Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
$$"!
Поэтому я повторяю, всегда, всегда повторно проверяйте гемостаз после возвращения слепой
кишки на место. При ЛА отсосите снова, посмотрите опять: что-нибудь кровит? Во время ОА после того, как
вы бросили купол слепой кишки на место, вы не можете видеть её больше. Перед закрытием живота отсосите
всё вокруг слепой кишки отсосом Poole, введите/извлеките 4-дюймовую салфетку - посмотрите на её цвет.
Повторите процедуру. Если она всё ещё КРАСНАЯ, поставьте снова ретракторы, осмотрите опять купол
слепой кишки и найдите, что там кровит. Обычно это маленькая «струйка» (при ЛА это часто по линии
скрепок степлера EndoGIA). Шов, клипса… переводят это в «едва не случилось» - вы избежали проблем или
трагедии.
Теперь отсосите оставшуюся кровь. Старая кровь - прекрасная питательная среда для бактерий, она
становится инфицированной гематомой или абсцессом. Нет никакой необходимости отмывать старую
кровь☺.
Осложнения со стороны аппендикулярной культи
Да, этот скромный остаток тонкой ткани, который вы перевязали, прош или швом или степлером,
заклипировали, запломбировали, сожгли – тем не менее вы потрепали его (моя собственная практика состоит
в прошивании культи на уровне слепой кишки вайкрилом 2-0, захватывая в шов также стенку купола слепой
кишки) - может служить источником серии осложнений.
Флегмона культи аппендикса
Это может случиться даже с «идеальной» культёй, связанной со слепой кишкой. У вашего больного была
стандартная аппендэктомия. Через семь дней он возвращается с болью и болезненностью в правом нижнем
квадранте, температурой и лейкоцитозом. Рана выглядит прекрасно. Это типичное проявление флегмоны
культи аппендикса. В наше время диагноз прост: КТ покажет флегмону, которая вовлекает слепую кишку – в
противоположность абсцессу, подлежащему дренированию. Несколько дней антибиотикотерапии вылечат это
относительно редкое осложнение, которое не упоминается стандартными учебниками.
“Вирусное” распространение ЛА расширило спектр осложнений со стороны аппендикулярной
культи: то, что раньше можно было найти лишь в глубинах кли нич еских отчётов, стало часто наблюдаться
повсеместно:
• Несостоятельность культи аппендикса. Погрешности закрывания культи (исследования на крысах…
и на нескольких пациентах в Индии… “доказали”, что клипсы или даже коагуляция могут адекватно
запечатать культю… но это не означает, что вы захо тите попробовать это на своих собственных
пациентах!) ведут к истечению содержимого аппендикса, вызывая формирование абсцесса или калового
свища. Диагноз ставится по клиническим проявлениям, дополненным КТ; испол ьзуйте свой здравый
смысл для выработки решения о лечении: чрескожный дренаж и/или реоперация.
• Аппендицит культи. У пациента может развиться классически й острый аппендицит в любое время после
аппендэктомии. Исторически это редко случалось после ОА по поводу осложнённого аппендицита, часто
выполненной относительно неопытным семейным врачом/хирургом в неблагоприятных условиях. Это
стало сейчас более частым явлением в эпоху лапароскопической аппендэктомии, когда во время
процедуры хирурги могут ошибиться в определении основания аппендикса у стенки купола слепой кишки
и поэтому оставить длинную аппендикулярную кул ьтю (час тич н ая или геми -аппендэктомия). Пациенты и
$$#!
их врачи, включая врачей отделений неотложной помощи, не по дозреваю т, что острый аппендицит может
развиться и после того, когда “аппендикс был удалён”, и поэтому происходит ошибка диагностики или
задержка её. Один коллега рассказывал мне о пациенте, которому была выполнена ЛА в другом
медицинском центре (помните: осложнения всегда встречаются “где-то в другом месте”☺). Впоследствии
он обращался ко многим врачам в разных медицинских учреждениях по поводу 13 (!)
задокументированных приступов боли в ПНК с болезненностью, подъёмом числа лейкоцитов и С-
реактивного белка. Больному сделали шесть (!) КТ прежде, чем кто-то (мой коллега) диагностировал
воспаление аппендикулярной культи и вылечил его лапароскопически. Естественно, лапароскопическая
реаппендэктомия может быть трудной и закончиться осложнениями со стороны слепой кишки (см.
текст ниже).
Пути избегания осложнений со стороны аппендикулярной культи во время ЛА заключаются в
аккуратной обработке её, как вы делаете это при ОА. Endoloop или EndoGIA - неважно, чем вы
пользуетесь - должны быть положены на основание аппенд икса. Вы должны видеть соединение
аппендикса со слепой кишкой. Если не можете - переходите на открытую операцию! Оставление длинной
культи аппендикса грозит судом…
Осложнения со стороны купола слепой кишки
Во времена ОА эти осложнения случались в основном в ситуациях, где аппендикс им ел перфорацию у
самого основания - с воспалением/перфорацией, вовлекающих стенку купола слепой кишки - когда культю
аппендикса трудно надёжно закрыть. Сегодня при лапароскопической диссекции - особенно при
трудных/запущенных случаях, с приложением в области купола слепой кишки источников энергии, или при
несработке EndoGIA - возрос риск повреждения слепой кишки. Слепая кишка может потечь “рано” или
даже спустя пять дней (отсро че нн о е термическое повреждение), со спектром проявлений в виде
сепсиса, местной флегмоны, абсцесса, перитонита и калового свища.
Предупреждение: в целом, уважайте слепую кишку - старайтесь не обходиться с ней гр уб о при ОА или
ЛА. Когда аппендикс перфорирован тотчас у места его соединения с куполом слепой кишки, накладывайте
линейный степлер в поперечном направлении и проксимальнее основания аппендикса, включая стенку
купола слепой кишки в линию степлера. Это может быть сделано и лапароскопически. Будьте
внимательны, чтобы не повредить или не расположенный рядом илеоцекальный клапан. Если вы не имеете
степлера, иссеките диск купола слепой кишки вокруг основания аппендикса и закройте кишку швами,
используя ваши базовые навыки техники формирования анастомоза.
Что делать, если вы встречаете аппендикс и купол слепой кишки, спаянные вместе в большую
воспалительную флегмону? Первое, что вы должны сделать, это обругать себя и признаться в своей
глупости, так как аппендикулярную флегмону/инфильтрат можно и нужно диагностировать до операции и
лечить консервативно (ка к было уже отмечено выше). Сейчас вы имеете две возможности: остановиться,
закрыть живот и лечить больного антибиотиками, или продолжит ь (я готов поспорить, что ваше эго побудит
вас принять второе решение). Если аппендэктомия покажется небезопасной, тогда сегментарная резекция
слепой кишки с подвздошно-ободочным анастомозом будет очевидным решением проблемы. Тот, кто имеет
персональный опыт более 2-3 цекоэктомий или правосторонних гемиколэктомий по поводу острого
аппендицита, более чем агрессивен.
$$$!
Повреждение прилегающих органов
Такие трагические (если не комические) несчастные случаи обычно ассоциируются с
лапароскопическими процедурами и разбираются в гл а ве 9. Повреждения то нкой кишки, мочеточника, аорты
и по двздош ных сосуд ов и, разумеется, слепой кишки, во время (небрежной) ЛХЭ были описаны. Несколько
лет назад я разрешил старшему резиденту взять молодого резидента на ОА. Через полчаса от начала
операции меня вызвали из кафетерия: “что нам делать?” Они смотрел и в открытый мочевой пузырь! Всегда
убедитесь, что пациент помочился непосредственно перед направлением в операционную!
Ошибочный диагноз
Ошибки диагностики не были редкостью во времена до КТ. Те из нас, кто не пользуется КТ перед
операцией или пользуется ею экономно , будет время от времени встречаться не только с “гол уб ы м ”
аппендиксом, но и другой патологией, проявляющейся сходной клинической картиной. Большинство таких
мимикрирующих состояний могли бы быть изле чены без операции, но обнаружение их во время
вмешательства у больного под общим обезболиванием часто побуждает хирурга расширить процедуру,
сделать нечто большее, с новым потенциальным риском осложнений. Например:
• Перфорация дивертикула слепой кишки. Подобно сигмовидному дивертикулиту, это может быть
лечено консервативно. Обнаружение патологии во время операции обычно побужд ает к резекции слепой
кишки.
• Острый сигмовидный дивертикулит. Помните: сигмовидна я кишка может лежать справа от срединной
линии. Что бы вы сделал и при обнаружении к вашему удивлению неперфоративного сигмовидного
дивертикулита во время аппендэктомии? Вы должны остановиться или продолжите? Вы знаете
правильный ответ!
Список можно продолжить: дивертикулит Меккеля, воспаление в малом тазу, даже разрыв внематочной
беременности, и так далее. Эта глава уже получилась слишком большой, и я должен остановиться. Итого:
установление правильного предоперационного диагноза с помощью правильного плана действий
(визуализация!) имеет огромную ценность. Так почему не пользоваться этим?
Юридические аспекты
Даже столь скромный аппендикс является не так уж редко предме том судебных разбирательств по
халатности. Официальные причины для подачи дела в суд в порядке частоты встречаемости:
• Неправильная техника операции (например, геми-аппендэктомия, повреждение прилегающий стру ктур).
• Ошибка диагностики или запоздалое установление диагноза.
• Задержка с операцией (например, ваш босс хочет закончить лист операций своих частных больных…).
• Неадекватное послеоперационное наблюдение и неумение распознать/лечить осложнения.
Я надеюсь, что прочтения этой главы и глав ы 10 вам не придется защищаться в суде по поводу случая,
связанного с аппендицитом.
$$%!
“Таким образом, у меня была огромная честь избавить от боли, мучений и угрозы жизни
чудесного маленького мальчика, сделав разрез в правом нижнем квадранте его живота, и
удалив полный гноя аппендикс мастерски и благополучно, моя первая операция… Я
чувствовал, что это было одновременно и чудо, и большая честь. И так до сих пор”.
Francis D. Moore
$$&!
ГЛАВА 18
Поджелудочная железа
Gregory Sergeant, Mickaël Lesyrtel and Pierre-Alain Clavien
Бог поместил поджелудочную железу кзади потому, что он не хотел, чтобы хирурги
портили её.
С тех пор, как появились первые сообщения о резекции поджелудочной железы, хирургия поджелудочной
железы стала рассматриваться как область хирургии, которая должна быть подальше от резидентов в
процессе обучения. Это правда, что хирургия поджелудочной железы ассоциируется с высоким уровнем
осложнений (а именно, в большинстве сообщений 25–60%). Однако значительное большинство этих
осложнений можно вести консервативно – нет нужды в повторной операции. Тем не менее, эти осложнения
имеют большое влияние на длительность пребы вания в стационаре, послеопера ционную реабилитацию и на
общее состояние пациента. С онкологических позиций это часто задерживает адъювантную химиотерапию
или делает ее вообще невозможной. Ведение осложнений после операций на поджелудочной железе требует
некоторого опыта. На самом деле показано, что существует сильная корреляция между объёмами
центра и опытом хирурга и послеоперационными результатами, и это особенно верно с
поджелудочной железой. Несомненно, опыт и дополнительные ресурсы необходимы, чтобы спасти
пациентов, у которых развиваются септические осложнения и кровотечения вследствие подтекания секрета
поджелудочной железы и формирования фистул.
“Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы - это неизлечимое заболевание”, сказал Michael
Trede, с некоторым и оговорка м и . И действительно, есть немал о хирургов, которые занимают
нигилистическую позицию в отношении пациентов с этим заболеванием. С другой стороны, существует
“мачо-тип” хирургов, которые считают, ч то махнуть поджелудочную железу кажд о е утро после завтрака –
признак великого хирурга (рис. 18.1). Но мы не хотим, чтобы вы были нигилистами или мачо - мы хотим,
чтобы вы использовали ваш здравый смысл.
$$'!
Рисунок 18.1. В спортзале. Мачо 1: «Я езжу на Порше…» Мачо 2: «Я делаю Уиппла каждое утро!»
Хирурги, которые оперируют сегодня на поджелудочной железе, могут быть поделены
на три группы: “агрессивно-радикальный” хирург, который всегда попытается
применить обширные манипуляции с резекцией главных сосудов и с васкулярной
реконструкцией; “робкий нигилист” - это хирург, который избегает ввязываться в
сложные, трудоемкие, связанные с риском процедуры; и “рациональный” хирург, который
адаптирует операцию к ст адии заболевания, общем у состояния пациента и
возможности перенесения оперативного вмешательства.
Abdool R. Moosa
Перед операцией
У кого нет плана, планирует потерпеть неудачу.
Winston S. Churchill
Резектабельность и операбельность
Один из наиболее важных путей избежать осложнений после операций на поджелудочной железе - это
подбор пациентов, котор ые анатомически пригодны для R0 резекции (т.е. резектабельны), и не слишком
ослаблены, так что смогут перенести такую серьезную операцию (т.е. операбельны).
$$(!
Пограничную резектабельность рака поджелудочной железы можно классифицировать в соответствии с
определением Katz и его коллег из MD Anderson Cancer Center1. Погранично резектабельными опухолями
являются те, которые прилежат к верхней брыжеечной артерии (ВБА), прилежат или окружают общую
печеночную артерию на протяжении короткого участка, или оклюзируют верхнюю брыжеечную вену
(ВБВ)-ствол воротной вены (ВВ) с подходящей веной выше и ниже таким образом, что возможна
венозная реконструкция. Некоторые из этих пациентов на самом деле могут иметь положительный
результат от неоадъювантной мультимодальной стратегии лечения, которая включает системную
химиотерапию и, возмож но, локо-региональную радиотерапию для уменьшения опухоли. Стоит отметить, что
эти методы лечения не обязательно приведут к радиологическому понижен ию стадии в связи с трудностями в
дифференциальной диагностике между опухолью и фиброзом. Для хирургов, которые не знакомы с
сосудистыми резекциями и реконструкциями в хирургии поджелудочной железы, будет разумным направить
таких пациентов в специализированные центры, где знакомы с этими сложными операциями .
В дополнение к этой «анатомической» группе д ополнительн о могут быть выделены две погранично
резектабельные группы: те, кто имеют сомнительную метастатическую болезнь, и пациенты с
субоптимальным общим статусом или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые требуют
длительного лечения, исключающего немедленные обширные хирургические вмешательства. Последние
соображения относятся к операбельности пациента.
Пациенты с неподтвержденными или сомнительными метастазами могут получить хороший результат
после первичной химиотерапии. Это дает возможность оценить естественный ход болезни и избежать
выполнения рискованных операций у больных с системным заболеванием и неблагоприятным прогнозом.
Также, например, часто пациенты с раком поджелудочной железы являются курильщиками. Следовательно,
у этих пациентов повышается риск сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут
требовать первичного лечения (например, коронарное стентирова ние). Дру гой очен ь рас простр ане нный
сценарий - это кахект ичный пациент, у которого недавно была диагностирована аденокарцинома головки
поджелудочной железы по сле похудения на 15 кг за три месяца. Эти сильно истощенные пациенты имеют
высокую частоту послеоперационных осложнений, и вполне логично, что все усилия долж ны быть
направлены на улучшение их нутритивного и иммунологического статуса до операции на
поджелудочной железе с целью избежать большого числа периоперационных проблем.
Диагностическая лапароскопия
В 2004 году мне посчастливилось провести несколько недель в больнице John Hopkins, которая считается Меккой
хирургии поджелудочной железы. Я имел удовольствие видеть Джона Кэмерона за работой. Я помню, как он начал
операцию у пациента с аденокарциномой головки поджелудочной железы и сделал большую срединную лапаротомию,
чтобы понять с опозданием, что даже самый «великий» хирург может столкнуться с канцероматозом брюшной полости. GS
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Katz MH, eta/. Borderline resectable pancreatic cancer: the importance of this emerging stage of disease. JAm Col/ Surg 2008;
206: 833-48.!
$$)!
Несмотря на все исследования вокруг нас, мы в се еще прово з гл а шаем прагмати ч е ск и й подход в
отношении диагностической лапароскопии в хирургии поджелудочной железы. При подтвержденной
аденокарциноме (особенно в погранично резектабельных случаях) или большом подозрении на неё
(например, п ри большой м у ци но зн ой цистаденоме), при отсутствии желтухи (или когда пациенту уже
установили билиарный стент), мы рекомендуем любую плановую резекцию поджелудочной железы начинать
с диагностической лапароскопии. Эти пациенты будут избавлены от ненужной лапаротомии, если
выявятся канцероматоз брюшной полости или ранее не обнаруженные метастазы в печени. У
пациентов с механической желтухой, безуспешной ЭРХПГ или стентированием, а также с явлениями
нарушения желудочной эвакуации, мы не начинаем с диагностической лапароскопии, так как у этих
пациентов мы рассмотрим выполнение паллиативного шунтирования в любом случае. Оценка местной
резектабельности во время диагностической лапароскопии трудна; однако, есл и связка Трейца или корень
брыжейки кажутся вовлеч енн ым и в процесс, то в ероя тнос ть прилегания к брыжеечн ой артерии, её окружения
или инвазии очень велика. Во всяком случае, эта информация обычно известна из предоперационного
обследования.
Желтуха
Новые данные опровергают классическую догму, что оперативные вмешательства у пациентов с желтухой
приводят к большим осложнениям. В целом нет необходимости в предоперационной ЭРХПГ и
стентировании при механической желтухе, если только пациент без холангита, интенсивного зуда или
органной недостаточности (часто бывает почечная недостаточность), требующих лечения и
приводящих к задержке операции. На самом деле предоперационное стентирование связано с
большим риском развития инфекционных осложнений периоперационно, чаще из-за контаминации
желчевыводящих путей. Тем не менее, опытный хирург знает, что операция у пациента с тяжелой желтухой
часто более трудна и связана с повышенно й диффузной кровоточивостью, особенно во время диссекции
гепатодуоденальной связки. Кроме того, такие пациенты часто напр ав ля ю тся к вам уже с установленными
стентами – хирургам нравится оперировать, а гастроэнтерологам - устанавливать стенты…
Хронический панкреатит
Хирургия хронического панкреатита является отдельным классом. Хроническое воспаление может
привести к образованию глубоких рубцов и облитерации всех анатомических слоёв, в том числе
сальниковой сумки (малого сальника), ретропанкреатического тоннеля в контакте с ВБВ и
гепатодуоденальной связки. Кроме того, нередко эти пациенты страдают сегментарной портальной
гипертензией из-за тромбоза селезеночной вены или стеноза воротной вены, что увеличивает риск
интраоперационного кровотечения. Поэтом у мы считаем, что хирург, который не занимается много хирургией
поджелудочной железы, должен держаться подальше от хронического панкреатита. Несмотря на то, что
оперативное вмешательство часто сопровождается значительной кровопотерей, послеоперационный период
обычно протекает без осложнений.
$$*!
Недавний острый панкреатит
Я говорю пациентам, что поджелудочная железа как жена: ей не нужна причина, чтобы
стать обозленн ой, в это время вам лучш е просто затаится и не трогать ее, пока она
не будет в лучшем настроении.
Karen Draper
Острый панкреатит может являться осложнением ЭРХПГ с папиллотомией для оттока желчи, реже
следствием биопсии опухоли. Ранее в этой главе м ы обобщили наши, очень селективные, показания для
ЭРПХГ. Также, в целом мы не рекомендуем выполнять биопсии или тонкоигольные аспирации
образований поджелудочной железы, если они не являются кистозными. С современными
возможностями визуализации (например, трехфазная КТ с контрастированием, МРТ с контрастным
усилением и DOTATATE-ПЭТ2), стало легче правильно дифференцировать поражения поджелудочной
железы без необходимости инвазивных эндоскопических процедур или биопсий. Недавний острый
панкреатит может сделать жизнь хирурга несчастной во время резекции. В случае развития острого
панкреатита после ЭРПХГ или биопсии мы рекомендуем отсрочить запланированную резекцию
поджелудочной железы на несколько недель. В некоторых тяжелых случаях он может препятствовать
будущей резекции и даже привести к преждевременной смерти пациента. Ведение ослож нений острого
панкреатита (таких как инфицированный панкреонекроз) выходит за рамки данной главы.
Стеноз или окклюзия воротной вены
Будьте готовы к значительной потере крови
Стеноз или окклюзия воротной вены обычно происходят вследствие окруж ения опухолью, истинной
опухолевой инвазии (довольно редко) или фиброза после радиотерапии. Однако это не исключает
автоматически резекцию, если сегмент для резекции будет не слишком длинным (в идеале менее 3 см), и
если проксимальный сегмент ВБВ остается открытым. Более важным является сохранение оттока
дистальнее этого стеноза. Если отток (например, кавернозная трансформация воротной части портальной
вены) не сохранён, риск тромбоза брыжеечных вен в послеоперационном периоде резко возрастает.
Другая проблема, связанная с тяжелым стенозом или окклюзией, - это развитие венозных коллатералей
(сегментарная портальная гипертен зи я), при в од ящ е е к у ве л ич ен ию и нт ра оп ер ац ио нн о й кр ов оп от ер и.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
#
!Ga-68 DOTATATE-PET – новый аналог соматостатина.!
$%+!
Во время операции
Интраоперационное кровотечение
Если бы не ужасающее кровоте чение, столь часто сопутствую ще е им, операции были
бы лишены своего устрашения, и их делали бы все кому не лень.
Samuel Gross
Во время работы в непосредственной близости к крупным сосудистым структурам нет ничего
невообразимого в том, что время от времени случаются внезапные массивные кровотечения из одного из
этих источников: печеночная артерия, воротная вена, верхняя брыжеечная вена и верхняя брыжеечная
артерия с их веточками к крючковидному отростку и тощей кишке. Кровотечение чаще всего возникае т в
результате разрыва воротной или верхней брыжеечной вены, либо во время ретропанкреатического
тунелирования, или во время д иссек ции крючковидного отростка от воротной вены. Наш совет – не
паникуйте! Контролируйте кровотечение с помощью компрессии сосудов проксимальнее и дистальнее
марлевым тупфером в руках вашего ассистента. Затем установите источник кровотечения под контролем
зрения – пусть немного подкровит! Если у вас не получилось, позовите на помощь более опытного
коллегу (теперь вы понимаете преимущество выполнения таких операций в специализированном центре!).
Не начинайте вслепую прошивать, клипировать или накладывать сосудистые зажимы…
Мягкая поджелудочная железа
Я устал от всей этой ерунды о красоте, побывав внутри. Довольно глубоко внутри.
Что же ты хочешь, очаровательная поджелудочная железа?
J. Kerr
Нормальная и мягкая поджелудочная железа остаётся самым большим врагом панкреатического
хирурга. Она совсем не очаровательная. Хорошо то, что внимательный хирург во время дооперационного
обследования почти всегда может предсказать, когда структура железы будет мягкая с маленьким
панкреатическим протоком. При дуоденальных, нейроэндокринных или небольших дистальных протоковых
опухолях проток поджелудочной железы остается нерасширенным и поджелудочная железа, как правило,
сохраняет свою мягкую структуру. В таких случаях, накладывая анастомоз с поджелудочной железой, вы
должны быть очень нежным, чтобы не перекалывать вашу иглу, когда она находится в поджелудочной
железе, и чтобы не прорезать ткань поджелудочной железы при завязывании узлов. Мы уверены, что
панкреатикоеюноанастомоз проток-со-слизистой - это наилучшая техника при мя гкой поджелудочной
железе; но, если вы не оперируете на поджелудочной железе часто, лучше придерживайтесь той техники, с
которой вам комфортно. Действительно, разнообразие используемых техник бесконечно, и никто не смог
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана