Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
%"!
• Профилактируйте запор. «В момент, когда больные могут есть, пукать и гадить, они забывают
операцию и кто был их хирургом». Запор может развиться также после операций, не вызывающих
парез, вслед ствие постельного режима, использования опиатов и боли в шве при процессе дефекации.
После анальной хирургии (скажем, геморроидэктомии) она может быть изнуряющей. Упреждающие
меры должны быть применены при выписке, если уже не сделаны до операции.
• Не лечите лихорадку. «Реальной опасностью при лихорадке является не гипертермия, а вызывающие
её яды» [Augustus Charles Bernays]. Температура не болезнь – так и не лечите её. Послеоперационная
лихорадка отражает воспалительный ответ (SIRS) больного на различные воздействия, включая
инфекцию, также как и хирургическую травму, ателектаз, трансфузию и другое. SIRS не всегда означает
сепсис (сепсис = SIRS + инфекция). “Лихорадка – это не болезнь, обусловленная недостатком
антибиотиков”. Лихорадка не должна рефлекторно лечится антибиотиками; она не должна заглушаться
антипиретиками, так как фебрильный ответ, как было показано, является полезным для защитной
системы организма. Однако, лихорадка является потенциальным настораживающим сигналом: больше
об этом в Главе 4. Будьте осторожны: когда очень высокая температура развивается во время
или после общей анестезии, всегда рассматривайте вероятность злокачественной гипертермии!
(Необъяснимая лих о ра дк а >40°C [105°F], мы ш е ч н а я боль и ригидность…). Она о че н ь редка и
большинство из нас никогда её не видели. Но игнорирование её и задержка лечения часто ведут к
несчастливым исходам, даже смерти! Если гипертермия связана с делирием, подумайте о
нейролептическом злокачественном синдроме.
• Осознайте, что проблема обычно лежит в зоне операции. Лихорадка и тахикардия на пятый день
после кишечной хирургии – это не «пневмония»; антибиотики на могут заткнуть дырку в вашем
анастомозе.
• Продолжайте профилактику ТГВ (смотри выше).
• Используйте послеоперационные антибиотики правильно. Напрасное длительное назначение
небезопасно (Глава 4).
• Удаляйте дренажи как только они станут необязательны – часто они вообще излишни (Глава 4).
• Всегда волнуйтесь и продолжайте волноваться. Верьте только себе и не полагайтесь на кого-то, кто
будет беспокоится за вас. Оставьте оптимизм до дня после выписки, или ещё лучше, до первого
послеоперационного визита в офис. До этого ждите следующую возможно наихудшую проблему.
Человек, который ни о чём не беспокоится, ни о чём и не заботится. Я бы не хотел, чтобы
человек, который ни о чём не заботится, оперировал меня.
J. Chalmers Da Costa
!
%#!
Система
В предыдущей главе мы уже поворчали о том, что называется СИСТЕМА(Ы): непрерывно растущие
монстры, обычно контролируемые политически мотивированными, зачастую несведущими в медицине и
ищущими выгоду людьми, которые всё больше диктуют, как мы должны практиковать медицину и хирур гию.
Во многих случаях осложнения и плохие исходы могут быть припи сан ы скорее дисфункцион ал ьн ой системе –
на всех уровнях – чем какому-то индивидуальному хи рургу. Когда вы должны выполнять кесарево сечение в 3
ночи пациентке с морбидным ожирением, обеспеченный ассистентом лишь в виде минимально обученной
медсестры, что удивительного, если вы случайно входите в мочевой пузырь? Конечно, ну и что? То, что это
не ваша ошибка, не имеет значения. Вы не можете пожаловаться на ту медсестру и вы не можете выражать
недовольство против системы – если вы это сделаете, с вами расправятся или раздавят как таракана.
Система имеет деньги; она имеет армию юристов в своих рядах – она всегда выигрывает. К сожалению, мы
должны приспосабливаться к нашей местной системе, найти упреждающие способы защиты пациентов от её
вреда. Чтобы выжить, мы должны брать ответственность, даже если нет сомнений, что это была ошибка
системы. Помните: система никогда не изв иняется; вместо этого она находит пути обвинить вас. Система
никогда не порицается не подвергается испытаниям. Мы – да!
Отличные результаты не случаются просто так – они зарабатываются!
!
%$!
Глава 3
Гемостаз и кровотечение
Samir Johna, Moshe Schein
Единственное оружие, которым пациент без сознания может отплатить
неумелому хирургу – это кровотечение.
Вильям Стюарт Холстед
Всю суть этой главы можно свести всего к нескольким утверждениям:
• Объем кровопотери при любой операции напрямую влияет на её результаты.
• Потребность в переливании крови и препаратов крови при любой операции имеет существенное
влияние на последующие осложнения и сме ртность (в случае онкоопераций отмечается еще и ухудшение
долгосрочного прогноза).
• Чем больше крови вы теряете, чем больше крови вам необходимо влить – тем выше риск
послеоперационных инфекций, органных и системных нарушений!
• Хороший хирург – гемостатический хирург!
• Мудрый хирург знает, когда проводить трансфузию - как много и какими именно препаратами крови -
и, не менее важно, когда не проводить ее.
Как стать таким гемостатическим и мудрым хирургом, избегать кровопотерь и гемотрансфузий, и есть
лейтмотив данной главы. Это не руководство по гематологии и не инструкция к запасам крови – если вы
нуждаетесь в освежении знаний по каскаду свертывания или желаете услышать про новейшие
экспериментальные гемостатические средства, вам придётся поглядеть где-нибудь в другом месте. Здесь мы
будем придерживаться уже известных основ и обсуждать то, что вы можете (более того - должны) сделать
перед операцией, во время операции и после нее, чтобы сберечь кровь пациента и справиться с
геморрагическими о сл ож не ни ям и. Каким бы вы ни были аккуратным хирургом, лишь тот, кто не
оперирует, никогда не сталкивается с непредвиденным кровотечением.
Перед операцией
Мы знаем, что «унция профилактики стоит фунта лечения». Итак, что вы можете сделать перед
операцией для обеспечения оптимального интраоперационного гемостаза?
Проверенные временем анамнез и физикальный осмотр остаются самым надежным способом
выявить склонность к кровотечению: обнадеживает отсутствие патологической кр о в о то ч и в о ст и после
таких вмешательств, как циркумцизия, удаление зуба, после мелких травм (например, при бритье), и это
должно быть указано в медицинских записях.
!
%%!
Среди нашего стареющего населения ныне сложно найти пациента, не принимающего разжижающие
кровь препараты – в нашей практике почти каждый второй пациент регулярно принимает аспирин или
клопидогрель (Плавикс); многие по различным причи нам пос тоян но пь ю т вар фа рин (Кум ад ин) (Р ис 3.1).
Следует помнить, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) также могут повышать риск
кровотечения. Далеко не все пациенты понимают, что определенные безрецептурные лекарства влияют на
гемостаз, и не сообщают об их приеме, пока специал ьн о не спросишь. Как-то нам довелось оперировать
паховую грыжу у подростка, который все никак не переставал кровоточить во время операции. Уже после
вмешательства он признался, что «вчера принял несколько таблеток аспирина от головной боли…». Всегда
справляйтесь у пациента обо ВСЕХ принимаемых препаратах и поступайте как описано ниже.
Рис 3.1. Кто из вас принимает аспирин либо клопидогрель?
Многочисленные исследования показали, что рутинная предоперационная коагулограмма имеет
ценность лишь для пациентов с геморрагическими диатезами в анамнезе и для тех, кто получает
антикоагулянты. Тем не менее, некоторые анестезиологи всё ещё требуют количество тромбоцитов, МНО и
АЧТВ, прежде чем погрузить пациента в сон для проведения серьезной операции. Некоторые рентген-хирурги
не поставят периферически устанавливаемый центральный венозный катетер без показателей этих тестов.
Это печальный симптом «защитной» медицины – и все мы вынуждены бороться с этим в н ашем окруже нии
(обычно безо всякого успеха). Конечно, определенные показатели коагулограммы показаны в конкретных
ситуациях (например, МНО в случае приема пациентом варфарина).
Как быть со всеми этими «разжижающими кровь» лекарствами?
Естественно, все зависит от конкретных обстоятельств. Насколько операция ургентна? Например,
плановая холецистэктомия против проникающей абдоминальной травмы – вы ведь понимаете, что есть
крайне неотложные ситуации, есть просто срочные, а некоторые «срочны е» м ожно и притормозить
(например, острый холецистит). Также необходимо учитывать предстоящий объем операции: в то время как
мы не боимся иссекать атерому у принимающего аспирин либо клопидогрель пациента, нам лучш е загодя
отменить их прием перед, скажем, лапароскопической колэктомией. Литература и интернет насыщены
подробными гайдлайнами по периоперационному использованию антиагрегантных и антикоагулянтных
средств. В этой главе мы предлагаем упрощенную схему нашей каждодневной практики – вы увидите,
!
%&!
что по сути все зависит от характера хирургического заболевания и показаний к использованию
антиагрегантов и антикоагулянтов.
Плановые вмешательства
Антиагреганты
Если говорить в целом, перед операцией их следует отменить; некоторые говорят за десять дней, другим
достаточно и за пять – сойдемся на сроке за не делю , ОК? Как в сегда, вы должны полагаться на здравый
смысл (вы же поэтому и читаете данную книгу, не так ли?): согласно нашему опыту, малые поверхностные
вмешательства (например, иссечение рака кожи) могут быть безопасно выполнены у принимающих полную
дозу аспирина и/или клопидогреля пациентов. Тщательный гемостаз со швами и/или диатермией,
дополненные несколькими минутами местного давления – все, что необходимо. В остальных случаях
настаивайте на отмене этих лекарств – ни к чему спешить с операцией! Но допустим, если пациенту
предстоит, скажем, плановая герниопластика, а он по невнимательности принял последнюю дозу аспирина за
четыре дн я до запланированного вмешательства – это не конец света. Оперируйте, делая упор на
дополнительный тщательный гемостаз, и все будет ОК. Пользуйтесь своей рассудительностью и не будьте
догматичны; мы ненавидим догмы! В тоже время имейте в виду, есть пациенты, которым отмена
антиагрегантов может быть оп асна. Например, вы н е станете отменять клопидогрель пациенту со
«свежим» или не очень «свежим» коронарным стентом без предварительной консультации с кардиологом –
во многих подобных случаях плановая хирургия должна быть отложена (на шесть недель или ш есть месяцев,
в зависимости от свойств стента) до того момента, когда прием антиагрегантов можно безопасно прекратить.
Варфарин
Немалое количество наших пациентов по различным показаниям длительно принимают это хлопотное
лекарство. В некоторых случаях показания к приему убедительные (к примеру, недавний тромбоз глубоких
вен), в других они необоснованные – просто терапевту подумалось, что так будет «безопасн ее», и он
назначил пожизненную антикоагулянтную терапию (улыбаться не стоит, это далеко не редкость).
Однозначно, варфарин должен быть отменен – рекомендуемое время составляет пять дней перед
большинством операций (не относится к малым вмеша те л ьст ва м на ко же , чт о м о гут бы т ь с пок ой но
выполнены даже при повышенном МНО). Главный вопрос состоит в том, кто из пациентов нуждается в
«промежуточной терапии» нефракционированным низкомолекулярным гепарином (НМГ) в те пять
дней, пока МНО будет приходить в норму?
Промежуточная терапия должна рассматриваться у пациентов с искусственными сердечными
клапанами, анамнезом глубокого венозного тромбоза или с фибрилляцией предсердий (ФП). Уверены,
ваш госпиталь имеет установленный протокол «промежуточной терапии», приведем лишь короткую версию
того, как поступаем мы.
Учитывается риск развития тромботических осложнений у конкретно взятого пациента.
Принадлежащие к группе «высокого риска» нуждаются в «промежуточной терапии», пациенты группы
«низкого риска» - не нуждаются. Кто же эти пациенты из группы «низкого риска»?:
!
%'!
• Пациенты с искусственными сердечными клапанами, тип которых менее склонен к образован и ю
тромбов, при отсутствии других факторов риска развития инсульта (например, артериальная
гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст). Пусть этот вопрос всегда решает кардиолог либо
персональный интернист!
• Пациенты с фибрилляцией предсердий и низким (0-2) риском по шкале CHAD при отсутствии в
анамнезе инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА). (Не знаете, что такое шкала CHAD? Вот
она: перенесенное ОНМК/ТИА – 2 балла, застойная сердечная недостаточность – 1 балл, гипертензия – 1
балл, диабет – 1 балл, возраст более 75 лет - 1 балл).
• Пациенты, перенесшие глубокий венозный тромбоз/легочную эмболию более 12 месяцев назад,
если последний подобный эпизод был без сопутствующих «активных» тромбоэмболических факторов
риска (рак, кардиомиопатия или тромбофилия).
Пациентам, не принадлежащим группе низкого риска, назначают рутинную промежуточную терапию – в
основном НМГ (эноксипарин) подкожно, которую отменяют за 12-24 часа до операции. Меньшинство,
пациенты крайне высокой группы риска, получают промежуточную терапию инфузией нефракционированного
гепарина, который отменяют за 4-6 часов до операции и возобновляют в послеоперационном периоде.
Хорошо ознакомьтесь с методикой «промежуточной терапии», но никогда самостоятельно не
принимайте решение, кому из пациентов ее НЕ проводить. Несколько месяцев назад мы выполнили
ничем не примечательную правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака слепой кишки пациентке с
постоянной формой Ф П, не требовавшей, по мнению ее терапевта, промежуточной терапии, так как по шкале
CHAD она имела 1 балл. На третий день после операции у нее развился обширный инсульт, и она умерла! Ни
одна система шкал не может быть «идеальной» для каждого отдельного пациента. Мы были расстроены, но,
по крайней мере, это было не наше р ешение не проводить промежуточную терапию… Хотя возм ожно,
постоянная форма ФП и не была причиной инсульта в данном случае.
Неотложные вмешательства
Как быть с пациентами на «разжижающих кровь» препаратах, которым необходима неотложная
операция?
Антиагрегантные препараты
Риск связанного с операцией кровотечения при монотерапии аспирином увеличивается в среднем в 1,5
раза. При одновременном приеме клопидогреля и аспирина риск кровотечения становиться еще выше. Но
если операция не может быть отложена, и вы не имеете другого выбора, кроме как действовать, то – как
говорят арабы: "AIIah Yerhamo!" (Бог милует…) – наше хирургическое бытие предусматривает постоянный
риск, мы оцениваем все наши действия с позиции риск/польза. Но если вы можете подождать, если есть
возможность безопасно свести неотложность ситуации до полунеотложной, то, будьте добры, выжидайте; и
чем дольше – тем лучше. Пожалуй ста, п омни те, что п ерио д полувыведения клопидогреля достаточно
продолжителен, и перелитые тромбоциты будут быстро инактивированы даже малыми о статкам и пре парата в
крови. Эффективность трансфузии тромбоцитов в подобной ситуации сомнительна, но поскольку мы
никогда не можем быть уверены (абсолютно) в добросовестном приёме пациентом препарата,
пробное назначение тро мб оцито в может оказаться успешным, о тчасти и по той причине, что вместе с
!
%(!
истекающей кровью также выводится и клопидогрель. Пакет тромбоцитоконцентрата (от одного донора)
должен повышать количество тромбоцитов крови взрослого пациента 70 кг на 30 000-60 000/мкл. В силу
этого, двух доз должно быть достаточно для гемостаза. (Если у вас до сих пор используют «старую»
тромбоцитарную массу, то один па кет повышает тромбоциты крови на 5 000/мкл; как правило, назначают 6-8
доз…).
Варфарин
Большинство хирургов не прельщает оперативное вмешательство при МНО более 1,5. Поэтому, если
операция не может быть отложена до времени, когда препарат метаболизируется, или пациент начнёт
промежуточную тер апию, вам необходимо реверсировать антикоагуляцию. Пр и крайн ей экстре н н о сти
используйте СЗП (свежезамороженную плазму): каждая доза СЗП повышает уровень факторов свертывания у
взрослого на 3-5%. Рекомендованная доза 10-20 мл/кг, что соответствует 4-6 пакетам для взрослого человека
весом 70 кг. Имея возможность ждать подольше, рассмотрите назначение витамина К: однократную
пероральную дозу 2,5 мг, од нако понадобится 24-36 часов для развития эффекта. (Его можно также
назначить внутривенно в однократной дозе 1,5 мг с ожидаемым временем эффекта в 6-8 часов, но данный
метод связан с риском развития анафилактической реакции, хоть и крайне малым).
Новая мина!
Все чаще в практике используется дабигатран (Прадакса ®) - сре дство для профилактики инсультов, не
обусловленных поражением сердечных клапанов, у пациентов с фибрилляцией предсердий и как минимум
одним дополнительным фактором риска ОНМК (застойная сердечная недостаточность, гипертония, возраст,
диабет, инсульт в анамнезе), а также для профилактики тромбоза глубоких вен. Дабигатран – прямой
ингибитор тромбина. Он д олжен быть отменён как минимум за 24 часа до операции низкого риска
кровотечения, в остальных же случаях его лучше отменять за 2-4 дня до вмешательства. Нейроаксиальной
анестезии следует избегать. Антидот к данному препарату не найден, что к сегодняшнему моменту уже
повлекло за собой множественные смертельные случаи при травмах и/или неотложных хирургических
операциях. Даже Нью Й орк Таймс описал его как «перспективный препарат с явным недостатком…», цитируя
слова хирурга: «вы чувствуете свою беспомощность…». Еще про него говорят: «кардиологу радость,
интенсивисту головная боль, хирургу страшный сон!». Очередная славная стран ица развития современной
медицины…
Во время операции
Кровотечение в животе как пожар на корабле – вы бежите на него.
Джеффри Янг
Как вы отлично знаете, одни операции кровавее других; это зависит от области вмешательства, его
объёме и показаний, что привели к операции. Хирурги, кажды й по своей специализации, должны знать, какие
именно операции могут быть связаны с риском значительной кровопотери, и соответственно, совмещён ная
кровь должна быть наготове. Но объем кровопотери и потребность в гемотрансфузии зависит и от
хирурга. За годы учебы и при ассистировании другим хирургам вы наверняка встречали различные
варианты «отношения» к хирургическому гемостазу. На одном конце спектра вам доводилось лицезреть
(с большими душевными терзаниями и вынужде нн ой сдержанностью), как не ко тор ы е сверхпедантичны е
!
%)!
одержимые личности маниакально преследуют каждый эритроцит, лигируют каждый капилляр, жарят
диатермией жировую клетчатку и выжигают аргоно-плазменной коагуляцией (АПК) сухое печеночное ложе
(при холецистэктомии). На противоположном конце с пек тр а вы, вероятно, имели удовольствие видеть
хирургов-«мясников» - тех, что любят орудовать в луже свежей крови. Они часто мнят себя мачо, смело
продолжают, мало считаясь с пролитой кровью. Их девиз: «любое кровотечен ие в конце концов остановится».
Часто они оказываются правы, ведь у большинства пациентов надежная система свертывания, но больной
оплатит кровопотерю последующими осложнениями. Мы верим, что вы, хорошо зная обе позиции, выбираете
середину спектра - вы понимаете важность работы в сухом поле, вы видите различие между кровотечением,
которым можно пренебречь, и которое необходимо остановить, и как это сделать. Далее приведены
несколько общих советов:
• Хирургическое или патологическое кровотечение? В большинстве случаев кровотечение
хирургическое (техническое), но иногда вы столкнете сь с так наз ы ва ем ы м патологическим
кровотечением вследствие коагулопатии. Серьезное хирургическое кровотечение, требующее
массивной гемотрансфузии, в конечном итоге может привести к коагулопатии.
• Общая кровоточивость в хирургическом поле и вне его указывает на пропущенную врожденную или
приобретенную коагулопатию. Непонятно откуда быстро наполняющая хирургическое поле кровь
характерна для повреждения вены. Когда же ярко-красна я струя пульсирует до потолка, ищ ите
повреждение артерии.
• Лучший фактор свертывания – это хирург! Тщательная препаровка – ключ к хорошему гемостазу.
Знание анатомии и работа в правильных слоях тканей минимизирует кровотечение. Познав нужную
технику оперирования п ри плановых вмешательствах без спешки, вы способны действовать быстро и в
неотложных ситуациях; для этого требуется лишь знание анатомии и немного практики. «Третья» ступень
хирургической техники необходима при вм ешательствах, где нормальная, девственная анатомия
разрушена воспалением или предыдущей операцией. Ключом будет поиск нужного слоя тканей (он все
еще там – а ваш палец самый безопасный для этого инструмент!) и воссоздание предшествующей
анатомии перед попыткой реконструкции. Следует периодически оценивать состояние раны в плане
контроля кровотечения. Даже минутные «фонтаны» могут привести к существенной по тере крови,
если вы оперируете несколько часов. Не отмахивайтесь от оценки объема кровотечения
анестезиологом, даже если это цепляет ваше самолюбие. Помните, что частично поврежденные мелкие
сосуды не будут сокращаться во время первичной фазы гемостаза, как того хотелось бы. Не позволяйте
ассистенту протирать рану марлей, так как это чревато отрывом первичного тромбоцитарного тромба –
он должен лишь слегка промакивать место кровотечения.
• Столкнувшись с серьезным кровотечением или спровоцировав его, используйте любой допустимый в
данной ситуации способ временного гемостаза. Не теряйте хладнокровие. Применяйте прямое давление
пальцем или салфеткой (тупфером – «салфеткой на зажиме» - можно контролировать даже дыру в
нижней полой вене!). Сохраняйте спокойствие: паникующий хирург, хаотично пытающийся добиться
гемостаза, теряет своих пацие нтов. Есть подходящ ий афоризм: «Вс який раз, когда вы сталкиваетесь с
массивным кровотечением, первое, что нужно помнить - это не ваша кровь…» [Рафаэль Адар].
• Поддерживаете связь с анестезиологической и хирургической бригадой. Дайте возможность
анестезиологу справиться с кровопотерей и заказать необходимые препараты крови. Попросите лучшего
освещения (например, налобную лампу), дополнительный отсос и позовите еще одну пару опытных рук
по возможности. Ознакомьте всех присутствующих с вашим планом боя. Только по сле этого
действуйте далее и устраняйте причину кровотечения. Как часто нам приходилось видеть хирургов в
истеричном тщетном поиске источника кровотечения, в то время как пациент сползает в триаду смерти
!
%*!
(ацидоз, гипотермия, коагулопатия). Совет старого боевого сенсея: чем больше крови – тем
спокойнее должен быть хирург. Держите контроль над ситуацией!
• Вероятнее всего источник кровотечения будет там, где вы его ожидаете. Есл и это не так, ищите где-
то в дру гом месте: пот я н ув бо л ь шой с а л ь н ик при колэктомии можно порвать капсулу селезенки;
ретракция печени при экспозиции ДПК может ее повредить. В ам может понадобиться проксимальный и
дистальный сосудистый контроль в случае повреждений крупных сосудов - восстанавливать или
лигировать кровоточащий сосуд, и как именно это делать, зависит от конкретной ситуации, этот вопрос не
входит в тематику данной короткой главы. В большинстве случаев лигатуры, шва или клипсы (плюс/минус
диатермия) будет вполне дос тат оч но . При возможности пользуйтесь высокоэнергетическими
девайсами (к примеру, гармо ни че ски м скальпелем, аргоно-плазменным коагулятором). Порой будут
очень кстати дополнительны е местные гемостатические средства (на основе желатина, целлюло зы ,
коллагена, тромбина, фибрин/синтетических герметиков).
• Вам необходимо обладать навыками специальных кровосохраняющих приемов,
соответствующих выполняемому вмешательству. Их можно применять рутинно или выборочно в
конкретной ситуации. Примеры: предварительный контроль почечной ножки перед нефрэктомией,
маневр Прингла у пациентов с циррозом перед рассечением паренхимы печени или субтотальной
холецистэктомией (или холецистостом и ей ), что лучше холецистэкто м ии ввиду склонности к
кровотечению и з ложа желчного пузыря. Подумайте также, чем может быть полезен ваш анестезиолог
для минимизации потери крови – например, объем кровопотери при обширной гепатэктомии можно
значительно снизить, сохраняя больного «сухим» (стремясь к значению центрального венозного
давления (ЦВД) ноль)! На аутотрансфузии и «селлсейверах» останавливать внимание не будем…
• Тщательный осмотр перед закрытием раны исключает возможность отсроченного кровотечения из
сосуда, спазмированного во время операции. Неплохая идея ослаблять ретракторы для осм отра ран и
уменьшать пневмоперитонеум время от времени при л апароскопическом вмешательстве для выявления
небольшого кровотечения. При операциях, затрагивающих обширные подкожные поверхности (напр., при
компонентной сепаровке), мы используем орошение раствором пероксида водорода. Это устраняет
некоторую кровоточивость и упрощает поиск сосудов, требующих коагуляции. (Следует однако помнить,
что использование перекиси в закрытых полостях чревато неблагоприятными последствиями, вероятно
вследствие венозной газовой эмболии.)
• Что бы вы ни делали, не забывайте принципы «контроля повреждений» (damage control),
ставшими стандартом в сл учаях сложных вмешательств и тяжелой травмы. Не стесняйтесь
затампонировать упорное поверхностное или венозное кровотечение и вернуться для продолжения
борьбы на другой день.
• Вы должны понимать, что источник кровотечения (и/или шока) может быть далеко от фактического
операционного поля. Одн а ж д ы нам д ов е л о с ь устранят ь колото-резаное повреждение бедренной
артерии на уровне паха, всю дорогу анестезиолог ныл, что пациент в гипотензии, Ну и пусть себе
ноет…, а мы формировали сосудистый анастомоз до момента остановки пациента. После безуспе шной
реанимации, когда мы его перевернули, обнаружилась небольшая колото-резаная рана верхней части
спины – пациен т до смерти истек кровью в грудную полость, пока мы были одержимы замыслова тым
артериальным анастомозом. Не мыслите шаблонно и прислушивайтесь к остальным! В других
случаях «отдал енной» причиной шока может быть тампонада сердца или напряженный пневмотора кс. В
общем, время от времени вам следует переводить внимание от узкого операционного поля к
цельной картине состояния пациента.
• Помните 14 П гемостаза (см.таблицу 3.1.).
!
&+!
Таблица 3.1. 14П хирургического гемостаза: что делать, если пациент
продолжает кровить? Автор Ахмад Ассалия, взято и модифицировано из Моше Шайн. Здравый
смысл в неотложной абдоминальной хирургии, 3е издание, Springer Verlag, © 2010.
Первое
Уже затем
Придави...
тампоном или тупфером
Перелей тромбоциты,
свежезамороженную плазму,
протамин (антагонист гепарина)
и пакет эрмассы (если всё ещё кровит)
Подожди
Зови профессора на подмогу
Дай ингибиторы протонной помпы при язвенном кровотечении
Используй противошоковый пневматический костюм при кровотечении из
перелома таза
Прошей
И наконец — помолись, чтобы больной не отправился на ТОТ СВЕТ
Я знаю, что устранить кровотечение из задней поверхности портальной вены тяжелее, чем
посадить Боинг-737 с горящим двигателем.
Ричард К. Карл
После операции
Послеоперационное кровотечение
«Но ведь было сухо, когда я уходил…». Как часто мы слышали или проговаривали подобное клише!
Каждый раз одно и то же: когда мы вынуждены дренировать гематому в области послеоперационной раны
или выполнять повторную операцию при внутрибрюшном кровотечении, мы неосознанно выкрикиваем:
«Д#####. Было же сухо, когда я ушивал!». Скажем так, во многих случаях было не так-то и «сухо», как нам
показалось; но это уже не имеет значения – теперь мы вынуждены бороться с осложнением.
Послеоперационные кровотечения бывают видимые (реж е) и скрытые (чаще). Видимое проявляется
выделением крови через рану или по дренажу – имейте в виду: кровь в дренаже может вас ввести в
заблуждение; ее объем часто лишь вершина айсберга (см. далее). В отн ошении видимого кровотечения
долго размышлять не приходится; в зависимости от объема и скорости кровотечения вы, возможно, будете
вынуждены оперировать пациента повторно для поиска и устранения источника кровотечения.
Скрытое кровотечение в полость (грудную, брюшную, забрю шинное пространство, и прочее) коварно.
Его проявления «мягкие» и размытые; диагностика и принятие решения могут быть зату ма не ны
«хирургическим эго», неохотно признающим свои промахи. Основываясь на нашем опыте конференций по
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана