Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
##"!
Инфекционные осложнения
Самыми частыми осложнениями в ПИТ являются инфекции, они затрагивают почти все этапы
лечения. Их вклад в смертность, осложнения и количество задействованных ресурсов огромный. Самыми
распространенными инфекционными осложнениями у хирургических пациентов являются:
L Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ).
L Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП),
L Катетерные инфекции (их рекомендуют называть «кат ете р -ассоциированными инфекциями
кровяного русла»…).
L Инфекции мочевых путей (ИМП).
L Атипичные или резистентные инфекции, такие как Clostridium difficile ассоциированый колит.
К счастью, изменение принципов оказания помощи имеет больш ое значение в частоте возникновения
инфекционных осложнений. Многие из этих изменений просты и недороги (например, мойте руки!). Чтобы
оптимизировать исходы и предотвратить излишнюю вариабельность, несколько протоколов оформлены в
объединённые группы действий, именуемых «узлами».
Есть несколько общих принципов предотвращения инфекционных осложнений (таблица 13.5):
" Оптимизация основных параметров гомеостаза больного.
" Необходимое раннее адекватное питание, лучше энтеральное по возможности, играет важнейшее
значение в уменьшении инфекционных осложнений.
" Главная цель – удаление инвазивных средств как можно раньше. К ним относятся
интубационные трубки, центральные венозные и мочевые катетеры. Оставление любого из них для
«удобства», что часто случается, недопустимо! Решение удалять или оставлять принимается
ежедневно при осмотре каждого из средств. Планируемое оперативное вмешательство,
сверхседация или неадекватное обезболивание не являются аргументами в пользу оставления
эндотрахеальной трубки. Желание легко вводить растворы не должно быть причино й сохранения
центрального венозного катетера. А трудность в использовании судна - не показание для мочевого
катетера.
Таблица 13.5. Профилактика инфекции.
" Восполнение до нормоволемии
" Избегание ненужных переливаний эрмассы и СЗП.
" Раннее энтеральное питание.
" Ежедневное решение вопроса об экстубации.
" Постановка центральных катетеров в полностью стерильных условиях.
" Осмотр всех установленных в больного трубок и удаление их как можно раньше.
" Использование контактных барьеров.
" Мытье и дезинфекция рук до и после каждого контакта.
Интересно, что при недавнем изучении эффективности различных компонентов
профилактических узлов, они оказались бесполезными по отдельности, однако это не отрицает
полезность использования их в комбинации – теперь вы понимаете, почему предложен термин
!
###!
«узел»☺. Полностью исключить возникновение инфекционных осложнений скорее всего невозможно, однако
реализация концепций, неоднократно обсуждаемых в этой главе, позволяет значительно снизить частоту их
возникновения. Кроме того, улучш ение условий оказания помощи само по себе приносит пользу больным,
даже без контроля жёсткими протоколами.
Самые часто используемые узлы – это протоколы, имеющие наиболее последовательное
влияние на уменьшение инф екционных осложнений. Практика мониторинга ран на предмет выявления
резистентной флоры, и использование полученных данны х для изоляции пациентов во избежание
распространения, стало общепринятым стандартом. В дополнение, меры предосторожности при работе с
открытыми ранами и выделениями организма предотвращают распространение через одежду и контактным
путём. Простая процедура частого мытья рук для удаления спор клостридий и использование
дезсредств для уменьшения количества нозокоминальных микроорганизмов - крайне эффективный
способ проф илактики переноса от пациента к пациенту, остановки эпидем ии и уменьшение общего
числа нозокоминальный инфекций. Все установки инвазивных средств должны выполнятся как
хирургические манипуляции, с полной обкладкой и подготовкой кожи во время процедуры.
Точный подбор антибиотиков крайне важен для предотвращения селекции и чрезмерно быстрого
роста резистентных микроорганизмов. Использование периоперационной антибиотикопрофилактики
должно быть ограничено 24 часами максимум. В целом выбор антибиотика должен быть адекватным, не
очень широкого спектра, и основан на посевах. Эмпирическое назначение антибиотиков допустимо при
наличии острого, угрожающего жизни состояния, и должно корректироваться при получении посевов.
Рациональнее будет отмена антибиотиков при разрешении признаков инфекции (афебрилитет на протяжении
24-48 часов при нормальном уровне лейкоцитов), чем пролонгированное назначение с какой-то
продолжительностью. Исключениями из этого являются редкие бактериальные или грибковые инфекции,
известные своей высокой частотой рецидивирования, несмотря на длительные курсы лечения.
Недавнее исследование общего геномного ответа у тяжело травмированных пациентов выявило
«геномный шторм», где значительным изменениям было под в е р ж е н о более 75% всего геном а . Важно то,
что было отмечено большое влияние на врожденный и приобретенный иммунный ответ, с чрезмерным
усилением провоспалительного врожденного иммунного ответа и длител ьны м угнетением адаптивных
иммунных реакций. Клиническое влияние этих изменений в значительном повышении риска
инфекционных осложнений повреждения органа и его недостаточности, ведущие к ПОН и смерти. В
дополнение, геномный ответ у пациентов с осложненным течением болезни был дольше нарушен, чем у
больных с гладким течением, чья геномная активность быстро вернулась к исходному уровню. В конечном
счете, для того чтобы предотвратить и контролировать осложнения, мы должны определить геномный статус
пациента и индивидуализировать терапию на основании специфических изменений в геноме. Эти находки
также свидетельствуют о том, что чем раньше выполнить любое необходимое вмешательство, тем лучше
отдалённый исход заболевания.
Помните: чтобы минимизировать риск инфекций, используйте барьерные средства защиты, часто мойте и
обрабатывайте руки, все инвазивные устройства устанавливайте в полностью стерильных условиях и
удаляйте их как можно раньше. Лечите только доказанные инфекции, с ограниченной длительностью и
широтой спектра антибиотиков с ежедневной оценкой клиники.
!
##$!
Легочные осложнения – вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)
Часто пациенты в хирургической ПИТ находятся на ИВЛ из-за дыхательной недостаточности (обычно из-
за острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС)). Этому сопутствует частое инфекционное осложнение
– ВАП.
ВАП обычно возникает у критических, иммуноскомпрометирован н ы х пациентов, с частотой в 30-40%
среди тяжёлых больных. Ран ее такая заболеваемость считалась неизбежной; од нако тщательный уход за
пациентами на ИВЛ может привести к значимом у уменьшению ВАП и её осложнений, включая смерть
(таблица 13.6). В то время как отде ль ны е ко м пон е нты узла по уходу за пациентами на ИВЛ существенного
влияния не имеют, это не исключает общий вклад тщательного ведения больных на ИВ Л в минимизацию
инфекционных осложнений.
Таблица 13.6. Вентиляционный «узел».
- Держите головной конец поднятым (35-45°).
- Гигиена полости рта хлоргексидином.
- Ежедневный перерыв в седации\решение вопроса об экстубации.
- Ограниченное использование гипоацидных ср ед ств (Н 2 бл ок ато ры , И ПП ).
- Профилактика тромбоэмболических осложнений.
Скопление секрета на задней стенке глотки и его непрерывная хроническая микроаспирация,
несмотря на наличие манжетки на эндотрахеальной трубке, приводит к развитию ВАП.
Следовательно, для предотвращения ВАП:
• Держите головной конец пациента как можно выше (>45°) – гравитация позволит се кр ету ст ека ть в
пищевод.
• Почаще отсасывайте ротоглоточный секрет, вместе с постоянной санацией трахеи над манжеткой.
• Гигиена полости рта хлоргексидином.
• При любой возможности избегайте постановки зондов на уровне нижнего пищеводного сфинктера, что
увеличивает рефлюкс и приводит к микроаспирациям. (Кстати: дистальный питательный зонд в тощей
кишке не имеет преимуществ перед желудочным зондом).
• Ограничивайте использование кислотоподавляющих лекарств для предотвращения массивного
бактериального роста в желудке. Сукральфат или Н2-блокаторы могут быть предпочтительней ИПП.
• Самое главное – поскольку ВАП является зависящим от времени осложнением – минимизируйте
число дней интубации. Формальные перерывы в седации для профилактики сверхседации позволяют
больному делать вклад в дыхательные усилия, а оценка адекватности спонтанной вентиляции ускоряет
экстубацию.
Лечение ВАП
При развитии у интубированого пациента ВАП, агрессивная эмпирическая антибиотикотерапия
начинается незамедлительно для оптимизации выживаемости. О днако диагноз не всегда ясен: такие
!
##%!
пациенты часто имеют постмикроаспирационные исходные изменения и\или признаки прямой травмы легких
на обзорных снимках груди, что делает вы явление новых инфекционных осложнений затруднительным.
Посев промывных вод из трахеи всегда позволяет получить позитивную культуру, что приводит к
неадекватной антибиотикотерапии.
Однако лейкоцитоз, лихорадка и новые изменения на рентгенограмме груди являются
показаниями для незамедлительного начала эмпирической антибиотикотерапии с последующим
выполнением бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) или прямого мазка щёточкой, поскольку любая
задержка лечения ведет к высокой летальности. Если посе в окаж е тс я отри ц а те л ь н ы м , сле д у е т
прекратить антибиотикотерапию, чтобы предотвратить развитие мультирезистентности микроорганизмов и у
конкретного пациента, и в целом в ПИТ. Т очн ая длительность антибиотико тера п ии пневмонии при наличии
позитивной культуры до сих пор не определена. Большинство сходится во мнении, чт о оптимальным
является срок 7-10 дней, для предотвращения рецидива при тяжелых грам-негативных инфекциях, таких как
Pseudomonas, 14 дней. Другие по ка з аниями для прекращения антибиотикотерапии считают нормальные
лейкоциты, афебрилитет, и уменьшение количества мокроты как индикатор разрешения инфекции, при
стабильности этих показателей на протяжении 24-48 часов они прекращают антибиотикотерапию, тем самым
минимизирую влияние на бактериальную среду в ПИТ.
Помните: применяйте вентиляционный узел для уменьшения случаев ВАП; поднимите ГКБ (попробуйте
догадаться, что это значит☺)1, оптимизируйте гигиену полости рта и практикуйте ежедневный перерыв в
седации с решением вопроса об экстубации. Лечите доказанную БАЛ или щеточковой биопсией болезнь.
Респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ)
Самым частым жизнеугрожающим легочным осложнением является респираторный дистресс синдром
взрослых (РДСВ), развивающийся из-за чрезмерного провоспалительного иммунного ответа. В прошлом
смертность от этого осложнения составляла 70%. Причина р азвития этого осложн ения и его тяжесть отчасти
обусловлена избыточным восполнением, приводящим к массивному капиллярному пропотеванию, что ведёт к
интерстициальному отеку и заполнению альвеол жидкостью; в результате развивается тяжелая гипоксия,
требующая крайне высокого вентиляционного давления, что в свою очередь приводит к баротравме легочной
паренхимы.
Ранний контроль избыточного воспалительного ответа ограничением количества и длительности
эпизодов индуцирующей воспаление ишемии – основная профилактическая мера. Важно отметить, что
избежание стимуляций иммунного ответа, таких как переливание старой крови, также имеет большое
значение. Минимизация повреждения, тщательное избегание избыточного восполнения и отека поражённых
альвеол, даже при острых дыхательных расстройствах, уменьшают проявления болезни, делают её менее
длительной, с минимальным влиянием на общее состояние, чем в прошлом – см. таблицу 13.7.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!ГКБ = головной конец кровати.!
!
##&!
Таблица 13.7. Лечение РДСВ.
" Избегайте недостаточного/избыточного восполнения.
" Избегайте ненужного переливания эрмассы и СЗП.
" Избегайте большие дыхательные объемы (ДО более 8 мл\кг).
" Используйте ПДКВ для увеличения РаО2/усиливайте ФРО.
" Уменьшайте ДО до 6 мл\кг при Р/F (РаО2\FiO2) менее 300.
В прошлом попытки улучшить оксигенацию были за счет увеличения легочной ёмкости для вовлечения
альвеолярного и функционального резервного объема (ФРО), даже если это требовало большого
дыхательного давления. Впоследствии при КТ-исследованиях начали выявлять неоднородность процесса с
тяжёлым перерастяжением оставш ихся нормальных альвеол и и х прямым повреждением больш им
дыхательным объемом, в то время как спавш иеся и полн ые транссудата альвеолы оставались
выключенными из вентиляции; все это приводило к увеличению шунтированной фракции и утяжелению
гипоксии. Такое ИВЛ-индуцированое повреждение легких также является основной причиной
воспалительного ответа, ведущего к местным и общим повреждением. Чтобы разорвать этот круг,
используйте положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) (10 и более mmHg) – применив правило
Майера: FiO2\ПДКВ должно быть 5 и менее – поддерживая альвеолярную ёмкость и ФРО с
одномоментным уменьшением дыхательного объема (6 мл/кг), что предотвращает перерастяжение и
повреждение оставшихся ф ункционирующих альвеол. Про с п ек т ив н о е РКТ ARDSnet доказало, что малые
дыхательные объемы (которые позволяют получить меньшее вентиляционное давление) приводят к
значительному уменьшению смертности, связанной с РДСВ, и это стало стандартом лечения. Вентиляция
низкими объемами, с объёмом как фактором низкого давления, предотвращает индуцированное
перерастяжением повреждения и прогрессию РДСВ.
Помните: избегайте избыточного восполнения и «утопления в соленой воде», используйте протективные
малые дыхательные объемы вентиляции при диффузных повреждениях легких, чтобы предупредить ИВЛ-
ассоциированые повреждения легких.
Питание и гастроинтестинальное кровотечение
Питание - важный компонент в реабилитации критических хирургических пациентов. В настоящее время
целью обычно является потребление 25-30 калорий на килограмм в день, при этом приблизительно с
1.5 г белка на килограмм в день. Считается, что такое питание необходимо для борьбы с вредоносными
эффектами ответа на стресс, вызванный болезнью – который включает инсулинорезистентность ,
гипергликемию, повышенный гликолиз и распад структурных белков – и для обеспечения базовой
потребности в питании, главным образом для ЦНС и сердца. К сожалению, больш инство пациентов не
достигают этого уровня из-за множества перерывов на операции, рентгенологиче ские исследования,
реабилитацию и другие дела. Энтеральное питание предпочтительно. На самом деле, несколько
исследований показали, что раннее полное парентеральное питание (ППП) не только не имеет
преимуществ, но также увеличивает риск развития катетер-ассоциированой инфекции, пневмонии и
других осложнений, включая больший риск смерти. Позднее семи дней после начала болезни нет
необходимости в парентеральном питании. В этот период усилия должны быть направлены на
!
##'!
обеспечение энтерального доступа, предпочтительно через желудок (напрямую или через нос…), и
повышение роли зондового питания как полностью обеспечивающего достижение установленных целей.
Энтеральное кормление, даже при невозможности достичь требуемых показателей питания, демонстрирует
значительную пользу в снижении риска инфекционных осложнений и смерти. Таким образом, для помощи в
предотвращении этих о сложнен ий необходимо предпринимать попытки раннего энергичного энтерального
кормления. Однако последние исследования показывают, что даже у пациентов без значительной
аспирации, частота ВАП у интубированных больных возрастает при энергичном энтеральном питании
в первые несколько дней пребывания в ПИТ. Риски должны быть тщательно взвешены, а объем
зондового кормления следует титровать по переносимости при значительном резидуальном желудочном
объеме и риске аспирации.
Основным преимуществом раннего энтерального питания является предотвращение желудочного
кровотечения. В свое время почти повсеместно распространенные, гастроинтестинальные кровотечения у
больного в ПИТ в наше время почти не встретить. Энтеральное питание увеличивает кровоток в слизистой
желудка, усиливая продукцию слизи, которая предотвращает обратную диффузию и повреждение слизистой
эндогенной кислотой. Частота случаев желудочного кровотечения при ожогах, известные как язвы Кёрлинга,
критически уменьшилась после введения протокола энтерального зондового питания ожоговых больных в
первые 18-24 часа после травмы. Похожая ситуация и у тяжелых пострадавших или у критических
хирургических больных, любое количество зондового питания, даже струйка пищи, обладает
защитным действием , позволяет прекрати ть прием ингибиторо в протонной помпы и Н2 блокаторов и
уменьшает количество эпизодов потенциально летальных ЖКК.
Противопоказания к энтеральному питанию крайне ограничены , включают нарушение
непрерывности пищеварительного тракта, полную непроходимость или повторную непереносимость
зондового питания, несмотря на желудочную и кишечную стимуляцию метоклопрамидом (Реглан) и
эритромицином. Зондовое питание можно начинать в течение 24 часов после операции практически у
всех пациентов. Анастомозы не требуют «защиты» - печень и поджелудочная ж елеза продуцируют секрет в
значительно больших объемах, чем количество питания через зонд, и большинство пациентов переносят
энтеральное питание, даже больные с открытым животом. Предостережение: было несколько сообщений о
некрозе тонкой кишки, связанном с ранним послеоперационным питанием в назоеюнальный зонд у пациентов
с тяжелой травмой или сепсисом; в таких ситуациях следует отложить питание до стабилизации больного и
нормализации органного кровотока после вазоконстрикции.
Помните: раннее (до 24 часов) начало энтерального (преимущественно желудочного) питания уменьшает
количество осложнений, в основном инфекционных. ППП увеличивает количество инф екци онн ых осложнений
и риск смерти, и редко должно применяться, если только отсутствует возможн ость кормления на протяжении
минимум 7 дней. Энтеральное питание является профилактикой Ж КК. Если отсутствует возможность
кормления, используйте гипоацидные средства, предпочтит ель но И ПП , до нач ала приё ма пи щи .
Катетерные осложнения
Тяжелые пациенты требуют мониторинга для предотвращения осложнений. К сожалению, мониторинг до
сих пор во многих случаях требует инвазивного венозного доступа – главным образом центральных венозных
!
##(!
катетеров, как уже обсуждалось выше. Двумя основными осложнениями этих вмешательств являются
инфекции и пневмоторакс – см. Таблицу 13.8.
Таблица 13.8. Предупреждение катетерных осложнений.
" Относитесь как к большой операции.
" Обучение до выполнения процедуры и работа с муляжами.
" «Тайм-аут» хирургического вмешательства.
" Работа в полностью стерильных условиях.
" Обработка зоны манипуляции хлоргексидином.
" При возможности выполнение манипуляции под УЗ контролем.
" Одним исполнителем допускается выполнение трёх попыток.
" Контрольная рентгенография груди после завершения манипуляции.
" Ежедневный осмотр места установки.
Пневмоторакс
Пневмоторакс (ПТС) наблюдается в 2-5% при постановке центрального венозного катетера. Частота
выше в руках начинающего, с довольно крутой кривой обучения, и резким уменьшением в руках опытного
врача. Чтобы минимизировать данное осложнение, я рекомендую использовать перед процедурой как
изучение пошаговой техники, так и симуляторы, до достижения легкости в выполнен ии, потому что этот навык
является одним из основных в арсенале практикующего врача. Кроме того, есть четкая зависимость
между количеством попыток постановки и вероятностью пневмоторакса. Большинство лечебных
заведений используют правило трех: одним врачом должно быть выполнено не более трёх попыток
катетеризации любого сосуда, если манипуляция не удал ась, следует прибегнуть к помощи более
бывалого коллеги. Применение портативных ультразвуковых аппаратов для локализации вены привело к
значительному увеличению удачных попыток и уменьшению случаев промахов, катетеризации артерии и
других осложнений. УЗ-контроль крайне рекомендует ся при катетеризац ии внутренней яр емн ой вены и также
подходит, но менее полезен, для подключичной вены. Правильность постановки центральных венозных
катетеров должна подтверждаться с помощью рентгенограммы груди. П невм ото ракс требует тщательного
наблюдения и выполнения контрольных снимков с постановкой плеврального дренажа (без него для очень
малых ПТС). Изредка достаточным для дренирования является катетер pig-tail.
Катетерные инфекции
Катетер-ассоциированные инфекции - основные осложнения в хирургических ПИТ. Хотя и встреченное с
большим сопротивлением, внедрение протоколов оказало сильное влияние на частоту возникновения
инфекционных катетерных осложнений. Подход к манипуляции должен быть как большой процедуре с
остановкой для проверочного списка непосредственно до вмешательства, соблюдением асептических
условий – предпочтение отдается обработке поля хлоргексидином, а не йодн ыми растворами – с
обкладыванием и строгим вниманием к стерильности процесса. Ежедневная обработка с проницаемой
повязкой и осмотром н а предмет выявления гноя или покраснения с последующей ранней переустановкой
катетера по проводнику или через другое место, если присутствую т при знаки систем но го воспа лен ия.
!
##)!
Помните: постановка центрального катетера выполняется по правилам большой стерильной операции.
Тренировка, включая использование симуляторов, УЗ-контроль и ограничение количества попыток
уменьшает развитие осложнений.
Венозные тромбоэмболии (ВТЭ)
Риск развития ВТЭ зависит от типа операции или травмы в комбинации со множеством других факторов
риска конкретного пациента (см. таблицу 13.9). Без профилактики риск развития тромбоза глубоких вен у
пациентов в ПИТ варьирует от 20 до 80%.
Таблица 13.9. Факторы риска ВТЭ.
" Состояние гиперкоагуляции.
" ВТЭ в анамнезе.
" Курение.
" Онкологическое заболевание.
" Иммобилизация.
" Травма (ТПМ; позвоночник\таз или длинные трубчатые кости).
" Длительная операция.
" Протезирование суставов (преимущественно тазобедренного).
" Гиперэстрогения.
Профилактика ВТЭ обеспечивается с помощью компрессионных средств, таких как чулки, аппаратов
перемежающейся пневмокомпрессии или фармпрепаратов, чаще всего нефракционированными или
низкомолекулярными гепаринами. Ранняя мобилизация является прекрасным универсальным способом
профилактики ВТЭ и многих других послеоперационных осложнений. Такой подход воздействует на два
из трёх параметров, увеличивающих риск, предотвращает стаз и воздействует на экзогенные и эндогенные
факторы гиперкоагуляции. При коротких вмешательствах у пациентов с низким риском, особенно у
амбулаторных, риск тромбопрофилактики превышает пользу.
Оптимальное применение антикоагулянтов до сих пор не определено. Риск кровотечения должен
сравниваться с риском развития тромбоза . И снова, факторы у хирургического пациента таковы:
длительность операции, анамнез курения, рак, состояние гиперкоагуляции и\или, что важно, ВТЭ в анамнезе,
травма с иммобилизацией и гиперэстрогения, все это увеличивает риск. Протезирование сустава или
лечение по поводу перелома также значител ьно повышают риск ВТЭ. Несколько национальных организаций,
используя исходные консенсусы и доказательную медицину ко гда возможно, утвер д и л и рекомендации по
профилактике ВТЭ. Операции с высоким риском обычно требуют какого-то способа фармакологической
профилактики ВТЭ, в то время как операции с низким риском, включающие эндоскопические и\или операции с
высоким риском кровотечения, как некоторые урологические, не требуют профилактики. Если профилактика
ВТЭ необходима, низкомолекулярные гепарины более эффективны; однако период полувыведения у них
значительно больше, из-за чего потенциальный риск кровотечения выше. Когда риск кровотечен ия выс окий ,
низкие дозы нефракционированного гепарина 3 раза в день предпочтительнее.
!
##*!
Дополнительным риском осложнения является непредсказуемость или прерывистое проведение
лечения. Когда риск определен и показано лечение, следует начинать терапию как можно раньше с учетом
безопасности, и избегать перерывов. Возможен “синд ро м отмены”, при котором риск развития тромбоза еще
выше. Фактически профилактика при плановых оперативных вмешательствах должна начинаться до
процедуры. Большинство ортопедических и общехирургических операций можно выполнять, назначая
профилактические дозы стандартного нефракционированного гепарина. Что касается пациентов с травмой,
как только состояние больного остается стабильным на протяжении 24-36 часов и нет достоверных
признаков продолжаю щегося внутримозгового кровоизлияния или другого явного продолжающегося
кровотечения, следует начать профилактику гепарином по д пристальным мониторингом. Наш
институт перешел к ежевечернему введению нефракционированного гепарина для предотвращения
перерывов в профилактике из-за множества хирургических мероприятий у пациентов с травмой.
Помните: тяжёлые пациенты имеют высокий риск В ТЭ, и какие-то форм ы профилактики требуются всем
больным. Низкомолекулярные гепарины предпочтительны, но следует быть внимательным у пациентов с
высоким риском кровотечения. Н ефракционирован н ый гепарин имеет короткий период полувыведения, и его
можно назначать для большинства манипуляций. Перерывы в назначении ведут к ответному увеличению
риска тромбоза и их следует избегать.
Контроль глюкозы
Диабет является фактором риска для развития осложнений и летальности у хирургических пациентов.
Даже у пациентов без диабета стресс-индуцированая гипергликемия повышает риск развития
осложнений, преимущественно инфекционных, и является биомаркером тяжелого стресса и
системного воспаления. Гипергликемия стимулирует врожденный иммунный воспалительный ответ, и
потенциально вносит вклад в дизрегуляцию, вед ущую к инфекционным осложнениям и полиорганной
недостаточности (ПОН).
Множественные исследования, первоначально в кардиохирургической литературе, продемонстрировали,
что ум еньшен ие уровня глюкозы с 250 и выше мг\дл (14 ммоль\л) до ±150 имеет критическое влияние на
развитие инфекционных осложнений. П озднее выяснено, что жесткий контроль гликемии в границах 80-110
мг\дл (4.4-6.2 ммоль\л), также благоприятно влияет на пациента. Однако последние исследования,
сравнивающие жёсткий контроль на уровне 80-100 мг\дл (4.4-5.6 ммоль\л) с уровнями 130-150 мг\дл (7.2-8.3
ммоль\л), не выявили пользы, но при этом в первой группе отмечается отрицательное влияние вследствие
частых гипогликемий с риском для ЦНС и увеличением смертности. Анализируя обобщенные данные,
пограничным уровнем гликемии, приводящим к развитию инфекционных осложнений, является 150 мг\дл (8.3
ммоль\л). Таким образом, для профилактики эпизодов гипогликемии поддержание уровня глюкозы в
пределах 120-150 мг\дл минимизирует воспаление и иммунную дизрегуляцию и позволяет и збежать
повреждающей гипогликемии. Важно отметить, что раннее вмешательство в периоперационной фазе
является важным моментом в предотвращении осложнений. Протоколы должны обеспечивать гарантии
интраоперационного контроля гликемии и пр од олж ать ся на протяжении всего цикла интенсивной терапии. И
вновь, резкие колебания уровня глюкозы являются особенно вредными.
!
#$+!
Помните: исходный диабет и стресс-индуцированное снижение толерантности к глюкозе увеличивают риски
осложнений, особенно инфекционных. Контролируйте уровень глюкозы сразу и часто, в том числе
интраоперационно и при необходимо сти, удерживая гликемию в пределах 120-150 мг\дл; используйте
мониторинг и протоколы лечения для предотвращения неблагоприятной гипогликемии.
Клостридиальный колит
Превосходный пример ятрогенной болезни - это Clostridium difficile (C. diff) ассоциированный колит. Он
представляет собой самое быстрорастущее госпитальное инфекционное осложнен ие. Основная причина –
неправильное или чрезмерное использование антибиотиков широкого спектра. Наиболее часто с
развитием колита ассоциируется использование клиндамицина, но осложнение может быть связано с
большинством антибиотиков широкого спектра. Таким образом, использование антибиотиков шире или
дольше чем нужно по любым показаниям увеличивает риск. Пролонгированное или массивное назначение
антибиотиков для периоперационной профилактики или лечения инфекции после санации очага –
частая ошибка. С. diff повсеместна в окружающей среде, эндогенным барьером для коло низации является
желудочная кислотность. Неправильное использование препаратов, угнетающих секрецию кислоты,
увеличивает частоту клостиридиальных колитов в дозе, эффективной для блокирования продукции кислоты,
при этом применение И ПП имеет больший риск, чем Н2 блокаторов. Для предотвращения вспышек и
распространения клостридиального колита выявляйте и изолируйте пациента, используя скрининг по ПЦР
(полимеразная цепная реакция), испол ь зу йт е ун и ве рс ал ьн ую барьерную защиту во время прямого кон та кта ,
мыло и воду для деконтаминации рук после каждого контакта. Контаминация рук - основной источник
переноса и колонизации. Особенно следует отметить, что клостридиальные споры не уничтожаются
обычными дезинфектантами для рук; см. Табл. 13.10. Я надеюсь, вы знаете, как лечить клостридиальный
колит.
Таблица 13.10. Предотвращение и остановка вспышек клостридиального колита
" Ограничивайте длительность и спектр антибиотикотерапии.
" Избегайте ингибиторов желудочной секреции: (ИПП хуже, чем Н2 блокаторы).
" Пациентов с диареей подвергайте скринингу с помощью ПЦР.
" Используйте контактные барьеры и изоляцию.
" Мойте руки с мылом: (споры резистентны к дезинфектантам).
Помните: избегайте ненужной широты и дл ительности антибиотикотерапии, избегайте использование
ингибиторов желудочной секреции, изолируйте инфицированных больных и используйте барьерные
средства защиты, мойте руки после каждого осмотра.
Непрерывность медикаментозной терапии
Резкие изменения базового уровня медикаментов – значительный риск осложнений у хирургических
пациентов (см. Табл. 13.11). Как уже бы ло указано, применение антикоагулянтов и препаратов,
контролирующих уровень сахара, должно продолжаться или возобнов лять ся при первой же возможности.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана