соче-
тании с артериальной гипертензией, обусловленной спазмом артериол: затемнение и расширение корней
легких, обеднение легочного сосудистого рисунка и повышение прозрачности легких на периферии;
I-фрагмент рентгенограммы: видны линии Керли В.
(Объяснение в тексте.)
396
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
4. Появление на рентгенограммах легких
так называемых перегородочных линий
Керли типа 5, представляющих собой
плотные и тонкие полоски длиной от
0,5 до 3,0 см, горизонтально располагающиеся в нижнелатеральных отделах
легкого (см. рис. 3.167, б). Линии Керли
возникают вследствие накопления жидкости в междольковых перегородках
(отсюда название - «перегородочные»).
Они появляются иногда при повышении
давления заклинивания легочной артерии (или давления в левом предсердии)
более 18-25 мм рт.ст.
5. Расширение и усиленная пульсация
ствола легочной артерии и ее крупных
ветвей, что наряду с обеднением сосудистого рисунка на периферии легких
является важнейшим рентгенологиче-
ским признаком легочной артериальной
Рис. 3.168. Рентгенологические признаки
венозного застоя в легких (без сочетания
с легочной артериальной гипертензией).
Имеются затемнение и расширение корней легкихД
умеренное расширение вен. В отличие от предыду-
щего случая (см. рис. 3.167, а) отсутствуют обедне-1
ние легочного рисунка на периферии и расширение
ствола ЛА.
гипертензии. При «чистом» венозном за-
стое наблюдаются снижение пульсации
корней легких, выявляемое при рентгеноскопии, и отсутствие расширения легочной
артерии и ее крупных ветвей.
Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет не только выявить важ-
ные признаки начинающегося интерстициального отека легких, но и дифференцировать
«чистый» венозный застой в легких от венозного полнокровия, сочетающегося с легочной
артериальной гипертензией.
Запомните: Перечисленные рентгенологические признаки интерстициального отека лег- I
ких у половины больных появляются раньше, чем известные клинические симптомы i
острой левожелудочковой недостаточности. В то же время следует помнить, что после I
купирования левожелудочковой недостаточности и восстановления гемодинамики эти •
изменения на рентгенограммах могут сохраняться еще длительное время (до 3-4 сут.), I
поскольку возвращение отечной жидкости из интерстициальной ткани легких в сосуди- 1
стое русло происходит постепенно.
Положение сердца
Положение сердца в грудной клетке определяется углом наклона к горизонтали длиннии
сердечной тени (рис. 3.169 - i). Последний соединяет правый атриовазальный угол (2)
с верхушкой сердца (/).
В прямой проекции различают три нормальных варианта положения сердца
(рис. 3.169). У нормостеников угол наклона длинника сердца составляет около 45° (косое
положение сердца), у астеников — больше 45° (вертикальное положение), у гиперстет-
ков - меньше 45° (горизонтальное положение).
Изменения положения сердца в грудной клетке могут быть обусловлены:
• патологическими изменениями в легких;
• патологическими изменениями в полостях плевры;
• положением диафрагмы;
• патологическими процессами в грудной клетке (искривлением позвоночника, деформацией грудной клетки и т.п.).
3.3. Рентгенологический метод исследования
б
397
ИИ
2
Р\
1 \
1
Рис. 3.169. Варианты положения сердца в грудной клетке (схема).
J-y нормостеника; б - у астеника; в - у гиперстеника. 1 - верхушка сердца; 2 - правый предсердно-
• сосудистый угол; L - длинный размер (диаметр) сердца, соединяющий правый предсердно-сосудистый угол
{верхушкой.
Запомните: Срединная тень сердца (средостения) при обтурационном ателектазе, выра-
женном сморщивании (циррозе) легкого смещается в сторону пораженного легкого, а при
гидротораксе, экссудативном плеврите, пневмотораксе - в противоположную сторону
(см. выше - глава 2).
Изменения контура сердца
Рентгенологическое исследование тени сердца в стандартных проекциях позволяет выя-
ъ, главным образом, дилатацию желудочков и предсердий, подтверждая и уточняя
иные, полученные при перкуссии и пальпации сердца. Для выявления надежных признаке гипертрофии миокарда, не сопровождающейся тоногенной или миогенной дилатацией камер сердца, обычное рентгенологическое исследование малопригодно. Более точную
формацию о наличии гипертрофии миокарда можно получить с помощью традиционной
электрокардиографии или эхокардиографии (ЭхоКГ). Все три метода исследования (рент-
генологический, ЭКГ и ЭхоКГ) хорошо дополняют друг друга в диагностике различных
фиантов кардиомегалии (см. рис. 3.170).
Цилатация левого желудочка
Можно выделить три группы заболеваний сердца, при которых на определенной стадии
развивается расширение полости левого желудочка (см. рис. 3.171):
11 Заболевания, для которых характерно постепенное увеличение преднагрузки на этот от-
дел сердца (недостаточность клапана аорты, митральная недостаточность и др.). В этих
случаях тоногенная (компенсаторная) дилатация ЛЖ наблюдается уже на ранних ста-
диях заболевания.
2. Заболевания, сопровождающиеся длительным постепенным увеличением постнагрузки
на ЛЖ (стеноз устья аорты, артериальные гипертензии и др.). Расширение сердца появляется в этих случаях на более поздних стадиях развития, свидетельствуя о начале
декомпенсации ЛЖ (миогенная дилатация).
3. Заболевания, при которых имеется первичное поражение миокарда или острое и
значительное увеличение пред- или постнагрузки. В этих случаях расширение ЛЖ
также представляет собой миогенную (декомпенсационную) дилатацию (острый инфаркт миокарда, хронические формы ИБС, миокардиты, дилатационная кардиомиопатия и др.).
Рентгенологические признаки дилатации ЛЖ лучше выявляются в прямой, левой
передней косой и левой боковой проекциях. Важным рентгенологическим признаком рас-
398
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.170. Типы кардиомегалии.
а - нормальные размеры сердца; б - концентрическая
гипертрофия; в - эксцентрическая гипертрофия (гипертрофия миокарда в сочетании с дилатацией); г - дилатация
камер сердца без гипертрофии миокарда. (Объяснение
в тексте.)
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
I
Компенсация
сердечной
деятельности
I
I Декомпенсация серI дечной деятельности
I (систолическая и/или
I диастолическая
I дисфункция миокарда)
Рис. 3.171. Последовательность развития компенсации
и декомпенсации сердца при
различных вариантах нагрузки на сердце или поврежде-|
ния миокарда (схема).
3.3. Рентгенологический метод исследования
I ширения ЛЖ является удлинение нижней дуги левого контура сердца в прямой проекции
399
(рис. 3.172). Верхушка сердца при этом смещается влево или влево и вниз и как бы погружается в тень диафрагмы. При значительном смещении верхушки влево угол между
сосудистым пучком и контуром ЛЖ становится менее тупым, а «талия» сердца - более
подчеркнутой (рис. 3.172, в). Такая конфигурация сердца получила название аортальной,
так как наиболее отчетливо проявляется при аортальных пороках сердца (недостаточности
клапана аорты и стенозе устья аорты в стадии декомпенсации).
; В левой передней косой проекции задний контур тени сердца, образованный ЛЖ, отклоняется еще более кзади, сужая ретрокардиальное пространство и даже частично пере-
крывая тень позвоночника (рис. 3.173). Выделяют три степени увеличения ЛЖ, выявляе-
i мого в левой передней косой проекции (И.Х.Рабкин):
I I степень - задний контур ЛЖ доходит до края позвоночника (рис. 3.173, а)\
I II степень - задний контур наслаивается на тень позвоночника (рис. 3.173, б);
III степень - задний контур значительно наслаивается на тень позвоночника, перекры-
вая ее (рис. 3.173, в).
Левая срединно-
ключичная линия
Рис. 3.172. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ при исследовании в прямой про-
I екции (схема).
и-нормальные размеры ЛЖ; б - умеренная дилатация ЛЖ (удлинение дуги ЛЖ, закругление верхушки
«смещение ее вниз); в - выраженная дилатация ЛЖ
(юртальная конфигурация сердца).
Рис. 3.173. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ в левой передней косой проекции: а, б, в - I, II и III степени увеличения (схема
по И.Х.Рабкину).
Стрелкой показаны задний контур тени сердца
и исчезновение ретрокардиального пространства.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана