Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
%""!
Современный стандарт лечения симптомной болезни каротидных сосудов - это выполнение
оперативного вмешательства как можно раньше после сосудистого события. Нам известно, что это
подразумевает повышенный риск свежих тром ботических масс в каротидах во время опер ативного
вмешательства. Некоторые случаи инсультов во время операции связаны с эмболией именно этими массами.
Постарайтесь не отправить сгусток в голову!
Применение временного шунтирования спорно. Кажется маловероятным, чт о роль шунтировани я
когда-либо будет точно определена. Некоторые хирурги шунтируют всегда, некоторые избирательно, кто-то –
никогда. Если вы используете шунт нечасто, то, по крайней мере, ознакомьтесь с его применением.
Устанавливайте его осторожно, избегая травмы дистально. Не делайте усилий при каннюляции дистального
сегмента ВСА, если шунт не проходит легко; заканчивайте операцию попроворней без временного
шунтирования, зная, что только небольшое число пациентов в нем нуждается. Снимая зажимы и запуская
кровоток через шунт, делайте это медленно, так, ч тобы любой пузырек воздуха в его просвет был вид ен и
зажим был наложен вновь до эмболии воздухом.
Пластика заплатой
Пластика - это хорошо. Рецидивны й стеноз менее вероятен. Используемый вами материал, похоже, не
имеет значения. Небольшой риск инфекции, связанный с инородным материалом, бол ее-менее сопоставим с
риском разрыва венозной заплаты.
Избегайте гематомы
Тщательный гемостаз очень важен, так как все пациенты будут на дезагрегантной терапии. Большинство
гематом связано с проблемами в ен , поэтому убедитесь, что все вены перевязаны надежн о, и уделите особое
внимание зоне, где слияние вен формируют общую лицевую вену. Отдельное лигирование каждого из
притоков часто предпочтительнее перевязки всей группы сливающихся сосудов.
Хирургия аневризмы брюшного отдела аорты
Сосудистая хирургия весьма специфична, так как в основном это хирургия для дряхлых
больных.
Cid dos Santos
Не повредите вены
Изучение дооперационной КТ должно предостеречь вас об аномальном венозном дренаже, с которым
могут быть проблемы. В частности, поищите ретроаортальную левую почечную вену, и если она
%"#!
присутствует, очень осторожно накладывайте аортальный зажим. Если необходимо пересечение
нормальной, проходящей спереди, левой почечной вены для доступа к юкстаренальному отделу аорты,
надёжно перевяжите её как можно ближе к нижней полой вене; это сохранит венозные коллатерали от почки
и предупредит ренальную венозную гипертензию. Другие вены, подверженные риску повреждения -
подвздошные. Они могут быть повреждены при попытке обойти подвздошные артерии. Будет лучше
ограничить выделение общей подвздошной артерии высвобождением ее передней и боковой поверхностей, а
затем наложить зажим в переднезаднем направлении.
Избегайте повреждения подвздошных артерий
При явлениях протяженной кальцификации артерии может быть трудным найти податливое «окно»,
пригодное для наложения атравматического сосудистого зажима. Когда это случается, лучше
использовать баллонную тампонаду для контроля ретроградного кровотечения из нижних
конечностей и таза. Более эффективно это выполнить тонким катетером Ф олея, чем катетером Фогарти для
эмболэктомии, так как баллон последнего тонкостенный и лопается более легко при раздувании его напротив
неровностей кальцинированной бляшки. Катетер Фолея крепче. Катетер может быть удален непосредственно
перед наложением последней пары стежков дистального аортального анастомоза.
Минимизируйте эмболию
Другая вещь, которую необходимо сделать до закрытия артериального анастомоза - это
последовательное заполнение аортального протеза и подвздошных артерий. Оросите просвет
гепаринизированным физраствором, чтобы удалить детрит и сгустки. Этот прием может помочь уменьшить
частоту эмболической окклюзии бедренных сосудов, и может также сделать менее ве роятным потерю
конечности. Д ру гими приёмами для предотвращения эмболии являются пережати е подвздошных артерий до
пережатия аорты и избегание многократных попыток наложения зажима.
Применяйте системную антикоагулянтную терапию в плановых случаях
3000-5000 единиц нефракционированного гепарина вводится анестезиологом сразу перед наложением
зажима. Это делает менее вероятным интраоперационный тромбоз дистального русла. Однако при разрыве
аневризмы брюшного отдела аорты назначение антикоагулянтов п ациенту с риском смертельного
кровотечения неразумно. Вместо этого, по достижении контроля и открытия аорты, локально е введение
антикоагулянтов дистально через подвздошные артерии путем вливания гепаринированного физраствора
кажется здравым компромиссом.
Осмотрите после всего кишечник и селезенку
Попытайтесь оперировать с укрытыми внутри брюшной полости тонкой и поперечно-ободочной кишкой.
При необходимости экстериоризации кишечника укройте его влажной пеленкой. Не тяните сильно брыжейку и
%"$!
поперечно-ободочную кишку во избежание повреждения селезенки. При окончании процедуры перед
закрытием живота осм отрите сигмовидную кишку. Хорошо ли она кровоснабжается? Не нужно ли вам
улучшить мезентериальный кровоток левой половины путем реимплантации лигированной ранее нижней
брыжеечной артерии?
Держитесь подальше от паховой области, если возможно
Раны паховой области, как известно, проблематичны. Складки кожи мокнут, и рядом расположенная
промежность - отличный источник для контаминации. Раневая инфекция встречается часто, и хотя она может
быть не очень значительной, вероятность инфицирования подлежащего протезного материала существенна.
Нет необходимости упоминать о возможных последствиях инфицирования аортального протеза.
Большинство аневризм абдоминального отдела аорты может быть устранено простым трубчатым
протезом, но если это невозможно, аортоподвздошная реконструкции лучше, чем аортобедренный
байпас, так как позволяет избежать доступа в паховой области. Поздняя инфекция протеза в два раза
более часта после аортофеморального шунтирования, чем после аортоподвздошной реконструкции.
Тоннелирование протеза в паховую область может привести к несчастью
Если вы вынуждены проводить бифуркационный протез к бедренным артериям, пожалуйста,
позаботьтесь о том, чтобы забрюшинный тоннель был выполнен осторожно. Может быть повреж ден
мочеточник, и есть документированные случаи тоннелирования слева через сигмовидную кишку (!). Чтобы
избежать повреждения мочеточников, не переусердствуйте с диссекцией этих трубчатых органов, так
как это уменьшает их кровоснабжение. Будьте осторожны и не захватите их в шов, когда закрываете
забрюшинное пространство. И, наконец, делайте тоннель для протеза позади них. До того, как мы
закончим д искуссию о проведении протеза, я должен упомянуть, что без должной осторожности возможно
создание тоннеля при бедренно-бедренном перекрестном шунтировании через мочевой пузырь
(остерегайтесь больных после предыдущ их вмешательств на нижнем этаже брюшной полости), и имеется по
крайней мере один документированный случай подмышечно-бедренного шунтирования сквозь печеночный
изгиб толстой кишки. Вам следует быть начеку.
Уделите особое внимание закрытию живота (или его незакрытию2)
Метаболические дефекты, которые вызывают аневризму брюшного отдела аорты, также делают
пациента более склонным к формированию послеоперационной грыжи. Некоторые хирурги сейчас
отстаивают профилактическую имплантацию сетчатого протеза для их профилактики. Я сказал «некоторые»,
и это ко мне не относится.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
#
Всегда обсудите вариант оставления живота открытым (лапаростомия) в конце операции при разрыве!аневризмы абдоминального
отдела аорты, чтобы избежать абдоминального компартмент-синдрома. Всегда спросите себя: могу ли я, должен ли я закрывать живот?
Его незакрытие может быть жизнеспасающим решением. !
%"%!
Байпас при облитерирующих заболеваниях
Вы плохо спите накануне трудной аневризмы абдоминального отдела аорты - вы плохо
спите после дистального шунтирования.
Angus G. Maciver
Мы уже говорили о том, что не следует выполнять шунтирование по поводу перемежающейся
хромоты. Но если вы решили игнорировать этот совет и обнаружили себя измотанным этим делом, вам
следует держать в голове несколько моментов. Используйте вену, а не синтетический материал, для
шунтирования в нижних конечностях. Мы знаем, что использование синтетического материала примерно
удваивает риск последующей ампутации. Не поддавайтесь искушению уйти ниже колена, если вы
планировали выполнить бедренно-подколенный байпас над коленом и затем обнаружили подколенную
артерию непригодной на этом уровне. Лучше прервать процедуру вовсе.
При критической ишемии конечности больший риск оправдан. Ве н а всегда предпочт и те л ь н е е для
кондуита, но допустимо применение синтетических материалов, если подходящая вена не найдена (вы уже
осмотрели верхнюю конечность на предмет подходящей вены?). Вена in situ и реверсированный венозный
шунт из большой подкожной вены дают одинаковые результаты, но я нахожу, что легче присоединить
небольшую вену к небольшой артерии! При использовании инородного протеза желательно применение
заплаты из стенки вены – предпочитаете ли вы манжету Миллера, заплату по Тэйлору или по Вольфу – дело
ваше. Добавление таких модификаций анастомоза увеличивает шансы проходимости шунта. Убедитесь, что
ваш протез не перекручен или не перегнут!
Помните: при выделении сосудов у пациента с критической ишемией конечности выживание
конечности зависит от небольших коллатеральных сосудов. Не повредите их ненужной диссекцией.
Будьте педантичны.
Острая ишемия конечности
Выполняйте эмболэктомию под МА, если это возможно – обычно да. Обдумайте тщательно
локализацию и ориентацию каждой артериотомии. Классическая артериотомия для эмболэктомии
поперечная, но если восстановление кровотока не гарантировано и возможно примене ние шунтирования,
тщательно выверенный косой разрез может быть лучшим вариантом.
Оперируя на нижних конечностях, всегда рассматривайте необходимость фасциотомии. Как
говорится, если вы об этом подумали, то до лж н ы это сделать; это конечно ерунда, так как получается, что
%"&!
выполнять фасциотомию нужно всегда. Факторами, которые надо учитывать, будут продолжительность и
тяжесть ишемии. Длительный период глубокой ишемии делает реперфузионный отек более вероятны м, и
необходимость фасциотомии больше. Если фасциотомия нужна, она должна быть вы полнена как
следует в четырех пространствах; это может быть сделано через д ва аккуратных разреза. Поч ит а й т е
про это! Временные незатянутые швы кожи с ушитой моноф иламе нтом подкожной клетчаткой могут
позволить ране постепенно закрыться в посл еоперацио нном периоде, уменьшая потребность в кожной
пластике.
Хирургия варикозных вен
Четко определите сафенофеморальное соустье; выделите его. Не перепутайте вены и артерии
(серьезно! – стриппинг поверхностной бедренной артерии бывал не раз). Не повредите бедренную вену.
Надежно перевяжите соустье заподлицо. Выполняя стриппинг – а вы должны это сделать – выполните его от
паха до уровня колена; не до лодыжки, так как это сильно повышает риск повреждения подкожного нерва.
Сафеноподколенное соустье залегает глубоко на фасции. Следуйте за веной, пока она не приведет четко
в подколенную ямку. Будьте осторожны по отношению к нервам и следите за ретрактором ассистента.
После операции
The best-laid schemes o' mice an’ men gang aft agley3.
Robert Burns
Недавние общенациональные проверки показали, что больницы со сходными показателями осложнений
могут иметь разные показатель летальности. Это объясняется явлением, известным под названием
неспособность спасти, упомянутым ранее в этой главе и в главе 2. Обычно оно отражает процесс лечения в
стационаре. Общепринятым считается, что отдельно взятый хирург не имеет возможности внести большие
изменения здесь, однако как основной защитник больного, вы должны удостовериться в том, что любые
недостатки в этом процессе лечения сглажены вашим вниманием к каждой детали послеоперационного
периода. Для пациентов сосудистого профиля эти недостатки обычно связаны с дефицитом средств
интенсивной терапии и поздней диагностикой и лечением послеоперационных осложнений.
Хирургия сонных артерий
Послеоперационный инсульт - это несчастье как для пациента, так и для хирурга. О ба знают, что это
возможно, но это мало утешает. Что делать с этим? Если это случилось в послеоперационной палате,
возникает вопрос ранней повторной ревизии сонных артерий. Доступность дуплексного исследования
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$
!Шотландский поэт8 Перевод: лучшие планы часто осуществляются не так как надо.!
%"'!
означает, что вы узнаете, проходим ли сосуд. Если он окклюзирован, многие хирурги рекомендуют
немедленное возвращение в операционную для восстановления кровотока в сосуде; хорошие результаты при
этой стратегии опубликованы. Некоторые хирурги не оперируют повторно и многие их пациенты также
восстанавливаются. Кто прав? Литературные данные не помогут. Решайте это сами.
Синдром церебральной гиперперфузии характеризуется головной болью на стороне операции,
неврологической симптоматикой и судорогами; он вызывается повышением мозговой перфузии более чем на
100%. Он много обсуждается, но специфического лечения нет, и быстрый контроль артериального давления
остаётся единственным полезным вмешательством.
Хирургия аневризмы абдоминального отдела аорты
Хорошее обезболивание, коррекция гидробаланса и ранняя активизация - это основные цели здесь. Не
залейте пациента внутривенной инфузией в погоне за «нормальным» почасовым диурезом; 30 мл в
час будет вполне достаточно. Начните пероральное введение жидкости немедленно и питание сразу после
того, как пацие нт сможет его переносить. Вам следует отступить от этого, если развивается кишечн ый парез.
Цель - так называемое «быстрое восстановление после вмеш ательства» (enhanced recovery after surgery -
ERAS), но это в се г о лишь модный нап ы щенный термин дл я хорошей, разумной хирургической практики. Не
забудьте возобновить профилактику глубоких венозны х тромбозов, с которой могли повременить
дооперационно.
В раннем послеоперационном периоде риск кровотечения максимален (но когда вы уходили, было
сухо…). Тщательный мониторинг особенно важен. Если у вашего пациента имеется эпидуральный катетер
для послеоперационного обезболивания, не списывайте на него любую гипотензию. Всегда подозревайте
кровотечение. Всегда думайте об абдоминальном компартмент-синдроме – измеряйте
интраабдоминальное давление!
Другой ранней, но к счастью редкой, проблемой является ишемия толстой кишки. Ректальное
кровотечение - это ключ к разгадке. Это чаще встречается после операции по поводу разрыва аневризмы, так
как более высока вероятность периоперационной гипотензии. Ишемия мож ет затрагивать только сл изис тую
(ишемический колит), или быть трансмуральной (инфаркт толстой кишки). Первый восстановится при
поддерживающей терапии, когда как последний требует повторной лапаротомии и операции Гартмана. КТ
поможет отдифференцировать.
После хирургии абдоминальной аневризмы аорты возможно множество других «терапевтических»
проблем, которые решаются с помощью кардиолога/нефролога/диабетолога вдобавок к интенсивисту, с
%"(!
которым вы уже работаете рука об руку. Не стесняйтесь привлекать этот народ, но не позволяйте им
командовать и делать глупости.
Байпас при облитерирующих заболеваниях
Ранними послеоперационными проблемами с учетом специфичности вмешательства являются
кровотечение и несостоятельность шунта. Конечно, есть и многие другие проблемы, связанные с бу кетом
сопутствующих заболеваний в этой группе пациентов – острый коронарный синдром, инсульт, инфекции
лёгких, и т.д и т.п. – но нет необходимости расширять эту главу для скучного описания их коррекции.
Артериальное кровотечение - это явная проблема: вы не смогли выполнить анастомоз правильно, не
увидели боковую веточку венозной вставки или повредили вену вальвулотомом. Идите и устраните
это!
Ранняя окклюзия шунта
Вы не сможете пальпируемый пульс сделать более пальпируемым.
Это более досадная проблема. Для прекращения работы шунта имеется множество возможных
причин (подумайте - приток был адекватен? Как отток? Протез установлен удовлетворительно?), но
если вы полагаете, что, самое главное, операцию стоило выполнять, то повторное посещение
операционной в конце тяжелого рабочего дня, чтобы спасти ситуацию, - это правильное решение.
Повторная ревизия протеза в зоне вероятной проблемы (вы знаете, где это), или в точке наилегчайшего
доступа, если вы действительно не понимаете, почему это все не работает, является правильным подходом.
Обычно простой тромбэктомии из протеза достаточно. Иногда вы находите, что анастомоз наложен неверно и
вам нужно переделать его с заплатой, или протез надо удлинить до другого места. Учитывайте возможность
того, что протез м оже т быть перегнут или перекруче н (только если его устанавлива л другой хирург, так как
очевидно, что вы будете избегать этой проблемы на первичной операции). И нтраоперационная
артериография может быть полезной для уверенности в том, что все так, как должно быть.
Конечно, в конце операции осмотрите стопы и задокументируйте периферическую перфузию, пульсацию
и/или лодыжечно-плечевой индекс. Сделайте это сами. Я помню не так мало случаев, когда резидент ил и
медсестра документировали идеальную периферическую пульсацию в идеально ишемизированной
конечности – воображение имеет тенденцию активизироваться ночью.
%")!
Поздняя окклюзия
Поздняя окклюзия шунта обычно происходит или из-за гиперплазии неоинтимы в области одного из
анастомозов, или ввиду прогрессирования атеросклероза выше или ниже. Э то судьба большого количества
шунтов. Часто не имеется никаких существенных последствий – рецидив перемежающейся хромоты, краткий
период «ишемии», разрешающейся спонтанно, или действительно ничего вообще. В некоторых случаях,
однако, следствием этого являются острая ишемия конечности или ее критическая ишемия. Здесь что-
то необхо дим о сделать, или последует высокая ампутация конечности. Ангиография критически
необходима.
Если конечность не требует немедленной реваскуляризации (из-за глубокой ишемии), то может
быть возможной попытка внутриартериального тромболизиса. Крите р и и д л я пр ин я т ия эт о го ре шения в
настоящее время четко определены: жизнеспособность конечности должна быть под угрозой, окклюзия
протеза должна быть недавней (в пределах 4 недель), не должно быть противопоказаний к тромболизису
(недавнее хирургическое вмешательство, склонность к кровотечениям, пептическая язва в стадии обострения
и так далее), и пациент должен быть осведомлен о риске инсульта как большего из возможных осложнений.
Если тромболизис не является вариантом выбора, то должна быть предпринята хирургическая
тромбэктомия из протеза, или рассмотрена установка нового шунта.
Иногда реваскуляризация не является правильным решением – ангиография может показать, что
основное заболевание спрогрессировало настолько, что препятствует усп еху любых последующих
хирургических вмешательств, и ампутация может быть единственным вариантом.
Иногда хирург может знать из предшествующего общения с пациентом, что реваскуляризация
невозможна – пред ыду щий, теперь не рабо тающий, шунт был «последним вагоном». Всегда помните:
свежая рана от неудачной шунтирующей операции не обязательна перед ампутацией (рисунок 22.1).
%"*!
Рисунок 22.1. Старик: «Ну, док, вы все еще полагаете, что шунтирование, чтобы я ходил, было правильной идеей?»
Инфекция протеза
Этот предмет требует отдельной главы сам по себе, так как инфекция сосудистого протеза – настоящее
бедствие. Она может случиться рано и в отдаленном периоде. Почти всегда требуется удаление протеза для
эрадикации инфекции. Есть некоторые исключения. Свищ паховой области, столь часто встречавшийся в
прошлом, когда много аортобедренных шунтирований выполняли по поводу перемежающ ейся хромоты, был
индикатором вяло текущей инфекции, скорее всего локализованной. Часто она не прогрессировала, и
пациент был счастлив в течение нескольких лет с небольшими выделениями из маленького свища. Это
нечасто в настоящее время, так как аортобедренный шунт намного реже накладывается, а также ввиду того,
что колонизация и инфицирование более вирулентным метициллин-резистентным золотистым
стафилококком (MRSA) является эндемичным. MRSA-инфицирование аортального протеза обычно
фатально!
%#+!
Удаление инфицированного протеза
При наличии инфекции протеза и пригодности пациента для хирургической коррекции удаление протеза -
единственный выход. Обычно необходимо удаление всего протеза, но в некоторых случаях может
быть возможным/приемлемым/желательным оставление небольшой культи протеза на сосуде. Это
может быть выполнено при соблюдении следующих условий: остатки протеза полностью срослись с сосудом,
он далеко от видимо инфицированной порции протеза, выделение вовлеченного сосуда может быть
затруднительным и представляет угрозу его проходимости. Также при поражении бифуркационного пр отеза
может быть вовлечена только одна из его бранш; в этой ситуации удаление поражённой бранши является
возможным с условием предупреждения контаминации невовлеченной, сросшейся с тканями
противоположной бранши.
После удаления протеза имеется несколько дополнительных вариантов завершения: не делать
ничего; заменить протезом in situ, заменить другим протезо м , располо ж е н н ым ина ч е. Удивительн о , но
удаление протеза, установленного для спасений конечности, не всегда в итоге приводит к ее потере, даже
если не устанавливается новый. Это бывает почти всегда, если периода (иногда короткого) увеличенной
перфузии до статочно для образования коллатералей, позволяющих далее сохранять жизнеспособность
конечности без дополнительной помощи. Вне зависимости от причины, часто возмо жно удалить
инфицированный бедренно-подколе нный, бедренно-бедренный или подмышечно-бедренный протез без его
замены. Однако если ясно, что конечность не выживет без последующей реваскуляризации, то
оправдана другая попытка шунтирования, когда это возможно.
С аортальными протезами все по-другому. По сути, невозможно удалить его без какой-либо
замены. Варианты здесь: повторная установка in situ протеза, пропитанного антибиотиками (Dacron с
рифампицином); установка протеза, импрегнированного серебром; замена на подготовленный заморозкой
аллографт; экстраанатомичекий шунт – билатеральный подмышечно-бедренный – который может быть
выполнен одновременно или последовательно; замена поверхностной бедренной веной. Данных о том, какой
подход лидирует по отношению к другим, нет. Но автору кажется, что в этой отчаянной ситуации простейший
подход является наилучшим – замена на протез in situ. Нес ко л ь ко авторов сообщают об удов л е т во р и т е л ьн ы х
отдаленных результатах.
Аорто-кишечный свищ
Пока мы обсуждаем безнадёжные ситуации, есть смысл рассмотреть другое проявление аортальной
инфекции – аорто-кишечный свищ. Это случается не так часто, но может иметь место в лю бо е время после
протезирования аорты. Обычное место - это проксимальный анастомоз, лежащий поблизости от
двенадцатиперстной кишки и, в конечном итоге, эрозирующий в ее просвет. Обычно это проявляется
кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и диагноз должен быть заподозрен у лиц,
перенесших вмешательство на ао рте. Пациентов обычно беспокоит субфебрильная температура, и имеется
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана