Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
*"!
Во время операции
Как пошьёшь, так и пожнёшь. Анастомозы 7:42.
David Dent
Парашют должен быть в отличном состоянии и тщательно упакован, готовый к использованию –
анастомоз должен быть идеален также. Вот несколько принципов, которые одинаково важны как для
пищеводного анастомоза, так и для ректального.
Совершенство должно удовлетворять следующим кардинальным принципам:
• Перфузия. Кровоснабжение анастомозируемой кишки должно быть идеальным. Какой бы
сегмент кишки не использовал ся для конструкции анастомоза, вы должны убедиться, что его
кровоснабжение тщательным образом сохранено. Используйте свои глаза: кишка розовая?
Артериальные ветви, идущие к ней, пульсируют? Есть активное кровотечение из пересечённых
краёв брыжейки или кишки? Если ответ на все эти вопросы отр ицат ель ны й, у вас потенциальная
проблема.
• Только здоровые концы кишки должны быть соединены: невоспалённые, не десерозированные,
не покрытые жиром.
• Натяжение. Избыточное натяжение анастомоза – рецепт для несостоятельности. После
операции отёк и вздутие кишки повышаются вследствие местного воспаления и пареза, поэтому
натяжение ещё усиливается и растягивает анастомоз. Перед созданием анастомоза убедитесь, что
оба конца сходятся вместе легко, не как натянутая тетива, а как податливые приготовленные
спагетти.
• Герметичность. Анастомоз должен обеспечивать непроницаемость для жидкости и газа, и это
будет так, если он правильно сформирован.
Какова наилучшая техника анастомоза?
Идеальный анастомоз проходим и не подтекает – обеспечивая нормальную функцию кишечника
как можно скорее. Есть много способов ободрать этого особенного кота, и каждый опытный хирург
верит, что его техника анастомоза – перенятая у местных гуру, возможно, с прикосновением собственного
гения – «самая лучшая». Естественно, различные анатомические локализации в пределах кишечного тракта
требуют различной техники. Но в осно вном есть мн ого вариантов выбора: вы можете использовать степлер
или швы (нитки могут быть монофиламентными, плетёными, рассасывающимися или
!
*#!
нерассасывающимися); вы можете формировать анастомоз в один слой или в два; вы мож ете использовать
отдельные швы или непрерывный. Много дополнительных (новых или переизобретённых старых) устройств
для анастомоза продвигаются производителями медицинского оборудования (например, бесшовное
компрессионное кольцо), но давайте не будем отвлекаться.
Так какие варианты и в какой комбинации надёжнее всего?
Ответ: пока вы придерживаетесь ранее сформулированны х кардинальных принципов, вы можете
использовать любой из вышеперечисленных – поскольку все методы, если они используются правильно,
надёжны. Никто не может обвинить вас за использование метода анастомоза, с которым вы лучше всего
знакомы и к которому привыкли. Но давайте добавим несколько моментов – с которыми не все
согласятся (разве не всё почти в хирургии противоречиво?).
Сужение/обструкция
Однорядный анастомоз менее подвержен этому осложнению, чем многорядный. Стриктуры также чаще
обнаруживаются после анастомоза конец-в-конец, выполненного циркулярным спеплером (особенн о когда
используется меньший размер).
Технические неудачи
Технические неудачи, похоже, более часты со степлерами, хотя вы используете их рутинно. Имеется
кривая обучения для любого нового устройства. Распаковывание самой последней модели степлера и
первый выстрел им в то время, пока ваш помощник читает прилож енную инструкцию, подвергают анастомоз
риску.
Степлеры против швов
Это противоречие почти разрешено. Оба метода прекрасны, если хорошо выполнены. И давайте
смотреть правде в глаза: «современное», бол ее молодое поколение хирургов предпочитает степлеры в
любой ситуации, где они могут использоваться. Однако мы должны помнить, что даже фанат степлеров
должен использовать иглодержатель и шов, когда аппарат не простреливает, или не может быть
использован из-за особых анатомических ограничений. Поэтому хирургам необходимо быть одинаково
искусными в ручной и степлерной технике анастомоза. Вы ещё помните, как приш ить тонкую кишку к тонкой
кишке?
!
*$!
Отёчная или толстостенная кишка
Есть кое-какие доказательства (уровня V), что у пострадавших степлерн ы е кишечные анастомозы
более склонны к несостоятельности, чем ручные. Это обусловлено отёком кишки после восполнения –
степлеры не могут «подстроиться» под отёк кишки, а шьющие руки хирурга могут. По моему собственному
опыту, непрерывный однорядный анастомоз иногда разваливается при отёчной кишке. Похоже, что со
спаданием отёка кишки швы становятся слабыми. Поэтому сейчас, когда я шью отёчную кишку, я
предпочитаю использовать один ряд с близко расположенными отдельными швами – завязанными лично
«не слишком туго, не слишком слабо» - с целью избежать прорезывания через кишечную стенку и устранить
риск ослабления, когда отёк спадёт. «Надёжность и эффективность ручного и степлерного анастомозов
одинакова, за исключением случаев, когда не…» [Thomas M. Haizlip].
Проверка анастомоза
Хорошо сделанный анастомоз должен быть непроницаем для газа и жидкости и таким образом
герметичен. Нет нужды рутинно проверять легко ф ормируемые анастомозы, такие как на тонкой кишке или
внутрибрюшинной части ободочной кишки. Однако большинство хирургов выбирают проверку потенциально
«проблемных» анастомозов (скажем, в нижней части прямой кишки, на пищеводе, или после бариатрических
процедур на желудке). Воздушный тест популярен для ректальных анастомозов: кишка выше анастомоза
пережимается, малый таз заполняется физраствором и воздух вводится в прямую кишку. Если во здушн ые
пузырьки выявляют подтекание, показана попытка выявления и устранения дефекта – если она безуспешна
или сомнительна, необходима проксимальная отводящая стома. При других локализациях (пищевод,
желудок) анастомозы обычно проверяются синькой, разбав л е нн о й и введён н о й через зонд в пищево д или
желудок. Это даёт анестезиологу некоторую занятость, помимо чтения Wall Street Journal или Times of
India...
Укрытие анастомоза
Независимо от уровня доказательности, многие хирурги верят (включая меня), что оборачивание
анастомоза хорошо васкуляризированной прилегающей тканью – главным образом сальником – поле зно.
Здравый смысл подсказывает, что такие действия помогают заткнуть или ограничить несостоятельности при
их возникновении.
Дренажи
Использование профилактических дренажей в конкретных местах будет обсуждаться в отдельных
подразделах, а здесь несколько общих моментов:
• Главной целью дренажей является «контроль» несостоятельность (смотрите ниже) и избегание
необходимости повторной операции.
!
*%!
• Дренажи намного более эфф ективны в «контроле» подтекания жидкости (скажем, дуоденального
содержимого), чем подтекания полутвёрдых масс из ободочной кишки.
• Дренажи дают ложное чувство безопасности – факт того, что по дренажу сухо, мало что означает!
Избегание анастомоза?
В целом вообще и особенно в практической хирургии легче решиться «сделать что-то», чем «не де лать
ничего». Решение не анастомозировать особенно трудно, так как оно обрекает больного на наличие стомы!
Но когда альтернативой стомы является несостоятельность – со всеми её возможными осложнениями –
тогда реш ени е не анастомозировать становится жизнеспасительным. Подраздел выше и Таблица 6.1
перечисляют факторы, которые влияют на заживление или несостоятельность анастомоза – помните их и
включайте их в свои решения. Снова: нет ни формулы, ни доказанного алгоритма для вашего руководства,
и вы должны использовать свой здравый смысл, основанный на опыте; и если у вас нет значительного
опыта, вы должны полагаться на своих местных учителей, которые, как вы знаете, имеют свойство быть
подчинёнными своим собственным до гмам. Так что думайте о состоянии больного, кишки и
окружающих условиях. То, что вы великий хирург, мы не сомн е ва е м с я вовсе… да, иногда вы можете
выйти сухим из воды с рискованным анастомозом, но… часто нет.
Если вы делаете колостомию, всегда кто-нибудь спросит вас, почему не первичный
анастомоз? Если вы делаете первичный анастомоз, всегда кто-нибудь скажет, почему
не колостомия? В этом плане хуже только кандидату в президенты.
После операции
Мы можем сделать что-нибудь после операции для предотвращения несостоятельности
анастомоза? Ничего кроме оптимизации послеоперационного лечения. Судьба анастомоза решена, как
только живот зашит; теперь вам остаётся обеспечить оптимальное послеоперационное ведение, смотреть,
чтобы тканевая перфузия и оксигенация были ОК – естественно, у шокового больного в гиповолемии
анастомоз не заживёт так же хорошо, как у стабильного – и ждать приятные звуки отхождения газов,
провозглашающие процесс заживления. Ура!
«Больной никак не проест дыру в анастомозе.» [P.O. Nystrom]. Это правда: длительные п ериоды голода
и замыслова тые ритуалы кормления (жидкое, мягкое, твёрдое…) не предотвращают несостоятельность. То
же истинно и для рутинного использования назогастральных (НГ) зондов – даже для верхних
гастроинтестинальных проц ед ур . Однако, н ео бх од им о использовать здравый смысл и лечить каждого
!
*&!
больного индивидуально в зависимости от места анастомоза: например, острое расширение желудка может
подвергнуть опасности свежую линию швов на желудке.
И последнее: помните, исследования подтверждают, что послеоперационное применение НПВС
(скажем, диклофена ка ) ассоциируется с повыш е нн ы м риском несостоятельностей анастомозов.
Учитывайте это!
Диагностика и лечение несостоятельности
Диагноз несостоятельности анастомоза – страшный удар по чрезмерно развитому хирургическому эго.
Возможные последствия для больного и хирурга столь угрожающи, что естественной тенденцией у хирурга
является включение защитных механизмов, таких как отрицание, репрессия и рационализация. И вновь я
вижу (или неоднократно рассматривал) в клиническо й практике, на конференциях по разбору осложнений и
летальности, или при экспертизе судебных случаев, больных с явными признаками несостоятельности
анастомоза, уходящих в сепсис и системную полиорганную недостаточность, с просто отвернувшимися от
них хирургами – чьи диагностические навыки и ощущение реальности блокированы боязнью столкнуться с
очевидным и разбираться с этим – до какого напряжения и кульминации это бы ни доходило. Иногда у меня
даже создавалось впечатление, что ответственный хирург предпочёл бы смерть больного от
несостоятельности как мож но скорее: лучше дать ему умереть от мнимой пневмонии, чем признать, что
анастомоз потёк!
Но вы не отвернётесь. Вместо этого вы будете жить по следующему правилу: если больной не
идёт как ожидалось после операции, если мы не видим нормальных этапов выздоровления – всегда
подозревайте несостоятельность, пока не доказано обратное.
Что означает «больной не идёт как ожидалось»?
Давайте рассмотрим для примера больного, которому выполняется правосторонняя гемиколэктомия по
поводу рака слепой кишки со степлерным илеотрансверзоанастомозом. Через несколько дней (3-5) вы
надеетесь, что он не лихорадит, с нормальными витальными функциями, отказывается от опиатов, ходит,
усваивает пищу и пукает или даже начал оправляться. Прекрасная подсказка, что «всё заживает» как
ожидалось и что парез разрешается – это возвращение аппетита («Я хотел бы бекон с яичницей на
завтрак…») или «симптом губной помады» у женщин.
Противоположностью беспроблемному выздоровлению является продолжающаяся боль,
клинические и лабораторные признаки SIRS/инфекции и длительный парез.
!
*'!
Диагноз несостоятельности анастомоза нуждается в бдительности! Если только вы реально не
наблюдаете кишечное содержимое, появившееся в дренаже, или вытекающее через разрез (т.е.
«несостоятельность, которую вы можете увидеть» - как описан о ни же), вы мож ет е тол ько подозревать её.
Симптомы и признаки несостоятельностей неспецифичны (т.е. много возможных источников ли хо ра д ки
и па реза), и они маскируются болью в шве, обезболиванием, антибиотиками и сопутствующими болезнями
пациента. Поэтому у вас н ет выбора, кроме как всегда подозревать несостоятельность на основании любой
комбинации малых признаков. И опять: у большинства больных признаки несостоятельности
анастомоза не выражены! Абдоминальная рана может выглядеть прекрасно, в то время как внутри ПД
(полно д****а!).
При ревизии историй болезни пациентов, умирающих от несостоятельности анастомоза
(тонкокишечного, толстокишечного, ВГИ) я отмечаю повторяющийся сценарий: больной не
выздоравливает, «как хотелось бы»: множество «малых признаков», таких как лихорадка, продолжающийся
парез, повышенные лейкоциты или дру гие проявления воспаления/инфекции «где-то». Больной
осматривается хирургом и его резидентами (ординаторами), которые исполнительно пишут в истории
«перитонеальных знаков нет»; и если (бесполезные) дренажи были установлены при операции, они вносят:
«по дренажам сухо». Затем вызывается тьма консультантов (инфекционисты, кардиологи, нефрологи и так
дальше) для получения дополнительных м нений; они тоже послушно калякают: «нет данных за перитонит»,
и назначают причудливые ана лизы. А тем временем живот больного заполняется кишечным
содержимым и/или гноем и он потихоньку умирает. Даже когда подтек а н и е из кишки не контролируется,
оно часто не убивает немедленно больных, которые хорошо поддерживаются и получают антибиотики
широкого спектра – часто назначаемые встревоженным врачом стационара или эмпирически, или по поводу
мнимой «пневмонии». Но постепенно септическое состояние ухудшается, различные органы начинают
нарушаться и затем перестают работать – и всё это заканчивается ещё одн ой смертью, которая быстро
забывается или исключается из «ретроспективных» или мнимо «проспективных» исследований.
Я уверен, что у вас была возможность наблюдать похожие сценарии в своём непосредственном
окружении – возможно даже, один из таких случаев был у вашего собственного начал ьника. Я надеюсь,
теперь вы понимаете, так что давайте коротко подведём итоги:
• Большинство больных с несостоятельностью анастомоза не выдают «острый живот» или
«перитонит».
• У большинства больных с несостоятельностью анастомоза, когда дренажи стоят, по
дренажам нет д****а или кишечного содержимого.
• У большинства больных с несостоятельностью анастомоза диагноз несостоятельности не
написан у больного на лбу.
• Симптомы и признаки несостоятельности обычно «лёгкие». Всегда подозревайте!
!
*(!
• Если вы просмотрите ретроспективно случаи несостоятельностей, вы выявите, что почти
всегда были какие-то предвещающие знаки: свечки темпе р ат у ры, остат оч ный парез,
продолжающийся лейкоцитоз и т.д. Всё было пропущено и игнорировано.
Если хотя бы эти пункты отложатся у вас в голове после прочтения этой главы, я буду
удовлетворён! (Но погодите, ещё кое что важное ожидае т в ас ни же !).
Клинический спектр несостоятельностей анастомоза
Теперь должно быть ясно, что несостоятельности анастомозов не проявляются одинаково. Сейчас я
хочу рассмотреть несколько примеров их гетерогенности.
Ранняя и поздняя
• Некоторые несостоятельности появляются «рано», в пределах 2-3 дней после формирования
анастомоза. Такие несостоятельности редки и обычно объясняются техническими ошибками –
анастомоз был неадекватен с самого начала. Он или был не герметичен для жидкости/газа, или
швы/степлеры были наложены на ткани, напоминающие арахисовое масло. Проявления чаще
более драматичны, чем обычно: в раннем послеоперационном периоде нет окружающих структур
для «отграничения» подтекания, которое, следовательно, склонно быть диффузным – вызывая
перитонит и клинику сепсиса.
• «Поздние» несостоятельности также редки, проявляясь позже десятого дня после операции. К
этому времени больной обычно считается выздоровевшим от операции – вне опасности (и
больницы) или что-то вроде этого. Мы предполагаем, что анастомоз был сперва состоятелен, но
постепенно ткани разошлись, возможно, из-за относительной ишемии ил и подавления механизмов
заживления (скажем, стероиды, предшествующая лучевая терапия). К этому врем ени местные
сращения уже сформированы для «отграничения» подтекания, и клиническая картина поэтому
относительно латентная. Обычным исходом является перианастомотическое скопление или
абсцесс. Типичным примером «поздней» несостоятельности будет та, что случается после низкой
передней резекции прямой кишки.
• Классический срок возникновения несостоятельностей не ранний и не поздний – но около недели
после операц ии. Подавляющее большинство несостоятельностей проявляется между пятым и
восьмым послеоперационными днями. Но, как подчёркивалось выше, они могут начинать
«закипать» несколькими днями ранее! Некоторые говорят о «правиле тахикардии пятого дня»:
тахикардия на пятый день после кишечного анастомоза у в остальном здорового пациента может
быть первым признаком несостоятельности!
!
*)!
Видимая и скрытая
• Это легко! Вы видите несостоятельность – кишечное сод ер жи мое вытекает по дренажу (редко); или
вы шокированы желчью или калом, просачивающимся или пачкающим рану и повязку (не столь
редко). В этих случаях больной обычно уже выдал какие-то настораживающие симптомы и
признаки, за которыми вы решили «наблюдать» или проигнорировали. Видимая
несостоятельность, хотя и волнительна и тягостна для больного и его хирурга, на самом деле
может считаться «хорошей новостью»: во-первых – диагноз проявился сам собой; во-вторых – такие
несостоятельности часто «контролируемые» (смотрите ниже).
• С другой стороны, если несостоятельность скры тая… история продолжается… вы должны сперва
поставить диагноз.
Контролируемая и неконтролируемая
• Несостоятельность, которая нашла свою дорогу наружу через кожу, через дренаж или
хирургическую рану (т.е. видимая несостоятельность, только что упомянутая), со всем вылившимся
кишечным содержимым, эффективно элиминирующимся этим путём, при отсутствии постоянной
контаминации окруж аю щ их пространств, определяется как контролируемая. Такие
несостоятельности, если только неме дленно не вылечены операцией (обычно не должны!),
становятся наружными контролируемыми свищами.
• Когда, однако, лишь часть вытекающего содержимого прорывается на поверхность кожи (или
нисколько, если несостоятельность скрытая), тогд а несостоятельность неконтролируемая –
предполагающая продолжающуюся контаминацию соседних пространств. Нелеченая
неконтролируемая несостоятельность является см ертельным приговором, и роль хирурга –
устранить её (т.е. остановить вытекание, если возможно) или контролировать её (т.е.
дренировать её получше). Это будет обсуждаться ниже.
• Расстояние от анастомоза до кожи имеет значение. Эзофагогастроанастомоз на шее име е т
свойство «контролировать» себя через прилегающий шейный разрез. Напротив, такой же
анастомоз, расположенный глубоко в груди, нуждается в вашем контроле, который – как вы
найдёте в следующем разделе – далеко не лёгок.
Отграниченная и свободная
Распространённость контаминации при несостоятельности анастомоза значительно варьирует и это
оказывает огромное влияние на клиническую картину, выбор лечения и прогноз. Спектр широк даже в
пределах каждой из следующих категорий:
!
**!
• Свободная несостоятельность: анастомоз разруше н. Кишечные соки/фекалии выплёскива ются и
распространяются по брюшной или грудной полости. При отсутствии немедленного контроля
прогноз мрачен.
• Отграниченная несостоятельность: здесь несостоятельность отграничена ранними спайками и
прилегающими тканями (сальник, внутренние органы и брюшная стенка), и естественными
местными защитными механизмами. Разброс вероятностей порядочный, также как клинических
сценариев и исходов. Может развиться неотграниченное скопление или хорошо сформированный
абсцесс (скажем, периколический), и они могут дренироваться спонтанно обратно в просвет кишки.
Во многих случаях единственным требуемым лечением является дренирование под контролем КТ
или даже просто лечение антибиотиками.
• Крайним примером отграниченной несостоятельности является микро-несостоятельность –
понятие, практически не упоминаемое в литературе, так как хирурги предпочитают не произносить
слово «несостоятельность», если реальной несостоятельности не набл юдается. Это «лёгкая»
несостоятельность анастомоза, обычно случающаяся поздно после операции, когда анастомоз уже
хорошо отграничен. Абдоминальные симптомы скудные и больной относительно неплох –
небольшая локальная боль и болезненность и лёгкий SIRS. Микро-несостоятельность может
выглядеть «пери-анастомозитом» - воспалительной флегмоной (видимой при КТ) вокруг
анастомоза. Это состояние обычно отвечает на антибиотики. Оно может привести к ранней
обструкции анастомоза (смотрите ниже).
Диагностические шаги
Выбор диагностических шагов, когда несостоятельность явная или подозревается, зависит от
анатомической локализации анастомоза и будет обсуждаться в конкретных разделах далее. Здесь краткое
резюме диагностических принципов.
Видимые несостоятельности
• Когда несостоятельность видна, п а ц ие н т системно «болен» с явным перито н и то м (после
абдоминальной операции), дальнейшая визуализация обычно не нужна – диагноз ясен и отсюда
лечение – операция!
• Когда несостоятельность видна, но нет немедленных показаний для повторной операции, вам
необходимо обследовать больного для выяснения степени несостоятельности (свободная?
отграниченная?) и решения, контролируемая она (подходит для неоперативного ведения?) или
неконтролируемая (лечение под КТ-контролем или повторна я опер ация ?).
!
"++!
Скрытые несостоятельности
Когда вы подозреваете несостоятельность, но не видите её, лучше уточнить диагноз и точно с этим
определиться, прежде чем решать, как действовать. Бежать в операционну ю с подозрением на
несостоятельность, когда несостоятельности может не быть – хотя иногда и необходимо (скажем, после
бариатрических процедур – Глава 23) – не такая уж хорошая идея. Выбор визуализации лежит главным
образом между ГИ рентгеноскопией и контрастной КТ, что обсуждается ниже в соответствующих
разделах.
Какую бы визуализацию вы не выбрали, пожалуйста, помните:
• Используйте водорастворимый контраст – не барий! Но должен признаться, иногд а
«разбавленный барий» может показать несостоятельность, не выявленную Гастрографином.
• Для диагностики несостоятельности вы не должны увидеть контраст, вытекающий через дыру в
анастомозе; на самом деле, во многих случаях вы не сможете показать реальное подтекание.
Вы должны полагаться на малые находки (скажем, перианастомотически е пузырьки газа,
жидкостные скопления) и связывать их с клинической картиной с целью установки диагноза.
Лечение несостоятельностей анастомозов
Далее лишь несколько общих принципов, так как ведение несостоятельностей в конкретных местах
будет детализировано ниже. В общем, подход к любой несостоятельности анастомоза должен быть выбран
на основании:
• Анатомической локализации (каждая со своими специфическими техническими ограничени ям и).
• Состояния больного (системный и местный ответы).
• Природы несостоятельности (отграниченная или своб од н ая , контролируемая или
неконтролируемая).
Смешение вышеупомянутых вариантов ведёт к большому числу клинических сценариев, к которым
необходимо подходить на индивидуальной основе, но в целом они делятся на следующие категории:
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана