Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
400
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Проекция нижней полой
вены (закрыта ЛЖ)
Рис. 3.174. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ.
о-в левой боковой проекции; б - в правой передней косой проекции (схема).
Стрелками показаны наложение тени ЛЖ на проекцию нижней полой вены (о) и сужение ретростер-
нального пространства (б).
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Ствол ЛА
•ЛЖ
ПЖ
Рис. 3.175. Рентгенограмма больного с недостаточностью клапана аорты и выраженной
дилатацией ЛЖ при исследовании в прямой
проекции.
В левой боковой проекции увеличенный ЛЖ перекрывает тень нижней полой вены
(рис. 3.174, а), а в правой передней косой проекции - сужает ретростернальное простраЛ
ство (рис. 3.174, б).
На рисунке 3.175 приведена рентгенограмма сердца в прямой проекции больного с выраженной дилатацией левого желудочка.
Дилатация правого желудочка
Дилатация правого желудочка (ПЖ), в большинстве случаев сочетающаяся с его гипертрофией, наблюдается при увеличении пред- или постнагрузки на этот отдел сердца, а также
при первичном поражении миокарда ПЖ (см. рис. 3.171). Наиболее частыми причинами
дилатации являются:
1. Заболевания, сопровождающиеся увеличением преднагрузки на ПЖ, например недостаточность трехстворчатого клапана, незаращение артериального (боталлова) протока,
дефект межжелудочковой перегородки и др. В последних двух случаях объемная перегрузка развивается в результате патологического сброса крови слева направо.
2. Заболевания, для которых характерно увеличение постнагрузки на ПЖ: стеноз легочной
артерии и многочисленные заболевания, сопровождающиеся легочной артериальной
гипертензией (хронические обструктивные заболевания легких, первичная легочная
гипертензия), нередко в сочетании с венозным застоем крови в малом круге (стеноз
левого атриовентрикулярного отверстия, острый инфаркт миокарда и др.).
Рентгенологическое выявление дилатации ПЖ представляет собой значительные
трудности. Это объясняется как сравнительно меньшими размерами этого отдела сердца.
3.3. Рентгенологический метод исследования
401
» МЖП
ЛЖ МЖП
Правый
предсерднососудистый угол
Ствол ЛА
•лж
Рис. 3.176. Схематическое изображение камер
рдца в норме (а) и при повороте сердца
•круг продольной оси по часовой стрелке,
условленном выраженной гипертрофией и
латацией правого желудочка (б).
МЖП - межжелудочковая перегородка.
Рис. 3.177. Смещение правого контура тени
сердца в прямой проекции при значительной
дилатации и гипертрофии правого желудочка
(схема).
Правый предсердно-сосудистый угол смещен вверх,
наблюдается умеренное выбухание конуса легочной
артерии.
к и его расположением: правый желудочек образует переднюю стенку сердца и не учавует в формировании правого или левого контура срединной тени в прямой проекции.
При дилатации и гипертрофии ПЖ в большинстве случаев происходит своеобразный
поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны вер-
тушки) (рис. 3.176, б). При этом ПЖ может занимать всю переднюю поверхность сердца,
смещая левый желудочек еще больше кзади. Поэтому поперечные размеры сердца в пря-
ой проекции могут быть почти не изменены. Лишь при значительной дилатации ПЖ правый контур тени сердца в этой проекции может смещаться вправо, а атриовазальный угол вверх (рис. 3.177).
В правой и левой передней, а также в левой боковой проекциях расширение ПЖ прояв-
ится небольшим выбуханием переднего края тени сердца вперед по направлению к гру-
не. При более значительном расширении правый желудочек заполняет нижнюю и верх-
ою часть ретростернального пространства (рис. 3.178).
Заметим, что при выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ смещение левого желу-
'очка кзади становится столь значитель-
IM, что в левой передней косой проекции
блюдается существенное выбухание за-
его контура тени сердца вплоть до суже-
Ствол ЛА
(выбухает)
ния ретрокардиального пространства, что
апоминает рентгенологические признаки
расширения ЛЖ (рис. 3.178, б).
Важным, хотя и косвенным рентгенологическим подтверждением дилатации
и гипертрофии ПЖ является расширение
тола и центральных ветвей легочной
терии. Это объясняется тем, что в боль-
инстве случаев гипертрофия и дилатация
Ж возникают в ответ на повышение дав-
ления в легочной артерии (митральный сте-
ноз, легочное сердце, относительная недо-
аточность трехстворчатого клапана и др.),
торое проявляется расширением этого
гистрального сосуда. Исключение составют некоторые варианты недостаточности
ПЖ
(дилатирован)
Рис. 3.178. Смещение контуров тени сердца
в правой передней косой (о) и левой передней косой (б) проекциях при значительной
дилатации и гипертрофии правого желудочка
(схема).
Заметны значительное сужение ретростернального
пространства и выбухание ствола легочной артерии.
Ретрокардиальное пространство также сужено (б) за
счет оттеснения левого желудочка кзади увеличен-
ным правым желудочком.
ПЖ (смещен
(дилатирован) кзади)
ЛЖ
402 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.179. Рентгенограмма сердца при увели-
чении правого желудочка.
трехстворчатого клапана (травматическая,
органическая), а также случаи острого ИМ
правого желудочка.
Если увеличение размеров ПЖ происходит на фоне легочной артериальной гипертензии, сопровождающейся увеличением путей оттока, наблюдается выбухание
ствола легочной артерии (преимуществен-
но в правой передней косой проекции) (см.
рис. 3.178, а), реже - в прямой проекции
(см. рис. 3.177).
На рисунке 3.179 приведена рентгено-
грамма сердца в прямой проекции больного
со стенозом легочной артерии и выраженной дилатацией и гипертрофией ПЖ.
Дилатация левого предсердия
Расширение левого предсердия (ЛП) чаще
всего наблюдается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и/или недостаточности митрального клапана.
Поскольку левое предсердие образует
часть задней стенки сердца, его увеличение
вначале происходит по направлению кзади.
Поэтому наиболее ранние рентгенологиче-
ские признаки его дилатации можно обна-
ружить в правой передней косой проекции
в виде выбухания заднего края тени сердца и
сужения ретрокардиального пространства.
Более отчетливо сужение ретрокарди-
ального пространства выявляется при ис-
следовании с контрастированным пище-
ПП ПЖ
Рис. 3.180. Рентгенологические признаки
дилатации левого предсердия при исследова-
нии в правой передней косой проекции с контрастированным пищеводом (схема),
о - нормальные размеры полостей сердца (контра-J
стированный пищевод практически не отклоняется
левым предсердием); 6, в, г - I, II и III степени увели- Ч
чения левого предсердия (заметны все большее j
отклонение контрастированного пищевода кзади I
и сужение ретрокардиального пространства).
3.3. Рентгенологический метод исследования
403
Сглаживание
«талии» сердца
Рис. 3.181. Митральная конфигурация сердца (схема изменений в прямой проекции).
(Объяснение в тексте.)
|дам, который при увеличении ЛП откло-
ется кзади. При нормальных размерах
ЛП контрастированный пищевод в правой
вредней косой проекции имеет почти пря-
юлинейный ход (рис. 3.180, а). При дила-
ции ЛП он отклоняется кзади, обусловли-
вая сужение ретрокардиального пространства. Различают три степени увеличения левого
ясердия:
степень - тень смещенного кзади контрастированного пищевода не достигает позво-
ючника (рис. 3.180, б);
II степень - тень пищевода достигает тени позвоночника, полностью закрывая ретро-
[рдиальное пространство (рис. 3.180, в);
III степень - тень смещенного кзади пищевода накладывается на тень позвоночника
(рис. 3.180, г).
Рис. 3.182. Рентгенограмма сердца в прямой
проекции больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.
Заметны сглаживание «талии» сердца и смещение
вправо правого контура тени сердца.
г* £
Запомните: Наиболее частой причиной расширения ЛП являются митральные пороки
сердца. При преобладании стеноза левого атриовентрикулярного отверстия тень контра-
I стированного пищевода в правой передней косой проекции отклонятся по дуге малого
радиуса (З-б см), при преобладании недостаточности митрального клапана - по дуге боль-
шого радиуса (7-11 см).
В прямой проекции можно заметить небольшое выравнивание левого контура сердца и
иживание «талии» сердца (рис. 3.181). Такая конфигурация сердца получила название
штральной конфигурации, так как чаще всего наблюдается при митральных пороках серд-
ца (рис. 3.182).
Цилатация правого предсердия
[Изолированное расширение правого предсердия (ПП) встречается крайне редко, напри-
мер при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия или болезни Эбштейна. Во всех
тальных случаях дилатация ПП сочетается с увеличением ПЖ. Рентгенологическим
ризнаком дилатации правого предсердия в прямой проекции является расширение тени
:рдца вправо, особенно при увеличении ПЖ. Правда, следует помнить, что смещение
э правого контура тени сердца может быть обусловлено резко дилатированным ПЖ,
ггорый смещает ПП вправо.
404
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной
Восходящая
аорта
ВПВ
Рис. 3.183. Рентгенологические признаки
удлинения и расширения аорты (схема).
а - нормальные размеры аорты; 6- удлинение
и расширение аорты. (Объяснение в тексте.)
ВПВ - верхняя полая вена.
Аорта
I
Г-7см
Рис. 3.184. Рентгенограмма сердца в прямой I
проекции больного с умеренным удлинением •]
и расширением аорты.
Тень аорты достигает уровня грудинно-ключичных I
сочленений, увеличена верхняя дуга левого контура
тени сердца.
Исследование аорты в прямой, левой передней косой и левой боковой проекциях позво!
ляет диагностировать ее расширение, удлинение, отложения кальция в ее стенке, а также
аневризматические выпячивания аорты.
Удлинение и расширение аорты чаще наблюдаются при ее атеросклеротическом поражении и артериальных гипертензиях. При удлинении аорта выступает вправо и вверх и
принимает участие в образовании правого верхнего контура сосудистой тени, значится Л
но заходя на тень верхней полой вены. При этом верхний край аорты достигает уровня
грудинно-ключичных сочленений (рис. 3.183, б). Кроме того, удлиненная аорта нередки
образует изгибы, в связи с чем увеличивается верхняя дуга левого контура тени сердца
(рис. 3.184).
Расширение аорты приводит к общему увеличению поперечника ее тени и к еще боли
шему выбуханию дуг аорты в правое и ле|
вое легочные поля. В левой передней косой
проекции тень аорты становится развернутой, размеры аортального окна увеличим
ются (рис. 3.185).
Кальциноз аорты чаще встречается при
атеросклерозе. В этих случаях в проекции
тени аорты можно обнаружить отложение
кальция.
Аневризма аорты рентгенологически проявляется местным расширением ее
тени различных размеров и локализации
Рис. 3.185. Схема рентгенологических изменений в левой передней косой проекции при
удлинении и расширении аорты. (Объяснение
(рис. 3.186), а также усиленной пульсацией,
выявляемой при рентгеноскопии.
в тексте.)
3.1. Рентгенологический метод исследования
Легочная артерия
405
Расширение ствола и крупных ветвей легочной артерии чаще наблюдается при легочной
артериальной гипертензии, признаки которой приведены выше. При этом в прямой про-
екции отмечается удлинение второй дуги левого контура срединной тени, образованной
сковным стволом и левой ветвью легочной артерии. Эта дуга значительно выступает в ле-
вое легочное поле.
В правой передней косой проекции увеличивается в размерах и выбухает ствол легочной
артерии. Наблюдаются также рентгенологические признаки увеличения размеров ПЖ.
Рентгенологическая картина при поражениях перикарда
В норме при обычном рентгенологическом исследовании перикард различить не удается
четливые и достаточно надежные рентгенологические признаки, указывающие на поажение перикарда, выявляются только при скоплении экссудата или транссудата в поости перикарда.
1. В прямой проекции тень сердца увеличивается почти симметрично в обе стороны и
приобретает форму треугольника или трапеции. Происходит своеобразное закругление
левого и правого контуров сердечной тени, в связи с чем не удается выделить отдель-
I ные дуги (рис. 3.187).
2. Отчетливо уменьшается или даже полностью исчезает пульсация по правому и левому
контурам сердца. Особенно хорошо это заметно в левой передней косой проекции где
вследствие накопления жидкости в нижнем изгибе перикарда уже на ранних стадиях
экссудативного перикардита пульсация нижней части заднего контура (проекция ЛЖ)
I становится неотчетливой.
3. При больших выпотах в полость перикарда тень сосудистого пучка бывает значительно укороченной вследствие того, что проксимальные отделы аорты и легочной артерии
располагаются ниже места прикрепления перикарда.
4. Кардиодиафрагмальные углы, особенно правый, заостряются (см. рис. 3.187)
Рис. 3.186. Рентгенограмма сердца в прямой
екции больного с аневризмой аорты.
Кардиодиафрагмальные углы
Рис. 3.187. Рентгенологические признаки экссудативного перикардита (схема). (Объяснение
в тексте.)
406
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
При констриктивном (слипчивом) перикардите, характеризующемся развитием сращений между листками перикарда и между наружным листком перикарда и средостенной
плеврой, нередко можно обнаружить следующие рентгенологические признаки:
1. Неровность, зазубренность контуров сердечной тени, особенно на высоте вдоха.
2. Кальциноз перикарда в виде мелких и крупных участков, обычно расположенных по
краю сердечной тени. При больших обызвествлениях перикарда говорят о «панцирном
сердце».
3. При наличии медиастиноперикардиальных сращений можно обнаружить ограничен-
ную смещаемость сердца при перемене положения тела больного, а также затемнение
ретрокардиального или ретростернального пространства.
3.3.3. Дополнительные методы рентгенологического исследования
Томография
Томографическое исследование при заболеваниях сердечно-сосудистой системы чаще
всего используют для оценки состояния сосудов малого круга кровообращения, зна-
чение которой обсуждалось выше. Например, при легочной артериальной гипертензии
метод томографии позволяет выявить расширение основного ствола и крупных ветвей
легочной артерии. Для венозного застоя в малом круге характерно значительное рас-
ширение вен при мало измененном просвете артерий. Артериальное полнокровие (ар-
териальная гиперволемия) сопровождается расширением артерий и вен малого круга
кровообращения.
На рисунке 3.188 представлена томограмма сердца больного с кальцинозом атероскле-
ротически измененной аорты.
Томография используется также для определения размеров сердца и крупных сосудов (метод рентгенометрии), подробно описываемого в специальных руководствах по
рентгенологии. Определяют поперечный размер сердца, объем сердца, размеры аорты ij
степень расширения легочной артерии (так называемый коэффициент Мура).
Рис. 3.188. Томограмма сердца больного с катг
цинозом атеросклеротически измененной аорты.
3.3. Рентгенологический метод исследования 408
Рис. 3.189. Компьютерные томограммы, заре-
гистрированные на разных уровнях проекции
сердца.
о - поперечное сканирование; б - продольное ска-
' дарование.
Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография
CSSКйКЕ^^
1
методов • вь.сокоинформа-
Т
= ~ -перечных и про-
юлучить изображение сердца с высок!
Iявляются отдельные камеры ее™ГныТф^и ише' ^ ^ °
Lro желудочка, внутрисердечные™
Герии, перикарда и т п
Р
И
ВВСДеНИем ко
ФР Ишемии
'
СООтаетств
—Резонансная томо-
>"растного вещества, позволяет
T4£™0
миокарда, аневризмы ле-
У№ изменения аорты, легочной
408
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращения I
Особенно перспективным в кардиологии представляется использование метода МРтомографии в связи с ее высокой разрешающей способностью, в частности, при применении специальных методик контрастирования и способов высокоскоростной регистрации
изображения, а также благодаря отсутствию при исследовании какого бы то ни было ионизирующего облучения.
К числу относительных недостатков обоих методов относится прежде всего высокая
стоимость оборудования и его эксплуатации, что пока ограничивает использование этих
методов в широкой клинической практике.
Цифровая вычислительная ангиография
Цифровая вычислительная ангиография (ЦВА) используется в крупных диагностических
центрах для получения высококачественного рентгеновского изображения сосудистых
структур. Метод основан на компьютерной обработке рентгенограмм, позволяющей «вычитать» рентгеноконтрастные тени сосудов и сердца после их контрастирования из изображения мягких тканей и костей соответствующей области тела. Получаемые рентгенограммы сосудистого русла благодаря высокому качеству изображения используются для
диагностики эмболии ветвей легочной артерии, сосудистых опухолей, патологии церебральных, коронарных, почечных сосудов, аорты и др.
3.4. Эхокардиография
3.4.1. Общие положения
Эхокардиография - это метод исследования структуры и функции сердца, основанный ва
регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука, генерируемых эхокардиогр^
фическим датчиком с частотой около 2,5-4,5 МГц. Отражение ультразвуковой волны происходит на границе раздела двух сред с различной акустической плотностью (рис. 3.190),
причем только в том случае, если размеры объекта превышают длину ультразвуковой воины (1-1,5 мм). Если на пути ее движения появляются более мелкие частицы (менее 1 мм
4
происходит не отражение, а рассеяние ультразвука.
Чем выше частота ультразвуковых колебаний (соответственно, чем меньше длина
ны), тем большей разрешающей способностью обладает прибор, т.е. тем меньше размер
частиц, от которых отражается ультразвук.
При отражении от движущихся структур ультразвук меняет свою частоту (эфф
Допплера): при удалении от датчика частота колебаний уменьшается, при приближении
увеличивается. Чем больше скорость движения объекта, тем больше изменяется частое
ультразвукового сигнала.
Отраженный сигнал ультразвука («эхо») улавливается эхокардиографическим да
ком, передается в компьютерную систему обработки информации и в зависимости от и
тенсивности сигнала отображается на экране дисплея в виде ярких точек, сливающиха
в изображение исследуемого объекта.
При исследовании сердца и сосудов используются обычно три режима работы прибо
1. М-режим (одномерная эхокардиография), при котором на экране дисплея изобра
ется временная развертка положения по отношению к эхокардиографическому датч,
ку всех движущихся структур сердца и сосудов, которые пересекает ультразвуко-"
луч. В этом режиме по вертикальной оси откладывается расстояние от той или ив
структуры сердца до эхокардиографического датчика, а по горизонтальной оси - вреы!
(рис. 3.190, а).
2. В-режим (двухмерная эхокардиография), при котором на экране получают плоскостное
двухмерное изображение сердца или сосудов, что чаще достигают путем быстрого и
Ц Эхокардиография
409
УЗ-датчик
Грудная
сгенка[
Передняя
каПЖ
МЖП
j УЗ-датчик
Рис. 3.190. Принцип получения ультразвукового изображения
ния (схема). ' ' ' ..->~KU™:nird в различных режимах исследова-
1"ЛПРИППМ; tl~J'Pe™M''' ~
«МП и ПП - левое и правое предсердия; МЖП - межжелудочковая перегородка- МК Г1!!Г
«створчатый клапаны; ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ- An ^„ г л МК и ТК - митральныи и
„иже) '
М-режим
Ьрем*
В-режим
Р6ЖИМ допплеР°вског
МЖП
ЗСЛЖ
г УЗ-датчик,
ЛЖ
° исследования. ЛЖ и ПЖ - левый и правый желудоч
_ 0рта; Е и А " пики
Диастолического наполнения
В-режим
mm
«Я»!
-тк
-Ао
-МК
97)Тр™НзаТ9ГГ1
(РИС' 3'190' б)- ПРИ
'
УЛЬТРадВУКОВОГ° ЛУЧЭ В ПреДеЛЗХ опРеделснного
сектора (от 60 до
использовании линейных эхокардиографичееких датчиков пье-
зоэлектрические элементы, выстроенные в один ряд, посылают пар^лГно направ-
лучи'что также позволяет полу™ть
™°е «ж
I ?емогоРГ
I емого допплеровского сдвига частот зарегистрировать изменение во времени скоро-
сти движения исследуемого объекта (рис. 3.190, г). рсмени скоро
СКИЙ РеЖИМ ^допплеР~эхока
К преимуществам ультразвукового исследования относятся-
• возможность визуализации мягких рентгенонегативных тканей при исследовании
сердца, печени, почек, поджелудочной железы и т д • исследовании
' Г
С
а
ортаТнизем!°
НИЗИРУЮЩеГО °бЛУЧСНИЯ" 0казывающего
. неинвазивность, безболезненность и в связи с этим возможность проведения много-
кратных повторных исследований-
. возможность наблюдать движений внутренних органов в реальном масштабе вре-
• сравнительно невысокая стоимость исследования
Следует помнить также об ограничениях метода ультразвукового исследования-
ЧеНШЯ РТгШаЮЩаЯ способность
пТГ
рентгеновском облучении, длиной ультразвуковой волны-
диог
Р
РаФия) позволяет по величине так назь,-
биологическое воздействие
метода, обусловленная большей, чем при
Р
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана