Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
460
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
Классификация эссенциальной АГ (гипертонической болезни) (ВОЗ, 1996)
Стадии
Стадии
ГБ
ГБ
1
II
III Любое
АД,
мм рт.ст.
Любое
>140/90
Любое
>140/90
>140/90
Поражение органов-мишеней (сердце, головной мозг, сетчатка, почки, крупные артерии)
Отсутствует
Имеется поражение органов без нарушения их функции:
Сердце: признаки ГЛЖ
ЭКГ - «индекс Соколова-Лайона» RV5 (б) + SV1 >35 мм; R
ЭхоКГ - индекс ММЛЖ у мужчин больше 134 г/м2 и у женщин больше 110 г/м
Сетчатка: генерализованное или фокальное сужение артериол
Почки: микроальбуминурия и/или креатинин плазмы в пределах 106-177 ммоль/л (при
отсутствии первичного поражения почек)
Сосуды: атеросклеротические бляшки в аорте, сонных, бедренных или подвздошных 1
артериях
Имеется поражение органов с нарушением их функции:
Сердце: ИМ, сердечная недостаточность, стенокардия
ЦНС: OHMK, транзиторное ОНМК, энцефалопатия, сосудистая деменция
Сетчатка: кровоизлияния на глазном дне и дегенеративные его изменения, отек
и/или атрофия зрительного нерва
Почки: клинические признаки ХПН, креатинин плазмы >2,0 мг/дл
Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзии артерий с клиническими проявле-
ниями (перемежающаяся хромота и др.)
Критерии
>11 мм; R
aVL
+ S уз >28 мм |
aVL
2
• при острой и хронической сосудистой недостаточности, в том числе шоке, коллапсе,
обмороке и т.д.;
• при острой и хронической надпочечниковой недостаточности и других заболева-
ниях.
В литературе до сих пор нет общепризнанных строгих критериев артериальной гипотонии. Большинство авторов считают возможным диагностировать первичную или вторичную артериальную гипотонию, если АД снижается до 100/60 мм рт.ст. и ниже.
Наиболее ценную информацию об изменениях АД на протяжении суток можно получить с помощью современных автоматических мониторинговых систем 24-часовой (или
48-часовой) динамики АД. Этот метод дает возможность объективно оценивать эффект
антигипертензивных препаратов в разные периоды суток, в том числе и в ночное врем».
Суточный профиль АД оценивается обычно по нескольким количественным показателе
(рис. 3.253):
• среднесуточному систолическому АД (САДср);
• среднесуточному диастолическому АД (ДАДср);
Таблица 3.14
• суточному максимальному САД (САД
• суточному максимальному ДАД (ДАД
тах
тах
);
);
• среднему САД и ДАД в дневные и ночные часы;
• «суточной нагрузке давлением» - показателю, характеризующему частоту повышения АД выше 140/90 мм рт.ст. в процентах к общему числу измерений АД;
• вариабельности АД в течение суток и другим показателям.
При анализе суточного профиля АД следует помнить, что даже у здорового человека
в течение суток происходят значительные колебания как систолического, так и диастолического АД. Оно изменяется под влиянием физической нагрузки, психоэмоционального*
умственного напряжения, а также в результате существования биологических суточнА]
(циркадных) ритмов. В дневное время наблюдаются два пика более высокого уровня АД:
между 9 и 11 ч утра и около 18 ч. В вечернее и ночное время АД снижается, доститя
минимума между 2 и 5 ч. Утром вновь наблюдается рост АД. Такой суточный профи®,
АД может встречаться как у больных с АГ, так и у здоровых пациентов, отличаясь лишь
уровнем подъемов АД.
3.6. Неинвазивчые методы исследования артериального и венозного отделов системы кровообращения 462
А рт.ст.
I ДАД, мм рт.ст.
Исходное САД
САД на фоне лечения
Время, ч
Исходное ДАД
ДАД на фоне лечения
" "" " 0 2 4 6 8 Время, ч
[ Рис. 3.253. График суточного изменения уровня АД, полученный с помощью автоматической
•"-ниторинговои системы.
рным цветом обозначен исходный суточный профиль АД, красным цветом - i
ором локреном.
Возможны и другие варианты суточного профиля АД. Например, у некоторых больных
(втом числе с поч
I
и
после лечения (3,-адренобло-
"
ечной симптоматической гипертензией) максимальные значения АД
регистрируются в вечерние часы суток, а ночное понижение АД слабо выражено
| Результаты 24-часового мониторирования АД используются для индивидуального под-
бора антигипертензивной терапии.
У больных с сосудистой патологией (например, с облитерирующим атеросклерозом ар-
рии нижних конечностей) АД обязательно измеряют на обеих верхних и нижних конеч-
встях. В норме систолическое АД на нижних конечностях примерно на 20 мм рт ст выше
чем на верхних, и колеблется в пределах 140-160 мм рт.ст.
Асимметрия систолического АД на верхних конечностях, превышающая 10-15 мм
ртст., нередко свидетельствует о нарушении проходимости по одной из ветвей дуги аорты
Причинами такого изменения могут быть: '
' ствола
КЛеР°3 ИЛИ а0рТОартериит
подключичной артерии или брахиоцефального
• эмболия или острый тромбоз подключичной или плечевой артерии-
• расслаивающая аневризма аорты с распространением поражения на брахиоцефальные ветви аорты^
462 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• коарктация аорты и аномальное отхождение правой подключичной артерии от постетенотичеекого сегмента аорты.
Асимметрия АД на верхних и нижних конечностях. Если АД на нижних конечност
ниже, чем на верхних, по меньшей мере на 20 мм рт.ст., следует думать о нарушении п
ходимости по брюшной аорте или артериям нижних конечностей. Причем, симметричн
снижение АД на обеих ногах чаще всего (хотя и не всегда!) свидетельствует о поражении
брюшной аорты, тогда как асимметрия АД на правой и левой ноге указывает на поражение
подвздошной или бедренной артерии.
Причины нарушения проходимости брюшной аорты и сосудов нижних конечностей
практически те же, что и поражения дуги аорты и ее ветвей:
• облитерирующий атеросклероз;
• аортоартериит;
• эмболии и тромбозы;
• коарктация аорты;
• травматические окклюзии и др.
Запомните: 1. Асимметрия систолического АД на верхних конечностях чаще всего свиде-
тельствует о нарушении проходимости по одной из ветвей дуги аорты (подключичной
артерии, брахиоцефального ствола) или плечевой артерии.
2. Симметричное снижение систолического АД на обеих нижних конечностях в большинстве случаев обусловлено нарушением проходимости по брюшной аорте.
3. Асимметричное снижение систолического АД на одной из нижних конечностей свидетельствует о соответствующем одностороннем поражении подвздошной или бедренной
артерии.
3.6.2. Артериальная осциллография и тахоосциллография
Артериальная осциллография - это метод исследования артерий, основанный на ре
страции пульсовых изменений объема тканей при искусственной (с помощью манж~~
компрессии и декомпрессии сосудов. Метод позволяет количественно оценить: 1) про
димость крупных артерий; 2) уровень систолического, диастолического и среднего
3) эластичность артериальных стенок.
Для регистрации артериальных осциллограмм используют осциллографы различи
систем и компрессионную манжету, которая одновременно является приемником пуль'
вых колебаний.
Исследование проводят в положении пациента лежа на спине. Компрессионную ман
ту фиксируют на плече или голени. Давление в манжете повышают до величины, неско
ко превышающей систолическое АД, после чего давление в манжете медленно и равно»
мерно снижают, регистрируя при этом пульсовые колебания. При достижении в манжете
давления, соответствующего уровню САД, на осциллограмме скачкообразно появляю
первые достаточно выраженные осцилляции, которые свидетельствуют о прохождении
первых пульсовых волн. По мере дальнейшего снижения давления в манжете их амплитуда
увеличивается, а затем снижается, и осцилляции исчезают (рис. 3.254). Резкое уменьшение
амплитуды осцилляций или их исчезновение соответствует уровню ДАД, а максимальное
значение - величине среднего АД.
При анализе сегментарных осциллограмм (рис. 3.255) сравнивают максимальную
плитуду осциллограмм (осцилляторный индекс - ОИ), зарегистрированных симметрично
на правой и левой голенях или правом и левом плечах. Абсолютные значения ОИ завися
от многих факторов: УО, скорости изгнания, тонуса артерий, упругости мягких ткана
расположенных между манжетой и исследуемым сосудом. Поэтому ориентируются п
жде всего на относительные величины ОИ.
••
3.6. Неинвазивчые методы исследования артериального и венозного отделов системы кровообращения
Рис. 3.254. Артериальная осцилло-
I грамма.
Рис. 3.255. Схема регистрации сег-
ментарных осциллограмм у больного с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Слева, ниже уровня стеноза, заметно
I значительное снижение осцилляторно-
га индекса (ОИ).
463
В норме на симметричных участках справа и слева величины ОИ одинаковы Умень-
шение амплитуды или даже исчезновение осцилляций с одной стороны может свидетельствовать об односторонних нарушениях проходимости крупного сосуда вплоть до его облитерации (облитерирующий атеросклероз артерий, тромбозы, эмболии и др )
Важную информацию можно получить при сравнении ОИ в области верхней трети голени и средней трети плеча. В норме амплитуда максимальных колебаний на голени больше. чем на руке. При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей это
Iсоотношение изменяется.
Таким образом, осциллографический метод исследования сосудов позволяет прежде
всего объективизировать данные пальпации артерий сосудов, что особенно важно при об-
| итерирующих заболеваниях сосудов.
Тахоосциллография основана на тех же принципах, что и артериальная осцилло-
однако
отличается от последней тем, что регистрируют не пульсовые колебания
ема тканей, подвергающихся компрессии и декомпрессии, а скорость изменений это-
ооъема. Метод позволяет с достаточной точностью определять уровень минимального
симального, истинного систолического, бокового и среднего АД.
Тахоосциллограммы регистрируют, устанавливая компрессионную манжету в средней
и плеча. По мере компрессии сосуда изменяется форма осцилляций (см рис 3 256V
ри достижении в манжете давления, соответствующего диастолическому АД в нижней
ти кривои появляется диастолическое западение (Мн). Постепенно это западение углу-
464 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
бляется, а между ним и восходящей частью
очередного систолического подъема появляется своеобразное узловатое утолщениег
«волна закрытия». Момент его появления
часто совпадает с максимальной систолм
ческой осцилляцией и соответствует достижению среднего динамического давления
(АДср).
При последующей компрессии амплв-j
туда положительной систолической волны
тахоосциллограммы уменьшается, а ам-
плитуда диастолического западения увел»!
чивается до определенного предела. Этот
момент соответствует уровню так называв-1
мого бокового пьезометрического давления
(АДГ). Наконец, исчезновение пульсаций на
Рис. 3.256. Тахоосциллограмма (по
Н.Н.Савицкому). (Объяснение в тексте.)
Внизу - кривая давления в манжете.
лучевой артерии указывает на достижение
систолического АД (САД).
Сегментарная тахоосциллография ис-
пользуется для изучения регионарных нарушений гемодинамики, нередко в сочетании с записью сегментарных объемных сфигмограмм. Запись проводят одновременно с двух симметричных участков конечностей.
Манжеты устанавливают на верхних конечностях в области средней трети плеча, верхней
и нижней трети предплечья и в области кисти, а на нижних конечностях - в средней трети
бедра, верхней и нижней трети голени и в области стопы.
Наибольшее распространение сегментарная тахоосциллография получила для исследования периферической гемодинамики у больных с облитерирующими заболеваниями ар-
терий нижних и верхних конечностей. Нарушения артериальной проходимости приводит
к снижению амплитуды тахоосциллограммы на стороне поражения и деформации элементов кривой.
3.6.3. Сфигмография
Сфигмография - это регистрация пульсо-
вых колебаний стенки артерий. Сфигмограммы регистрируют с помощью специальных датчиков, преобразующих механические колебания в электрические. Датчики
устанавливают на участках тела с отчетливо
выраженной пульсацией артерий - на сонной, подключичной, бедренной и лучевой
артериях. На сонной, реже подключичной
артериях, близко расположенных к сердцу,
регистрируют сфигмограмму центрально-
го пульса. Сфигмограмму периферического
пульса записывают на бедренной или луче-
вой артерии.
Сфигмограмма сонной артерии, по
форме напоминающая кривую давления
в аорте (рис. 3.257), начинается с небольшой пресистолической волны (/), обуслов-
Рис. 3.257. Сфигмограмма сонной артерии. •
1 - пресистолическая волна; 2 - анакрота; 3 - вер-Я
шина систолической волны; 4 - катакрота; 5 - инцизура; 6 - дикротическая волна. А - анакрота;
К - катакрота; СФ - сфигмограмма.
и. Неинвазивные методы исследования аотеп„пп^,п
и
венозного отделов системы кровообращения
ленной выбуханием створок аортального
шпана в просвет аорты во время фазы изо-
юлюметрического сокращения желудочков
в связи с быстрым повышением в это время
внутрижелудочкового давления.
Основная систолическая волна начинался с крутого подъема - анакроты (2), обуаовленной быстрым поступлением крови
из ЛЖ в аорту в период изгнания. Вершина
систолической волны (3) соответствует мак-
симальному давлению в аорте. После этого
регистрируется плавное снижение основной систолической волны (катакрота - 4),
лорое в конце фазы изгнания переходит
в трауру (5), направленную вниз. Самая
низкая точка инцизуры соответствует мо-
менту закрытия клапана аорты. В норме ин-
•изура располагается примерно на высоте
Ц 2/3 общей амплитуды сфигмограммы.
Диастолическая часть сфигмограммы
сонной артерии представлена дикротиче-
скои волной (6), отражающей постепенный
,
'яад давления в аорте.
Клиническая оценка сфигмограммы
кнгрального пульса включает временной
Ьализ отдельных элементов сфигмограми»1 (анакроты, периода изгнания и прото-
Ьастолического периода), а также описание формы кривой, которая бывает весьма
характерна при некоторых заболеваниях и
Отологических синдромах (рис. 3.258).
У больных со стенозом устья аорты
(рис. 3.258, 2) на сфигмограмме сонной
Чгерии наблюдаются пологий неравно-
мерный анакротический подъем, смещение
ершины основной систолической волны
It концу систолы и уменьшение амплитуды
систолической волны, что отражает затрудчение опорожнения ЛЖ (pulsus tardus et
тш). В ряде случаев на вершине систо-
иеской волны сфигмограммы можно за-
»ТИТк рртлл _
ить серию дополнительных колебаний
1
I "ivmnv оа-
Рис. 3.258. Изменение формы сфигмограммы
сонной артерии при некоторых заболеваниях
и патологических синдромах.
1 - норма; 2 - pulsus tardus et parvus у больного со
стенозом устья аорты; 3 - pulsus celer, alius et magnus
у больного с недостаточностью клапана аорты4 - «петушиный гребень» на сфигмограмме сонной
артерии у больного с выраженным аортальным стенозом; 5 - изменение сфигмограммы при снижении
сердечного выброса; б - изменение сфигмограммы
при атеросклеротическом уплотнении аорты
465
tPpтшш^в
а та,же зам
™
466 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.259. Сфигмограмма бедренной артерии.
1 - систолическая волна; 2 - дикротическая волна. Ц
Уменьшение растяжимости аорты при ее уплотнении (например, при атеросклерозе)
характеризуется крутым и высоким анакротическим подъемом, высоким расположением
инцизуры и пологим диастолическим спадом (см. рис. 3.258,
6).
Сфигмограмма периферического артериального пульса отличается от кривых центрального (каротидного) пульса более простой формой - состоит всего из двух волн: основной (систолической) и дикротической (рис. 3.259). Она в большей степени, чем каротидная
сфигмограмма, зависит от эластичных свойств самой артериальной стенки и скорости распространения пульсовой волны по периферическим артериям. Поэтому характерные изменения формы и амплитуды систолической волны периферического пульса могут наблюдаться не только при описанных выше изменениях ударного объема, но и при нарушениях
тонуса сосудистой стенки.
Уменьшение амплитуды периферической сфигмограммы может быть связано с наруше-
нием проходимости крупных артерий или аорты (периферический атеросклероз, коарктация аорты и др.). Высокая амплитуда систолической волны, ее крутой подъем и быстрый
экг„
,СФ сонной
АРТЕРИИ
.СФ БЕДРЕННОЙ
АРТЕРИИ
I I
Рис. 3.260. Определение скорости распространения пульсовой волны на отрезках: соннаябедренная артерии и сонная-лучевая артерии.
At, и it2 - запаздывание пульсовой волны соответственно на уровне бедренной и лучевой артерий.
3.6. Неинвазивчые методы исследования артериального и венозного отделов системы кровообращения
467
пад (pulsus celer, altus et magnus) характерны не только для недостаточности клапана аор-
ты, но и для пониженного тонуса артериальной стенки.
Сфигмограммы периферического пульса используются для определения скорости рас-
пространения пульсовой волны. Для этого синхронно регистрируют сфигмограммы
иной, бедренной и лучевой артерий и определяют время запаздывания периферического
льса по отношению к центральному (At) (рис. 3.260). Измерив расстояние между точми регистрации сфигмограммы сонной и бедренной, сонной и лучевой артерий (L, 2)>
ссчитывают скорость распространения пульсовой волны соответственно по сосудам элаического типа (на участке сонная-бедренная артерии) и мышечного типа (на участке
"нная-лучевая артерии) по формуле:
у
=дГ
где V - скорость распространения пульсовой волны; At - время запаздывания периферического пульса по отношению к центральному; L - расстояние между точками регистрации
центрального и периферического пульса.
В норме скорость распространения пульсовой волны, рассчитанная таким способом,
составляет 450-800 см с"'. Следует помнить, что она в несколько раз выше скорости кровотока, т.е. скорости перемещения порции крови по артериальной системе.
По скорости распространения пульсо-
вой волны можно судить об эластичности
артерий и величине их мышечного тонуса.
Скорость распространения пульсовой волны увеличивается при атеросклерозе аорты,
гипертонической болезни и симптоматических гипертензиях и уменьшается при
аортальной недостаточности, открытом артериальном (боталловом) протоке, при сни-
1 юнии мышечного тонуса сосудов, а также
при облитерации периферических артерий,
их стенозах и уменьшении УО и АД.
Предложены различные способы количественной оценки упругости и эластичности
фсудов эластического и мышечного типа,
«основе которых лежит описанная методика определения скорости распространения
ьсовой волны.
Фазовый анализ сердечного цикла,
лючающийся в количественной оценке
длительности систолических фаз ЛЖ с помощью синхронно зарегистрированных
ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии,
применялся для характеристики сократимости миокарда ЛЖ и выявления некоторых
фазовых синдромов нарушения внутрисердечной гемодинамики (рис. 3.261). Пракяческое использование этого метода для
| оценки функционального состояния левых
щделов сердца в последние годы существенно уменьшилось в связи с возможно-
го более точного определения различных
[нединамических параметров с помощью
Рис. 3.261. Фазовый анализ систолы левого
желудочка. (Объяснение в тексте.)
1 - фаза асинхронного сокращения ЛЖ; 2 - фаза изо-
волюметрического сокращения; 3 - фаза изгнания;
4 - центральное время распространения пульсовой
волны.
Точку Е на сфигмограмме (начало катакроты) находят, проводя из нижней точки инцизуры (f) касатель-
ную. Момент отделения ее от изгиба сфигмограммы
соответствует точке Е.
468 Глава 3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний органов кровообращенш I
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эхокардиографии, радионуклидных и прямых инвазивных методов исследования. Однако
следует помнить, что основные принципы анализа фазовой структуры систолы и диастолы
используются в современных программах эхокардиографической диагностики систоличе-
ской дисфункции миокарда желудочков, при анализе реографической кривой, а также кри-
вой внутрижелудочкового давления.
3.6.4. Окклюзионная плетизмография
Окклюзионная плетизмография - это метод регистрации прироста объема части тела (или
органа) после создания его венозной окклюзии, нарушающей венозный отток из органа. •
Исследуемая часть тела (например, палец) герметизируется в специально подобранной
сосуде (рецепторе) (рис. 3.262). Среда, окружающая эту часть тела (воздух или вода) и
передающая изменения объема органа через систему датчиков и усиления, связана с регистрирующим устройством. Проксимальнее исследуемой части тела, например на плечо,
накладывают манжету для измерения АД. Вначале регистрируют исходную плетизмограмму, на которой видны колебания объема, связанные с пульсовым кровенаполнением органа.
После этого в манжете создают давление 20 мм рт.ст. и вновь записывают плетизмограмму.
На фоне венозной окклюзии происходит увеличение объема исследуемой части тела, поскольку сохраняется артериальный приток крови.
Скорость окклюзионного прироста объема отражает объемную скорость кровотот
в пальце. Ее определяют, вычисляя прирост объема Н за время t (рис. 3.262). Величина и
скорость окклюзионного прироста объема прежде всего зависят от тонуса артериальных
сосудов: чем ниже их тонус, тем большим оказывается прирост объема. Применение фушциональных проб (тепловой, с нитроглицерином и др.) дает возможность дифференцировать функциональные и органические изменения тонуса артерий.
Рецептор
Манжета
20 мм рт.ст.
Плетизмограмма
Компрессия
(20 мм рт.ст.)
Рис. 3.262. Принцип метода плети*
мографии и схема анализа плетиз-1
мограммы. (Объяснение и обозначен
ния в тексте.)
3.6. Неинвазивчые методы исследования артериального и венозного отделов системы кровообращения
469
"Жгут
Рис. 3.263. Схема прямого измерения венозного давления. (Объяснение в тексте.)
Игла
3.6.5. Определение венозного давления
Для прямого измерения венозного давления используют аппарат Вальдмана, который представляет собой стеклянную трубку с узким просветом, укрепленную на штативе со шкалой
(рис. 3.263).
Исследование проводят утром натощак после 15-20-минутного отдыха лежа. Систему
олняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. После заполнения на
, зиновую трубку накладывают зажим. Нулевое деление шкалы прибора устанавливают
на уровне правого предсердия (у нижнего края большой грудной мышцы у подмышечной
ямки). Жгутом сжимают плечо обследуемого, пунктируют вену, жгут снимают и примерно
ез 1 мин снимают зажим с резиновой трубки.
Кровь из вены поступает в трубку и поднимает столбик жидкости до высоты, равной
периферическому венозному давлению. У здоровых людей венозное давление составляет
7,0-9,0 см вод.ст. (возможны колебания от 6,0 до 12,0 см вод.ст.).
Дм длительного определения венозного давления тонометр соединяют с обычной Симой для капельного введения жидкости, которая заполняется изотоническим раствором
ия хлорида или раствором глюкозы. Трехходовой кран позволяет соединять вену то
с манометром, то с резервуаром и капельницей.
Запомните: Повышение венозного давления (до 20,0-35,0 см вод.ст.) наиболее часто выяв-
ляется при правожелудочковой СН, недостаточности трехстворчатого клапана, при выпотном или констриктивном перикардите, при тромбозе или сдавлении крупных вен.
Понижение
ными хроническими инфекциями и интоксикациями.
венозного давления характерно для истощенных больных, пациентов с длитель-
3.6.6. Флебография
ебография - это регистрация изменений наполнения крупных вен, расположенных в не-
посредственной близости от сердца (например, югулярной вены).
Для записи флебограммы используют пьезокристаллические, емкостные и другие датски, которые устанавливают с помощью специальных штативов или дуг, прикрепляемых
|спинке кровати. Датчик устанавливают между ножками грудино-ключично-сосцевидной
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана