Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
#+"!
Родственник туберкулезной палочки (M. Chelonae наиболее печально известна) - неумолимый показатель
отсутствия стерильности. В лапхирургии хронические затеки и абсцессы троакарных ран стали
встречаться значительно реже, но ещё многое надо сделать. Некоторые причины положительных сдвигов в
следующем:
• Хирурги поняли необходимость жёстко фокусироваться на стерильности (что традиционно не входит
в их обязанности).
• Тщательная обработка троакаров.
• Использование стерилизации автоклавированием и этиленоксидом вместо химической дезинфекции
лапароскопических (и обычных) инструментов.
• Использование ферментных препаратов для борьбы с органическими остатками (фрагменты тканей,
тромбов, остатки конкрементов и т.п.) в щелках и углублениях троакаров и других инструментов.
• Отказ от повторного использования одноразовых троакаров.
Осложнения могут накапливаться, пока хирург спешно борется с хронической инфекции троакарных ран.
Это закон подлости: пока хирург сфокусирован на своих инструментах и автоклавировании, проблема может
быть в другом.
Сам автоклав может некорректно работать или нерадиво использоваться, или сестра может замочить
ножницы, иглодержатели и пинцеты (используемые при установке троакара или закрытия троакарной раны) в
Сайдексе, возм о ж н о , для следу ю щей операции. Немногие в сельских больницах понимают разницу между
дезинфекцией и стерилизацией! В любом случае, что бы ни было источником, эта болезнь способна свести
на нет все предполагаемые преимущества лапхирургии.
Расхождение лапаротомной раны
В глубинках все еще используют кетгут при зашивании лапаротомии, что собственно и служит
механической причиной эвентрации. Отсутствие у хирургов понятия о внутрибрюшной гипертензии может
привести к зашиванию с натяжением или длительному консервативному лечению в условиях абдоминального
компартмент-синдрома.
Желудочно-кишечные свищи
Наружные свищи ЖКТ могут истощать не только самих пациентов, но и их родственников, часто по
причине финансовых затрат на их лечение. Очень немногие могут себе позволить платить за полное
тотальное парентеральное питание, а нтиби отики , больничный койко-день и повторные операции.
Цена вопроса чаще выступает против, нежели за. Вот некоторые соображения по уменьшению затрат:
• Используйте еюностомы для кормления там, где это возможно (ясно, ума много не надо).
• Одолжите отсос для постоянной или прерывистой аспирации, что позволит держать рану сухой. Уход
за свищом - тяжелый труд. Для помощи больному найдите кого-нибудь из родственников, кто в
состоянии включить и выключить отсос, обработать кожу смолой карайи и т.д. В крайнем случае
!
#+#!
наймите кого-нибудь за свои деньги и научите ухаживать за больным. Ваши инвестиции
вознаградятся тем, что пациент станет сухим и вернётся в норму. Д а и члены семьи не снесут вам
голову…
• Избегайте неоправданного применения антибиотиков и помните, что дешевый антибиотик не всегда
экономически выгоден. Обратное утверждение т оже может быть правдивым !.
Послеоперационная лихорадка
Помните, что малярия может быть фактической причиной лихорадки, особенно в определенных районах
и в определенный сезон! Простой анализ крови на паразита даст вам ответ, в то время как дорогая КТ – нет.
В остальных случаях работает мнемонический алгоритм 6К:
Алгоритм 6К:
" Какого х…а ? Правильно ли измерена температура?
" Какая инфекция - раневая?
" Какая инфекция - мочевых путей?
" Какая инфекция - респираторная?
" Конечности – тромбоз глубоких вен\легочная тромбоэмболия (да, я знаю - это редко дает лихорадку).
" Казуистика – лихорадка на лекарственные препараты, анестезию (злокачественная гипертермия) или
даже отмену лекарств (злокачественный нейролептический синдром).
[Примечание: не я автор н а пи с а нн о го в ы ше. Не знаю кто.]
Огонь по своим
В странах третьего мира хирурга часто вызывают на помощь коллеги-гинекологи. Ничего необычного, как
и везде, однако вы должны кое-что помнить:
• Многие общие хирурги как ни удивительно выполняют лапароскопический этап гистерэктомии,
поскольку за пределами крупных городских госпиталей большинство гинекологов этому не обучены.
• Перфорация матки при медаборте (бужирование и выскабливание) может при ве сти к
множественным кишечным перфорациям (эти манипуляции выполняются плохо обученными людьми,
которые даже не подозревают, что их инструмент прошёл всю толщу матки). Часто это встречается при
!
#+$!
медицинских абортах на поздних сроках беременности. Всегда относитесь очень настороженно к
лихорадке и вздутию живота после аборта.
• Будьте готовы справиться с ранениями мочеточника, прямой кишки и мочевого пузыря, это не
клише - это реальность. В идеальном мире это случается редко. В наших условиях - часто. Вы должны
хорошо владеть методом damage control, скажем, тампонадой салфетками при кровавом кесаревом
сечении или других операциях, и научиться правильно этим распоряжаться.
• Изредка вас могут пригласить для перевязки внутренних подвздошных артерий (при
неконтролируемом маточном кровотечении): вам понадобятся знания этой анатомической зоны!
• Крайне редко бывает и такое: меня вызвали на ранение нижней полой вены при удалении грыжи
диска в поясничном отделе (нейрохирург ошибочно прорубил диск насквозь). В положении больного н а
животе им было трудно заметить внутрибрюшное и забрюшинное кровотечение. Когда пациента
перевернули, чтобы я смог открыть живот, он был мертв.
• Неотложные ситуации в урологии могут быть после надлобковой цистостомии в виде вздутия
живота (мочевой асцит/перитонит, ранение кишечника) или после нефрэктомии с ранением
двенадцатиперстной/тонкой кишки. Хотя подобные ситуации возникают нечасто, общий хирург в
развивающихся странах должен всегда помнить, что многие люди выполняют рискованные манипуляции
в зоне, которая им совершенно незнакома, и это приводит к осложнениям. Нелегкая задача выдержать
напористые вопросы родственников больного, не сдав им истинного виновника!
Последний совет
Теперь суммируем, что мы осветили в плане сложностей выхода из трудных ситуаций в хирургии в
странах третьего мира. Везде всё по-разному, и каждая ситуация может быть соверш енно уникальна.
Получив в чём-то плохо й результат, вы делаете всё, чтобы держаться о т этого подальше. Не сов ер ш ай те
ошибки от отчаяния! За мой более чем 20-летний опыт появились некоторые мысли, которые могут оказаться
вам полезными:
• Признайтесь в сложности оперативного вмешательства. Учитесь говорить правду, но тактично .
Иногда признание в ошибке, с которой вы компетентно справились, может вызвать яростное
негодование в необузданных обществах. Этот совет может показаться противоречивым, но жизнь –
сложная штука, как и мои наставления! Живите с этим (дьявольский смех).
• Лечите пациента так, как лечили бы члена своей семьи. Вы скажете, что это очевидно, так
развивайте этот принцип. Вы увидите, что ваша уверенность в работе с людьми будет сильна и
убедительна. Никаких противоречий, никаких если и но. Просто скажите: «Своим близким я бы
сделал то же самое».
• Попытайтесь найти подход к пострадавшей семье, поговорите с родственниками. Скромно
принесите свои извинения, когда ошиблись, или в случае угрозы физической расправы.
!
#+%!
Однажды я потерял пациента при гемигепатэктомии (от воздушной эмболии), и позже ко мне пришли
родственники, готовые на меня напасть. Я принял их всех в своем кабинете, извинился в связи с
потерей близкого, и отдал им видео операции для укрепления их позиции против меня в суде. Я
признал себя виновным и попросил их возбудить дело. Сам факт этого тронул их, они получили
эмоциональное облегчение после смертельного исхода. Из всего этого урок (по крайней мере, для
меня) - всегда быть честным со всеми людьми, не только с пациентами. Люди чувствуют
хорошего человека, даже если считают, что на операции было что-то не так. Враждебные акты
насилия (напр., линчевание врачей), достаточно распространенные в странах третьего мира, часто
(но не всегда) являются результатом раздражительнос ти персонала и утаивания д ок тор а ми истинной
версии случившегося.
• Смерть на операционном столе не просто трагедия, это может быть очень рискованно. Многие
маститые хирурги при таком сценарии ищут защиты в полиции.
• Отказ от взимания платы - иногда хороший прием, сдерживающий агрессивных людей. Часто их
агрессия – это уловка, чтобы этого и добиться (в случаях, когда пациент умирает, несмотря на
адекватную терапию), так подыграйте им!
• Всегда детально ведите документацию! Всё, чего нет в истории, никогда не происходило, и
адвокат позаботится, чтобы все об этом знали!
«При разногласии с оппонентом покори его любовью».
Махатма Ганди
«Или деньгами, большими деньгами».
B. Ramana
!
#+&!
Глава 12
Направляясь в сельскую местность: деревенская обстановка
Моше Шайн
Маленький город нуждается в лучших докторах, какие только есть, а не в худших,
Деревенский доктор должен надеяться только на себя самого: он не может каждый раз
звать специалиста, эксперта и медсестру. Благополучие его пациента всецело
зависит от его на выков, знаний, находчивости. Следовательно, сельский район имеет
право на наиболее подготовленного врача, какого только можно убедить туда поехать.
Abraham Flexner
Что именно определяет хирургическую практику как «сельскую»? Это (малый) размер населенного
пункта, его географическая удаленность и низкое соотношен ие хирурга(ов) к числу жителей; или это
ограниченность ресурсов делает ее сельской? Специфическая обстановка варьирует от страны к стране и от
места к месту, но обычно часть или все эти факторы сосуществуют – сельский хирург знает, что он сельский
хирург, будь он в Афганистане или в Швейцарии (или на маленьком тихоокеанском острове); независимо от
того, кто бродит в округе – коровы, верблюды, или рычащие тигры.
Образ сельской практики по всему миру неоднороден (Рисунок 12.1). К примеру, доступное оборудование
в месте, которое считается сельским в северном Висконсине (скажем, круглосуточное КТ и МРТ), вероятно,
отсутствует даже в средних размеров городах на Украине или в центральной Азии. Что считается
деревенским в Швеции, может показаться храмом науки сельскому хирургу из Индии. Как бы то ни было,
люди есть люди везде, также и хирурги – мы видели их по всему свету - много больше общего между
сельскими хирургами в Португалии и Польше, нежели между вами и терапевтом в соседнем кабинете…
Рисунок 12.1. Операционная сестра: «Док, а кто пациент?»
!
#+'!
Деревенская жизнь, обстановка маленького города, удаленность, изолированность, все это дополняет
друг друга, создавая уникальную ситуацию, которая обеспечивает единообразный сценарий, применимый
везде. Что мы попытаемся донести этой короткой главой: принципы и истину, которые действуют
повсеместно.
«Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему»,
писал Толстой. Точно так же в хорошей сельской («счастливой») практике качество хирургии не должно
отличаться или быть хуже таковой в Башне из Слоновой Кости – если вы не в состоянии сделать то же самое
на месте, вам следует отправить больного! Однако, когда «семья» становится «несчастной» - когда
развиваются осложнения – каждая деревенская ситуация становится уникальной и сложной по-своему. Это и
есть суть этой главы.
Общие соображения
То, что делает сельскую хирургию особенной, очевидно любому хирургу, перебравшемуся из города в
деревню, или - что гораздо реже - из деревни в город.
«Одинокий хирург»
В маленьком городке вы относительно «одиноки». Даже если у вас есть коллега, он, возможно, не в
городе или наслаждается (к он кре тн о) кр асным вином как раз тогда, когда вам очень сильно нуж на его
помощь. Обычно это не проблема, когда дела идут гладко. Но когда случается кат а с тр о фа, вторая голова
была бы полезна для открытия вашего замыленного зрения, вторая пара внимательных глаз могла бы
заметить интраоперационную проблему, которую вы пропустили, и, очевидно, вторая пара тренированных рук
была бы бесценна в критический момент. Характерная изолированность любого хирурга, столкнувшегося с
серьезным посл еоперацио нным осложнением, намного острее в сельской обстановке, когда он совсем один,
не с кем (кто понимает) поговорить и некому изл и ть душу. Для того чтобы выжить и преуспеть, вы должны
защитить свою работу адаптивными механизмами.
Здесь нет немедленной обратной связи
Когда работаешь с другими врачами, даже с очень юными коллегами, вам всегда есть с кем поговорить.
Когда вы решаете оперировать, или во время самой операции, вы постоянно разговариваете с младшими
коллегами – вы объясняете и учите, и это помогает вашему собственному мыслительному процессу (ясно
сказанное – ясно обдуманное). Они задают вопросы и (мы надеемся) спорят с вами: Почему вы хотите
оперировать? Не следует ли подождать? Почему бы вам не сделать то же, что другой хирург сделал на
прошлой недели? Вы объясняете – вы думаете, и это поддерживает вас в тонусе. Если вы спятите и решите
сделать что-либо реально глупое, старший резидент спросит вас: что вы делаете? Но здесь, в деревне, вы
можете делать что хотите – никто не остановит вас. Конечно, некоторые операционные сестры великолепны
и на самом деле понимают, что вы делаете, и что следует дел ать, но чаще они не станут напрямую
противостоять вам и оспаривать ваши действия. Вы можете говорить и объяснять, но реакция со стороны
сестер и персонала операционной всегда будет одобрительной и позитивной. Вы должны научиться
рассчитывать только на себя самого!
!
#+(!
Вы делаете всего понемногу
В маленьком городке с ограниченной зоной обслуживания едва ли возможно развить большую
деятельность в отдельной области; наоборот, надо делать всего понемногу. Поэтому предпочтительно, чтобы
вы прибыли на такую работу со значительным опытом, так как существующие объемы не смогут поддержать
кривую обучен ия почти ни в чём. И даже есл и в своем предыдущем воплощении вы зани мал ись большим
объемом серьёзной онкологической хирургии, это не означает, что вы сможете или должны делать это в
сельской местности. Вы должны отдавать себе отчет в том, что ваше бывшее ма стерство утрачивается
с течением времени.
Ограниченные ресурсы
В сельской местности ваша работа затруднена тем, что есть вещи, в которых вы можете не очень хорошо
разбираться, или которые кто-либо другой сделает лучше как вам кажется, но делать их надо. Также есть
вещи, которые вы можете делать очень хорошо, но не должны делать, так как система не
поддерживает вас в их безопасном исполнении. Прошли дни, когда вы покидали операционную и
заваливались спать, пока другие работают с пациентом в реанимации, пытаясь сохранить ему жизнь. Теперь
это ваша работа, стоять и смотреть за множественными деталями послеоперационного лечения - день и
ночь. Но часто это просто невыполнимо, и лучше перевести пациента куда-либо. Вы должны будете
освоиться с возможностями вашей больницы – отделения реанимации и интенсивной терапии, медицинских
сестер, операционной команды и других врачей. Мало того, вы д олжн ы точно знать, какие инструменты есть в
операционной, а какие потеряны. Хотели бы вы попытаться зашить поврежденную бедренную артерию, если
в вашей операционной нет сосудистых зажимов и/или катетеров Фогарти. То, что ваш маленький госпиталь
может похвастаться самыми последними спиральным КТ и МРТ, вовсе не означает, что всегда будет
доступен интервенционный радиолог, чтобы задренировать внутрибрюшной абсцесс ваш ему пациенту на
выходных. Вы должны все планировать наперед.
Территориальная удаленность
Местоположение вашего сельского центра и его удаленность от центров третичного уровня должны быть
приняты во внимание при принятии вами решений. Большинство пациентов (но не все) не в восторге от
больших госпиталей с мраморными стенами и предпочитают лечиться на месте, оставаясь ряд о м с домо м и
родственниками. Но научиться тому, когда не следует связываться с пациентом в м естных условиях,
возможно, важнее для вашей репутации, чем даже ваше оперативное мастерство, вы же знаете, что в
хирургии селекция пациентов - ключ к благоприятным исходам. Следовательно, вам нужно изучить
местность и овладеть эвакуаци ей - как в плановой ситуации, так и в экстренн ой. Мудрый сельский хирург
развивает над ёжные связи и каналы для отправки больных хирургам в региональные центры, уважаемым
хирургам, которым он доверяет, и которые будут готовы принять направляемых без всяких вопросов - как
«хорошие случаи», так и «катастрофы».
Экстренная «отправка»
Вы должны разработать протоколы экстренной эвакуации: знание ко гд а , куда и каким путем везти
пациента облегчает процесс посреди ночи. Вам следует продумать м ножествен ные сценарии для возможных
случаев наперед: надо ли вам делать лапаротомию пациенту в гипотонии с закрытой травмой живота в
вашем «центре единственного хирурга», если вертушка может доставить его в региональный травма-центр в
течение 45 минут? Что делать, если бушует снежный буран и вертолет не прилетит? Готовы ли вы заняться
!
#+)!
им? Естественно, есть большая разница меж ду Башнями из Слоновой Кости всего в 50 милях вниз по шоссе
и за сотни миль за горным перевалом. Вы должны творчески использовать имеющиеся ограниченные
ресурсы, чтобы достичь максимально возможных благоприятных исходов в вашей специфической
обстановке.
Осложнения более заметны
В маленьком городе и прилегающем районе все знают друг друга. Каждый пациент, которого вы
встречаете, в какой-то степени имеет связь с кем-то, кого вы, возможно, знаете (медицинская сестра), кто вам
нужен (банковский служащий), от кого вы зависите (администратор больницы), или с тем, с кем вы вскоре
познакомитесь или в ком будете нуждаться (парикмахер или стоматолог). Слухи, ложны е или реальные, о
ваших осложнениях или вашей ложной (или реальной) самонадеянности, несдержанности и негативном
отношении распространяются очень быстро и неумолимо - разрушая вашу репутацию. Следовательно, вам
надо быть все время «милым», «позитивным» и на одном уровне с местным населением всех социальных
слоев. Короче: как местный политик или шериф, вы должны быть популярным и заслуживающим
доверия – это полезно, если и когда случаются осложнения.
Вы не можете рисковать
Даже единственное серьезное осложнение в маленьком городе может серьезно навредить вашей
репутации. Бытует мнение, что летальность или осложнения после операции в сельской больнице
случаются вследствие «некомпетентности хирурга или плохого лечения», в то время как смерть
пациента в Башне из Слоновой Кости происходит вопреки «безмерным стараниям блестящих
докторов в прекрасном госпитале» - провидение Господне! Поэтому, выполняя 12 неотложных резекций
толстой кишки в год в большом центре, вы можете выбрать десять для перви чного анастомоза и получить
одну несостоятельность. Но на селе, выполняя три таких процедуры в год, вы выберете формирование
колостомы, что предотвратит несостоятельно с ть . Никто не спросит вас, почему вы сделали колостому, но
если анастомоз потечет и пациент умрет, то вас могут спросить: «почему вы не сделали колостому?». И хотя
одномоментные процедуры базируются на «хорошей доказательной базе», в деревне хорошая
доказательная база часто остаётся у дверей библиотеки или местного бара, где обсуждается ваш случай.
Хирургические осложнения, происходящие в большом госпитале, легко «растворяются» и быстро
забываются; но когда вы единственный хирур г в районе, каждый услышит о вашем повреждении хо ледоха и
люди никогда это не забудут. Вы не можете рисковать!
Сельские пациенты другие
Сельские люди по всему миру имеют мно го общего. Наряду с тем, что они хотят гор ди ться своей
больницей и доверять своим докторам, они склонны к рассудительности, практичности и подозрительности.
Многие осведомлены о следующем «деревенском правиле»: «До тех пор, пока у пациента есть
червеобразный отросток, желчный пузырь, матка и два яичника, вы направляете его к местному
хирургу. Как только он лишается этих органов, вы отправляю т его в университетскую клинику». В
прошлом году в отпуске в Швейцарии один альпийский фермер после того, как он узнал, что я работаю
хирургом в маленьком городке в Висконсине, спросил меня: «Вы хирург по аппендицитам?» О н пояснил: «в
нашем районном госпитале все, что больше аппендицита, отсылается в большой город…»
Один молодой интернист, который недавно переехал из нашего маленького центра в третичный
медицинский центр (в одном и том же штате), сказал мне, что пациенты, которых он встречает сейчас,
!
#+*!
«отличаются» - и не только представляя отличную социально-экономическую просло йку, но он и также «менее
тревожны, менее подозрительны… более покла дисты ». Ничего удивительного: в глубине души пациен ты,
ищущие помощи в районных центрах, всегда обеспокоены (иногда обосновано), что их проблемы лежат за
пределами способно стей и возможностей местной системы здравоохранения. С другой стороны, Башня из
Слоновой Кости для них – «конечная точка медицины» - прибыв сюда, дальше им уже ехать некуда. Это
другое отношение, которое мы, сельские хирурги, должны осознавать. Всегда давайте пациенту выбор быть
направленным куда-либо еще. Например: «Я с удовольствием сделал бы вам мастэктомию здесь, но если вы
хотите, я могу направить вас в маммологический центр в Чикаго». Большинство пациентов останутся у вас,
но, давая возможность выбирать, вы вселите в них уверенность.
Перед операцией
Предоперационные соображения в сельской обстановке должны быть точно такими же, как и в лучших
академических центрах. Но есть несколько моментов, которые должны быть подчеркнуты, они обрисованы
ниже.
КТ
КТ – ваш друг. Сегодня, когда в большинстве сельских больниц (по крайней мере в развитых странах)
есть современные КТ-сканеры, вам следует использовать их как продолжение ваших пальпирующ их рук и
стетоскопа - иногда КТ-изображения и хорош ий рентгенолог (часто описывающий снимки из своего дома)
обеспечивают «баланс», или второе мнение, которое мог бы обеспечить отсутствующий коллега.
Отрицательные данные КТ-исследования – показывающие «отсутствие проблемы» – помогут вам крепко
спать. «Нет аппендицита, нет св ободного газа, нет свободной жидкости, нет кишечной непроходимости»:
теперь вы знаете, что скорее безопасно отпустите пациента домой и осмотрите на следующий день в
поликлинике, чем проведете ночь за повторными осмотрами. Забудьте о литературе и д оказательствах – не
все ли равно, что якобы «в общем, рутинное использование КТ не имеет преимуществ»? Единственное
«доказательство» – желание сельского хирурга действовать безопасно, разрешить проблему быстро,
избежать осложнений и удовлетворить направившего доктора и пациента. Но вы должны стать экспертом в
оценке КТ-изображений и напрямую общаться с дежурным рентгенологом. Никогда не верьте «описанию»
КТ, не посмотрев изображения самостоятельно, а еще лучше вместе с рентгенологом!
Следует ли мне оперировать здесь?
Всегда спрашивайте себя: следует ли мне оперировать здесь? Подумайте: Что если у пациента с 4
стадией хронической обструктивной болезни лёгких разовьется дыхательная недостаточность после
колэктомии? Смогу ли я вентилировать его здесь? Насколько хороша наша реанимация? Помните: парни в
третичном медицинском центре негодуют, когда должны заниматься осложнениями после вашей операции;
они скорее предпочтут делать это после процедур, вы полненных в их собственной больнице. Всего лишь
мысль, что у пациента может развиться осложнение, с которым вы не сможете справиться – причина для
рассмотрения его отправки. Лучше (для ваших коронаров и репутации… и для пациента) отправить его
до операции (для операции), нежели после операции с осложнением.
!
#"+!
Направление и транспортировка
То, что вы должны овладеть технологией направлений/переводов и транспортировки, мы подчеркивали
выше. Но даже если вы решили транспортировать неотложный хирургический случай, вашей работой
остаётся стабилизировать пациента – оптимизировать его физиологию так, чтобы он смог перенести
поездку. В редких случаях это может включать операцию “damage control” (наприм е р, пережатие или
шунтирование поврежденной артерии, тампонада печени). Вы не должны бросать пациента в ожидании
перевода: в течение 30 минут до прибытия вертолёта он может ухудшиться - требуя ваших действий:
интубации трахеи, дренирования плевральной полости, лапаротомии. И конечно, вы должны эффективно
поддерживать связь с хирургом на «другой стороне». Говорите с ним по телефону лично. Отправьте
детальную выписку с пациентом.
Естественно, некоторым из вас, кто живет и работает в самых удаленных уголках мира, и посылать
пациентов некуда, и нет ни вертолета, ни машины скорой помощи под рукой. В этом случае вы должны
надеяться только на себя. Но, пожалуйста, не пытайтесь играть роль Го спод а. При некоторых
обстоятельствах консервативный подход имеет больший смысл, чем отчаянная или тщетная операция. И
помните этот афоризм – по моему мнению, один из самых полезных в хирургии и особенно для
сельской обстановки: «Никогда не оперируйте пациента, состояние которого быстро улучшается или
быстро ухудшается». (Francis D. Moore).
Политика
Наконец, когда направляете пациента куда-либо, вы также должны помнить о вашей местной
провинциальной политике. Всегда есть «тонкая грань» при лечении экстренных хирургических
пациентов в деревенской больнице: если вы переправл яе т е их, неко то р ы е могу т обв и ни т ь вас в лено ст и ,
трусости или в потере денег для больни цы; но если вы лечите их на месте, они обвинят вас в «ковбойстве» и
подвергании пациентов опасности. Признак проницательного сельского хирурга – его умение эффективно
маневрировать между этими гранями!
Во время операции
Ассистенты
Решающее отличие между оперированием в сельской больнице и в Башне из Слоновой Кости не в
количестве и размерах операционны х или «плазменных» мониторов для лапароскопии, а в качестве и
количестве ассистентов – если только у вас нет преданного коллеги, который моется с вами когда бы то ни
было. Если вы практикуете в одиночестве, то вашими ассистентами в операционной будут медсестры и
операционные «техники». В целом они имеют склонность ассистировать в «пассивной манере». Большинство
из них знают, как снять зажим, когда вы затягиваете лигатуру; они смогут «сжечь» ткань между браншами
вашего зажима коагулятором. Но у них редко хватит духу или решительности проявить и ниц иат иву – они
переместят свои руки или сдвинут ретрактор с места на место только тогда, когда вы их попросите об этом.
Они начнут аспирировать кровь, только если сказать «соси!» Оперирование с коллегой или (хорошим)
резидентом отличается: они берут инициативу на себя и перемещают свои руки и что-то д елаю т без
принуждения – иногда слишком много. Но переход от активного ассистирования резидентом к пассивному
операционной сестрой может быть болезненным. Медленно вы осознаете, что вы не можете ждать, пока
ассистент прочтет ваши мысли; вы должны буд ете остановиться, переустановить ретрактор и сказать
«будьте любезны…».
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана