Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
$%"!
доказать, что его способ лучше других. У пациентов с мягкой железой мы рекомендуем дренировать
панркеатикоэнтероанастомоз, так как существует высокий риск развития послео перац ионн ого сви ща
поджелудочной железы (10-30%).
Расширенная или локорегиональная лимфаденэктомия
Следует ли выполнять расширенную или локорегиональную лимфаденектомию - это старая дискуссия.
Расширенная лимфаденэктомия не связана с повышением выживаемости, но она связана с увеличением
послеоперационных осложнений и поэтому может задержать начало адъювантной химиотерапии. Конечно,
вы можете удалить увеличенные или ПЭТ-положительные лимфатические узлы вне локорегионарной зоны.
Но вы должны понимать, что положительные аортокавальные лимфатические узлы при раке головки и
положительные лимфатические узлы вокруг чревного ствола при опухолях тела и хвоста фактически
считаются как М1 с неблагоприятным прогнозом. Поэтому не будьте чрезмерными в объеме
лимфаденэктомии. Помните: на пациента не оказывают благоприятного воздействия массивный хилëзный
асцит или устойчивая к терапии диарея, которые могут возникнуть в результате обширной диссекции
чревного ствола.
Резекция воротной вены
Прежде чем приступать к резекции и реконструкции воротной вены, мы предпочитаем контролировать все
афферентные и эфферентные венозные ветви. Столь же важно мобилизовать корень брыжейки, чтобы
избежать натяжения при выполнения анастомоза конец-в-конец. Если длин а резецируемого сегмента велика
(>3см) или, несмотря на мобилизацию корня брыжейки, чрезмерное натяжение анастомоза все же
сохраняется, целесообразн ым будет использование промежуточного графта. Мы предпоч и та е м
использование аутологической (например, наружная подвздошная вена, левая почечная вена) или
гомологической венозной вставки, а не синтетический протез. Следует ли рутин но имплантиров ат ь
селезеночную вену при резекции воротно-селезеночного конфлюенса, остается неясным. Отказ от
реимплантации селезеночной вены может снизить воротный приток, что в свою очередь повышает риск
послеоперационного тромбоза. Другим риском при перевязке селезеночной вены является варикозное
расширение желудочных вен, и вероятность развития желудочно-кишечных кровотечений достигает 30%,
если пациент долго живёт.
Дренировать или нет?
Доказательства ограничены, что бы ни заявляли ваши «опытные» коллеги. В большинстве центров
обычно оставляют один или два дренажа со слабой аспирацией у панкреатического и билиарного
$%#!
анастомоза. Другие показали сопоставимые результаты или даже снижение частоты развития свища
поджелудочной железы при использовании пассивного дренажа или вообще без дренажа. Однако, когда мы
ложимся спать (да, даже гепатобилиарные хирурги должны иногда отдыхать), мы ни разу не
пожалели об оставленном дренаже.
Мы обычно устанавливаем один или два рентгенконтрастных силиконовых дренажа BLAKE®, если только
поджелудочная железа не твердая и не атрофична, а проток поджелудочной железы не широкий. У этих
пациентов мы не оставляем дренаж и и, как уже упоминалось ранее, в этой ситуации развитие
несостоятельности должно быть ниже 5%. Другой причиной установки дренажа (хотя и академической,
вопреки прагматичности книги) является то, что International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF)
определила критерии диагностики развития послеоперационного свища поджелудочной железы на основании
соотношения амилазы дренажа/плазмы >3 на третьи послеоперационные сутки. Эта классификация
наиболее используемая в настоящее время.
После операции
Знай своего врага и знай себя, и сможешь провести сто боев без поражений.
Sun Tzu, The Art of War
Свищ поджелудочной железы
Вы выполнили операцию Уиппла три дня назад у 65-летнего пациента с ампулярной карциномой и с ожирением.
Уровень амилазы отделяемого из дренажа 200 Ед/л, при этом уровень амилазы в крови 70 Ед/л. Вы хотите удалить
дренаж; однако, ваш старший резидент напоминает вам, что поджелудочная железа была мягкой. Действительно, вы
отметили после операции, что вы сделали анастомоз на “масле”, и вы прорезали два шва при завязывании на задней
стенке панкреатикоеюноанастомоза. Вы босс, и вы решили таки удалить дренаж. На пятые послеоперационные сутки у
вашего пациента появилась субфебрильная температура и троекратная рвота. Вы начинаете вводить прокинетики и
антибиотики в/в. Его температура снижается. Вечером перед выпиской у пациента развивается внезапная боль в животе,
рвота кровью и гиповолемический шок. Вы вызываете своего интервенционного радиолога. Через 20 минут (уже в
ангиографическом кабинете), у пациента не пальпируется пульс.
Самым опасным осложнением после резекции поджелудочной железы является развитие
панкреатического свища. Не только потому, что увеличивается послеоперационный койко-день, а скорее
оттого, что он может быть причиной развития неконтролируемого абдоминального сепсиса и острого
послеоперационного кровотечения - последнее является самой распространенной причиной
послеоперационной смертности после любого типа резекции поджелудочной железы (независимо от
сопутствующей патологии!).
$%$!
Сложность лечения свища поджелудочной железы часто заключается в своевременной его диагностике.
Когда у пациента стоят дренажи, повышенный уровень амилазы – достаточное доказательство. Однако, в
некоторых случаях у пациента могут раз виться в пос леоп ерац ионн ом периоде признаки сепсиса (такие как
лихорадка более 380С и тахикардия), гастростаз и дискомфорт в животе. Одна стратегия - это просто
эмпирическая антибиотикотерапия, прокинетики и отрицание потенциально опасных осложнений. Более
безопасная стратегия состоит в следовании принципу УСТРАНЕНИЯ ИСТОЧНИКА и выполнении КТ
брюшной полости для выявления недренируемы х жидкостных скоплений, заборе крови и мочи на
посевы, проверке венозных катетеров… на ранней стадии. На самом деле, недренируемые жидкостные
скопления являются главным фактором риска развития острого кровотечения из-за эрозии культи
гастродуоденальной артерии, печеночной артерии или культи селезеночной артерии (последнее в случае
дистальной резекции поджелудочной железы). Поэтому эти жидкостные скопления должны быть
дренированы радиологом чем быстрее, тем лучше. Из-за частого дорзального расположения этих
скоплений это может быть тяжелым или невозможным, в этих случаях требуется хирургическое
дренирование. Очевидно, только дур а ки п оп ы т а ю т с я и з а н ов о н а л о ж а т па н кр е а т ич е с ки й а н ас т о м о з!
Однако, в основном вы осторожны и держите установленный во время операции дренаж на месте (так как
уровень амилазы содержимого дренажа был высоким на третьи и пятые послеоперационные сутки), такие
хорошо отграниченные панкреатические свищи обычно возможно вести консервативно. На самом деле,
дренажное отделяемое с повышенным уровнем амилазы, как правило, светлое в первые
послеоперационные сутки, и становится зеленоватым (небольшой заброс кишечного содержимого)
или сероватым (перианастомотический некроз) на 4-е или 5-е послеоперационные сутки. Если свищ
хорошо дренируется, у вашего пациента может не быть симптомов, он может кушать и даже выписаться с
дренажом. В случае панкреатикогастроанастомоза назогастральный зонд Салема (подключенный к
палатному отсосу) для поддерж ивания желудка пустым может снижать активность свища. В обеих ситуациях
вы постепенно подтяните дренаж, пока свищ не закроется (это может занять несколько недель).
Консервативное ведение успешно в 80% свищей поджелудочной железы.
Периодически в случаях, когда утечка связана с абсцессами или скоплениями, которые невозможно
дренировать чрескожно, релапаротомия необходима. Хотя некоторые авторы и поддерживают, но мы очень
неохотно выполняем полную панкреатэктомию , так как см е р тн о с ть от этой операции чр е з вычайно выс ок а в
этой ситуации. Мы предпочитаем широко дренировать, стремясь к лучшему контролю свища.
Развитие свища поджелудочной железы после дистальной резекции более частое, хотя менее
проблематичное, так как нет панкреатоэн тероанастомо за (и сок поджелудочной железы остается
неактивированным), и до тех пор пока адекватно дренируется. Если свищ сохраняется, папиллотомия и
стентирование протока поджелудочной железы могут быть использованы для улучшения дренирования
панкреатического сока в ДПК и уменьшения дебита свища.
$%%!
Рисунок 18.2. КТ-ангиограмма после панкреатодуоденэктомии с наличием околопеченочной гематомы и выходом контраста
(стрелка) в области печеночной артерии
Послеоперационное кровотечение
По скользкому склону…
Острое послеоперационное кровотечение может привести к смерти вашего пациента в считанные минуты.
Помните: ранее послеоперационное кровотечение после резекции поджелудочной железы обычно
развивается из-за недостато чно надежного гемостаза до зашивания (часто связано с пересечением
брыжейки тонкой кишки рядом со связкой Трейца), или вторично из-за коагулопатии. Позднее
послеоперационное кровотечение, с другой стороны, крайне подозрительно на эрозию
псевдоаневризмы крупной артерии. Несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза или
гепатикоеюноанастомоза может высвободить разъедающий панкреатический сок или желчь, ко то ры е могут
переварить стенку прилегающей артерии. Типичный кровоточащий сосуд – культя гастродуоденальной (ГДА)
артерии (рис. 18.2). Другими словами, пока не доказано обратное, позднее тяжёлое кровотечение после
операций на поджелудочной железе должно быть отнесено к кровотечению из артериальной
псевдоаневризмы. И свищ поджелудочной железы связан с развитием этого опасного для жизни
осложнения в 75% случаев. Пациент с диагностированным свищом поджелудочной железы должен
тщательно наблюдаться для выявления любой псевдоаневризмы.
В половине случаев повторяющиеся эпизоды появления небольшого количества крови в дренаже или в
ЖКТ (назогастральном зонде, рвотных массах или стуле) – так называемое сигнальное кровотечение –
может предвещать массивное кровотечение. Учитывая потенциально опасное смертельным исходом
кровотечение из крупных висцерал ьных артерий, любой эпизод сигнального кровотечения до лжен побуждать
$%&!
к немедленному обследованию и лечению. В таком случае (пациент стабилен) у вас должен сработать
рефлекс – полу чение хорошего качества КТ снимков с контрастированием, с артериальной фазой для
выявления любой псевдоаневризмы и/или экстравазации контраста. Методом выбора является
эндоваскулярная эмболизация вашим радиологом , потому что хирургическое лечение кровотечения – это
часто страшны й ночной кошмар, обычно заканчивающийся выполнением опасной полной панкреатэктомии и
недопустимой частотой смертности. Вместо этого помощь вашего опытного интервенционного радиолога
может спасти жизнь вашего пациента в более чем 80% случаев (не говоря уже о ваших коронарах). Во время
ангиографии лечение состоит в селективной эмболизации псевдоаневризмы с помощью спиралей или
установки покрытого стент-графта в печеночную а р тер ию , закрывающего кровоточащ ую культю ГДА с
сохранением проходимости сосуда (рис. 18.3). Когда вы уверены, что ваш пациент больше не кровит, вы
можете планировать отсроченную релапаротомию для удаления внутрибрюшной гематомы или для
оптимизации дренирования свища поджелудочной железы, если в этом есть необходимость.
Рисунок 18.3. Протезирование стентом с покрытием (стрелка) культи ГДА, идентифицированной как источник кровотечения
Ишемические осложнения
Типичный сценарий - коллега хватается за ПДР без внимательного изучения пр ед оп ера цио нн ых КТ-снимков. Он
пропустил атипичную правую печеночную артерию. Во время диссекции гепатодуоденальной связки происходит спазм
сосудов, и эта артерия сложна для визуализации. Во время пересечения желчного протока, атипичная артерия
повреждается. Ишемия пр авой доли печени вместе с гепатикоеюноанастомозом приведет к абсцессам правой доли
печени.
$%'!
Большинство ишемических осложнений после операций на поджелудочной железе связаны с аномалиями
чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. Эти аномалии должны быть выявлены и
предугаданы с помощью КТ с контрастным усилением, которая включает артериальную и портальную
фазы.
Одной из таких аномалий является атипичная правая печеночная артерия. Она обычно отходит от
верхней брыжеечной артерии, следуя позади «панкреатодуоденального блока» и кзади от общего
печеночного протока к правой доле печени, являясь её основным источником кровоснабжения. Таким
образом, она должна быть сохранена, если не вовлечена в опухолевый процесс. Она обычно выявляется на
дооперационной КТ и находится во время диссекции гепатодуденальной связки. При повреждении
реваскуляризация должна быть предпринята, но не всегда выполнима из-за небольшого диаметра сосуда или
из-за дефекта ткани. Реваскуляризации синтетическим графтом следует избегать из-за риска
инфицирования. Если реваскуляризация невозможна или травма была пропущена, вы можете рассчитывать
или надеяться на колл атеральный артериальный кровоток из левой печеночной артерии, диафрагмы и
забрюшинного пространства, питающий правую долю. Но если коллатерального кровоснабжения
недостаточно, будьте готовы к развитию абсцессов правой доли печени, которые возникают в зонах
инфарктов печени за счет развития суперинфекции, проникающей через гепатикоеюноанастомоз.
Другой потенциальной причиной послеоперационной ишемии печени является стеноз чревного ствола в
результате внешнего сдавления (синдром средней дугообразной связки (ССДС)) или атеросклероза. В таких
случаях кровь ретроградно поступает в печень из верхней брыжеечной артерии посредством
панкреатодуоденальных аркад и гастродуоденальной артерии. Так как гастродуоденальная артерия
пересекается при ПДР, кровоснабжение печени может быть под угрозой. Если во время
предоперационного обследования или интраоперационно заподозрено снижение кровотока в общей
печеночной артерии, то необходимо провести интраоперационный тест с пережатием
гастродуоденальной артерии – хирург оценивает силу пульсации печеночной артерии до и после
пережатия гастрод уоден альной артерии. Если вы сомневаетесь – используйте доплер для оценки кровотока
в печеночной артерии. При наличии гемодинамически значимого стеноза ГДА нельзя пересекать, так
как кровоснабжение п ередней кишки (печень, поджелудочная железа и желудок) зависит от ВБ А. В
таких случаях сред инна я дугообразная связка должна быть выделена и пересечена, или необходимо
реваскуляризировать чревной ствол, если есть тяжёлый атеросклероз. Когда стеноз (на КТ часто видны
большие кальцинированные атеросклеротические бляшки) распознается до операции,
эндоваскулярная дилатация и стентирование могут предотвратить потребность интраоперационной
реконструкции.
Послеоперационный тромбоз ВБА и печеночной артерии развивается очень редко. Его причина, вероятно,
многофакторная, включающая обширный фиброз (например, после радиотерапии) или воспаление, уже
имеющаяся васкулопатия и пропущенное интраоперационное повреждение интимы.
$%(!
В заключение, ишемиче ск и е осложнения обычно приво д я т к (необра т имой) ишемии печени, в результате
чего происходит обширный печеночный цитолиз и некроз печени. У большинства пациентов развивается
суперинфекция в зоне инфарктов печени, видимо, контаминация происходит через гепатикоеюноанастомоз и
желчные протоки. Это значительно повышает морбидность и смертность после ПДР и заслуживает особого
внимания.
Задержка желудочной эвакуации
Задержка желудочной эвакуации (гастропарез) является част ой проблемой после ПДР. Во многих
случаях гастропарез идиопатический, без очевидно й причины. Т а к им образом, в некот ор ых ц е н т ра х (не в
нашем) эритромицин рутинно используется для снижения частоты возникновения этого осложнения. Однако
перед использованием термина “идиопатический” нужно исклю чить причинную проблему, такую как
обструкция гастроэнтенроанастомоза (обычно из-за отека, и, следовательно, саморазрешающаяся) или
позадижелудочное скопление жид кости. Когда подозревается последнее нужно выполнить КТ и лечить
причину. Симптоматическое лечение состоит в декомпрессии желудка с помощью назогастрального зонда и
в/в введении прокинетиков (например, эритромицин). Понятно, что питание должно поддерживаться,
предпочтительно энтеральным путем. Помните: прежде чем обвинять гастроэнтероанастомоз или
«природу», исключите подтекание сока поджелудочной железы!
Хилезный асцит
Это очень редкое осложнение, которое развивается чаще всего после расширенной лимфаденэктомии.
Оно проявляет себя изменением характера отделяемого по дренажу с серозного на молочного вида
жидкость. Наличие триглицеридов, хиломикронов и лимфоцитов в этой жидкости может помочь подтвердить
диагноз. Большинство пациентов должны отвечать на консервативное лечение, которое состоит в
обезжиренной диете (используются триглицериды средней плотности). Некоторые пациентам помогает
парентеральное питание при полном покое кишечника. Нередко требуются лапароцентез и введение
октреотида, так как была показана его эффективность в ингибированию лимф ореи. В случаях, устойчивых к
вышеупомянутым методам и маневрам, хирургическое вмешательство под контролем лимфосцинтиографии
может стать необходимым для перевязки подтекающего лимфатического сосуда.
Тромбоз воротной вены и верхней брыжеечной вены
Тромбоз воротной вены (ТВВ) после резекции поджелудочной железы без резекции воротной вены
случается довольно редко (<5%). Тем не менее, ранний ТВВ или тромбоз ВБВ ассоциируется с увеличением
послеоперационной летальности. Начальные симптомы, как правило, неспецифичны; однако, нарастание в
$%)!
послеоперационном периоде трансаминаз и септические явления из-за иш емии кишечника должны
насторожить хирурга. Дуплексное сканирование воротной вены или КТ с контрастным усилением быстро
ответят нам, сохранена ли проходимость воротной вены.
При тяжёлых проявлениях тромбоза воротной вены с признаками печеночной недостаточности или
ишемии кишечника мы должны выполнять релапаротомию. Тромбэктомия из воротной вены осуществляется
как проксимально к ВБВ, так и дистально к левой и пр аво й долевым венам. Тем не менее, острый ТВВ может
легко переноситься пациентом. Действительно, у таких больных предоперационное опухолевое сдавление
портальной вены индуцирует развитие коллатералей, что минимизирует последствия послеоперационного
ТВВ. Поэтому применения гепарина может быть достаточным, чтобы избежать роста тромба в ВБВ.
Как обычно, лучшим путем является предотвращение такой ситуации. При реконструкции воротной
вены главным является исключение натяжения, потому что это, как правило, сужает анастомоз. Расстояние
до 3 см легко преодолимо при первичном анастомозе, если корень брыжейки полностью мобилизован. Во
время формирования первичного анастомоза воротной вены конец-в-конец “фактор роста” может быть
использован для предотвращения стеноза и для возможности анастомозу расширяться при реперфузии:
после выполнения перед ней и задней стенки анастомоза двумя непрерывными швами (мы используем
Prolene®) узел сознательно завязывают на расстоя ни и примерно 1 см от сосудистой стенки - специально
оставляя шов ненатянутым. После снятия зажима портальный приток хорошо заполняет анастомоз,
расширяя его, и нет сужения и протекания крови. При дефектах воротной вены большой протяженности
закрытие аутологичными или гомологичными венозными трансплантатами (как описывалось выше), или
синтетическими графтами (определённо не наш первоочередной выбор) может быть использовано.
Послеоперационная диарея
Послеоперационная диарея является относительно частой проблемой; в большинстве случаев она легко
поддается лечению, но может быть и чрезвычайно устойчивой к терапии. Мы эмпирически классиф ицируем
послеоперационную диарею на одну с трех категорий:
• Мальабсорбционная: последствие экзокринной недостаточ но с т и поджелудо ч н о й железы.
Применение ферментативных препаратов должно решить проблему.
• Нейропатическая: следствие повреждени я нервных сплетений, окру ж а ющих чревный ствол или
ВБА. Эта диарея является наиболее трудно поддающейся лечению, и может требоваться
длительное лечение лоперамидом и настойкой опия.
• Ятрогенная: вследствие применения прокинетических лекарственных средств или
антибиотикотерапии (например, клостридиальный колит).
$%*!
В заключение, в хирургии поджелудочной железы (может более, чем в других областях хирургии) не только техника, но
также упреждение и умение вести послеоперационные осложнения имеют решающее значение для благоприятного исхода.
Эти факторы определяют разницу между специализированными и неспециализированными хирургическими бригадами, и
лучшие способности первых в спасении осложнённого пациента.
$&+!
Глава 19
Печень
Erik Shadde, Pierre-Alain Clavien
В течение длительного времени печень оставалась ящиком Пандоры для общих хирургов. Разрез
печени открывает путь к кровотечениям, желчным затекам и другим осложнениям с потенциально страшными
последствиями для пациента, обрекающими хирурга на бесконечную тяжелую работу. Причины, по которым
вмешательства на печени занимают особое положение в хирургии органов брюшной полости,
очевидны: печень весит около трёх фунтов, имеет двойное кровоснабжение – артериальное и портальное
венозное, притом на воротную вену приходится около шестой части сердечного выброса – всё это собирается
в губку из капилляров, скрытых в коричневой блестящей печеночной ткани. Отток крови обеспечивают три
основные, толщиной с палец, вены, которые вливаются в полую вену на сантиметр ниже правого сердца. Вся
печень пронизана запутанной сетью желчных протоков.
Поскольку сосудистые структуры и желчные протоки снаружи не видны, операция на печени сравнима
с полетом на самолёте ночью или в плохую погоду: вы в ынужд ены полагаться на вспомогательный режим
навигации, притом что большую часть времени силы природы против вас. Умбиликальная борозда разделяет
орган на две доли, определяемые снаружи, поэтому большинство плановых операций на печени, которые
выполнялись до 50-х годов прошлого столетия, предусматривали рассечение печени вдоль этого ориентира.
В 1952 г. французский хирург Lortat-Jacob впервые описал анатомическую резекцию правой д оли печени,
предопределив развитие техники, сделавшей хирургию печени столь же безопасной, как и вмешательство на
любом другом органе. Давайте взглянем на те основные положения современной хирургии печени, которые
сделали ее привычной и достаточно безопасной. Конечно, это зависит от многих факторов…
Перед операцией
Функциональное состояние ткани печени
Многие первичные опухоли печени возникают в ткани, поврежденной вирусом гепатита, фиброзом и
даже циррозом органа. Компрометированная в функциональном отношении паренхима печени может быть
причиной послеоперационной печеночной недостаточности и зачастую смерти. Общим хирургам давно
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана