Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
#)"!
привести к повышению давления, нарушающему артериальный кровоток, что ведёт к необратимой
ишемии яичка и его некрозу. Кровоток в яичке может быть виден при УЗИ с Доплером, и консервативных
мер (аналгетики, суспензорий на мошонку) должно быть достаточно при существующем кровотоке. Если
текстикулярной перфузии нет, развивается атрофия яичка. Прибегать ли к ранней орхиэктомии (которая
может облегчить страдания пациента) или ждать, когда болезненные симптомы пройдут сами – решение не
из лёгких.
Помните всегда о важности предупредить пациента об опасности ишемии яичка с подчёркиванием
повышенного риска при операции по поводу рецидивной грыжи. Кроме того, не лиш ена смысла
рекомендация профилактической орхиэктомии у небольшой отобранной группы больны х; например, у
девяностолетних стариков с большой ущемленной грыжей, которая уже была трижды оперирована с
применением сетки... Орхидэктомия очень сильно упростит операцию и пластику, и позволит избежать
длительной морбидности от тестикулярной ишемии. В конце концов, в определённой стадии нашей жизни мы
можем функционировать относительно хорошо с одним единственным яичком.
«Поверхностное» кровотечение
Объем разделения тканей при герниорафии варьирует в широких пределах, зависящих в основном от
размера грыжи, необходимости выделения грыжевого мешка из окружающ их тканей, и диссекции, требуемой
для выделения тканей с целью завершения пластического этапа операции. При открытой пластике
инцизионной грыжи типично выделение широких лоскутов и мобилизация мускулатуры брюшной стенки, что
приводит к образованию широкой раневой поверхности с высоким риском развития гематом и сером.
Дренажи обычно используются в этой ситуации, но и они не всегда предотвращают формирование
подкожных скоплений жидкости.
После операций по поводу паховых грыж риск развития гематом невысок и дренажи очень редко
показаны (помните: дренажи повышают риск инфекции!). Отёк семенного канатика и мошонки,
напряженный, болезненный и синюшный (синдром баклажана), является основной причиной стресса (и боли)
пациента, но к счастью ничего, кроме слов успокоения и небольших локальных мер, не требуется (да и
сделать-то ничего нельзя). Организованная гематома може т потребовать не дели или месяц ы для
рассасывания, а аспирация разжиженной гематомы сможет ускорить заживление (но при этом несколько
повышается риск инфицирования – поэтому проводите процедуру в строго стерильных условиях).
Предупреждение: будьте настойчивы в обеспечении тщательного гемостаза во время операции при грыже,
особенно у пациентов с высоким риском, получающих дезагреганты и антикоагулянты. Даже небольшое
капиллярное вы деление крови на поверхности семенного канатика может осложнить вашу прекрасно
сделанную герниорафию!
Пересечение семявыносящего протока
Уффф! Только одна мысль о пересечении семявыносящего протока во время паховой герниорафии
бросает меня в пот. К счастью или нет, репродуктивная способность мужчин никогда не заканчивается, и
последнее дело, которое мы как хирурги хотели бы сделать, это преждевременно её прервать, даже у 70-
летнего пациента... сексуальная активность которого, возможно, выше нашей! Разумеется, особенно важно
#)#!
избежать повреждения семявыносящего протока у пациента в расцвете своей репродуктивной активности –
не смотря на то, что даже одной стороны достаточно для адекватной функции.
Риск повреждения семявыносящего протока выше при операции по поводу большой паховомошоночной
грыжи, когда требу ется большое рассечение тканей для отделения семенного канатика от грыжевого меш ка.
Ещё более трудно избежать повреждения при операции по поводу рецидивирующей грыжи, когда
семявыводящий проток впаян в рубцовые ткани или интимно спаян с сеткой (жуть!). Важно знать тип
предыдущей грыжевой пластики, и как расположен семенной канатик - помещ ён ли он был обратно в
паховый канал или оставлен под кожей. Это поможет обнаружить канатик в соответствующем месте и
аккуратно выделить его. Всегда читайте протокол предыдущей операции! Очевидна н еобходимость во
время каждой герниорафии прощупать семявыносящий проток, увидеть и сберечь его.
Протокол операции может лгать! Недавно мне пришлось оперировать рецидивную грыжу: в протоколе было записано
«операция Лихтенштейна», а во время операции я нашёл огромный кусок сетки Marlex, покрывающей семенной канатик!
Будьте настороже: операционные протоколы не всегда «документальны»! Моше
Повреждение кишки
Повреждение кишки при хирургии грыж может быть результатом первичной патологии (ущемление-
странгуляция) или манипуляции по время операции.
Некротизированное содержимое
При ущемлённой грыже во время операции может быть выявлен явный некроз кишки с перфорацией или
без (что более часто). Даже если судьба странгулированной кишки очевидна, должны быть предприняты
усилия снизить вероятность вытекающих осложнений. Бережное манипулирование для предотвращения
разрыва стенки кишки и загрязнения раны её содержимым уменьшит уже высокий шанс инфекции раны (или
сетки). Когда жизнеспособность кишки сомнительна, рассечение сдавливающего грыжевого кольца и
согревание кишки являются о бычны ми мерами в попытке оживить её, но это требует большого терпения.
Следует дать кишке 10-15 минут покоя для восстановления кровотока (без еж еминутного её осмотра),
это может в конечном итоге предотвратить резекцию кишки. Однако, в сомнительных случаях –
резецируйте! – во избежание риска перфорации кишки и развития перитонита через несколько дней.
Помните: рискуете не вы, рискует ваш пациент.
Ятрогенные повреждения
Бережное обращение с кишкой и настороженность в отношении возмож ной скользящей грыже, как было
упомянуто выше, являются обязательными во избежание повреждения кишки в грыж евом мешке. Один
#)$!
специфический момент, который заслуживает специального упоминания, это риск повреждения кишки при
лапароскопическом ушивания инцизионной грыжи. В то время как при открытой операции грыжа часто
ушивается экстраперитонеально, при лапароскопической операции пластика всегда делается
трансабдоминально, поэтому рассечение спаек от брюшной стенки почти всегда является неотъемлемой
частью процедуры. Нужна достаточная лапароскопическая ловкость для завершения благополучного
адгезиолизиса, но нельзя забывать о риске повреждения кишки даже в «хороших» руках. Острая и холодная
диссекция требуется д ля предотвращения термальны х повреждений кишки, а тщательная
визуализация просто обязательна. Если просвет кишки вскрыт и это обнаружено, хирург оказывается
на распутье: Перейти к лапаротомии или ушить дефект кишки лапароскопически? Продолжить пластику
грыжи ил и отложить её? И если герниорафия уже в ход у – можно ли использовать сетку или нет? Несмотря
на горячие дебаты в литературе, не рисковать является мудрым решением в большинстве случаев:
конверсия позволяет надёжно ушить повреждённую киш ку (небольшой разрез может быть
достаточным, но пользуйтесь таким, который даёт вам лучший доступ), а завершение процедуры
лучше отложить. Иногда бессеточное ушивание грыжи будет достаточным. В конце концов, частота
рецидива при бессеточной герниорафии никогда не была 100%!
Повреждение мочевого пузыря
При открытой паховой герниорафии повреждение мочевого пузыря встречается крайне редко и обычно
связано со скользящей грыжей, когда мочевой пузырь является частью грыжевого мешка. Распознавание
этого - ключевой момент профилактики, как было упомянуто выше. Риск повреждения мочевого пузыря выше
при лапароскопическом ушивании паховой грыжи, особенно при тотальн о й экстр а пе р и т о не а л ь н о й
пластике (TEP), если рубцы от пр ед ы д ущ е й операции фиксирую т переднюю стенку пузыря. Предшествующие
операции в нижней части живота, например, открытая простатэктомия или Кесарево сечение,
рассматриваются большинством как противопоказания к этому доступу, и предпочтительнее открытая или
трансабдоминальная пла стика (TAPP). К счастью, моча стерильна и повреждение мочевого пузыря обычно
легко устраняется (см. Главу 26). Хотя пропущенное повреждение может привести к перитониту или уриноме
с длительным лечением.
Итак, когда вы делаете пластику какой-либо грыжи, вы встречаете множество дилемм и вопросов,
некоторые из них чисто технические (сколькими скрепками фиксировать сетку?), а другие носят более
фундаментальный характер (имею ли я достаточный опыт для лапароскопической герниопластики?);
некоторые базируются на умении оценить хирургическую обстановку и опыте (восстановится ли кровоток в
этой кишке или ишемия приведёт к пер форации её стенки?), а другие базируются на вероятности или удаче
(позволит ли профилактическое назначение антибиотиков на самом деле предупредить развитие инфекции у
этого пациента с низким риском или он один из тех, у которых разовьётся псевдомембранозный колит?).
Таблица 15.1 отражает некоторые из спорных вопросов, часть которых имеет свои за и против. В конце
концов - вы тот, кто должен будет взвешивать баланс факторов и принимать решение на основании
своего личного опыта и данных литературы! Здесь не место диктовать вам м ои персональные
приоритеты, но если у вас есть вопросы, пожалуйста, посылайте мне email.
#)%!
Таблица 15.1. Основные противоречия в хирургии грыж. Продолжение на следующей странице.
Вопрос
С одной стороны...
С другой стороны…
Лапароскопия или
открытый способ?
За
Против
За
Против
Лап:
• Меньше травма
тканей
• Предпочтительнее
при рецидиве или
двухсторонней
грыже!
• Меньше острая (да)
и хроническая (?)
боль
• Трудности техники
• Кривая обучения
• Общая анестезия
• Уникальные
осложнения
Открытый способ:
• Относительно прост
• Дешев
• Местная анестезия
• Больше боли
• При рецидивах
трудное выполнение
Сетка ли первичная
пластика?
Сетка:
• Низкая частота
рецидива!
• Принцип «свободы
от натяжения»
• Риск инфекции
• Отсроченные
осложнения сетки
• Снижение
концентрации
сперматозоидов?
Местными тканями:
• Нет инородного тела
• Дёшево
• Высокая частота
рецидива!
Лёгкая или тяжелая
сетка?
Лёгкая:
• Меньше боли?
• Меньше жесткость
• Меньше риск
инфекции?
• Недостаточно
«прочная»?
• Дорогая
• Не доказаны
преимущества
Тяжёлая:
• Легкая в работе
• Больше инородного
тела
• Сморщивается и
делается ригидной
(т.е. формируется
«мешома»)
Фиксация сетки
скрепками при
лапароскопии?
Скрепки:
• Предупреждают
миграцию сетки
• Могут быть
рассасывающиеся
• Болезненны
• Могут повредить нерв
• Дороги
Без скрепок:
• Действительно они
нужны?
• Существующая
альтернатива –
клей?
• Ранняя деформация
/миграция сетки?
Пересечение нерва
при паховой
герниорафии?
Пересекать:
• Лучший способ
избежать невралгии
• Если хорошо виден,
зачем пересекать?
Не пересекать:
• Сохраняется
чувствительность
невралгия – это
большая проблема!
Закрытие дефекта
или перекрывание
сеткой при
вентральной
грыже?
Закрытие дефекта
над сеткой:
• Лучшая физиология
брюшной стенки
• Большая
поверхность
фиксации сетки –
меньше рецидивов?
• Требуется большая
диссекция
• Большее натяжение
Перекрывание:
• Меньше
натяжения (?)
• Проще
• Послеоперационное
выпячивание
• Выш е частота
рецидивов по
периферии
пластики?
#)&!
Вопрос
С одной стороны...
С другой стороны…
Расположение сетки
при вентральной
или инцизионной
грыже?
За
Против
За
Против
Ретромускулярное
/предбрюшинное:
• Меньше сращений
• Меньше
висцеральных
осложнений
Underlay:
• «Физиологично»
• Меньше рецидивов
• Большие
технические
сложности
• Большие
технические
сложности
Внутрибрюшное:
• Проще!
Onlay:
• Проще
• Спайки с
брюшными
органами
• Опасность при
повторных
операциях
• Повреждения
кишечника
• Чаще рецидивы
• Больше осложнений
со стороны раны
Биологическая
сетка?
Применение:
• «Естественная»
матрица для
замещения
собственными
тканями
• Устойчива к
инфекции (?)
• Очень дорогие
• Выше частота
рецидивов!
Отказ:
• Не доказана польза
• Можно
использовать
рассасывающие
сетки
• Можно потерять
поддержку компанией
вашего следующего
путешествия!
Дренажи?
Применение:
• Профилатика сером
• Профилактика
инфекции (?)
• Большие
инфекционных
осложнений
Отказ:
• Нет необходимости
• Идёте против
установившейся
догмы вашего
отделения...
После операции
Отёк и гематома
Наиболее частым осложнением после герниорафии (в основном после открытых операций, но не только)
является местный отёк. Располагаясь в нижележащей зоне и имея губкообразную консистенцию , мошонка
часто отекает в ответ на травму. Хотя отёк всегда ожидаем и рассматривается как «малый» побочный
эффект операции бол ьшинством хирургов, различная степень отёчности в области операции служит
предметом большой озабоченности больного. Вместе с местно й болью и деформацией отёк часто беспокоит
и даже вызывает страх у больного, что опера ция не уд алась, поскольку «ш ишка выбухает так же, как до
операции».
#)'!
Местный отёк является самой частой причиной выбухания. Иногда наблюдается серома, это зависит от
того, насколько ш иро ко требовалась диссекция тканей для выполнения операци и. Отделение больш ого
грыжевого мешка от семенного канатика может вызвать отёк канатика, пр ощупы ваемо го в верхней части
мошонки. Отёк мошонки, и самого яичка, может развиться после операции по поводу большой пахово-
мошоночной грыжи.
Как упоминалось выше, сосудистые наруш ения яичка могут быть результатом сдавления вен, если
герниорафия была слишком тугой вокруг канатика, что приводит к вен оз но му застою. Артериальное
повреждение, приводящее к ишемическому орхиту, может сначала вызвать отёк (боль, болезненн о с т ь!),
который завершается атрофией яичка. Помните: при пахово-мошоночных грыжах предпочтительнее
избегать больших диссекций рассечением грыжевого мешка проксимально в пределах пахового
канала с оставлением дистальной части мешка на месте. Обычно дистальная часть брюшинного мешка не
причиняет проблем, если только хирург не перевязывает пересечённый конец мешка, что ведёт к
резидуальному гидроцеле. Поэтому, пожалуйста, оставляйте дистальную часть грыжевого мешка широко
открытой!
Гематома в области паховой грыжи может быть результатом повреждения сосудов с названиями, таких
как нижние эпигастральные и ли яичковые. Однако, в большинстве случаев разделение грыжевого мешка и
семенного канатика приводит к «поверхностному кровотечению», которое не так легко остановить. Не так уж
редко хирургическое поле сухо к концу операции, и только на следующ ее утро выявляется значительная
гематома или кровоподтёк, особенно если пациент принимает дезагреганты или антикоагулянты. В то время
как большинство гематом ограничиваются сами и расс асы ваю тся в течение 2-4 недель, некоторые из них
могут организовываться в «капсуле» и создавать резидуальные массы в паховой области, часто ошибочно
принимаемые за рецидив грыжи. Может развиться вторичное инфицирование гематом, но часто и без
инфекции имеет место л окальная воспалительная реакция (краснота, отечность, боль) и системная реакция
(повышение температуры тела).
Лечение
Успокоение больного является крайне важным, т.к. перечисленные выше осложнения в большинстве
случаев проходят самостоятельно. Симптоматическое лечение включают НПВС для уменьшения боли и
воспалительной реакции, подъем мошонки на ночь и поддерживающие трусы днем. Ультразвуковое
исследование паховой области иногда назначают (не очень опытные) врачи для (беспокойных) пациентов, но
это редко существенно помогает, не добавляя ничего к словесному успокоению хирурга. Если подозревается
ишемический орхит, УЗИ с Доплером может подтвердить наличие (или отсутствие) кровотока в яичке, но даже
и тогда выжидательная тактика является правилом для большинства случаев (см. ниже).
Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ)
Близость операционного поля к “грязной” паховой области и имплантация сетки являются основным
доводом у большинства хирургов для назначения единственной профилактической дозы антибиотиков перед
операцией. Следует ли пользоваться этой тактикой при лапароскопической паховой герниорафии - вопрос
спорный и нуждается в доказательствах. Однако, операции по поводу вентральных грыж (инцизионных и
также пупочных!) связаны с широкой диссекцией тканей, формированием лоскутов и мертвых пространств и
#)(!
имплантированием широких кусков сетки, и потому всегда ассоциируются с более высоким риском развития
ИОХВ. Именно поэтому во всех таких случаях профилактическое назначение антибиотиков является
стандартом лечения. Не смотря на все профилактические меры, ИОХВ все еще встречается и может
варьировать от умеренной красноты в области операции до катастрофического нагноения (см. также Главу 5).
Раневая инфекция
Нагноение раны обычно вызывается обитателями кожи, в основном Staphylococci, и лечится как обычно
дренированием скопления гноя в ране и назначением антибиотиков в отдельных случаях. На ранних сроках
распространяющаяся некротизирующая инфекция обычно вызывается Streptococci, он а встречается нечасто,
но нуждается в своевременной диагностике и быстром лечении, т.к. ассоциируется с длительным тяжелым
течением и даже смертностью. Присутствие сетки в ране всегда вызывает озабоченность, но попытка
избежать открытия раны и дренирования гноя с целью избежать обнажения сетки является ошибкой. Вы
должны помнить, что субоптимальное лечение поверхностного нагноения раны может на самом деле
увеличить риск распространения инфекции вглубь раны с вовлечением сетки. Профилактические
меры: очень важно послойное ушивание раны - оставьте сетку хорошо укрытой живыми тканями
(фасция, подкожный жир) и по д ал ь ш е от ко ж и!
Нагноение сетки
Сегодня большинство герниорафий выполняется с помощью синтетических сеток, что является
дополнительным риском нагноения раны в силу присутствия инородного тела в ней. Однако оказалось, что
боязнь такого исхода операции, которая вызывала (и ещё вызывает) у многих хирургов нежелание
пользоваться сетками при герниорафии, преувеличена. Большинство современных синтетических сеток
являются пористыми, что позволяет врастание в них тканей вместе с клетками, ответственными за
иммунологический ответ и восстановление структуры ткани. Поэтом у, даже если рана нагноилась или
глубокое скопление гноя распространилось на сетку, правильного дренирования и лечения антибиотика ми
бывает достаточным для “спасения” сетки и позволяет избежать необходимости её удаления. Сетки из
непористых материалов, таких как PTFE, не являются устойчивыми к инфекции, а потому обычно
нуждаются в раннем удалении. Избегайте их!
Персистирующая/хроническая инфекция сетки
В некоторых случаях персистирующее нагноение или специфические инфекционные агенты
(мультирезистентный золот ис ты й стафилококк, кислотоустойчивые бациллы) не оставляют хирургу и ного
выбора, кроме ре-операции и удаления инородного тела. Образующаяся грыжа должна быть,
следовательно, закрыта местными тканями, а рана правильно дренирована или оставлена открытой для
вторичного заживления. Вероятность рецидива грыжи после первичного ушивания её в гнойной ране,
разумеется, возрастает. Острая инфекция сетки, леченная консервативно, может иногда привести к
персистирующему, хроническому нагноению, пре дставлен ному обычно хроническим выделением гноя,
формированием гнойных ходов и рецидивирующими “обострениями” с целлюлитом. Хотя в некоторых
случаях гнойный процесс может быть успешно контролирован повторны ми кур сами а нтибиотиков,
дренированием гнойных затёков и большим, большим терпением (со стороны как пациента, так и хирурга),
#))!
большинство таких нагноений излечиваются только после удаления сетки или, по крайней мере, той
части её, которая не срослась с окружающими тканями.
Позднее нагноение сетки
Заметьте, что инфекция сетки может случиться и через несколько лет после опера ции. Циркулирующие в
крови бактерии могут осесть на инородном материал е и ин фи цир ова ть его , остава ясь и ногд а года ми в
дремлющем состоянии, “выжидая момента” – возможно, каких-либо иммунологических изменений – которые
позволяют им размножаться. Такое позднее нагноение может поддаться неоперативному лечению, но обычно
превращается в хроническую инфекцию, требующую удаления се тки. Когда возникает позднее нагноение
сетки, требуется выполнить полное исследование (например, КТ), так как глубоко сидящ ая сетка может
вызвать эрозию прилегающего органа, такого как тонкая или толстая кишка или мочевой пузырь.
Внутрибрюшинное расположение сетки является основным фактором риска для развития такого осложнения
- это может произойти даже при использовании современных сеток из материалов, покрытых “протекторами”.
Удаление таких инфицированных сеток, пенетрирующих в органы брюшной полости, является серьёзной
операцией, обычно сочетающейся с резекцией кишки и вторичными осложнениями. Имейте это в виду,
когда имплантируете сетку внутрибрюшинно!
Повреждение яичка
Упомянутые кратко выше, повреждения яичка заслуживают более детального разбора, так как они часто
ассоциируются с неудовлетворённостью больных и даже с судебным делом.
Ишемия и атрофия
Ишемия яичка может быть результатом нарушения его кровоснабжения, хотя пересечение только
яичниковой артерии не обязательно ведёт к ишемическому некрозу благодаря существующим коллатералям
вдоль семявыносящего протока. Более частым, нежели пересечение является компрессия сосудов при
“тугой” герниорафии, когда сдав ли ва ет ся семенной ка на ти к, что вызыв ае т нарушение венозного оттока.
Яичковая ишемия может чаще возникнуть при хирургии рецидива грыжи (при которой семенной канатик
замурован в рубцовых тканях), или при ушивании большой пахово-мошоночной грыжи с изменённой
анатомией. Непосредственный некроз яичка встречается редко. Более частыми симптомами являются
отёк яичка и его сильная болезненность, часто ассоциирующиеся с повышением температуры тела.
Выжидательная терапия, включающая НПВС (и обычно ан ти би о тик и… без существенных доказательств в их
поддержку) обычно ведут разрешению симптомов в течение нескольких недель. Конечным результатом, если
ишемия яичка действительно была, является атрофия яичка, которое становится маленьким и твёрдым
(баклажан превращается в оливку…). Реже некроз яичка с пос то янн о й лихорадкой, отёком и болью потребует
ранней операции – полной орхиэктомии.
Вторичное гидроцеле
Когда вы имеете дело с паховомошоночной грыжей, полное разделение грыжевого мешка от элементов
семенного канатика часто является утомительным и требует расширенной диссекции тканей, что может
привести к отёку, гематоме или повреждению семяв ыносящ его протока или яичковых сосудов. Поэтому, как
было сказано выше, проксимальное пересечение и перевязка грыжевого мешка с оставлением дистальной
#)*!
части его открытой и интактной, является обычной практикой. Временами, однако, дистальная часть
брюшинного меш ка трансформируется в замкнутый мешок вокруг яичка, который продуцирует
жидкость - таким образом формируется вторичное гидроцеле. При организации мошоночной гематомы
вокруг яичка могут образовываться различные типы скопления жидкости с формированием псевдо-капсул,
содержащих разжиженную гема тому. Оба состояния ведут к появлению заполненных ж идкостью мошоночных
образований, которые могут быть очень большого размера и делать больного нетрудоспособным, а при УЗИ
они могут выглядеть идентичными. Однако, мошоночная организованная гематома обычно устраняется
игольной аспирацией, в то время как вторичное гидроцеле часто рецидивирует после аспирации, и
при симптомах может требовать гидроцелэктомии.
Послеоперационная боль
Ранняя
В общем герниорафия болезненная операция. Хотя острая послеоперационная боль не считается
осложнением, её влияние на благополучие пациента весьма значительно, потому много мыслей и усилий
было потрачено на то, чтобы уменьшить послеоперационную боль. Избежание натяжение тканей с
использованием сетки не только повышает надёжность операции, но и снижает послеоперационную боль.
Избежание разреза в паховой области и ограничение диссекции и повреждения тканей достигается
лапароскопической герниорафией. И хотя не закончены ещё дебаты по поводу «правомерности»
лапароскопического ушивания паховой грыжи, если рассматривать все аспе кты, уже совершенно ясно, и это
подтверждено многими исследованиями, что послеоперационная боль после лапароскопической
герниорафии меньше, нежели после открытой опера ци и. Помните: уменьшение размера кожного разреза
и объёма тканевой диссекции при открытой операции можно достичь за счёт “причудливой” техники
укрытия грыжевого дефекта сеткой, такой как “заплатка и затычка”: чем меньше вы режете - тем
меньше вы причиняете пациенту боль!
Невралгический тип боли может быть результатом захватывания чувствительного нерва швами при
ушивании грыжи, чаще илео-ингвинального нерва, идущего в паховом канале поверх семенного канатика.
Некоторые хирурги советуют целенаправленно пересекать этот нерв, предпочитая маленькую зону потери
чувствительности риску невралгии. Большинство других хирургов просто внимательны, чтобы не повредить
его, или даже вовсе игнорируют эти нервы и не имеют проблем.
Во время лапароскопической герниорафии прямой захват нерва может происходить при
использовании спиральных скрепок для фиксирования сетки. Следует избегать мест прохождения нерва, а
использование более де ликатных или рассасывающихся крепок может далее снизить риск этого осложнения.
Многие лапароскопические хирурги сейчас используют минимальную фиксацию сетки или не фиксируют её
совсем. Нет сомнения в том, что риск захвата нерва выше при лапароскопической герниорафии, если
используется множество скрепок.
В случаях, когда основным показанием к герниорафии является “боль в паху”, а особенно когда диагноз
грыжи был пост ав л ен только при УЗИ, имеется высокий риск, что эта боль сохранится и после операции. Как
было отмечено выше, когда диагноз грыжи как причины боли сомнителен, следует искать другие возм ожны е
диагнозы и пробовать назначение покоя и противовоспалительного лечения прежде, чем принимать решение
#*+!
об операции. Помните: скоропалительность с операцией по поводу боли в паху может привести обоих,
пациента и хирурга, к неудовлетворённости и разочарованию операцией. Боль в паху пациента = боли
в заднице хирурга…
Хроническая
В то время как острая боль после ушивания грыжи должна исчезнуть чере з несколько недель,
хроническая боль д лится месяцами и даже годами, что может реально «свести пациента с ума», оказывая
сильное влияние на качество его жизни и трудоспособность. Хронический воспалительный процесс, часто
связанный с присутствием сетки (как называемая meshalgia), проявляется постоянной болью и местной
болезненностью - иногда сморщенная/рубцово изменённая сетка определяется наощупь (или видна на КТ) в
области операции (meshoma). Ущемление нерва швами, скрепками или р уб цо вы м и тканями ведёт к
характерным жгучим, стреляющим или иррадиирующим болям, часто возникающ им при определённы х видах
движения или перкуссии в определённых точках.
Лечение невралгических болей длительное и разочаровывающее больного, поэтому лучше проводить
его под контролем специализированной клиники боли. Оно включает использование аналгетиков и других
моделирующих боль агентов, таких как антидепрессанты, местные инъекции местных анестетиков и
стероидов, а также менее привычные средства, такие как акупунктура. В то время как многие пациенты будут
реагировать на лечение удовлетворительно с возвращением к их прежней активности, даже если
сохраняется остаточная боль, некоторые сочтут лечение неудачным и вернутся к хирургу (чаще всего к
другому хирургу, вот облегчение… ха ха…) для возможной повторной операции. Всегда учитывайте вопросы
“вторичной выгоды” – будь то “страховит” или ”судимит”.
Хирургия по поводу болей-после-герниорафии может включать удаление сетки, которая будет
найдена сморщенной, сложенной, окруженной множеством рубцов и воспалительных тканей, и удаление
будет довольно травматичным. Пересечение пахового нерва, если он найден погружённым в рубцовые ткани,
должно быть выполнено, особенно если боль носит “невралгический” характер. Через ретроперитонеальный
доступ возможно пересечь вовлечённые нервы без манипуляций в области ушивания грыжи. Эта операция
носит название тройной неврэктомии - triple neurectomy (пересечение илио-ингвинального нерва, илио-
гипогастрального и генито-феморального нервов), что может быть также выполнено лапароскопически (и
даже через передний доступ - через старый рубец), она требует досконального знания анатомии этой
области, и эта хирургия рассматривается как последнее средство решения проблемы этого изводящего
осложнения. Примечательно, что даже больные, у которых боль не проходит после блокады нерва, могут
быть излечены хирургически! Дайте “специалисту” сделать это! Направьте ему больного!!!
Рецидив грыжи
Неудача герниорафии рассматривается как конечное осложнение, и больш инство усилий в истории
ушивания грыжи было направлено на снижение частоты рецидивов - иногда это оборачивалось созданием
нового типа осложнений! В настоящее время допустима я частота рецидива пос л е плановой паховой
герниорафии составляет 1% или менее (много выше при инцизионных грыж), но многие факторы оказывают
влияние на до сих пор наблюдающуюся высокую частоту рецидивов различных типов грыж, ушиваемых в
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана