Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
40 Глава 1. Общеклинические методы исследования крови
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ная или базофильная). Эти клетки имеют общего предшественника и единую эволюцию
вплоть до стадии промиелоцита, после чего происходит постепенная дифференцировка
гранулоцитов на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы, существенно отличающиеся друг
от друга по своей структуре и функции.
Нейтрофилы имеют обильную мелкую пылевидную зернистость розовато-фиолетовой
окраски.
Зрелые эозинофилы отличаются крупной, занимающей всю цитоплазму, зернистостью,
имеющей алый цвет («кетовая икра»).
Зернистость базофилов крупная, неоднородная, темно-фиолетового или черного цвета.
Молодые незрелые клетки гранулоцитов (миелобласт, промиелоцит, нейтрофильный,
эозинофильный и базофильный миелоциты и метамиелоциты) более крупных размеров,
имеют большое круглой или слегка вогнутой формы ядро с более нежным и мелким рисунком и светлой окраской. Их ядра нередко содержат нуклеолы (ядрышки).
Зрелые гранулоциты (палочкоядерные и сегментоядерные) - меньших размеров, их
ядра более темного цвета, имеют вид изогнутых палочек или отдельных сегментов, соединенных «ниточкой» ядерного вещества. Ядра не содержат нуклеол.
Для клеток моноцитарного ростка характерен бледно-голубой или сероватый цвет
цитоплазмы, лишенной той выраженной зернистости, которая свойственна гранулоцитам
(рис. 1.33; см. цв. вкл.). В цитоплазме можно обнаружить лишь отдельные мелкие азурофильные гранулы, а также вакуоли. У незрелых клеток моноцитарного ряда (монобласта, промоноцита) ядро крупное, занимает большую часть клетки. Ядро зрелого моноцита
меньших размеров и имеет вид бабочки или гриба, хотя нередко может принимать достаточно причудливые формы.
Для клеток лимфатического ростка кроветворения (лимфобласта, пролимфоцита
и лимфоцита) характерно очень большое округлое, иногда бобовидное ядро плотной структуры, занимающее почти всю клетку. Цитоплазма синего или голубого цвета расположена
узкой полоской вокруг ядра. Она лишена специфической зернистости, в связи с чем лимфоциты вместе с моноцитами получили название агранулоцитов (рис. 1.34; см. цв. вкл.).
Запомните: В норме в периферической крови обнаруживают только зрелые клетки лейко-
цитов: 1) сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы и базофилы; 2) палочкоядерные
нейтрофилы (иногда - эозинофилы); 3) моноциты; 4) лимфоциты.
Дегенеративные формы лейкоцитов. Кроме описанных выше клеток, большое диагностическое значение имеет выявление в периферической крови при некоторых патоло-
гических состояниях так называемых дегенеративных форм лейкоцитов. Наиболее часто
встречаются следующие их формы:
1. Нейтрофилы с токсогенной зернистостью и вакуолизацией цитоплазмы. Токсическая зернистость нейтрофилов возникает в результате коагуляции белка цитоплазмы
под влиянием инфекционного или токсического агента. В этих случаях, помимо характерной для нейтрофилов мелкой нежной зернистости, в цитоплазме появляются
крупные, грубые, базофильно окрашенные гранулы (рис. 1.35, а; см. цв. вкл.) и вакуоли (рис. 1.35, б; см. цв. вкл.). Токсическая зернистость и вакуолизация цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов нередко встречаются при тяжелом течении гнойновоспалительных и других заболеваний, сопровождающихся выраженной интоксикацией (см. ниже).
2. Гиперсегментированные нейтрофилы, ядро которых состоит из 6 и более сегментов
(рис. 1.36; см. цв. вкл.), встречаются при В12-фолиеводефицитной анемии, лейкозах,
а также при некоторых инфекциях и гнойно-воспалительныХ заболеваниях, отражая
так называемый ядерный сдвиг нейтрофилов вправо (см. ниже).
3. Дегенеративные изменения лимфоцитов в виде пикнотически измененного ядра, иногда имеющего двудольчатое строение, и слабого развития или отсутствия цитоплазмы.
12. биохимический анализ крови
41
4. Тени Боткина-Гумпрехта - это остатки поврежденных лимфоцитов в виде скоплений
светлых хроматиновых тяжей. Голые лимфоцитарные ядра, а также тени БоткинаГумпрехта встречаются при хроническом лимфолейкозе.
5. Атипичные мононуклеары (лимфомоноциты) - это клетки, сочетающие в себе некоторые морфологические признаки лимфоцитов и моноцитов: они более крупные, чем
обычные лимфоциты, но по размерам не достигают моноцитов, хотя и содержат моно-
цитарное ядро. По морфологии лимфомоноциты напоминают бластные клетки и часто
встречаются при инфекционном мононуклеозе.
Интерпретация результатов
В таблице 1.2 представлены абсолютное количество и процентное соотношение различных лейкоцитов в периферической крови здорового человека (лейкоцитарная формула).
Проценты рассчитаны к общему количеству лейкоцитов.
При различных патологических состояниях может происходить:
• изменение лейкоцитарной формулы (увеличение или уменьшение какого-либо вида
лейкоцитов);
• появление различных дегенеративных изменений в ядре и цитоплазме зрелых клеток лейкоцитов (нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов);
• появление в периферической крови молодых незрелых лейкоцитов.
Для правильной интерпретации изменений лейкоцитарной формулы в патологии необходимо оценить не только процентные соотношения различных видов лейкоцитов, но и
их абсолютное содержание в 1 л крови. Это связано с тем, что изменение процентного содержания отдельных видов лейкоцитов не всегда соответствует их истинному увеличению
или уменьшению. Например, при лейкопении, обусловленной уменьшением количества
нейтрофилов, в крови может обнаруживаться относительное увеличение процента лимфоцитов и моноцитов, тогда как их абсолютное количество будет в норме.
Запомните: Если наряду с процентным увеличением или уменьшением отдельных видов
лейкоцитов наблюдается соответствующее изменение их абсолютного содержания в 1 л
крови, говорят об их абсолютном изменении. Увеличение или уменьшение процента
клеток при их нормальном абсолютном содержании в крови соответствует понятию отно-
сительного изменения.
Рассмотрим диагностическое значение некоторых наиболее часто встречающихся из-
менений лейкоцитарной формулы.
Нейтрофилез - увеличение количества нейтрофилов больше 6,0- 109/л - является отра-
жением своеобразной защиты организма в ответ на действие многочисленных экзогенных
и эндогенных факторов. Основными причинами нейтрофилеза, в большинстве случаев со-
четающегося с лейкоцитозом, являются:
1. Острые инфекции (бактериальные, паразитарные, грибковые, риккетсиозные и др.).
Лейкоцитарная формула у здоровых людей
Показатели
Показатели Нейтрофилы
Показатели
Палочкоядерные Сегментоядерные
% к общему количеству
лейкоцитов
Абсолютное количество
9
(п-10
/л)
1-6 47-Т2.
0,04-0,3 1,8-7,4 0-0,4 0-0,2
Гранулоциты
Эозино-
Эозино-
Базофилы
Базофилы
филы
филы
0,5-5 0-1 17-45 3-8
Таблица 1.2
Агранулоциты
Лимфо-
Лимфо-
циты
циты
1,0-4,5 0-0,8
Моноциты
Моноциты
42
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 1. Общеклинические методы исследования крови
2. Острые воспалительные и гнойные процессы (сепсис, абсцедирующая пневмония,
плеврит, перикардит, артрит, миозит, миокардит, васкулит, перитонит, аппендицит, холецистит, панкреатит и многие другие).
3. Заболевания, сопровождающиеся некрозом, распадом и повреждением тканей (инфаркт миокарда, инсульт, обширные ожоги, трофические язвы, гангрена, панкреонекроз и др.).
4. Интоксикации (уремия, диабетический кетоацидоз, печеночная кома).
5. Действие медикаментов (кортикостероиды, гистамин, гепарин, дигиталис, фенацетин,
введение белка, отравления свинцом, бензолом и т.п.).
6. Острое кровотечение.
7. Гемолитический криз.
8. Злокачественные новообразования (особенно часто - опухоли желудка, бронхов, поджелудочной железы, нервной системы, лимфомы и др.).
9. Болезни крови (эритремия, острый и хронический миелолейкоз, миелофиброз).
Следует помнить также о возможности появления физиологического нейтрофилеза
(после приема пищи, значительной мышечной работы, психоэмоционального напряжения,
во время беременности).
При оценке диагностической и прогностической значимости нейтрофильного сдвига
важно определить процентное соотношение незрелых и зрелых форм нейтрофилов. Для
этого рассчитывают ядерный индекс сдвига нейтрофилов — отношение содержания миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов к сегментоядерным.
миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные
Ядерный индекс сдвига =
£
сегментоядерные
В норме ядерный индекс сдвига равен 0,05-0,1.
Запомните: 1. Сдвиг формулы крови влево - это повышение в периферической крови числа
палочкоядерных нейтрофилов и (реже) появление в небольшом количестве незрелых
гранулоцитов (метамиелоцитов, миелоцитов и даже единичных миелобластов), что свиде-
тельствует о значительном раздражении костного мозга и ускорении лейкопоэза. Ядерный
индекс сдвига нейтрофилов при этом превышает 0,1.
2. Сдвиг формулы крови вправо - это увеличение в периферической крови числа зрелых
сегментоядерных нейтрофилов, появление гиперсегментированных и уменьшение или
исчезновение палочкоядерных нейтрофилов. Ядерный индекс сдвига при этом меньше 0,05.
В большинстве случаев острых инфекций, гнойно-воспалительных и других заболе-
ваний, сопровождающихся нейтрофилезом, сдвиг формулы крови влево ограничивается
лишь повышением числа палочкоядерных нейтрофилов (гипорегенеративный ядерный
сдвиг), что в сочетании с умеренным лейкоцитозом, как правило, свидетельствует об относительно легкой инфекции или ограниченном гнойно-воспалительном процессе и хорошей сопротивляемости организма.
При тяжелом течении заболевания и сохраненной сопротивляемости организма наблюда-
ется сдвиг формулы крови до метамиелоцитов, миелоцитов и (реже) до миелобластов (гипер-
регенеративный ядерный сдвиг влево), что в сочетании с высоким лейкоцитозом и нейтрофи-
лезом обозначается как лейкемоидная реакция миелоидного типа (см. ниже), поскольку напоминает картину крови при миелолейкозе. Эти изменения обычно сопровождаются гипо- и
анэозинофилией, относительной лимфоцитопенией и моноцитопенией (см. ниже).
Нейтрофилез с дегенеративным ядерным сдвигом влево, который проявляется увеличением незрелых форм нейтрофилов и появлением в периферической крови дегенеративно
измененных сегментоядерных нейтрофилов (токсогенная зернистость, пикноз ядер, вакуо-
лизация цитоплазмы) также наблюдается при тяжелом течении гнойно-воспалительных за-
!. /. Клинический анализ крови
43
болеваний и эндогенных интоксикациях и указывает на угнетение функциональной активности костного мозга.
Нейтрофилез с выраженным сдвигом формулы крови влево в сочетании с небольшим
лейкоцитозом или лейкопенией, как правило, свидетельствует о тяжелом течении патологического процесса и плохой сопротивляемости организма. Нередко такая картина крови наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста и у ослабленных и истощенных больных.
Нейтрофилез с ядерным сдвигом вправо (увеличение сегментоядерных и гиперсегментированных нейтрофилов, уменьшение или исчезновение палочкоядерных нейтрофилов), как
правило, говорит о хорошей, адекватной защитной реакции костномозгового кроветворения
на инфекцию или воспалительный процесс и о благоприятном течении заболевания.
Запомните: Тяжелое течение многих инфекционных, генерализованных гнойно-
воспалительных, дегенеративных и других заболеваний при сохраненной сопротивляемости организма часто сопровождается выраженным нейтрофилезом, лейкоцитозом и
гиперрегенеративным сдвигом формулы крови влево.
Появление в периферической крови дегенеративных форм нейтрофилов (токсогенной
зернистости, пикноза ядер и других изменений), а также выраженный нейтрофилез и ядер-
ный сдвиг влево в сочетании с небольшим лейкоцитозом или лейкопенией в большинстве
случаев указывают на угнетение функциональной активности костного мозга, снижение
сопротивляемости организма и являются весьма неблагоприятными признаками.
Нейтропения - снижение числа нейтрофилов ниже 1,8 109/л - свидетельствует о функ-
циональном или органическом угнетении костномозгового кроветворения или об интенсивном разрушении нейтрофилов под влиянием антител к лейкоцитам, циркулирующих
иммунных комплексов или токсических факторов (аутоиммунные заболевания, опухоли,
алейкемические формы лейкозов, действие некоторых медикаментов, гиперспленизм и
др.). Следует также иметь в виду возможность временного перераспределения нейтрофилов внутри сосудистого русла, что может наблюдаться, например, при шоке. Нейтропения
обычно сочетается с уменьшением общего числа лейкоцитов - лейкопенией.
Наиболее частыми причинами нейтропении являются:
1. Инфекции: вирусные (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный гепатит,
СПИД), бактериальные (брюшной тиф, паратиф, бруцеллез), риккетсиозные (сыпной
тиф), протозойные (малярия, токсоплазмоз).
2. Другие острые и хронические инфекции и воспалительные заболевания, протекающие
в тяжелой форме и/или приобретающие характер генерализованных инфекций.
3. Побочное действие некоторых медикаментов (цитостатические средства, сульфанила-
миды, анальгетики, противосудорожные, антитиреоидные препараты и др.).
4. Ионизирующее облучение, лучевая терапия.
5. Гиперспленизм (сочетается с анемией и тромбоцитопенией).
6. Гипо- и апластическая анемия.
7. Агранулоцитоз.
8. Анафилактический шок.
Запомните: Нейтропения, особенно сочетающаяся с нейтрофильным сдвигом влево и
развивающаяся на фоне гнойно-воспалительных процессов, для которых типичен ней-
трофилез, свидетельствует о значительном снижении сопротивляемости организма и
неблагоприятном прогнозе заболевания. Такая реакция костномозгового кроветворения
наиболее характерна для истощенных, ослабленных больных и лиц пожилого и старческого возраста.
Эозинофилия - увеличение количества эозинофилов в периферической крови больше
0,4109/Л - чаще всего является следствием патологических процессов, в основе которых
44 Глава 1. Общеклинические методы исследования крови
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лежит образование комплексов антиген-антитело или заболеваний, сопровождающихся
аутоиммунными процессами или костномозговой пролиферацией эозинофильного ростка
кроветворения:
1. Аллергические заболевания (бронхиальная астма, крапивница, сенная лихорадка, ангионевротический отек, сывороточная болезнь, лекарственная болезнь).
2. Паразитарные инвазии (трихинеллез, эхинококкоз, описторхоз, аскаридоз, дифиллоботриоз, лямблиоз, малярия и др.).
3. Болезни соединительной ткани и системные васкулиты (узелковый периартериит, ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка и др.).
4. Неспецифический язвенный колит.
5. Заболевания кожи (дерматит, экзема, пузырчатка, кожный лишай и др.).
6. Болезни крови (лимфогранулематоз, эритремия, хронический миелолейкоз).
7. Эозинофильный инфильтрат легкого.
8. Фибропластический пристеночный эндокардит Леффлера.
Запомните: Умеренная эозинофилия нередко развивается в период реконвалесценции
больных с острыми инфекционными и воспалительными заболеваниями («алая заря
выздоровления»), В этих случаях эозинофилия, как правило, сочетается с уменьшением
нейтрофилеза и лейкоцитоза.
Наиболее значительная эозинофилия бывает при паразитарных инвазиях, пузырчатке,
кожном лишае, эозинофильных инфильтратах и эндокардите Леффлера.
Эозинопения - уменьшение или исчезновение эозинофилов - часто выявляется при
инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваниях и, наряду с лейкоцитозом, нейтрофилезом и ядерным сдвигом формулы крови влево, является важным лабораторным признаком активного воспалительного процесса и нормальной (адекватной) реакции костномозгового кроветворения на воспаление.
Запомните: Эозинопения, выявляемая у больных с гнойно-воспалительными заболевания-
ми, в сочетании с нейтропенией, лейкопенией и сдвигом формулы крови влево, как прави-
ло, отражает снижение сопротивляемости организма и является весьма неблагоприятным
прогностическим признаком.
Эозинопения развивается также при апластических состояниях и В12-дефицитной ане-
мии.
Базофилия - увеличение числа базофилов в крови - в клинической практике встречается достаточно редко. Среди заболеваний, чаще других сопровождающихся базофилией,
можно выделить следующие:
1. Миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, миелофиброз с миелоидной метаплазией, истинная полицитемия - болезнь Вакеза).
2. Гипотиреоз (микседема).
3. Лимфогранулематоз.
4. Хронические гемолитические анемии.
Отсутствие базофилов в периферической крови (базопения) диагностического значе-
ния не имеет. Оно выявляется иногда при гипертиреозе, острых инфекциях, после приема
кортикостероидов.
Лимфоцитоз - увеличение числа лимфоцитов в периферической"крови.
В клинической практике чаще встречается относительный лимфоцитоз, т.е. увеличение процента лимфоцитов при нормальном (или даже несколько сниженном) абсолютном
их количестве. Относительный лимфоцитоз выявляется при всех заболеваниях, сопрово-
12. биохимический анализ крови
45
ждающихся абсолютной нейтропенией и лейкопенией, в том числе при вирусных инфек-
циях (грипп), гнойно-воспалительных заболеваниях, протекающих на фоне снижения сопротивления организма и нейтропении, а также при брюшном тифе, бруцеллезе, лейшманиозе, агранулоцитозе и др.
Абсолютное увеличение числа лимфоцитов в крови больше 4,0-109/л (абсолютный
лимфоцитоз) характерно для ряда заболеваний:
1. Острые инфекции (в том числе так называемые детские инфекции: коклюш, корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, свинка, острый инфекционный лимфоцитоз, острый вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция и др.).
2. Туберкулез.
3. Гипертиреоз.
4. Острый и хронический лимфолейкоз.
5. Лимфосаркома.
Лимфоцитоз при гнойно-воспалительных заболеваниях нельзя рассматривать как на-
дежный лабораторный признак компенсаторной реакции иммунной системы и наступле-
ния выздоровления.
Лимфоцитопения - уменьшение числа лимфоцитов в периферической крови.
Относительная лимфоцитопения наблюдается при таких заболеваниях и на такой стадии
развития патологического процесса, для которых характерно абсолютное увеличение числа
нейтрофилов (нейтрофилез). Поэтому в большинстве случаев такая относительная лимфоцитопения самостоятельного диагностического и прогностического значения не имеет.
Запомните:Абсолютная лимфоцитопения со снижением числа лимфоцитов ниже 1,0-109/л
может указывать на недостаточность Т-системы иммунитета (иммунодефицит) и требует
более тщательного иммунологического исследования крови, в том числе оценки показа-
телей гуморального, клеточного иммунитета и фагоцитарной активности лейкоцитов (см.
ниже).
Кроме того, абсолютная лимфоцитопения весьма характерна для следующих заболева-
ний:
1. Милиарный туберкулез.
2. Туберкулез бронхиальных желез.
3. Лимфомы (лимфогранулематоз и др.), лимфосаркома.
4. Острая и хроническая лучевая болезнь.
5. Миеломная болезнь.
6. Апластические состояния.
Моноцитоз также бывает относительным и абсолютным.
Относительный моноцитоз нередко встречается при заболеваниях, протекающих с аб-
солютной нейтропенией и лейкопенией, и его самостоятельное диагностическое значение
в этих случаях невелико.
Абсолютный моноцитоз, выявляемый при некоторых инфекциях и гнойно-
воспалительных процессах, следует оценивать, учитывая прежде всего, что основными
функциями моноцитарно-макрофагального ряда являются:
1. Защита от некоторых классов микроорганизмов.
2. Взаимодействие с антигенами и лимфоцитами на отдельных стадиях иммунной реакции. »
3. Устранение пораженных или состарившихся клеток.
Абсолютный лимфоцитоз встречается при следующих заболеваниях:
1. Некоторые инфекции (инфекционный мононуклеоз, подострый септический эндокардит, вирусные, грибковые, риккетсиозные и протозойные инфекции).
46 Глава 1. Общеклинические методы исследования крови
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2. Длительно протекающие гнойно-воспалительные заболевания.
3. Гранулематозные заболевания (активный туберкулез, бруцеллез, саркоидоз, неспецифический язвенный колит и др.).
4. Болезни крови: острый моноцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, миеломная
болезнь, лимфогранулематоз, другие лимфомы, апластическая анемия.
Запомните: В первых трех случаях (инфекции, гнойно-воспалительные заболевания, гра-
нулематозы) абсолютный моноцитоз может свидетельствовать о развитии выраженных
иммунных процессов в организме.
Моноцитопения - снижение или даже полное отсутствие моноцитов в периферической
крови - нередко развивается при тяжелом течении инфекционных и гнойно-воспалительных
заболеваний (сепсис, гипертоксические формы инфекционных процессов и др.).
Лейкемоидные реакции - это патологические реакции кроветворной системы, сопро-
вождающиеся появлением в периферической крови молодых незрелых лейкоцитов, что
свидетельствует о значительном раздражении костного мозга и ускорении лейкопоэза.
В этих случаях картина крови внешне напоминает изменения, выявляемые при лейкозах.
Лейкемоидные реакции чаще сочетаются с выраженным лейкоцитозом, хотя в более редких случаях могут развиваться и на фоне нормального количества лейкоцитов или даже
лейкопении.
Различают лейкемоидные реакции: 1) миелоидного типа; 2) лимфатического, или
моноцитарно-лимфатического, типа; 3) эозинофильного типа.
Лейкемоидные реакции миелоидного типа сопровождаются сдвигом формулы крови до
метамиелоцитов, миелоцитов и (редко) миелобластов и наблюдаются при тяжелом течении
инфекционных, гнойно-воспалительных, септических, дегенеративных и других заболева-
ний и интоксикаций, для которых характерен гиперрегенеративный ядерный сдвиг нейтрофилов влево (см. выше). Особенно тяжелым и прогностически неблагоприятным признакЬм при этих заболеваниях является сочетание лейкемоидной реакции с нормальным или
пониженным количеством лейкоцитов и нейтрофилов (лейкопенией и нейтропенией).
Следует также помнить о возможности появления лейкемоидной реакции миелоидного
типа при метастазах злокачественных опухолей в костный мозг.
1.2. Биохимический анализ крови
Оценка результатов биохимического исследования крови, особенно в динамике - в процессе развития болезни, имеет большую диагностическую и прогностическую ценность
при многих острых и хронических заболеваниях внутренних органов. Изменения различных биохимических показателей, являясь в большинстве случаев неспецифическими,
позволяют судить о характере и степени нарушения процессов метаболизма как в целом
организме, так и в отдельных органах. Сопоставление этой информации с клинической
картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов
исследования дает возможность оценить функциональное состояние печени, почек, поджелудочной железы, эндокринных органов, системы гемостаза, а нередко позволяет составить представление о характере патологического процесса и его активности (воспаление,
некрозы, аутоиммунные процессы и т.п.), своевременно распознать ряд осложнений.
1.2.1. Взятие и подготовка крови для исследования
Кровь для биохимического исследования берут обычно утром натощак из медиальной или
латеральной подкожной вены руки (рис. 1.37). Пункция вены производится без шприца,
1.2. биохимический анализ крови 47
только иглой. Венепункцию проводят в положении пациента лежа или сидя. Для максимального разгибания руки в локтевом суставе под локоть подкладывают клеенчатую подушечку. На среднюю треть плеча (обязательно на рубашку или салфетку) накладывают
резиновый жгут и завязывают его так, чтобы его свободные концы были направлены вверх,
а петля вниз (см. рис. 1.38). После этого кожу в области локтевого сгиба последовательно
обрабатывают двумя ватными шариками, смоченными в спирте. При этом движения должны быть направлены от периферии к центру, что несколько увеличивает наполнение вены.
Одновременно просят пациента сжать и разжать кулак.
Перед тем как пунктировать вену, левой
рукой следует натянуть кожу локтевого сгиба, несколько смещая ее к периферии, чтобы фиксировать вену; кулак больного при
этом сжат. Под канюлю иглы подкладывают
стерильную салфетку, чтобы не запачкать
руку пациента кровью. Держа иглу за канюлю срезом вверх и почти параллельно коже,
прокалывают кожу и осторожно вводят иглу
рядом с веной примерно на 1/3 ее длины (см.
V. cephalica
рис. 1.39, а). После этого слегка изменяют
направление иглы и пунктируют вену: при
этом появляется своеобразное ощущение
«попадания в пустоту». В просвете канюли
V. intermedia —
cephalica
появится капля крови. К канюле подставля-
ют стеклянную или пластиковую пробирку
вместимостью 5-10 мл и набирают в нее
нужное количество крови (см. рис. 1.39, б).
Только после этого снимают жгут, и пациент разжимает кулак. Иглу извлекают из
вены, на место пункции прикладывают ватный шарик, смоченный спиртом, и просят
больного согнуть руку в локтевом суставе.
Переходник
с иглой для взятия
крови в вакуумную пробирку
Запомните: В отличие от техники внутри-
венных инъекций пункция вены для взятия
крови на биохимическое исследование
проводится без шприца, только иглой. Жгут
снимают только по окончании процедуры
взятия крови, перед извлечением иглы из
вены.
В последние годы кровь для биохимического исследования берут из вены с помощью так называемых вакуумных пробирок,
в которых в заводских условиях создают
давление ниже атмосферного (рис. 1.40).
Пробирка плотно закрыта пластиковой
пробкой, в которой имеется резиновая мембрана. При необходимости в пробирку добавляют раствор ЭДТА.
Для заполнения пробирки кровью используют специальные двойные стерильные
иглы (рис. 1.41, а). Один конец иглы предна-
Рис. 1.37. Топография вен плеча и предплечья
и наиболее оптимальное место пункции вены
(схема).
Показана пункция промежуточной медиальной вены
руки, которая проводится специальной иглой, наде-
той на переходник. Такая система используется для
взятия крови в вакуумную пробирку.
V. basilica - медиальная подкожная вена руки;
V. cephalica - латеральная подкожная вена руки;
V. intermedia basilica - промежуточная медиальная
вена; V. intermedia cephalica - промежуточная лате-
ральная вена; V. intermedia cubiti - промежуточная
вена локтя.
48
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 1.38. Последовательность наложения
венозного жгута (а, б].
Глава 1. Общеклинические методы исследования крови
Салфетка
Рис. 1.39. Пункция вены иглой (о) и забор
крови в пробирку (6).
значен для пункции вены, а другой, на который плотно надет резиновый колпачок, - для
прокола мембраны вакуумной пробирки. Канюля, расположенная между двумя концами
иглы, снабжена резьбой, с помощью которой игла навинчивается на специальный переходник (рис. 1.41, б).
После пункции вены в переходник вставляют вакуумную пробирку (рис. 1.42, а) и легким плавным движением прокалывают вторым концом иглы резиновый колпачок и мембрану в пробке вакуумной пробирки (рис. 1.42, б). При этом под действием градиента дав-
ления нужное количество крови быстро заполняет пробирку.
Такой же способ используют для взятия крови для общего клинического анализа на
автоанализаторах.
В зависимости от конкретных целей биохимического анализа используют плазму крови
или ее сыворотку. Сыворотка крови - это плазма, свободная от фибриногена и получаемая
после естественного свертывания крови.
Для приготовления сыворотки венозную кровь набирают в несиликонированную стеклянную пробирку без антикоагулянтов и помещают ее на 4 ч в водяную баню при 37°С
или оставляют при комнатной температуре на 24 ч. После этого отсасывают супернатант,
центрифугируют его в течение 5-10 мин и собирают надосадочную жидкость.
Для получения плазмы венозную кровь для исследования набирают в пробирку, в которую предварительно добавлен антикоагулянт (натрия или лития гепаринат, ЭДТА или
натрия цитрат). Сразу после взятия крови ее осторожно перемешивают, ставят в ледяную
баню, а затем центрифугируют при 3000-4000 об./мин в течение 15-20 мин и собирают
надосадочную жидкость.
Мембрана
Пробка
Для биохимического исследования плазмы и сыворотки крови используют различные методы, подробно описываемые в специальных руководствах по лабораторной
диагностике. К числу таких методов относятся фотометрия, нефелометрия, электрофорез, рефрактометрия, многочисленные
иммунологические и другие методы. Современные авт9матизированные биохимические анализаторы (рис. 1.43) и стандартные наборы химических реактивов дают
возможность одновременно производить
Рис. 1.40. Вакуумная пробирка для взятия
крови на биохимическое исследование.
соответствующие исследования большого
количества образцов крови, полученных от
1.2. биохимический анализ крови
Рис. 1.41. Специальные двойные иглы, которые используют для пункции вены и заполнения вакуумной пробирки (о), и переходник
с надетой на него двойной иглой (б).
разных пациентов, что существенно сокращает время исследования и уменьшает его
трудоемкость.
Стандартный биохимический анализ
крови включает определение различных параметров, отражающих состояние белкового, углеводного, липидного и минерального
обмена, а также активность некоторых клю-
чевых ферментов сыворотки крови.
49
бирки кровью.
1.2.2. Белки
Белки - это высокомолекулярные азотсодержащие органические соединения, в состав которых входят более 20 видов аминокислот. Простые белки состоят только из
аминокислот, сложные белки (липопротеи-
ны, гликопротеиды, нуклеопротеиды, хро- Рис. 1.43. Современный автоматический био-
мопротеиды и др.) помимо аминокислот со- химический анализатор.
держат различные небелковые компоненты:
липиды, углеводы, нуклеиновые основания,
хромогены и другие вещества.
Белки занимают центральное место в метаболизме организма человека, выполняя ряд
важных функций:
• структурную (структурная основа клеток, органеллы, фибриллярные белки);
• транспортную (липопротеины, гемоглобин, альбумин);
• сократительную (мышечные белки - актин, миозин);
• каталитическую (ферменты);
• регуляторную (гормоны);
• защитную (иммуноглобулины, антитела, интерферон; белки системы свертывания
крови и фибринолиза);
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана