Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
#'"!
включайте только ближайшие результаты. Далее опубликуйте и представьте на конгрессе в экзотическом
месте; поспешите, так как кто-то ещё может наступать вам на пятки, и колесо фортуны не крутится вечно.
Рано или поздно кто-нибудь опубликует большое исследование по высокими свищам с отдалёнными
результатами, и частота излечения будет 50% или намного меньше. Ваша многообещающая новая
процедура будет предана истории вместе со всеми остальными. Ах да, несколько клипов останется на
YouTube.
Какая операция при геморрое (Таблица 14.6)?
При выборе процедуры учитывайте следующие факторы:
• Тип и степень симптомов.
• Степень внутреннего геморроя и количество наружных узлов.
• Пригодность больного.
• Предпочтения пациента.
• Любые нарушения держания.
Таблица 14.6. Эффективность и риски процедур по поводу геморроя.
Процедура
Инъекционная склеротерапия
Лигирование резиновым кольцом
Лигирование геморроидальной
артерии (HALO)
Степлерная геморроидэктомия
Эксцизионная геморроидэктомия
Эффективность
+
++
+++
++++
+++++
Степень боли
+
++
+++
+++
+++++
Риск осложнений
+
++
++
+++
++++
!
#'#!
Есть хорошие доказательства, что начало приёма размягчителей стула предоперационно уменьшает
боль после хирургии. Я использую лактулозу в дозе 20 мл дважды в ден ь, начиная за 24 часа до хирургии;
хотя любой другой размягчитель стула по вашему выбору подойдёт.
Я не назначаю клизмы перед анальной операцией, такой как геморроидэктомия (хотя это рутина для
любой операции на прямой кишке). Хотя это «правильно», я не чувствую какой-то пользы от опорожнения
прямой кишки этим способом.
Во время операции
Очень хочется уменьшить риски боли и нарушения держания после анальной хирургии. Это привело к
развитию нескольких новых операций для лечения анальных расстройств (степлерная геморроидэктомия,
HALO, LIFT, VAAFT, BBB1). Эти операции в основном не требуют разрезов в ан ал ьн о м канале, и имеются
хорошие доказательства, что послеоперационная боль меньше при этих операциях, чем при традиционных
альтернативах. Однако отдалённые результаты этих операций неопределённые. Н екоторые интересные
новые осложнения (не наблю даемые в традиционной анальной хирургии) вызываются этими операциями.
Толстокишечная непроходимость, вызванная случайной облитерацией ректального просвета во время
степлерной геморроидэктомии – хороший пример этого.
Нет места в этой главе дать детальные тонкости, как выполнять каждую из этих новых операций, но вот
несколько общих советов касательно перехода к новой технике:
• Первое, проявите должную осмотрительность – эта про цедура реально «прорыв», или она из тех, что
канет в лету через несколько лет?
• Второе, будьте селективны. Существует тенденция видеть всех больных кандидатами для новой
техники. Пожалейте себя и своих больных, начните с простых случаев и с развитием опыта постепенно
расширяйте свои показания для данной процедуры.
• Третье, приобретите наставника. Сперва помойтесь с более опытным хир у р го м , и в идеа л е мо й те с ь с
ним, когда делаете свои первые несколько случаев. Просто посмотреть DVD или иметь представителя
фирмы в операционной вместе с вами недостаточно.
• Четвёртое, то, что компания свозит вас в Вегас (еда и напитки включена – но не «девочки») посетить
двухдневный курс – не причина принять на вооружение новую технику.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!HALO = hemorrhoid artery ligation operation; LIFT: ligation of intersphincteric fistula tract; VAAFT = video-assisted anal fistula
treatment; BBB = blah blah blah.!
!
#'$!
В Великобритании большая часть анальной хирургии выполняется под общей анестезией; это в
сравнении с ситуацией в США, где бо льшин ство анальных случаев выполняется под местно й анестезией
(плюс/минус в/в седация) или региональной анестезией. М ал о доказательств преимущества одной техники
над другой; большинство различий в практике культурные. Тем не менее, процедуры, которые требуют
длительного анального расширения, возможно, более комфортно для больного выполнять под общей
анестезией.
Похожее культурное разделение существует в положении больного для хирургии. В Великобритании
большинство анальных операций выполняется в положении пациента в литотомической позиции, тогда как
положение перочинного ножа на животе более часто используется в США. Опять же, это р азличие во
многом культурное, и связано с различиями в анестезии, описанными выше – наши анестезиологи и сёстры
ненавидят иметь больного лицом вниз во время наркоза. (Как и американцы: возможно, они не л юбят стоять
у больного между ног в так называемой «французской позиции»? ☺.) Однако, позиция перочинного ножа на
животе даёт хороший доступ к анусу, особенно для передних поражений, которые трудно достичь в
литотомической позиции. Кроме того, при кровотечении кровь будет вытекать из операционного поля.
Позиция перочинного ножа на животе также позволяет вашему ассистенту видеть операцию.
Ректальная хирургия немного похожа на секс. Существуют сторонники различных
позиций и отдельных положений, приносящих намного больше удовольствия (передняя и
задняя патология). Большинство людей экспериментирует с различными подходами, но
в основном придерживается того, который обеспечивает неизменно предсказуемые и
удовлетворяющие результаты.
Angus G. Maciver
Несколько советов по «безопасным», но «излечивающим» анальным процедурам.
Делайте латеральную сфинктеротомию по ситуации
В последние годы латеральная анальная сфинктеротомия критикуется в литературе. Однако, известная
по публикациям высокая частота нед ержания связана с рассечением всей длины внутреннего анального
сфинктера, иногда даже выполняемым билатерально. Есть определённый риск нарушения континенции, но
на практике, если д елать правильно, риск низкий: возможна 5% вероятность трудностей держания газов или
иногда небольшое мазание – для многих больных это представляет собой статус-кво.
!
#'%!
Тонкости для уменьшения риска недержания:
• Не выполняйте сфинктеротомию у больных с имеющимися проблемами держания (здесь я бы
использовал перемещённый анальный лоскут).
• Держите внутренний сфинктер растянутым, используя анальный ретрактор.
• Рассекайте внутренний сфинктер под контролем зрения – не вслепую, как при «закрытой»
сфинктеротомии.
• Режьте только то, что вам надо разрезать; ограничьте сфинктеротомию на уровне верхушки
трещины – а не, как рекомендуется, до уровня зубчатой линии. Вот почему она называется
«сфинктеротомия по ситуации».
Сколько будет слишком много – безопасная геморроидэктомия?
Когда выглядит как клевер – флаг успеха знать зареял. А когда как георгин – быть
проблемам сто причин.
У правильного больного эксцизионная геморроидэктомия – отличное решение на длительный срок его
геморроидальных проблем. Наиболее ужасными осложнениями эксционной геморроид эк том и и являются
анальный стеноз и каловое недержание. Анальный стеноз связан исключительно со слишком широким
иссечением анодермы . Каловое недержание после геморроидэктомии связано или с повреждением
внутреннего анального сфинктера, или со сверхэнергичным иссечением анальных узлов.
Тонкости безопасной геморроидэктомии:
• Останавливайте кровотечение, так как вы хотите иметь ясную анатомию.
• Будьте осторожны у больных с циркулярным геморроем (где вам остановиться?). Я часто
использую степлерную геморроидэктомию у таких пациентов. Другими альтернативами являются HALO
(с уч ёт ом , что отдалённые результаты неясны) или иссечение наибольших геморроидальн ы х узлов (две
группы) и использование зигзагообразного шва для уменьш ения промежуточной резидуальной
геморроидальной ткани.
• Держите внутренний анальный сфинктер растянутым во избежание повреждения сфинктера.
• Помните, что это не онкологическая операция – нет нужды безжалостно выносить всю
геморроидальную ткань. Оставьте не ско ль ко а на ль ны х узе л ков дл я с ох ра не ни я д ер жа ни я.
• Оставьте минимум 1 см кожных мостиков между местами иссечения. Пусть анус выглядит как клевер!
!
#'&!
Много усилий было положено на разработку всё более сложных способов иссечения геморроя. Я обычно
использую стандартную ручку коагулятора (стоимостью около 5$). Это полезно для хорошего гемостаза,
позволяя точно видеть внутренний анальный сфинктер. В литературе описано использование лазерн ой
диссекции, LigaSure™ и Harmonic Scalpel®. Хотя некоторые из этих методов показали небольшие
статистические преимущества в отношении послеоперационной боли, денежная эффективность
использования одноразово го инструмента за 500$ для простой анальной хирургии сомнительна! Кроме того,
крайне наивно воспринимать без критики такие (спонсированные индустрией) исследования…
Безопасная хирургия при анальном свище
Фекальное недержание после свища – результат агрессивных хирургов, а не
прогрессивной болезни.
John Alexander-Williams
Неопытный хирург со свищевым зондом более опасен, чем горилла с автоматом.
Robin Phillips
Снова: большинство анальных свищей или интерсфинктерные, или низкие транссфинктерные. Они
обычно просты в лечении с помощью фистулотомии. Более высокие свищи и фистулы со сложными
вторичными ходами более сложны для лечения и требуют определённой осторожности. Основные
проблемы этих сложных свищей связаны с риском ятрогенного недержания и неудачи в удалении
перианального сепсиса радикально.
Несколько тонкостей, как обезопасить себя:
• Не оперируйте, пока вы не поймёте анатомию свища. Селективно используйте визуализацию (МРТ
или эндоанальное ультразвуковое исследование), если вы не уверены.
• Если вы не можете достоверно определить внутреннее отверстие свища, введите разбавленную
перекись водорода через в/в канюлю, вставленную в наружное отверстие. Пена появится после этого
через внутреннее отверстие свища. Если у вас есть доступ к интраоперационному эндоанальному
ультразвуковому исследованию, Н2О2 будет действовать как простое контрастное вещество, позволяя
вам видеть весь свищевой ход. Если перекиси нет, то пастеризованное молоко можно использовать как
альтернативу.
• Не проводите упорно свищевой зонд через ход.
!
#''!
• Если зонд вроде как идёт вверх, параллельно ректальной стенке, а не в анус, продолжайте осторожно.
Это экстрасфинктерный свищ?
• Если вы не уверены, что открыть свищ безопасно – не делайте этого. Вместо этого введите
свободную лигатуру и перенесите битву на другой день.
• Будьте осторожны с раскрыванием свища при наличии острого анального сепсиса (абсцесса). Это
безопасно у выборочных больных и опытного хирурга, но помните, что анатомия может быть нарушена.
• Не пытайтесь делать сложные сфинктеросохраняющие операции при наличии острого анального сепсиса
– они будут неизбежно неудачными. Вместо этого раздренируйте все ответвления и оставьте свободную
лигатуру по меньшей мере на три месяца.
• Помните, многие «высокие» или «сложные» свищи, оперирующиеся в специализированных
колоректальных отделениях, не «естественные», а вызваны простыми хирургами вроде вас,
которые «проделали» ложный ход через свищевой тракт…
Анальная дилятация
В былые годы анальная дилятация была частой операцией, выполняемой при анальных свищах и
геморрое. Говор я в целом, анальная дилятация сейчас считается устаревшей; большинство хирургов
чувствуют, что риски повреждения внутреннего анального сфинктера значительно перевешивают пользу. По
моему скромному мнению, латеральная сфинктеротомия по ситуации позволяет контролированное
разделение нижней части внутреннего анального сфинктера с меньшим риском недержания.
Конец операции
Перед окончанием любой анальной операции проверьте, что кровотечение остановлено использованием
диатермии или тонких рассасывающихся швов. Анальная тампонада усиливает послеоперационную
боль и должна применяться выборочно. Я испо л ь зу ю целлюлозные ан ал ь н ы е губки при небол ь ш о м
подкравливании, но большинство больных не будет нуждаться в тампонировании вовсе (марлевый салфетки
очень болезненны при удалении, и я никогда их не применяю). Не забудьте инфильтрировать рану долго
действующим местным анестетиком (теоретические риски местного сепсиса не наб л ю д аю т ся н а пр ак ти ке).
После операции
Люди понимают, как хорошо какать и пукать только тогда, когда они не могут этого сделать.
Боль!
Боль – постоянная забота после анальной хирургии, и исторически она заставляла большинство больных
оставаться в больнице после хирургии, требуя морфин. Боязнь боли отдаляет некоторых больных от хирурга
и препятствует получению наилучшего лечения.
!
#'(!
Боль после анальной хирургии связана с:
• Разрезами анодермы.
• Повышенным натяжением тканей (отёк, воспаление или гематома).
• Местным сепсисом.
• Спазмом внутреннего сфинктера.
Допустимо выполнять почти всю анальную хирургию амбулаторно при условии внимания к деталям до,
во время и после операции. Например:
• Я советую больным начинать принимать слабительные за 48 часов до операции. Я обычно использую
лактулозу, но любое осмотическое слабительное подойдёт – важный момент, чтобы первая
послеоперационная какашка была мягкая!
• Как написано выше, я инфильтрирую все анальные раны бипувакаином и избегаю анального
тампонирования, кроме абсолютно необходимых случаев.
• Если есть значительные открытые раны в анусе, я также даю больному недельный курс
перорального метронидазола и местно масло тринитрата глицерина.
• Дайте пациенту хороший выбор пероральных анальгетиков (я использую парацетамол и НПВС).
• Старайтесь избегать опиатных анальгетиков из-за возможных рисков запоров.
• Применение тёплых сидячих ванн расслабляет анальный сфинктер и уменьшает боль на первой
послеоперационной неделе.
Кровотечение после геморроидэктомии (и после другой анальной хирургии)
Небольшая степень кровотечения часта после анальной хирургии, но значительное кровотечение,
требующее переливания крови или дополнительной хирургии, должно быть редко. Имеется срав н ит е л ь н о
высокое давление внутри анального канала, и это может привести к забрасыванию крови в нижнюю часть
прямой кишки без признаков наружного кровотечения. Классическим проявлением кровотечения после
хирургии геморроя является бледный больной с тахикардией, который внезапно выдаёт большое количество
крови через анус.
Большинство больных с нестабильной гемодинамикой в раннем послеоперационном периоде будет
нуждаться в восполнении и немедленном возвращении в операционную для остановки кровотечения. Во
время приготовлений к хирургии может быть полезным провести толстый катетер Фоли в прямую кишку и
раздуть баллон; это позволит более аккуратно измерить количество теряемой крови, а лёгкое натяжение
баллона может затампонировать кровотечение.
!
#')!
Во время хирургии (я всегда делаю это под обще й анестезией) обычно всё что нужно – это 8-образный
шов, чтобы подсобрать место кровотечения. Если у больного была степлерная геморроидэктомия, может
быть трудным увидеть место кровотечения, так как узлы всё ещё на месте, и кровотечение всегда будет из
степлерного шва выш е узлов. В этой ситуации просто откройте ещё один набор для степлерной
геморроидэктомии; прозр ач ны й аноскоп и про в од ни к шва вытянут узлы, обеспечивая хороший доступ к месту
кровотечения.
Незаживающая рана после геморроидэктомии
Большинство анальных ран полностью заживает через 6-8 недель после хирургии. Иногда вам попадётся
больной, чья рана требует больше времени. Лучшим лечением для таких больных является МБКС
(мастерское безде йс тв ие с кошачьи м спокойствием), т.е. ничего не делать, но стараться успокоить пациента.
Со временем и терпением все раны заживут; старайтесь избегать искушения сделать что-нибудь, когда
лучшим выбором является ничего не делать.
Сохраняющаяся анальная трещина
Боковая анальная сфинктеротомия – одна из тех редких операций, которая одновременно проста в
выполнении, и даёт отличную частоту излечения. Лишь очень редко больной вернется на приём с
незажившей трещиной. Итак, как вы справитесь с этой ситуацией?
Учитывайте следующее:
• Насколько внутренний анальный сфинктер был рассечен? Реально это может быть оценено только
выполнением эндоанального ультразвукового исследования. Оно легко подтвердит наличие
сфинктеротомии, но для измерения протяжённости сфинктеротомии необходимо эндоанальное
ультразвуковое исследование 3D.
• Это анальная трещина «высокого давления»? Большинство идиопатических анальных трещин
связано с повыш енны м давлением покоя в анальном канале, и уменьшение этого д авления боковой
анальной сфинктеротомией должно излечить трещину. Однако есть ситуации, где анальная трещина
сопровождается норм альны м или субнормальным давлением покоя в анальном канале (часто связана с
травмой при родах). Нелогично выполнять сфинктеротомию у этих больных (которая несёт риск
недержания). Если трещина не зажила после адекватной сфинктеротомии, подумайте об этой трещине с
!
#'*!
низким давлением – назначьте выполнение аноректальной физиологии, которая должна прояснить
ситуацию.
• Это анальная трещина? Я видел низкие анальные свищи, задние интерсфинктерные абсцессы,
небольшие анальные раки и даже сифилис, неверно диагностированные как анал ьна я трещина. Если у
пациента сильная боль, может быть необходимым осмотр больного под наркозом для установки
диагноза. При этой процедуре подумайте о взятии биопсии из трещины.
После оценки вы окажитесь в трёх ситуациях:
• Трещина высокого давления с неадекватной сфинктеротомией. Здесь вы м о ж ет е рассмотреть
использование инъекции ботулинистического токсина или даже осторожную повторную
сфинктеротомию (я придерживаюсь выполнения повторной сфинктеротомии на другой стороне, чтобы
избежать рубцовой зоны в пределах интерсфинктерного слоя).
• Анальная трещина с низким давлением с или без значимой сфинктеротомии. В этой ситуации я
обычно иссекаю трещину и восстанавливаю дефект перемещённым анальным лоскутом.
• Это не анальная трещина – здесь лечите исходную причину. Задний хронический интерсфинктерный
абсцесс может быть неправильно диагностирован как анальная трещина; лечение его состоит в
дорзальной сфинктеротомии через полость абсцесса.
Рецидивный анальный свищ
Более точно это надо назвать персистирующим анальным свищом – лишь редко при болезни Крона,
например, свищ может рецидивировать после истинной эрадикации. Рубцевание после предшествующих
сепсиса и хирургии делает клиническую оценку трудной и неточной. МРТ крайне ценно в этой ситуации.
Соображения при обследовании рецидивного анального свища:
• Это простой криптогладулярный сепсис или другая первопричина расстройства?
• Почему свищ рецидивировал?
• Общими причинами являются неудача выявления первичного хода, неудача д ренирования ответвлений
адекватно, или неудача в эрадикации первичного хода.
!
#(+!
Лечение анального стеноза
В руках опытного хирурга анальный стеноз должен быть редок после хирургии геморроя. Он может быть
диагностирован клинически невозможностью введения пальца в анус. Первично его следует лечить
дилатацией анального канала с использованием бужей Гегара под наркозом. После первичной дилатации
рестеноз бывает часто – предотвращайте его повторной дилатацией под поверхностной анестезией – вы
можете уговорить своего больного делать это дома. Я бы также рекомендовал добавление пищевых волокон,
чтобы увеличить объём стула. У большинства больных этот способ сработает; дилатация более четырёх
недель или около того должна быть редко необходима.
В трудных случаях, где дилатация выполняется более четырёх недель, или когда стеноз рецидивирует,
необходима хирургия. Я лечу это рассечением рубца внутри анального канала, заботясь о сохранении
анального сфинктера. Выполните анопластику перемещением эластичного, хорошо кровоснабжаемого
лоскута перианальной кожи в получившийся дефект для предотвращения рестеноза. Здесь я бы использовал
«перемещённый лоскут типа домик».
И в заключение, анальная хирургия часто считается малой хирургией (хирургами), но, вероятно, не
больным, чей анус разрезается! Анус является сложным органом с высокоорганизованной иннервацией и
скоординированным сфинктерным комплексом. Мы , хирурги, нарушаем этот орган на свой (или скорее
нашего больного) страх и риск. Я очень прошу вас уважать скромный анус и особенно его сфинктеры.
«Мы страдаем и умираем из-за дефектов, возникающих в наших очистительных и выводящих
системах».
William A. Lane
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана