Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
#%"!
Несостоятельность анастомоза – особенно серьёзный вопрос при резекциях по поводу болезни Крона;
эти пациенты могут быть крайне тяжелы, в сепсисе и со сниж енным питанием. Таблица 14.3 даёт полезные
советы по факторам риска несостоятельности анастомоза в этой особой ситуации.
Таблица 14.3. Когда избегать анастомоза во время резекций при бол ез ни Кро на .
V
V
V
V
Внутрибрюшной абсцесс/наружный кишечный свищ
Плохое питание
Стероиды
Альбумин менее 30 г/дл
Если имеется более двух факторов, рассмотрите этапный подход с резекцией и выведением (например, совместная
илеоколостомия) при данной операции и последующее восстановление непрерывности кишечника.
Проксимальные стомы
Отведение каловой струи выполнением петлевой илеостомии или колостомии выше колоректального
анастомоза высокого риска – проверенный временем путь снижения рисков хирургии. Проксимальная стома
не снизит частоту несостоятельности, но сгладит последствия несостоятельности. Так, если у больного
проксимальная стома и несостоятельн ость анастомоза, необходим ость релапаротомии ум еньш ается, и
лучше шансы выживания с хорошей кишечной функцией. Конечно, больные будут нуждаться в последующей
процедуре для закрытия стомы, и риски этого также должны быть учтены в процессе принятия вами решения.
Ятрогенное повреждение селезёнки
Мобилизация левой половины ободочной кишки для достижения необходимой длины может потребовать
расправления селезёночного изгиба. Есть небольшой, но значимый риск повреждения селезёнки во время
этого действия. Риск ятрогенного повреждения селезёнки, похоже, варьирует в зависимости от оперирующего
хирурга – я знаю хирурга, чьи резиденты рутинно берут информированное согласие на спленэктомию для
каждой передней резекции!
Избегание ятрогенного повреждения селезёнки:
• Не разбирайте селезёночный изгиб, если вам это не нужно.
!
#%#!
• Применяйте бережную ретракцию левой половины ободочной кишки и сальника при мобилизации.
• Не пытайтесь сдвинуть селезёночный изгиб в разрез; вместо этого сдвиньте разрез к изгибу.
• Пораньше рассеките спайки к капсуле селезёнки.
• Действуйте со всех направлений: к селезёночному изгибу можно подойти латерально, снизу (под
нисходящей ободочной кишкой) или медиально (через малый сальник). Используйте комбинацию
каждого из этих доступов, если необходимо.
Действия при ятрогенном повреждении селезёнки:
• Большинство повреждений – маленькие капсулярные разрывы нижнего полюса.
• Затампонируйте левый верхний квадрант.
• Приложите местные гемостатики.
• Если это не помогло, пораньше сделайте спленэктомию. Как и вы, я прочёл литературу о разных умных
манёврах для сохранения селезёнки; однако, по нашему опыту длительные попытки сбережения
селезёнки приведут к большему кровотечению и риску дальнейших осложнений.
Повреждения мочеточника
Последние данные утверждают, что частота повреждений мочеточника увеличилась с широким
распространением лапароскопических колоректальных резекций (подумайте о лапароскопической
холецистэктомии и повреждении желчного протока). Увидеть и сохранить мочеточник – важный шаг любой
колоректальной резекции (будь то открытая или лапароскопич еска я).
Предотвращение
• Визуализируйте мочеточник (он должен быть кзади от гонадных сосудов) – если вы видите голую
поясничную мышцу, вы слишком глубоко. У больных с дивертикулитом или в случаях повторной
операции будьте осторожны: мочеточник часто медиальнее, чем вы ожидаете. При выполнении
лапароскопической резекции будьте внимательны, чтобы не вытянуть углом мочеточник вместе с
брыжейкой; здесь он может быть повреждён или даже сознательно пересечён как «добавочная нижняя
брыжеечная вена».
• У выборочных больных мобилизуйте ободочную кишку сверху вниз. У пациентов с гидронефрозом
я обычно начинаю мобилизацию ободочной кишки в ысоко – выделяя сперва фасцию Герота и затем
выделяя верхнюю часть мочеточника. Имея нормальный мочеточник, диссекция затем продолжается
вниз, становясь трудной чуть позже, с лучшей экспозицией. Это полезно у пациентов с дивертикулярной
болезнью, болезнью Крона и местнораспространёнными раками.
!
#%$!
• Периоперационное стентирование м очеточника помогает, если визуализация предполагает, что
диссекция будет трудной. Фиброоптические «светящиеся» мочеточниковые стенты полезны особенно в
лапароскопической хирургии, когда возможность пощупать стент отсутствует. Если вы используете
периоперационный стент, не забудьте (напом ните своему урологу) привязать конец стента к катетеру
Фоли, так чтобы вы могли удалить его легко в конце процесса.
Лечение
Давайте представим теоретический сценарий, при котором вы случайно пересекли мочеточник (или
представьте, что это сделал ваш злейш ий враг!). Что он должен делать дальш е? Распознавание проблемы –
половина победы – теперь вам «просто» надо устранить её. В большинстве соврем енн ых систем
здравоохранения вы вызовите вашего лучшего друга уролога в этот момент (желаете ли вы того или нет, в
этот момент он ваш лучший друг). В деревенских условиях, возможно, вам придётся восстанавливать
повреждение самому – детали смотрите в Главе 26.
Кровотечение в тазу
Массивное тазовое кровотечение - редкое, но проблематичное интраоперационное осложнение
ректальной хирургии. Использование диатермии или других источников энергии для диссекции в тазу
уменьшает объём кровотечения и позволяет лучше видеть во избежание коллатерального повреждения
тазовых нервов, мочеточников и кровено сных сосудов. Останавливайте мелкие кровотечения, если вы хотите
держать поле и видимость чистыми. Большая кровопотеря может случиться быстро, и если вы не де йствуете
проворно, несколько доз крови может исчезнуть в отсосе.
Что делать, если вы получили серьёзное тазовое кровотечение:
• Убедитесь, что ваш доступ адекватен; расширьте разрез (время для конверсии на открытую
хирургию, если вы оперируете ла па р о с ко п ич е с ки ).
• Избегайте искушения класть клипсы вслепую – вы можете порвать или повредить другие сосуды.
• Забейте таз туго нескольким и большими тампонами или марлевыми салфетками: вы купите себе время
получить больше инструментов, крови и другого персонала одновременно.
• Совместите много крови.
• Позовите на помощь – ещё одна опытная пара рук бесценна, как для действий, так и для совместного
принятия решения.
• Теперь вы можете подумать об удалении тампонов и остановки кровотечения.
!
#%%!
• Не пользуйтесь диатермией в этих условиях: это растратит время и, вероятно, не сработает. Она
может даже прожечь дыру в крупной вене.
• Останавливайте кровотечение из крупных вен (скажем, подвздошных) тонкими сосудистыми швами (6/0
Пролен) – используя тупфера (с обеих сторон повреждения) для поддержки временного контроля
(наложение сосудистых зажи мо в на подвздошные вены часто трудно и созд аё т риски разрыва вены).
Одной из хитростей контроля кровотечения из больших разрывов подвздошных вен является введение
баллонного катетера. Как только кровотечение остановлено, вы можете решить, попытаться
восстановить вену или просто перевязать её. Больной перенесёт перевязку, но будет нуждаться в
послеоперационных мероприятиях для уменьшения отёка соответствующей конечности.
• Если кровотечение исходит из пресакральных вен, то или перетампонируйте таз и оставьте тампоны
на 48 часов, или воткните стерильные канцелярские кнопки в крестец для остановки кровотечения
(сейчас есть доступные в продаже окклюзионные кнопки). Ах да, американцы зовут их «чертёжные
кнопки».
• Помните: прибегнуть к тампонаде пораньше, до воз ни к н ов е н и я летальной триады коагулопати и ,
гипотермии и ацид оз а – не говоря уже о неблагоприятном эффекте переливания крови на ранние
(послеоперационные) и поздние (онкологически е) результаты – признак зрелого хирурга! См отрите также
Главу 3.
Теперь, когда вы окончательно остановили кровотечение, что делать? Должны вы продолжать с
резекцией и анастомозом? Тут надо подумать – но помните, что большое интраоперационное кровотечение
– фактор несостоятельности низких тазовых анастомозов. Многим хирургам легче контролировать
кровотечение, чем собственное эго…
Не дотягивается…
Я не буду докучать вам снова деталями принципов выполнения анастомоза (смотрите Главу 6). Вы,
несомненно, знаете, что ключевым моментом является отсутствие натяжения анастомоза. Это особенно
может быть проблемой при ректальных и левосторонних резекциях – анальный конец анастомоза
фиксирован, а ободочный конец ограничен прикреплением селезёночного изгиба и средними
ободочными сосудами. Вы прочитаете, что некоторые авторитеты верят в обязательность низве д е н и я
селезёночного изгиба при всех левосторонних или ректальных резекциях. Я придерживаюсь более гибкого
подхода: если вы можете радикально удалить опухоль и создать ненатянутый анастомоз без мобилизации
селезёночного изгиба – здорово! Зачем усложнять процесс? Конечно, если оперируешь опухоли нисходящей
ободочной кишки или низкие ректальные, мобилизация селезёночного изгиба необходима, но это редко
необходимо при раках сигмовидной кишки.
!
#%&!
Так что вы должны делать, если вы бьётесь с низведением хорошо кровоснабжаемой ободочной
кишки достаточно низко для выполнения анастомоза? Это может случиться из-за того, что у больного
врожденная короткая или жирная (не только у американцев растёт ожирение!) брыжейка, плохой кровоток в
краевой артерии или по ятрогенным причинам (скажем, избыточная резекция или повреждение брыжеечных
сосудов). Здесь я придерживаюсь поэтапного подхода:
• Выполните высокую перевязку и пересечение нижних брыжеечных сосудов.
• Полностью мобилизуйте селезёночный изгиб.
• Оставьте левую часть поперечной ободочной кишки на средних ободочных сосудах.
Этих трёх шагов почти всегда достаточно, и лишь изредка должны потребоваться дальнейшие шаги – но
если вы всё ещё боритесь в этом месте, ваши дальнейшие варианты:
• Пересеките правые ветки средних ободочных сосудов.
• Мобилизуйте правую половину ободочной кишки и разверните слепую кишку.
• Сделайте окно в брыжейке тонкой кишки между подвздошно-ободочными и верхними брыжеечными
сосудами. Поперечная обод очная кишка может затем быть проведена через этот короткий путь позади
подвздошной кишки.
• Не забудьте проверить пульсацию краевой артерии перед окончанием вашего анастомоза. При
любых сомнениях я пересекаю краевую артерию для наблюдения за кровотоком.
Наконец, если всё это тщетно – и ничто не может помочь в низком низведении для надёжного
анастомоза – или если больной дряхлый – подумайте, не будет ли лучше для него ультранизкая процедура
Гартмана. (Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом может быть вариантом, если остаётся
хорошая длина ректальной культи; однако, большинство трудностей бывает у больных с низкой передней
резекцией…).
Пузырьки при воздушной пробе
Многие хирурги «проверяют» свой колоректальный анастомоз перед закрытием живота (или мест портов
для вас, мастера лапароскопии). Как для большинства аспектов хирургической техники, есть несколько путей
это сделать. Здесь то, как делаю я:
• Убедитесь, что вы хорошо видите анастомоз (используя ретракторы и наклон стола головой вниз).
!
#%'!
• Наложите мягкий сосудистый зажим/свои пальцы/атравматический лапароскопический граспер поперёк
ободочной кишки выше анастомоза.
• Наполните таз физраствором.
• Отправьте кого-нибудь (я посылаю молодого ординатора заползти под простыни…) ввести катетер Фоли
в прямую кишку и раздуть баллон, затем раздуть прямую кишку воздухом, используя пузырный шприц
(вы можете использовать сигмоско п и гр ушу вместо этого).
• Дырка в анастомозе видна как явный поток пузырьков.
Вы все знаете то чувство опустошенности после долгой операции, когда бульканье пузырьков в тазу
означает, что вы должны ещё поработать. Первый вопрос – размер подтекания: он настолько большой, что
вам надо вовсе резецировать анастомоз и переделать его? По нашему опыту это редко: в большинстве
случаев подтекает м аленький участок. Если вы выполнили двойной степлерный анастомоз, подтекает часто
соединение циркулярной степлерной линии с линейной степлерной линией, используемой для закрытия
ректальной культи.
Вот что я бы сделал:
• При высоком колоректальном анастомозе (после резекции сигмовидной кишки или ректосигмоидного
отдела) подтекание часто устранимо через живот. Я использую 8-образный шов для закрытия подтекания
(я делал это лапароскопически в паре случаев). Затем я повторяю воздушный тест. При условии
нормального второго теста с воздухом следующий вопрос – должны вы наложить отводящую стому?
Я бы сказал, что это не всегда необходимо, и при отсутствии других факторов риска несостоятельности
анастомоза я не делаю отведение у некоторых больных. Это ещё один синдром «как ни делай, всё
плохо», или «медицина чувства нутром»!
• После низкой передней резекции или операции с илеоанальным паучем анастомоз ниже
брюшинной складки и не может быть доработан сверху. Обычно можно достать низкий анастомоз
трансанально бережной и нежной ретракцией. Опять же если дефект большой, ва м может потребоваться
разобрать анастомоз и переделать его (это заставит вас делать ручной коло-анальный или пауч-
анальный анастомоз – я надеюсь, вы способны на это!). В этой ситуации я всегда формирую
проксимальную отводящую стому.
Стома без осложнений?
Стома должна рассматриваться как анастомоз между кишкой и кожей. Я не буду обижать вас
разъяснением, как соединять кишки вместе, но помните, пожалуйста, те же принципы при формировании
!
#%(!
стомы. Как часто выполнение стомы поручается молодому хирургу, пока старший хирург пьёт кофе в комнате
отдыха?
В плановых условиях, конечно, место стомы будет отмечено стоматерапевтом предоперационно. К
сожалению для вас, её нет, когда вы резецируете перфорированную ободочную кишку посреди ночи. Это
означает, что вам необходимы практические знания, как размещать стому. Говоря просто, располагайте
стому в «безопасном треугольнике» (ограниченном линиями, нарисованными между пупком,
серединой рёберной дуги и верхней передней подвздошной остью).
И ещё несколько ключевых моментов:
• Избегайте костных выступов.
• Избегайте рубцов, ран и пупка («Вывести колостому через лапаротомный разрез – это как схо дить в
туалет на кухне»).
• Учитывайте тип одежды, которой пользуется больной (худые молодые девушки с болезнью Крона всегда
хотят стому в паху).
• У «жирных» размещайте стому выше – если она под пузом («жировым фартуком»), больной не сможет
увидеть её без зеркала!
Вы должны подумать о дополнительных мероприятиях для уменьш ения (значительного) риска
парастомальной грыжи:
• Поместите лёгкую сетку sublay вокруг места стомы: несколько центров сейчас делают это рутинно.
Первоначальные сомнения об инфекции сетки и эрозии в кишку не подтвердились, и есть хорошие
доказательства уменьшения частоты возникновения парастомальной грыжи.
• Латерально от прямой мышцы живота размещённая стома (ЛПМЖРС): традиционно
крестообразный разрез выполняется по переднему листку футляра прямой мышцы и задний листок
футляра с прямой мышцей расщепляется вертикально. Вариантом является разрез переднего листка
горизонтально и далее отодвигание прямой мышцы медиальн о. Задний лис то к затем разре за ет ся
горизонтально и ф о рм ир уе тся стома. Крайне низкая частота парастомальной грыжи описывается при
использовании этой техники.
Избегание раневой инфекции
Оперированию на трубке, полной дерьма, свойственны риски инфекции. Детальное описание, как
избежать раневых инфекций, можно найти в Главе 5. Несколько особых моментов важны для уменьшения
риска раневой инфекции после колоректальной хирургии:
!
#%)!
• Дайте профилактические антибиотики: однократная доза подходящих антибио т и ко в , введё нн ых в
пределах 60 минут перед разрезом для перекрытия и Грам-отрицательных бактерий, и анаэробов, это
всё что нужно.
• Избегайте чрезмерного кровотечения.
• Применяйте щепетильно методики чистое/грязное (скажем, не надо шить колоректальный ан ас то мо з и
затем теми же инструментами закрывать кожу).
• Меняйте перчатки так часто, как того требует минимизация контаминации.
• Защищайте рану, используя салфетки или протекторы краёв раны, когда о тк р ы в а е те кишку или
конструируете анастомоз.
• Согрейте больного: есть хорошие доказательства, что избегание периоперационной гипотермии
сокращает риск раневой инфекции (я использу ю усиленный подогрев воздуха для всех больных с
колоректальными резекциями).
• Закройте рану перед формированием стомы. Я применяю в большом количестве хирургический клей
на рану, если делаю стому. Это работает как повязка для защиты раны от контаминации
послеоперационно.
Трудно доказать, что каждый из вышеописанных шагов полезен, но вместе (принцип «веника») – да!
После операции
Как вы хорошо знаете, самая лучшая музыка для ушей колоректального хирурга – это звук отходящих
газов у больного после колэктомии. Но пока вы ждёте кишечную симфонию (Рисунок 14.1), осложнения могут
развиваться…
Рисунок 14.1. Сестра: «Что вы делаете, д-р Сильберштейн?» Хирург: «Я жду, пока он пукнет!»
!
#%*!
Ректальное кровотечение
Я изредка встречал больных с профузным ректальным кровотечением после колоректальной резекции.
Наблюдения подсказывают, что это случается главным образом после степлерных анастомозов. Оно
может быть распознано рано в палате пробуждения, или несколькими часами позже в хирургическом
отделении. Это может быть беспокойным периодом времени для хирурга, и для больного тоже. К счастью,
почти во всех случаях кровотечение останавливается без вмешательства, хотя переливание крови
требуется часто.
Если кровотечение не останавливается после коррекции аномалий свёртывания (скажем, после того, как
вам пришлось перелить две дозы крови, или больной гемодинамически нестабилен), рассмотрите
следующее:
• Можете вы достичь анастомоз трансанально и прошить кровотечение?
• Если нет, подумайте об осторожной колоноскопии с минимальной инсуффляцией воздуха и используйте
эндоскопические клипсы или инъекции адреналина для остановки кровотечения.
• Наконец, рассмотрите повторную операцию с резекцией анастомоза. Реанастомозировать или нет –
«включите голову»…
Ишемия ободочной кишки
Это редкая ситуация, случающаяся в основном у больных после хирургии левой половины ободочной
кишки или прямой кишки. Она обычно проявляется в первый или второй день после хирургии тяжёлым
состоянием пациента с признаками сепсиса и абдоминальной болью. Боль обычно трудна для оценки, так как
определённая степень бол и «нормальна» в этот момент после хирургии. Диагноз в большинстве случаев
запаздывает, поскольку для несостоятельности слишком рано. Рутинная послеоперац и он н а я К Т
будет часто нормальной (смотрите «Распознавание и ведение несостоятельности» ниже). На повторной
операции – часто запоздалой – вы найдёте гангренозную или даже расплавленную ободочную кишку;
единственным способом здесь является операция Гартмана. Повсеместная задержка с диагнозом ведёт к
высокой летальности. Хорошо то, что пос л ео п е р а ци о н н а я ишемия ободочной кишки может считаться
результатом неадекватного кровотока в краевой артерии из-за бляшки, вазопрессоров или анатомического
варианта – в конце концов, похожий синдром бывает после хирургии аневризмы абдоминальной аорты. На
практике, одн а к о , наиболее вероятно й причино й является интраопе р а ц и о н н о е поврежд е н и е краевой
артерии или восходящей левой ободочной артерии вследствие мобилизации ободочной кишки.
Подострый вариант этой ситуации выявлен и описан как деваскуляризационный колит (Спаси б о Angus G.
Maciver!). При этом (что наблюдается более часто, если операция выполняется лапароскопически или
мобилизуется селезёночный изгиб) ишемия ободочной кишки не трансмуральная; дом и ни р у ющими
!
#&+!
симптомами являются ректальное кровотечение и парез ободочной кишки. Колоноскопия демонстрирует
бледную и изъязвлённую слизистую. Как и в случае спонтанного ишемического колита, это состояние может
разрешиться на поддерживающем лечении плюс антибиотики широкого спектра. Деваскуляризаци он н ы й
колит также бывает в мобилизованной ободочной кишке дистальнее отводящей стомы. Естествен но, в этом
случае нет нужды спешить с повторной операцией.
Распознавание и ведение несостоятельности
Да, я знаю, д-р Jon Efron сделала замечательную главу, посвящённую этой проблеме (Глава 6, раздел 5).
Тем не менее, моя «Британская версия» исцеления такой катастрофы может быть интересной: если
выявление и лечение ранние, больной с несостоятельностью анастомоза имеет хорошую перспективу
выживания. Прискорбно, но распознавание часто задерживается из-за неспецифичности симптомов, в них
обвиняют «л ёгкие», или бывает нежелание разбирать анастомоз. Возможно, более чем любое другое
осложнение, несостоятельности анастомозов воспринимаются очень лично ответственным хирургом. Эта
эмоциональная привязанность к анастомозу может оттянуть правильное решение и подвергнуть опасности
вашего больного. Помните: если пациент тяжёл после колоректальной резекции, это вероятнее всего
из-за несостоятельности.
Как узнать несостоятельность рано
• Если больной тяжёл (то есть имеет больший SIRS, чем должен) после колоректальной операции,
предположите у него несостоятельность.
• Не считайте, что сепсис после колоректальной операции связан с легкими или мочевыми путями без
хорошего подтверждения.
• Вновь возникшая фибрилляция предсердий после колоректальной резекции бывает из-за
несостоятельности (не давайте больному дигокси н, ему нужны в/в растворы, антибиотики и стома!). Ну,
не всегда ☺.
• КТ в первую послеоперационную неделю часто обманчива (свободный газ и жидкость – нормальные
находки в эти сроки). Будьте готовы оперировать без КТ или вопреки обнадёживающей КТ, если
клиническая ситуация требует этого.
• Клизма с водорастворимым контрастом может быть полезна в подтверждении несостоятельности,
если ситуация или другие способы визуализации противоречивы. Этот тест может быть более
чувствительным в доказательстве несостоятельности, но, конечно, не даст инф ормации о
внутрибрюшных скоплениях.
• Дренажи могут ложно обнадёживать. Вы знаете, конечно, что дренаж, поме щё нны й в живот, может
отграничиться в течение нескольких часов. Это означает, что пустая дренажная бутылка ничего не
доказывает. И наоборот, не надейтесь, что дренаж отграничит или локализует несостоятельность; если
больной «в СИРСе» - он нуждается в операции для обеспечения устранения источника.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана