Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
$'"!
Приведенный сценарий идеального шторма (см . выделенную страницу) служит иллюстрацией
причинных факторов послеоперационной печеночной недостаточности, которая зависит от многих факторов:
• Функциональное состояние паренхимы печени, которое может быть подорвано гепатитом,
стеатозом, токсичным воздействием химиотерапевтических препаратов или фиброзом, каждое из которых
может иметь легкую степень и не проявлять себя снижением числа тромбоцитов или признаками портальной
гипертензии. Такие изменен ия паренхимы непросто распозн ат ь без выполнения биопсии печени до операции.
Также трудно предсказать возможное их воздействие на течение послеоперационного периода в случае,
когда вы запланировали оставить небольшую по объему культю печени.
76-летний пациент, страдающий диабетом, переведён к вам с наличием в печени трёх крупных
метастазов колоректального рака. Вы хорошо его помните, так как два года назад вы резецировали ему
толстую кишку по поводу опухоли T4N2, после чего развилась несостоят е л ьн о с ть ан а ст о м о за и он про л е ж а л
несколько недель в реанимации, потребовав петлевой илеостомии с последующим её закрытием. Теперь при
КТ обнаружили метастазы в печень, и пациент ещё получил несколько циклов хим иотер апии вместе с
авастином. «Метики» располагаются в правой доле, распространяясь за среднюю печеночную вену на 4
сегмент. Ваш радиолог сообщает, что с учётом планируемых границ резекции остаётся около 26% объема
печени. Число тромбоцитов и ф ункциона льные лабораторные тесты в пределах нормы, а печень выглядит
нормальной при КТ и ультразвуковом исследовании. Вы решаете выполнить правостороннюю
гемигепатэктомию.
Выраженный спаечный процесс заставляет терять немало времени и крови только ради того, чтобы
увидеть печень. П о разделении диафрагмальных сращений справа и слева открывается возможность
ротации печени. Во время мобилизации правой доли и коротких дренирующих вен вы повреждаете полую
вену. За считанные секунды вы теряете 200 мл крови, и старший ординатор вынужден оттягивать печень,
пока вы пытаетесь взять ситуацию под контроль, вы расширяете разрез и проходит немало времени, пока
кровотечение останавливается. Анестезиолог, резидент первого года, который сказал вам перед началом
операции, как он взволнован, поскольку «... это его первая р е зе кц и я печени», не может снизить ЦВД, так к ак
«...давление у пациента плохо контролируется при ротации печени по оси полой вены». Вы просите его
поднять гол ову пациента и через некоторое время, которое показалось ве чностью, анестезиолог, на к он е ц ,
пришел в себя, дело заладилось: вы выделили питающие печень сосуды, пересекли правую печеночную
артерию и правую ветвь воротной вены, провели турникет, приготовившись к приёму Прингла, и начали
пересечение паренхимы немного правее умбиликальной борозды. Во время разделения паренхим ы с
помощью «техники разрушения зажимом» из-за сохраняющегося высокого ЦВД вновь возникло серьёзное
кровотечение из крупных ве н. Чтобы как-то увидеть внутрипеченочные структуры, подлежащие лигированию
и пересечению, вы трижды по 15 мин решаете делать «Прингла». Ситуация становится нестабильной,
возникает гипотония, анестезиолог вводит большие дозы «прессоров», но вы, наконец, заканчиваете
резекцию печени. После шести часов, гораздо дольше планируемого, экстубированного пациента переводят в
отделение реанимации. Было перелито четыре дозы крови.
Уровень трансаминаз измеряется теперь многими тысячами, тромбоциты падают, а МНО растёт до 2,3.
Ваш пациент требует нескольких литров инфузии для восполнения, поскольку в течение первой ночи после
операции у него сохраняется олигурия и зависимость от норадреналина. Несмотря на лечение, артериальное
давление остаётся низким, хотя до операции пациент страдал гипертонией. В связи с ростом концентрации
калия начата вено-венозная гемофильтрация. Из-за повыш ения МНО и уровня билирубина в течение
следующих нескольких дней вы выполняете допплерографию, чтобы подтверд ить рабочее состояние
сосудов, питающих печень. Па циент постепенно желтеет и к пятым суткам по сле операции его билирубин 10
мг/дл, МНО – 2,8. Вы понимаете, что шансы пациента выжить – «пятьдесят на пятьдесят»…
$'#!
• Паренхима печени может быть далее повреждена в ходе хирургического вмешательства: при
недостатке портального венозного и артериального притока после приёма Прингла с продолжительностью
окклюзии, превышающей 45 мин, и при нарушении венозного от т ока вследствие частичной окклюзии левой
печеночной вены (дренирующей культю печени) из-за длительного перекручивания печени вдоль
фиксированной оси полой вены. В то время как перемежающееся закрытие притока к печени с 10-15-
минутной окклюзией и 5-минутным интервалом восстановления ассоциировано с меньшей кровопотерей и
цитопротекцией, суммарная продолжительность приёма Прингла более 45-60 мин может вызывать
ишемическое повреждение. Очевидно, толерантность к ишемии исходно поврежденной печени ещё ниже.
• Ишемизированная паренхима печени высвобождает факторы, снижающие артериальное
давление и вызывающие интра- и послеоперационную дисфункцию почек. Чрезмерно усердная
инфузионная терапия может приводить к отёку паренхимы и затруднению венозного оттока с дальнейшим
нарушением функции гепатоцитов. Чрезмерно усердное использование «прессоров» вызывает артериальную
вазоконстрикцию, снижая приток крови к печени.
• По -видимому, должен существовать минимум количества печёночных клеток, который надо оставить
после резекции, чтобы избежать так называемого синдром а «недостаточного размера», то есть количества
печёночных клеток, требуемый для обеспечения нормальной метаболической функции в зависимости от веса
пациента. По данным различных исследований и хирургических школ, достаточная культя печени должна
составлять около 20-30% объёма органа. Оставив 26%, как в приведённом случае, похоже, вы были
излишне агрессивным - не зная точно метаболические возможности паренхимы у пациента, перенесшего
предоперационную химиотерапию и множественные повреждающие печень факторы в ходе её резекции.
Дисфункция гепатоцитов проявляется прогрессирующей коагулопатией (повышением МНО) и
внутрипечёночным холестазом (увеличением концентрации билирубина), которые расцениваются как
надёжные прогностические маркеры исхода. Существует множество описаний послеоперационной
печёночной недостаточности, но вы должны знать одно: прогноз при повышении МНО и билирубина на
пятые сутки после хирургического вмешательства осторожный - если нет устранимых факторов,
таких как обструкция желчного дерева или инф екция . Инфекционные осложнения, вызываемые чаще
всего желчеистечением, значительно утяжеляют картину послеоперационной печёночной недостаточности.
около 50%, хотя у некоторых печень выздоравливает. Главными направлениями лечения являются
вентиляция лёгких, диализ, оптимизация нутриционного статуса, контроль инфекционных осложнений и
тщательный мониторинг кровотока в печен и (дуплексное ультразвуковое исследование ) и печёночной
функции. Мы настоятельно рекомендуем перевод таких пациентов в специализированный центр без
малейшего промедления.
$'$!
Помните: если вы хотите выполнять плановые резекции печени, приобретите достаточный опыт и
позаботьтесь о его поддержании. Чтобы избежать осложнений следуйте нашим советам (Таблица 19.1).
Таблица 19.1. Как избежать осложнений в хирургии печени.
До операции
$ Знайте методы оценки функционального состояния печени.
$ Имейте возможность выполнять волюметрию печени по КТ и МРТ.
$ Знайте, каких пациентов необходимо переводить в специализированные центры.
Во время операции
$ Владейте одним из методов пересечения паренхимы печени.
$ Будьте оснащены хорошим подреберным ретрактором.
$ Умейте выполнять интраоперационное УЗИ.
$ Помните об опасных моментах резекции печени.
После операции
$ Будьте предупредительны в отношении возможных осложнений.
$ Знайте об особенностях желчеистечений и послеоперационной печёночной недостаточности.
Плохая печень у француза, что нервный срыв у американца. Случается с каждым и все хотят об этом
поговорить.
Art Buchwald
$'%!
Глава 20
Молочная железа
Danny Rosin
К его голове наклонила Ася совсем близко и держала так.
- Целуй! Целуй! - ждала, требовала она… он стал тыкаться как
поросёнок, благодарно и восхищённо, поспешными губами, во всю эту
изгибистую, налитую над ним поверхность, хранящую свою постоянную форму,
плавней и красивей которой ни нарисовать, ни вылепить… С егодня - чудо, а завтра - в
корзину.
Раковый корпус. Александр Солженицын
Хирургия грудной железы считается за "простую". Нет ничего особенного как в предоперационной подготовке
(просто диагностировать и локализовать опухоль), так и в хирургической технике (вырезать ее и зашить
аккуратно), так что не следует ожидать особых осложнений… Это является также причиной не придерживаться
стандартного формата глав, отдельного обзора пре-, интра- и послеоперационного периода. ОДНАКО - как вы
скоро поймете - дела обстоят гораздо сложнее, чем кажется, и осложнения встречаются много чаще, чем
хотелось бы… Поэтому читайте дальше, пожалуйста!
Когда-то хирургия грудной железы была простой. Роль хирурга заключалась в удалении определенного
количества жировой ткани, даже целой груди, может быть, приходилось немного повозитьс я с подмышечной
ямкой – не очень большие технические задачи. Традиционно удаление образования рассматривалось уделом
резидентов первого года. Все это казалось настолько простым, что каких-либо осложнений не приходилось
ожидать, кроме небольших раневых инфекций и спорадических сером или гематом.
Но похоже, больше мы так не считаем, поскольку хирургия грудной железы переросла почти в узкую
субспециальность. Появились преданные своему делу хирурги-маммологи, они не только владеют хирургической
$'&!
техникой, но и вовлечены в принятие решений, должны хорошо разбир аться в о нколо гии, генетике и
пластической хирургии - чтобы дать пациенту ответы, план лечения, и быть частью мультидисциплинарной
команды.
В свете описанного совершенствования осложнения в хирургии грудной железы могут быть разделены на:
• «Обычные», местные хирургическ и е по с л е о пе р а ц и он н ые осложнения.
• Долгосрочные осложнения, относящиеся к грудной железе и подмышечной области.
• Осложнения, ассоциированные с онкологическим лечением (в основном, луч ев ы м) и
пластическими реконструктивными процедурами.
• Изменения, которые сами по себе не являются осложнениями, однако создают сложности в
ведении как во время самого хирургического лечения, так и после, связанные непосредственно с самой
патологией молочной железы.
«Обычные» послеоперационные осложнения
Раневая инфекция (см. главу 5)
К счастью для хирургов-маммологов (и самих пациентов), хирургия грудной железы принадлежит к числу так
называемых «чистых операций», поэтому раневые инфекции довольно редки. Однако, проблемы с заживлением
раны у этого чувствительного и «чувственного» органа, хоть и рассматриваемые большинством хирургов как
«незначительные», могут показаться катастрофическими для пациентки, вызывая значимые косметические
дефекты и отчаяние.
Профилактика
Пока дебаты по поводу того, следует ли повсеместно назначать антибиотики при «чистых» операциях,
продолжаются, существуют случаи высокого риска, при которых эту профилактику следует применять.
Эти случаи включают в себя пациенток с избыточной массой тела, диабетом, принимающих кортикостероиды, с
иммуносупрессией, и такие местные ф акторы, как лучевое лечение, высокий риск местного накопления
жидкости, использование дренажей, наличие проводников. Общехирургические технические приемы могут
помочь в снижении риска инфицирования: предотвращение образования полостей и кар манов, избыточной
диатермокоагуляции, тщательный гемостаз, бережное обращение с тканями и надежное закрытие ран.
Сделайте вашей пациентке одолжение – не применяйте скобы на коже грудной железы!
Лечение
Методы преодоления развившейся инфекции могут варьироваться от простого применения антибиотика
(перекрывающего грам-позитивные кокки как наиболее частую причину), пункционной аспирации до ревизии
$''!
раны, некрэктомии и дренирования. В некоторых случаях спонтанное открытие раны уже имеется, и необходимо
ведение такой открытой раны до вторичного заживления (или по крайней мере до отсроченного ее закрытия).
Гематома (смотрите главу 3)
В связи с отсутствием больших кровеносных сосудов, имеющих название, в молочной железе гематомы не
должны часто встречаться. Перфорирующие сосуды, исходящие из грудной мышцы, могут кровоточить и
сокращаться, но обычно хорошо контролируются во время операции. Хирурги всегда утверждают, что «все было
сухо, когда мы закрывали рану». Однако, кровотечение после окончания операции все же случается,
результатом чего являются болезненные гематомы, они редко имеют гемодинамическое значение, но могут
вызывать деформации и дальнейшие проблемы с заживлением раны.
Профилактика
Профилактика осложнений, связанных с кровотечением во время операции, освещена в главе 3.
Лечение
Проверка гемостатического профиля обязательна (после того, как непредвиденное кровотечение
произошло). Гемотрансфузии редко необходимы. Основным вопросом явл яется: достаточно ли местной
компрессии для остановки кровотечения и ограничения н арас тани я гема том ы, ил и не обхо ди ма по втор ная
операция для остановки кровотечения и эвакуации гематомы. Гематомы больших размеров могут рассасываться
долго, часто болезненны, вызывают лихорадку, вторичную инфекцию и могут внезапно вскрыться, что неприятно
и пугает пациентку. Вопреки естественному желанию не брать на повторную операцию, ранняя эвакуация
гематомы и гемостаз – стоящее предприятие, укорачивающее восстановительный период и в конечном
счете ведущ ее к лучшим косметическим результатам. Отметив это, я должен подчеркнуть, что повторные
операции по поводу кровотечения как результата операции на молочной железе редки - почти единичны!
Поэтому будьте внимательны, чтобы вам не пришлось делать это.
Ишемия кожного лоскута после мастэктомии
Основная задача в достижении «совершенной» мастэктомии - это отделение кожи от ткани молочной
железы в нужной плоскости. Оставляя толстый и «здоровый» кожный лоскут, вы можете подвергнуть
пациентку опасности оставления ткани молочной железы и возм ожного резидуально го рака (или последующего
рака, если выполняется профилактическая мастэктомия), в то время как очень тонкий кожный лоскут угрожаем
по кровоснабжению и может привести к ишемии и некрозу. Борьба становится более явной, когда планируется
одномоментная реконструкция, поскольку дополнительное натяжение кожи на силиконовом импланте может
дальше нарушать кожную перфузию. Результатом этого являются частые окрики на хирурга от пластического
хирурга: «ты портишь мои лоскуты!». Большие лоскуты, часто как результат бережного отношения к коже у
$'(!
пациентки с большой грудью, подвержены большему риску недостаточной перфузии, особенно по кр аю лоскута,
вдалеке от источника кровоснабжения. Избыточное натяжение при закрытии раны, обычно при больших
опухолях, требующих широкого иссечения - хорошо известный фактор в патогенезе ишемии кожи.
Ишемия кожи может проявляться как незначительное изменение цвета, которое часто самостоятельно
проходит, но иногда вызывает расхождение раны, инфицирование раны (или импланта) и явный некроз, что
требует повторной операции, некрэктомии и повторного закрытия раны.
Профилактика и ведение
Сохранение лоскутов здоровыми, с хорошей перфузией и оптимальной толщиной - это один из "секретов
производства", приобретаемых со временем. Существует несколько методик мобилизации кожных лоскутов,
включая тракцию и диатермическую препаровку, скальпель или ножницы, закрытую диссекция, иногда при
помощи гидропрепаровки. Хотя хирурги часто клянутся грудью своей бабушки, что их техника лучше,
вероятно, опыт и усердие дают лучшие результаты в получении хороших лоскутов.
Важным моментом является предотвращение натяжения при закрытии раны, это достигается тщательным
планированием разреза, иногда нетрадиционными направл ениями. Закрытие раны без лишнего натяжения
может потребовать расширенной мобилизации кожных лоскутов выше и ниже краёв ткани молочной железы. В
крайних случаях сле дуе т рассматривать применение перемещенных и даже свободных кожных ло скуто в при
помощи пластического хирурга.
В тех случаях, когда ишемия все же случается, необходим тщательный контроль, чтобы определить
необходимость и сроки повторного вмешательства. Исс ечен ие некротических тканей д о здоровых, кровоточащих
краев, и закрытие раны без натяжения - вот основные моменты в ведении такого рода неприятных осложнений. В
случаях одномоментной реконструкции должны рассматриваться варианты удаления протеза или его зам ены на
временный экспандер.
Серома
Скопление жидкости встречается довольно часто после операций с широкой диссекцией, в результате
которых получаются больш ие мёртвые пространства (как при мастэктомии) или пол ост и (как при резекции
опухоли). Вопрос, следует ли оставлять такую полость или ее нужно ушивать, разделил хирургов-
маммологов на два лагеря, однако сейчас, с ростом популярности онкопластической хирургии,
мобилизация тканей молочной железы с целью закрытия полостей и придания железе нужной формы
становится излюбленной методикой.
$')!
Профилактика и лечение
Как упоминалось, некоторые хирурги предпочитают оставлять полости, которые потом выполняются
серомой, сохраняющей очертания железы. К сожалению, это краткосрочный результат, и в конечном счете
железа может выглядеть не столь привлекательной косметически (см. ниже). Закрытие полостей путем
мобилизации тканей вокруг зоны резекции может уменьшить формирование сером и дать небольшую
приемлемую деформацию, которая, несмотря на формирование зрелого рубца и постлучевых изменений,
остается стабильной. Когда ожидается накопление избыточного количества жидкости вследствие
широкого иссечения тканей (мастэктомия) или в результате нарушения целостности лимфатических
путей (диссекция подмышечной области - см. ниже), профилактический дренаж (всегда используйте
закрытые дренажные системы!) рекомендуется до тех пор, пока объем отделяемого не уменьшится.
Сроки удаления дренажа не являются догмой, они больше зависят от мнения хирурга о том, что значит "слишком
долго" и какое количество означает "скудное". Даже после удаления дренажа накопление жидкости встречается
довольно часто и нередко требует дальнейших действий, таких как повторная пункционная аспирация
(выполняйте ее в стерильных условиях!) и компрессионная повязка.
Персистирующая серома после мастэктомии
Накопление жидкости под кожными лоскутами после мастэктомии случается почти всегда как результат
широкой мобилизации тканей и образования полости. Гематомы также встречаются часто и, даже если они
небольшие, могут способствовать накоплению жидкости. Поэтому дренажи являются обязательными, в
результате объем отделяемого уменьшается обычно в течение недели или около того, в зависимости от местных
факторов. В некоторых случаях объем отделяемого не уменьшается, иногда в присутствии инородных тел, таких
как силиконовый имплант, особенно при наличии покровного материала, такого как коллагеновый слой
(AlloDerm), часто используемый в настояще е время. Большая гематома может «орга ни зо ва ть ся», что вызы вает
долгосрочную инкапсулированную полость.
Хотя большинство таких скоплений разрешается со временем, это может занять недели или месяцы в
определенных случаях, при этом пациентки испытывают неудобства, боль, ограничение объема движений и
необходимость повторных визитов к доктору для возможных пункционных аспираций. Нередки и вторичные
инфекции.
Длительное дренирование первичным дренажом, а чаще вторичным, установленным чрескожно, может в
конечном счете решить проблему. Редкие случаи требуют хирургического вмешательства, при котором
фиброзная капсула серомы частично или полностью иссекается, иногда выполняется
диатермокоагуляция секретирующей поверхности.
Расхождение раны
Почти сто лет назад Вильям Холстед, отец современной хирургии грудной железы, сказал: "Хирург, который
удаляет молочную железу со злокачественной опухолью, должен быть смертным врагом того, кто будет
закрывать рану". Но к счастью, в наши дни мы не настолько агрессивны е хирурги, как хотел бы Холстед; в то
$'*!
время огромные зияю щие раны грудной стенки были правилом, сегодня мы видим это только в редких случаях
"санационной мастэктомии" (пожалуйста, используйте политкорректный современный термин - паллиативная
мастэктомия) по поводу запущенно го распространенного рака м ол о чн ой железы. Однако, раневая инфекция,
гематома или сером а могут пр ив од ит ь к расх ож д ен ию раны, результатом этого явл яе тся секретирующая
болезненная рана и кошмар для пациентки.
Профилактика
Современные техники закрытия ран грудной железы в основном взяты из пластической хирургии, часто
использующей аккуратный внутрикожный рассасывающийся шов. Закрытие только кожи, особенно над
оставленной полостью, может вести к слабости ш ва с относительно большим риском расхождения. Послойное
ушивание, частично переносящее натяжение в более глубокие слои раны, снижает этот риск.
Лечение
Когда происходит расхождение краев раны, возникает вопрос, закрывать ли рану сразу, отсрочить закрытие
или не закрывать вообще. При чистых ранах, разошедш ихся из-за нарастающей серомы, немедленное закрытие
под местной анестезией возможно и ускоряет заживление. Использование антибиотиков может умен ьшить риск
вторичной инфекции. Если виновником является большая гематома, то ее эвакуацию и закрытие раны лучше
выполнять в условиях операционной под общей анестезией. В случаях раневой инфекции, ведущей к
расхождению, ведение открытой дренирующейся раны более безопасно, что приводит либо к вторичному
закрытию, либо к необходимости последующего сведения краев раны, когда инфекция утихает (см. главу 5).
Вопросы косметики
Женщина психологически идентифицируется с грудью, которая представляет ее
нарцистичекую и сексуальную натуру, а также ее отношения с другими и с обществом.
Доминик Гросс
$(+!
Хотя основной результат хирургии молочной железы измеряется онкологическими мерками, косметический
эффект также является стержневым в этой дисциплине. Важность груди как женского органа привела к
революционному смещению от мастэктомии к органосохраняющим операциям (ОСО) как основному пути
хирургии грудной железы. Однако, часто борьба за сохранение "интактной" груди приводит к серьезным
деформациям, что ставит под сомнение ценность сохранения молочной железы. (Рис. 20.1).
Рисунок 20.1. Хирург резидентам: "Это пример превосходного косметического результата после органосохраняющей
операции…"
Деформации
Удаление значительных объемов ткани молочной железы, как того требует хирургия опухолей, всегда
оборачивается уменьшением объема грудной железы. Изначально эта потеря может быть почти незаметной,
особенно если заполненная жидкостью полость замещает нехватку тканей, но конечный косметический
результат может проявиться только месяцы спустя, после созревания рубца, его сокращения, и вторичных
постлучевых изменений. Неровности, втягивание кожи, образование полостей, девиация соска и по лна я потер я
формы – это различные степени нарушения формы груди, которые часто наблю даются после
органосохраняющих операций - резекций грудной железы.
Профилактика
Современные онкопластические техники, при которых полости ушиваются, ткани мобилизуются, сосок
перемещается и производится планирование топографии рубца, направлены на то, чтобы уменьшить
деформацию груди, но описание этих техник находится вне контекста данной книги. Предотвращение
образования полостей и скоплений часто дает стабильный результат, который меняется незначительно при
созревании рубца и лучевом лечении.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана