Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
$""!
практических целей в основном достаточно раздел ить их на «частичные» или «полные» и «высокие» или
низкие», более точные классификации важны для планирования восстановительной стратегии
гепатобилиарным хирургом, который в конце концов будет привлечен. Наиболее популярна я классиф и кац ия
предложена в 1995 г. Strasberg с соавт. (Табл. 16.1) и рассматривает весь спектр таких повреждений, включая
пузырный проток, «добавочный» и аберрантно-аномальные протоки, которые обсуждались выше. Свежая
классификация, которая рассматривае т только повреждения крупных протоков, предложена Европейской
ассоциацией эндоскопической хирургии (EAES). См. ниже3.
Таблица 16.1. Классификация повреждений желчных протоков (Strasberg)
1
!
A. Желчеистечение из пузырного протока
или из (добавочного) протока Luschka.
B. Окклюзия аберрантного правого
печеночного протока.
C. Пересечение без лигирования
аберрантного правого печеночного протока.
D. Боковое повреждение магистрального
протока.
E. Пересечение или резекция
магистрального желчного протока
Тип E разделяется на виды 1 – 5 согласно
уровню повреждения, как описывал ранее Henri
Bismuth2
1. Strasberg SM, Herti M, Soper NJ. An analysis of
the problem of biliary injury during laparoscopic
cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-25.
2. Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based
on the principles of surgical treatment. World J Surg 2001; 25:
1241-4!
!
Естественно, чем вы ше уровень пересечения, особенно если иссечена часть стенки ОЖП, тем
хуже прогноз и сложнее ведение и окончательная реконструкция. К несчастью, классическое
лапароскопическое повреждение ОЖП вследствие принятия ОЖП за пузырны й проток включает в себя
«высокое» повреждение и иссечение сегмента желчного протока. Неправильное препарирование ОЖП часто
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$
!5/6,%.'&&!78!,*!'(9!:%,;,&*/#&!'&<!*%,'*.,&*!#)!=/(,!<$0*!/&>$%/,4!<$%/&2!('?'%#40#?/0!0+#(,0@4*,0*#.@A!*+,!0(/&/0'(!?%'0*/0,!2$/<,(/&,4!#)!*+,!!
5$%#?,'&!-44#0/'*/#&!)#%!5&<#40#?/0!3$%2,%@!B5-53C9!3$%2!5&<#40!DEFDG!DHAIEEIJIK9!
$"#!
сочетается с чрезмерным кровотечением и иногда с хаотичными попытками гемостаза при помощи
коагуляции или клипирования (есл и вы оказываетесь в подобной ситуации, надо сделать паузу и серьезно
подумать, не препарируете ли вы в неправильном месте), вот почему повреждение ОЖП часто осложняется
ишемией, которая может привести к неудачным попыткам восстановления и быть причиной последующего
стеноза.
Общие принципы
Мы переходим к обсуждению основных принципов повреждения магистрального желчного протока. Это
серьезное повреждение с тяжёлыми последствиями в виде осложнений и л етальности. По этой причине
ранее содействие, если оно доступно, опытного гепатобилиарного хирурга крайне желательно. Если
повреждение распознается интраоперационно (не так часто), позовите на помощь немедленно, в противном
случае отправьте пациента в гепатологический центр, если повреждение стало очевидным только после
операции. Вид повреждения протока является важным моментом в спасении ситуации. Если повреждение
термическое или осложнено ишемией из-за избыточного препарирования, простое интраоперационное
восстановление вряд ли будет успешным. С другой стороны, прямое повреждение разрезом, особенно не
полностью циркулярное, мож ет быть восстановлено на Т-образном дренаже. Наиболее значительная
проблема - когда произошла резекция большой порции протока, в этой ситуации необходима помощь
эксперта.
Вид проявления
Держа в уме вышеизложенные общие принципы, будет полезно с точки зрения практики обсудить
диагностику и ведение при трех различных сценариях:
• Интраоперационное выявление.
• Послеоперационная желтуха.
• Послеоперационное желчеистечение.
Интраоперационное выявление
Это происходит довольно редко, так как то, из-за чего хирурги повреждают протоки – небрежная
техника, нетерпеливость, само надея ннос ть, отсутствие внимания к деталям , неопытность – не
помогает им осознать катастрофу, которую они только что сотворили. Но что делать, когда кто-то
понимает, «чёрт, я только что клипировал и пересек не пузырный проток – это грёбаный ОЖП!». Как
правило, результаты раннего восстановления лучше, если оно выполняется компетентным хирургом.
Итак, если у вас есть настроение поработать, если вы раньше сделали несколько энтеробилиарных
анастомозов, тогда вперед: призовите дополнительную поддержку – второй хирург, даже не
гепатобилиарный, имеет преимущество в виде отсутствия эмоционального переживания из -за несчастья –
выполните конверсию (да, черт побери, конверсию!) и справляйтесь со всем этим. Первичное восстановление
на Т-образном дренаже, особенно при частичных повреждениях (тип D), иногда возможно. Для «чистого»
$"$!
пересечения ОЖП без потери ткани анастомоз конец-в-конец на дренаже является реальной опцией. Однако
для более значительных повреждений типа Е операцией выбора считается гепатикоеюностомия на
отключенной по Ру петле, и, несмотря на нерасширенный проток, является выполнимой и имеет наиболее
благоприятный результат. Поздняя стриктура – нередко поддающаяся эндоскопическому лечению –
наиболее частое отдалённое осложнение. Но если вы не знаете, как справиться с этим, если не доступна
помощь квалифицированного гепатобилиарного хирурга, тогда лучшим решением будет прекратить ЛХЭ,
установить дренажи в ложе желчного пузыря и по возможности в проксимальный отрезок
пересеченного желчного протока, разбудить пациентку и отправить её в ближайший гепатологический
центр. Помните песню Рода Стюарта – Первая рана самая глубокая (The first cut Is the deepest)? Также
и здесь – первая попытка должна быть идеальной, так как если она хуже, чем идеальная, то следую щ ие
попытки будут сложнее и менее успешны.
Послеоперационная желтуха
Пациент после ЛХЭ чувствует себя нормально, за исключением того, что у него появилась
желтуха. Это иногда происходит при повреждениях типа E, когда хирург тщательно клипировал ОЖП снизу и
общий печеночный проток сверху перед тем как удалить промежуточный фрагмент протока – не осознавая,
что он на самом деле делает. Не следует слиш ком возбуждаться, если билирубин слегка повышается в
первый послеоперационный день, но если он продолжает увеличиваться (всегда совместно с повышением
уровня печеночных ферментов), вы должны действовать. Вы надеетесь на оставленный конкремент в
ОЖП, но боитесь повреждения протока. Следующий диагностический шаг, начать с МРХПГ или с ЭРХПГ,
зависит от местных возможностей и от того, насколько вы взволнованы. Лечение зависит от срока
диагностики (ранняя окклюзия или поздняя стриктура), протяженности повреждения (одиночная
окклюзирующая клипса или резекция протока) и состояния протока (узкий или расширенный). В отдельных
случаях возможно эндоскопическое лечение с дилатацией и стентированием. В большинстве случаев
показана реконструктивная хирургия – позовите гепатобилиарного гуру! – обычно с энтеробилиарным
анастомозом. (Для ведения послеоперационной желтухи, развившейся из-за конкрементов, смотрите
следующий раздел.)
Послеоперационное желчеистечение
Проток поврежден и выделяет желчь – в дренаж или в брюшную полость. В таком случае вам надо
действовать так, как было описано в предыдущем разделе о желчеистечении из пузырного протока:
визуализация брюшной полости, HIDA-сцинтиграфия, ЭРХПГ. Изредка, при благоприятных условиях,
возможна ранняя повторная операция и реконструкция. Однако в большинстве случаев диагноз
запаздывает на несколько дней, делая попытки реконструкци и нежелательными из-за системного и
локального сепсиса, что оправдывает этапный подход – чрескожное дренирование скоплений,
формирование контролируемого желчного свища и, у некоторых пациентов (в зависимости от
анатомии повреждения), эндоскопическое стентирование. Поздняя реконструкция, после того, как сепсис
и катаболизм у пациента побеждены, заключается обычно в гепатикоеюностомии на отключенной по Ру
петле. К моменту операции желчный проток обычно расширен, что делает форм ирование анастомоза более
легким и уменьшает вероятность образования стриктуры.
$"%!
Когда случается повреждение магистрального желчного протока, это большой удар для эго хирурга.
Защитные механизмы вроде отрицания могут стать причиной дальнейшего запаздывания диагноза и
лечения, а самостоятельные попытки исправить повреждение могут привести к дальнейшему ухудшению и
плохому исхо ду. Эта ситуация представляет собой один из самых сложных тестов честности хирурга;
обращение за помощью, направление к гепатобилиарному хирургу или даже перевод в другое учреждение,
вероятно, являются лучшими формами поведения. Необходимы полная открытость и честность с пациентом
и его семьей, так как это единственный путь предупредить судебный процесс. Если до этого дойдет дело –
это почти всегда проигрыш (Глава 10).
Оставленные камни и сопутствующие осложнения
Прохождение конкрементов из желчного пузыря в общий желчный проток всегда усугубляет уровень
сложности – как болезни, так и ее лечения. Когд а перед операцией диагностируют пан креа тит или
механическую желтуху, будут выполнены диагностические и терапевтические попытки, чтобы подтвердить
наличие конкрементов в ОЖ П и удалить их предоперационно при помощ и ЭРХПГ. Это наиболее
распространенный подход, несмотря на доступность других возможностей, например, лапароскопического
вскрытия ОЖП. Однако, так как конкременты ОЖП имеют тенденцию спонтанно проходить в
двенадцатиперстную кишку, многие не требуют какого-то специального вмешательства – вот почему так
редко у пациентов, например, с билиарным панкреатитом на предоперационных ЭРХПГ или
интраоперационных холангиограммах можно увидеть конкременты.
Хотя может случиться так, что во время ожидания запланированной ЛХЭ или даже во время самой
операции какой-нибудь конкремент найдет дорогу в ОЖП. Это бывает чаще при комбинации широкого
пузырного протока и множественных мелких конкрементов. Оставленные конкременты ОЖП могут быть
обнаружены даже после интраоперационного вскрытия ОЖП – довод в пользу оставления Т-образного
дренажа для выполнения послеоперационной холангиографии и подтверждения полноты санации.
Следовательно, такие конкременты «досадны», но не такие неожиданные. С другой стороны, оставшиеся
конкременты после холецистэктомии являются источником неудовлетворенности: для разочаровавшегося
пациента (с симптомами «как до операции») и для его хирурга.
Профилактика, диагностика и лечение
И хотя нельзя полностью избежать резидуальных/неувиденных конкрементов холедоха, частота их может
быть уменьшена следующими предоперационными и операционными мерами:
• Предоперационное исследо вание на предмет наличия конкрементов ОЖП рекомендуется в
случаях, когда есть намеки на прохождение конкрементов через ОЖП, например, повышение
уровня печеночных ферментов, или анамнез панкреатита или холангита. Полное разрешение
симптомов и нормализация лабораторных результатов может означать, что конкремент прошел –
но это не обязательно так. Доступность и неинвазивность М РХПГ делает этот диагностический
метод любимым многими хирургами. Когда пациента предстает перед вами с повышенным
уровнем ферментов и билирубина, будет мудрым, однако, не спешить, но проследить за
динамикой в течение следующих нескольких дней. Слишком раннее исследование может
$"&!
выявить конкремент, который собирается проскочить, и спровоцировать ненужные
вмешательства.
• Во время операции наличие широкого пузырного протока должно предупредить хирурга о
возможности прохождения конкрементов. «Сдаивание» пузырного протока перед клипированием
может вернуть «находящиеся в пути» конкременты на место. Применение «временной» клипсы в
месте соединения пузырного протока с желчным пузырем на раннем этапе препарирования может
предупредить миграцию конкрементов во время борьбы за достижение «необходимого
безопасного вида». Вновь встает вопрос рутинной холангиографии – достаточно сказать, что
большинство хирургов, включая нас, считает ее ненужной.
• После операции. Когда пациент предстает перед вами, обычно через несколько дней или недель
после операции, с болевой желтухой или панкреатитом, нам следует иметь в виду, что в
большинстве случаев все разрешается самостоятельно и представляет собой «последний камень
в системе». Следовательно, спешить с ЭРХПГ обычно не стоит, и поддерживающая терапия,
повторение анализов и понятное разъяснение пациенту являются основой лечения.
Визуализация должна включать УЗИ для исключения очевидного конкремента и значительной
дилатации желчного протока, а также М РХПГ, если не происходит быстрого разрешения ситуации.
ЭРХПГ должна быть зарезервирована для тех случаев, когда происходит вклинение конкремента,
доказательством чего является сохранение симптомов и лабораторных отклонений или данные
неинвазивной визуализации. В большинстве случаев ЭРХПГ и сфинктеротомия решат проблему,
но изредка это сделать не удается, тогда, к сожалению, потребуется повторная операция.
Прочитав то, что написано выше, вы понимаете, что оставшиеся конкременты холедоха реально
являются не «осложнением», а скорее проявлением болезни. Тем не менее, это источник тревоги как
для пациента, так и для хирурга, который необходимо лечить и объяснять осторожно.
Послеоперационное кровотечение (см. Главу 3)
Несмотря на педантичную технику и тщательный гемостаз, некоторые пациенты будут давать
значительное кровотечение после холецистэктомии. Использование ант иагре ганто в и антикоагулянтов, столь
распространенное в наши дни, увеличивает риск послеоперационного кровотечения, особенно
«поверхностного кровотечения», например, из ложа желчного пузыря. Цирроз и портальная гипертензия
являются очевидными факторами риска чрезмерного кровотечения. «Все было соверш енно сухо!» является
распространенной реакцией хирурга, и обычно это правда. Но тем не менее продолжающееся подтекание
крови может привести к значительной кровопотере. Иногда необходима повторная операция, так как
накопление кровяных сгустков м ожет привести к так называемому «локальному ДВС -синд рому», и
кровотечение не остановится до тех пор, пока сгустки не будут удалены – даже если не найден
«хирургический» источник кровотечения. Оставление дренажа при «не очень сухой» операции порицается
некоторыми пуристичными хирургами – но это не грех при условии, что вы не полагаетесь всецело на него
вместо того, чтобы добиться должного гемостаза. Наш совет таков: оставляйте дренаж, когда гемостаз
ложа желчного пузыря не безупречен; он предотвратит образование гематомы, позволив естественному
$"'!
гемостазу ис пол н ить свое волше бс тв о. Но помните: сухой дренаж не исключает значительного
кровотечения!
Значительная кровопотеря с нестабильностью гемодинамики должна оповестить и хирурга о
возможности артериального кровотечения. Повреждение правой печеночной артерии, которая иногда
проходит поверхностно рядом с ложем желчного пу зыря, может показаться контролируемым во вре мя
операции из-за спазма сосуда, но после операции кровотечение возобновляется. Попытки контроля такого
повреждения при помощи клипс и коагуляции без точной идентификации могут привести к образованию
псевдоаневризмы, которая способна массивно закровит ь через несколько дней после операции. Когда
предполагается такой диагноз, а желудочно-кишечное кровотеч ени е вследствие гемобил ии должно
увеличивать такую вероятность, ангиография и эмболизация должны быть предпочитаемым подходом. Во
время повторной операции по поводу кровотечения будьте аккуратны с расположенными рядом
желчными протоками – ох как часто бывают комбинированные повреждения двух структур.
Осложнения со стороны внутренних органов
Когда после холецистэктомии дела идут нехорошо, наши мысли естественно направлены к билиарной
системе. Но, как и при любой лапароскопии (или хирургии вообще), осложнения могут быть и со стороны
других систем и органов. Мы не будет подробно останавливаться здесь на общих осложнениях (пневмония и
т.д…), но повреждения окружающих структур должны быть упомянуты снова (см. также Главы 6 и 9).
Повреждение двенадцатиперстной кишки обычно связано с трудной операцией, когда первая часть
дуоденум «подтянута» воспалительным процессом к желчному пузырю, делая ее отделение сложным.
Изредка может быть и остаться нераспознанным холецистодуоденальный свищ ; его разделение оставляет
незаподозренное отверстие в кишке. Толстая кишка также м оже т быть вовлечена в воспал итель ный
конгломерат вокруг желчного пузыря – потенциальный источник послеоперационной инфекци и, если
произошло повреждение во время препарирования.
Если ранение распознано во время операции, его устранение, как правило с дренированием, обычно
успешно. Но незаподозренные и нераспознанные повреждения органов являются ужасными
несчастьями. Спектр проявлений варьирует от свободного подтекания содержимого двенадцатиперстной
кишки, котор ое, будучи недиагностированным, может убить в течение 24 часов, до отсроченного проявления
повреждения толстой кишки с сепсисом и перитонитом, иногда через несколько дней после операции.
Диагноз не всегда прост, запаздывания часты, обычно требуется повторная операция, а в целом прогноз
таких пропущенных повреждений плохой с высокой частотой осложн ений и летальностью. Таким образом,
всегда подозревай и будь начеку. Чрезмерная боль после любой ЛХЭ дол жна быть своеврем енно
принята во внимание…
«Постхолецистэктомический синдром»
Этот в некоторой степени имеющий историческое значение диагноз заслуживает рассмотрения, так как
он все еще иногда используется, когда не удается установить конкретный диагноз. На самом деле этот
диагноз представляется собой корзину, наполненную различным содержимым, большинство из которого
можно легко определить. Общий знаменатель – то, что все это появляется после холецистэктомии и имеет
$"(!
схожие проявления, в основном боль и диспепсию. В некоторых случаях симптомы связаны с оставшимися
конкрементами, о чем упоминалось выше . Симптомы язвенной болезни могут быть похожи на билиарные
симптомы, и неустановленный диагноз может привести к ненужной холецистэктомии. Некоторые симптомы
могут быть связаны с самой холецистэктомией, например диарея (объясняется непрерывным поступлением
желчи в кишечник), и предполагается, что они исчезнут самостоятельно в течение нескольких недель, за
исключением меньшинства пациентов со стойкими симптомами. У пожилых в конечном счете может
оказаться, что сохраняющийся постхолецистэктомический синдром вызван злокачественной опухолью
органов брюшной полости (например, желудка, толстой кишки), симптомы которой неправильно
приписывались конкрементам желчного пузыря.
Как только оставшиеся конкременты исключены, лучшим советом, который приходит нам в голову, будет
направить пациента к гастроэнтерологу. А по существу, предупреждать постхолецистэктомический
синдром следует «прехолецистэктомически», когда п ров одится соответствую щ ая оценка и
исключение других диагнозов, имитирующих желчнокаменную болезнь.
Некоторые поздние осложнения
Даже спустя длительное время после успешной билиарной операции, пациенты иногда могут не давать
покоя вам (или другим хирургам) своими осложнениями, которые появляются через месяцы или даже годы.
В то время как большинство конкрементов ОЖП образуется в желчном пузыре, истинные первичные
конкременты ОЖП могут возникать, когда нарушен отток из ОЖП. Стеноз большого дуоденального соска,
чаще встречающийся у пожилых людей, может быть связан с предшествующим воспалением или
прохождением конкрементов и возникающим в результате рубц еванием . ЭРХПГ, сфинктеротомия и уд аление
конкрементов являются основой лече ния, но при множественных конкрементах и очень широком ОЖП может
потребоваться хирургическое вмешательство со вскрытием ОЖП и возможным билиоэнтеральным
шунтированием (например, холедоходуоденостомия).
Поздний холангит, даже без наличия конкреме нт о в , може т разв ит ь ся в результате нарушенного оттока
желчи из-за стриктуры. Частичное повреждение ОЖП или термическое повреждение могут привести к такой
стриктуре, которая проявляется спустя месяцы после исходной операции. Билиоэнтероанастомоз может
также дать позднюю стриктуру. Не забывайте и о том, что стриктура может быть злокачественной, не
связанной с предыдущей операцией!
«Синдром сточной ямы» является специфическим осложнением после холедоходуоденоанастомоза
бок-в-бок, любимого некоторыми хирургами при конкрементах ОЖП с широким протоком, в основном у
пожилых пациентов. Эта операция, будучи простой и относительно безопасной, обеспечивая дренирование
ОЖП, оставляет дистальную часть ОЖП, в которой может сохраняться обтурация резидуальным или
рецидивным конкрементом. Несмотря на альтернативный путь дренирования, этот отдел может дать р ост
рецидивирующей инфекции. ЭРХПГ и сфинктеротомия должны решить эту проблему, но может
потребоваться повторная операция и р азобще ние дистального ОЖ П, или даже переход на
гепатикоеюностомию.
$")!
Бескаменный холецистит
И хотя это не осложнение билиарной хирургии, мы упоминаем о нем как о билиарном осложнении других
состояний. Обычно (но не только) встречаясь у тяжелых больных в палатах интенсивной терапии после травм
или других операций, бескаменный холецистит является результатом комбинации растяжения желчного
пузыря (всле дствие длительного голодания) и замедления кровотока (вследствие нестабильной
гемодинамики, вазопрессорной подд ер жк и или дегидратации). Общее состояние пациента обычно
препятствует возможности героических вмешательств и, если не наступает быстрого у лучш ени я на
антибиотиках, обычно выполняется чрескожное чреспеченочное дренирование под УЗ-контролем. Если это
не доступно – может потребоваться холецистэктомия, так как возможно быстрое развитие гангренозного
холецистита.
Резюме
После ознакомления с многочисленными возможными осложнениями, перечисленными выше, вы должны
быть способны интегрировать информацию и выработать вменяемый подход к пациенту, у которого «не все
гладко» после билиарной хирургии.
Восстановление после ЛХЭ должно быть «легким и быстрым». Значит, негладкое течение
послеоперационного периода должно предупредить нас - возможно, что-то не настолько безупречно, как мы
думаем. Трудная операция заставляет нас тревожиться о послеоперационных проблемах; а вот
«легкая» операция может притупить наши хирургические инстинкты и создать ложное чувство
безопасности. Неожиданная боль в неожиданной степени, требующая повторных назначений наркотических
анальгетиков; тахикардия; лихорадка; болезненность живота; и, конечно же, признаки перитонита или сепсиса
– все это должно вызвать у вас дискомфорт и подтолкнуть к проведению некоторых исследований – будь то
просто дополнительны й день наблюдения, или анализ крови, или даже визуализация (УЗИ, КТ, HIDA-
сцинтиграфия, МРХПГ) – в зависимости от конкретных находок. Помните о том, что желчь в брюшной полости
может быть «молчаливой», и будьте внимательны к малым симптомам, которые могут помочь поставить
диагноз раньше, чем на пятый день, когда желчь польётся из околопупочной раны.
Теперь вам следует уловить значительную разницу м ежду ситуациями с дренажом и без дренажа. И
хотя не рекомендуется делать это рутинно после каждой хол ецистэктомии, оставление дренажа в ситуации
высокого риска желчеистечения может спасти вашу задницу, а также спасти пациента от дополнительной
операции. Трудное препарирование, воспаление, отек тканей, очень широкий пузырный проток или даже
когда вы ассистировали молодому резиденту и почувствов али , что не все его движения вам понравились –
дренаж в таких условиях, удаляемый на следующее утро, если все нормально, не является грехом. На самом
деле, это может быть благом!
Если вы диагностировали проблему, выбор правильного пути не всегда прост и сильно зависит от
местной практики, подходов и доступности визуализационных и инвазивных ме т о д о в . Консервативное
ведение возможно при многих ситуациях, но важно установить правильный диагноз. Начните с простых,
дешевых и неинвазивных исследований – общий анализ и биохимия крови, УЗИ и HIDA-сцинтиграфия
совместно предоставят вам большую часть инф ормации, которая в ам нужна. КТ, МРХПГ – будут добавлены,
если необходимы, а ЭРХПГ может быть как диагностической, так и лечебной, но она инвазивна и имеет свои
собственные риски, следовательно, должна использоваться благоразумно.
$"*!
Ранняя повторная операция может быть подходящей для некоторых ситуаций; она может установить
ранний диагноз и позволить выполнить раннюю коррекцию – или как минимум надлежащее дренирование при
необходимости. Однако, ее следует выпол нять выборочно, а не рефлекторно при любой послеопера ционн ой
икоте.
Будьте настороже, внимательны и избирательны, не медлите, но и не спешите. Если вы знаете о возможных
билиарных осложнениях и думаете о них – вероятнее всего, вы сможете предотвратить их или успешно
вылечить. Но никогда не стыдитесь проконсультироваться у вашего местного гепатобилиарного гуру.
$#+!
Глава 17
Аппендикс
Моше Шайн
Люди легко могут выжить без аппендикса, а вот у хирургов это получается с трудом.
Rudolph Virchow
Неправда, что аппендикс бесполезен – он посадил тысячи хирургов в дорогие
автомобили.
Если у пациента боль в правом нижнем квадранте, и нет рубца от аппендэктомии,
сделайте его.
Существует такое множество острот об особых любовно-ненавистных отношениях между хирургами и
червеобразным отростком, что я бы мог заполнить ими целую главу. И впрямь, острый аппендицит и
аппендэктомии до сих пор являются «хлебом с маслом» для нас, общих хирургов. Аппендэктомия считается
сравнительно небольшим вмешательством, предназначенным обычно стажерам и «слабоватым» хирургам –
вы нечасто встретите заслуженного «Господина Профессора», теряющего время на такой скромной
операции. У народа тоже, по-видимому, нет большого почтения к обычной аппендэктомии; конечно, страх
перед ужасным разрывом или перфорацией глубоко укоренился в коллективном сознании, но в целом люди
верят, что аппендэктомия не является «большим делом» и поэтому ждут гладк ого послеоперационного
восстановления – как после удаления некоренного зуба. Это стало ещё более верно с быстрым
продвижением лапароскопической аппендэктомии (ЛА) с ее ускоренным послеопера ционны м
выздоровлением.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана