Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
$("!
Лечение
Когда грудь значительно деформирована, пластическая хирургия может предложить некоторые технические
решения, начиная с заполнения деф ектов аутологической жировой тканью, местного применения кожных
лоскутов, до полной мастэктомии и реконструкции в тяжелых случаях. Большинство женщин «привыкнут» к
конечным результатам и откажутся от дальнейшего хиру ргиче ского лечения, и поэтому важност ь профилактики и
тщательного планирования невозможно переоценить.
Асимметрия
Асимметрия ожидается, когда одна грудь затрагивается. Несмотря на то, что контур железы может быть
сохранен относительно нетронутым, иногда о бъем железы значительно уменьшается, и дальнейшее
сморщивание прогнозируется после лучевого лечения, особенно при больших размерах груди. Можно
использовать онкопластические техники, комбинируя удален ие опухоли и уменьшение размера груди, иногда с
контралатеральным уменьшением объема груди для получения немедленного косметического эффекта.
Некоторые хирурги предпочитают отсроченные операции на второй груди, поскольку конечный размер груди
становится отчетливым только под конец всего онкологического лечения.
Рубцевание
По большей части рубцевание зависит от свойств кожи, и любая склонность к развитию гипертрофического
рубца или келоида не может быть предотвращена действиями хирурга. Однако, существуют техники, которые
могут быть использованы для уменьшения вероятности обезображивающих рубцов. Результатом использования
естественных линий кожи, таких как складки, периареолярные линии или линии Лангера (большинство из них
располагаются циркулярно на груди) является более аккуратный рубец. Укрепление рубца послойным
ушиванием подлежащих тканей предотвращает его расширение.
Осложнения, относящиеся к самой патологии
Невозможность локализовать образование («оно пальпировалось»)
Хотя сейчас большой процент поражений диагностируется визуализацией грудной железы и слишком мал,
чтобы пальпироваться, хирургия молочной железы - особенно при поражениях, которые клинически оцениваются
как доброкачестве нны е (например, фиброаденома) - часто основана на пальпации очага, и хирургическая
$(#!
тактика планируется в соответствии с этими данными. Иногда хирург может быть очень удивлен во время
операции, не в силах найти опухоль, которая так хорошо пальпировалась при осмотре. Большие, плотные или
узловатые молочные железы часто являются причиной таких недоразумений, и использование местной
анестезии может вызвать «исчезновение» прежде пальпируемых поражений в инфильтрированных
тканях. Также гематома, появившаяся после пункционной биопсии перед операцией и ошибочно принятая за
опухоль, может рассосаться до вмешательства.
Другое объяснение невозможности локализовать поражение - это «сместившийся проводник». Плохо
закрепленный проводник, используемый для локализации очага, может быть сдвинут во время укладывания
пациентки или при удалении повязки.
Невозможность локализовать нужное образование является еще одной потенциальной опасностью.
Хирург должен быть уверен, что образование, которое он пальпирует, это именно то образование, которое было
описано визуализационными методиками и биопсировано. Внимательность к деталям в таких случаях должна
быть первоочередной, поскольку доброкачественное пальпируемое образование может легко отвлечь хирурга,
который в результате удалит не тот очаг.
Профилактика и ведение
Предоперационная локализация с помощью игл предпочтительна в случаях не выступающих
опухолей, даже если хирург считает, что он что он см ожет пропальпировать опухоль. В случаях, когда
хирург не в силах обнаружить опухоль, лучше приостановить операцию и установить достове рную
локализацию. При наличии УЗ-аппарата и возможности выявить расположение поражения, локация может быть
выполнена в условиях операционной, что позволяет продолжить начатую операцию. В случае смещенного
проводника догадки не рекомендуются, если только хирург не уверен полностью в правильном направлении и
глубине расположения поражения. Лучше от ло ж ить операцию, чем об ъя сня ть пациентке после хи рургии, что
требуется повторная «правильная» операция.
Очаг не обнаружен патологоанатомом
Прежде чем радостно заявлять пациентке, "что рака нет", хирург должен побеспокоиться о том, что он не
пропустил патологию. В некоторых случаях само поражение могло быть полностью удалено ещё во время
биопсии, особенно когда использовалась вакуум-ассистированная биопсия (Mammotome®). Во всех случаях
хирургии с игловой локализацией должно применяться радиографическое подтверждение. Если,
несмотря ни на что, поражение не обнаружено патогистологически, повторите визуализационную диагностику,
чтобы исключить наличие первоначального очага. Версия ошибочной идентификации пациентки или образца
ткани должна быть проверена и исключена.
$($!
Позитивные хирургические края
Когда операция производится по поводу отчетливо пальпируемой опухоли, легче держаться подальше от
границ образования, но наличие внутрипротоковой патологии (например, DCIS) вокруг хорошо очерченной
инвазивной опухоли встречается довольно часто, вызывая поражение более обширной области, чем
ожидалось, с высоким риском позитивных хирургических краёв и необходимостью повторной операции.
В случаях операций после предыдущего («неоадьювантного») онкологического лечения определение
резидуального опухолевого края может быть непростым делом.
Лучше определять края опухоли до операции, иногда это возможно с помощью продвинутых
визуализационных техник, таких как МРТ, особенно в случаях, предрасположенны х к трудностям достижения
чистых краёв, включая операции после химиотерапии и инвазивные дольковые раки. Многочисленные
проводники, очерчивающие края иссечения, могут быть использованы для маркировки. Иссечение
дополнительной ткани вокруг опухоли может подтвердить, что края на самом деле интактны, во избежание
недоразумений, связанных с "близким" кра ем (разногласия по поводу того, что именно считать близким краем,
находятся вне контекста данной главы). В любом случае, близкие или позитивные края настолько часты
(до одной трети всех пациенток), что не совсем ясно, стоит ли описывать это как осложнение. Все
больные, идущие на парциальную мастэктомию, должны быть предупреждены об этой потенциальной
опасности и возможной необходимости повторной операции.
Единственный пораженный сторожевой лимфатический узел в парафиновых
препаратах
Подход к подмышечным лимфоузлам значительно изменился за последние годы, хотя настоящее значение
и последствия вовлечения в процесс лимф атических узлов не стали более ясными, чем в прошлом.
Накапливаются доказательства того, что при современном онкологическом лечении хирургическая подмышечная
«чистка», по всей видимости, не является необходимой и не влияет на результат в большинстве случаев. Таким
образом, практика получения замороженного среза сторожевого лимфоузла с целью определения
необходимости подмы шечной лимфодиссекции становится устаревшей. (Если ждать достаточно долго, то
все станет устаревшим, даже мы с вами…). Однако в случаях, где замороженный срез исследован и оказался
интактным, некоторый процент этих лимфоузлов будет содержать опухолевые клетки при дальн ейш ем
патогистологическом исследовании. Хотя такой ложноотрицательный результат не может рассматриваться как
осложнение, он может восприниматься таковым, и поэтому требует серьезного обсуждения с пациенткой и
онкологом на предмет необходимости дальнейших действий - если таковые вообще нужны.
Проблема повторной резекции
Битва идет между краем и косметикой, и мы должны думать как «онкопластические»
хирурги.
Марвин Дж. Силверштейн
$(%!
Желание сохранить грудь может быть всепоглощающим, что заставляет задуматься, где же пределы.
Несомненно, предпочтения женщины должны учитываться, но у хирурга также есть обязанность влиять
на ход событий. К сож алению, частота повторных резекций дово л ь но высока, до 30% в некоторых случаях.
Повторные резекции ассоциированы с повышенным риском деформации груди. В некоторых случаях не удается
добиться чистых краев даже после повторных операций, обычно это связано с распространенной
внутрипротоковой карциномой. Надо избегать решений типа «еще одной попытки» или «мясной нарезки» до
выбора выполнить радикальную мастэктомию. Тактика предотвра щения позитивных краев освещена выше.
Дальнейшая визуализация очень важна до принятия решения о дальнейшей расширенной операции, и МРТ
имеет особую роль в диагностике мультифокальных и мультицентричных поражений. Откровенный разговор с
больной о вариантах хирургии, включая мастэктомию и реконструкцию, очень важен, и может уменьшить
страдания и разочарование… и риск судебной тяжбы.
Осложнения, связанные с подмышечной ямкой
Значительное число осложнений хирургии молочной железы связано с аксиллярной частью операции. Если
до хирургии большинство женщин главным образом беспокоится по поводу этапа вмешательства, касающегося
железы, то после, похоже, подмышечный этап доминирует в их послеоперационных страданиях. К счастью,
обширность аксиллярной интервенции значительно уменьшилась за последнее десятилетие. Принятие
методики биопсии сторожевого лимфоузла и изменение концепций в отношении значимости
подмышечных метастазов привели – и это продолжающийся тренд – к уменьшению частоты
подмышечных лимфодиссекций. Тем не менее, много больных всё ещё страдает от послеоперационных
подмышечных осложнений, как в краткосрочном периоде , так и, более значительно, в отд алённом , с
инвалидизирующими проблемами, часто трудными для лечения.
Скопления лимфы
Повреждение лимфатических сосудов ведёт к свободному вытеканию лимфы в оперированную
подмышечную ямку. Несколько факторов влияет на объём лимфатического отделяемого, включая
обширность диссекции и количество жира и лимфоузлов в подмышечной области. Подмышечные
дренажи почти неизбежно используются после аксиллярной диссекции и обычно удаляются через 5-7 дней, когда
количество отделяемого у мен ьш ае тся, но повторные скопления нередки и могут т реб оват ь пункционной
аспирации, если симптомны. Изредка при сохранении отделяемого необходимо оставление исходного дренажа
на более долгий срок или повторная установка дренажа, с повышением риска инфекции. Предпринимались
попытки уменьшить объём лимф ореи и вместе с тем даже отказаться от необходим ости дренирования
использованием диссекции с лимфостазом при помощи устройств, таких как Harmonic Scalpel, но это до сих пор
не принято как стандарт лечения. Замена разрезания, разрыва и тупой диссекции тщательной тканевой
диссекцией и лимфостазом (швами, клипсами), вероятно, имеет преимущества, и в некоторых
исследованиях показала уменьшение отделяемого по дренажу и содействие его более раннему
удалению.
$(&!
Боль
Вероятно, самым общим симптомом после аксиллярной диссекции, который, к сожалению, имеет тенденцию
длительно сохраняться, является боль. Комбинация повреждения сенсорных нервов (не так легко сохранить
межреберно-плечевой нерв , пересекающий подмышечную область), р убцевания и дополнительных изменений
вследствие лучевой терапии часто приводит к хроническим нарушениям подвижности в сочетан ии с гипо- и
гиперчувствительностью, б ол ев ы ми ощущениями, ирради иру щ им и вдоль плеча и предплечья, и болью при
движении руки и плеча. Тогда как боль в послеоперационном периоде может быть умеренная и краткосрочная,
эта нейропатическая боль может проявляться позднее, через недели и месяцы после операции (нередко с
последующей лучевой терапией), и может длиться годами.
У пациенток, перенесших только биопсию сторожевого лимфоузла, риск развития хронической боли
значительно ниже, хоть и не исключен полностью. Это объясняется объемом диссекции, необходимой для
идентификации данного узла, и вероятность повреждения нервов всё же существует.
Профилактика и ведение
Тогда как сохранение двигательных нервов подмышечной области считается обязательным (см. ниже),
чувствительными нервами часто жертвуют для удаления лимфоузлов. Рекомендуется прилагать усилия для
сохранения чувствительных подм ыш ечных нервов, но даже скрупулезная техника не может полностью
предотвратить нейропраксию и как результат невралгию. Сочетанное действие операции на подмышечной
области и лучевого лечения значительно увеличивает риск такого рода хронической боли. Комбинирование
двух этих видов лечения должно производиться только после серьезного мультидисциплинарного
обсуждения, поскольку аксиллярная диссекция может не иметь явной пользы для выживаемости.
Лечение хронической боли затруднено и зачастую тщетно, рекомендуются физические методы терапии и
консультация специалиста по боли. Объяснить пациентке, почему именно сейчас, спустя полгода после
хирургии, она испытывает более интенсивную боль, чем через неделю после операции, часто очень непросто.
Лимфостаз
Нарушение лимфатической циркуляции подмышечной области может вызывать лимфостаз и последующий
отек верхней конечности на стороне поражения. Что справедливо для поражения и других типов тканей, лучевая
терапия усугубляет процесс, вызывая рубцевание и блокируя ещё больше лимфатических сосу дов.
Последующий лимфостаз может варьироваться от незначительного, лёгкого, перемежающегося дистального
отека до выраженного постоянного отека всей конечности. Изменения кожи, изъязвления, боль, ограничение
движений могут вызывать потерю функции конечности в серьезных случаях. Длительно текущий процесс может
быть причиной лимфоангиосаркомы при выраженном лимфостазе верхней конечности в запущенных случаях.
$('!
К счастью, в наши дни мы редко видим такие случаи настолько выраженного лимфостаза. Выполнение
биопсии только сторожевого лимфоузла или отказ от хирургии подмышечной области вообще значительно
повлияли на снижение частоты данных осложнений, и даже е сли операция выполняется, то ее объем обычно
значительно меньше, чем в прошлом, с отказом от по лного иссечения всех лим фоу злов вплоть до ве ршины
подмышечной ямки.
Профилактика и ведение
Минимизация объема подмышечной диссекции до реально необходимого для онкологического результата -
это основной фактор дальнейшего снижения частоты данного инвалидизирующего осложнения. Так, в тех
случаях, когда показана подмышечная лимфодиссекция, сохранение части лимфатической системы,
дренирующей руку (оставление лимфоузлов 3 группы), рекомендуется в настоящее время. Дальнейшее
разрушение лимфатического дренажа должно предотвращаться, и применение дополнительного лучевого
лечения должно тщательно взвешиваться. Воспалительный процесс может вызвать реактивную
лимфоаденопатию, которая дальше нарушает оставшийся лимфатический отток, приводя к лимфостазу
даже через много лет после лечения. По этой причине повреждения и инфекции конечности должны
предотвращаться насколько возможно. Лечен и е раз в и в ш е г ос я лим фостаза затруднительно и лишь частичн о
успешно. Физическая терапия и лимфатический массаж могут уменьшить выраженность отека, и может быть
необходим компрессионный рукав для постоянного контроля.
Поражение двигательных нервов
В подмышечной области располагаются два двигательных нерва, которые подвержены риску повреждения
во время хирургии:
• Длинный грудной нерв, ид у щий по поверхности грудной стенки и иннервирующий переднюю зубчатую
мышцу. Поражение нерва приводит к болезненности, слабости и ограничению подвижности плеча, но
основной отличительной особенностью является крыловидная лопатка.
• Торакодорзальный нерв идет вдоль подлопаточной артерии по задн ей стенке подмыш ечной ямки,
иннервируя широчайшую мышцу спины. Поражение приводит к нарушению движений в плече.
Идентификация и сохранение этих нервов очень важны, поскольку утрата их функции (при пересечении)
приводит к значительной инвалидизации. Отказ от применения мышечных релаксантов во время операции
на подмышечной области помогает хирургу идентифицировать эти нервы, так как механическая
(ущипните их пинцетом!) или электрическая стимуляц и я вызо ве т преду п ре ж да ю щие мышечные
сокращения.
$((!
Замороженное плечо
Различные осложнения, указанные выше, могут привести к тяжёлому конечному результату, вызывающему
боль и неподвижность – к за мор ож енно му плечу. Ограничение активности плеча привод ит постепенному
снижению объема движений, закостенелости, боли и в конечном итоге контрактурам и оссификациям сустава.
Своевременные мероприятия и осведомленность необходимы для предупреждения утраты функции плеча.
Физиотерапия, включая пассивные и активные движения, должна предотвратить дальнейшее снижение функции
плечевого сустава и помочь восстановить функцию.
Осложнения после реконструктивной хирургии
Скопление жидкости и большой объем отделяемого по дренажам
Как описано выше, больш ие лоскуты и мертвые пространства в сочетании с наличием инородных тел могут
приводить к постоянному скоплению жидкости. Особенно важен повышенный риск вторичной инфекции при
наличии импланта, и часто практикуется длительное дренирование до «полной сухости» дренажа (иногда ценой
вторичной инфекции из-за самого дренажа). Отек также может восприниматься пациенткой как косметический
дефект, несмотря на то, что он обратимый и проходит самостоятельно. Х оть хир ург и м оже т легко п ринять объем
в 50 мл в день как достаточно низкий для удаления дренажа, пластический хирург часто будет настаивать только
на 10-20 мл.
Расхождение раны и инфекция импланта
Проблемы раны, связанные с наличием силиконового импланта, могут иметь различные исходы, начиная с
незначительного расхождения и необходимостью местного лечения или простого закрытия, до полного развала с
обнажением импланта, инфекцией и неизбежным его удалением. Хотя это и не угрожающие жизни осложнения,
страдания, связанные с неудачной реконструктивной хирургией груди, весьма выражены, обычно они
основаны на больших ожиданиях, т.е. выписаться из госпиталя с привлекательной парой титек,
госпитализируясь по поводу удаления одной из них.
Тщательная хирургическая техника, нацеленная на получение хорошо кровоснабжаемой кожи, и надежное
закрытие, с профилактическим использованием антибиотиков, снижает, но полностью не предотвращает число
неудачных исходов реконструктивных операций, связанных с плохим заживлением ран.
$()!
Ишемия и некроз зоны реконструктивной операции
Реконструктивные операции на груди, использующие лоскуты на ножке или свободные лоскуты, позволяют
выполнить наиболее естественное замещение удаленной груди как по консистенции, так и по внешнему виду.
Однако, ценой этого является длительная и сложная операция, часто с использованием микрохирургической
техники для крошечных сосудистых анастомозов. Не секрет, что довольно часто встречается частичная или
полная ишемия перемещенных тканей. Небольшо е раскисание по краям раны и относительная ишемия жировой
ткани на периферии, вдалеке от питающего сосуда, ожидаемы и об ычно прохо дят са мосто ятельн о. Комки
«жирового некроза» могут проявиться даже через несколько месяцев после операции, и должны быть
дифференцированы от истинных опухолей и рецидива злокачественного процесса. Это часто требует
пункционной биопсии для подтверждения.
Полная несостоятельность лоскута с тромбозом сосудов и некрозом тканей - это грозное осложнение,
которое ди ктует повторную операцию и удаление лоскута. Частота этого может быть уменьшена путем
правильного отбора пациентов, избегая такие состояния с высоким риском, как васкулопатии, тромбофилия и
даже курение. Лечение может быть сложным, поскольку обширный дефект тканей тяжело закрывать. Эти
сложности могут препятствовать даже временной реконструктивной операции с использованием синтетических
материалов, и весь этот сценарий ведёт к большим разочарованиям.
Проблемы донорской зоны
Даже при успешной реконструкции тканей груди область-донор, обычно передняя брюшная стенка, может
страдать от краткосрочных и долгосрочных осложнений. Те или иные типы реконструктивных операций
сочетаются с определенными видами осложнений.
При использовании не такого популярного в наше время кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота
(TRAM) остаточный дефект передней брюшной стенки даже при использовании закрытия с помощью сетки часто
приводит к слабости брюшной стенки, выпячиваниям , асимметрии и даж е грыжам. Нижн ий глубокий
эпигастральный перфораторный лоскут (DIEP) использует только кожу и подкожную клетчатку, оставляя
нетронутыми мышцы и сохраняя целостность брюшной стенки (часто комбинируется с абдоминопластикой).
Однако, проблемы заживления брюшной стенки с инфицированием и расхождением иногда наблюдаются. Эти
проблемы, несмотря на свою удаленность от груди, могут влиять на само онкологическое лечение, отдаляя
необходимое адъювантное лечение до заживления дефекта.
К счастью, все эти осложнения создают больш е головной боли не вам, а пластическому хирургу !. Вы
(общий хирург) д о лж н ы действовать больше как адвокат больно й : найти лучшего пл ас ти че ск о го хирурга,
которого вы знаете - а в некоторых случаях - отговорить пожилых женщин и женщин с высокой степенью
риска от сложной реконструктивной операции после мастэктомии. Подушечка в бюстгальтере – это не
$(*!
конец света для престарелой женщины. Большинство мужей согл асит ся; используйте их дл я переубеждения
своих жен в том, что реконструктивная хирургия может и не быть лучшим решением!
Постлучевые осложнения
Хотя эти осложнения относятся к онкологическому лечению, которое выполняется «по завершении»
хирургии (поэтому в них нет «вины» хирурга), и даже могут рассматриваться как прогнозируемые побочные
эффекты – мы, тем не менее, должны разбираться в них, поскольку пациентки будут нас периодически навещать
для осмотров, будут обеспокоены, и иногда даже будут жаловаться... Посему вашему вниманию предлагается их
краткое описание:
• Краткосрочные изменения кожи. Начиная от незначительных, напоминающих покраснения при солнечных
ожогах, до серьезных ожогов второй степени с пузырями и отслойкой кожи, эти изменения обычно проходят
самостоятельно и требуют такого же ухода, как обычные ожоги, включая анальгетики и местное лечение.
Частота зависит от поглощенной дозы и способа ее подведения. В связи с развитием лучевой техники и
тщательного планирования серьезные случаи сейчас редки.
• Боль. Хрониче с ка я боль об с у ж д а л а сь выше и частично может быть объяснена пора ж е ни е м тканей,
нанесенным ионизирующим излучением. Отек, фиброз и микрососудистые изменения могут вызывать
хроническую боль в облученной груди и подмышечной области, и повышенную чувствительность вокруг
рубцов. Вторичные воспалительные изменения, включая покраснение и отек кожи, могут быть болезненными
(в основном ощущение жжения), и их часто сложно отличить от воспа л ите л ьн ой карциномы, что иногда
требует биопсии для её исключения.
• Деформации грудной железы. В то время как первичное нару шение контура груди производит с я хирургом,
последующая деф орм ация может проявляться спустя месяцы посл е операции вследствие прогрессивного
сокращения рубца. Дополнительное повреждение тканей от лучевого лечения вносит свой вклад в
дальнейшую деформацию, вызывая отек тканей и фиброз. Косметический эффект ради аци и тяжело
предугадать, но чем меньше рубцевание, тем меньше деформация. Как оговаривалось ранее, избегание
заполненных серомами полостей может уменьшить образование рубцов и втяжений, в результате
уменьшатся отдаленные последствия лучевого лечения на конечный косметический результат.
• Поражение соседних органов. Направит ь ионизиру ю щее излуч е н и е туда, где оно должно произвести свой
чудодейственный эффект – дело непростое, оно зависит от грамотного физика и мудрого лучевого
терапевта. С овр еме нная радиотерапия основана на тщательном планировании с применением
компьютерной томографии 3D и разнонаправленных лучей, целью чего является уменьшение поражения
окружающих тканей. Тем не менее, соседствующие органы иногда поражаются потоком фотонов,
прокладывающих свой путь до сердца и легких. Ранние лучевые пневмониты, поздние лучевые фиброзы
и хронический кашель с ухудшением показателей легочной функции все еще преследуют пациентов,
победивших рак.
• Левосторонняя лучевая терапия с очень высокими дозами, достигающими сердце, м ожет повредить л ю б о й
из его компонентов, включая перикард, миокард, клапаны, коронарные артерии и проводящую систему.
Перикардит является типичной манифестацией острого лучевого поражения, а годами и десятилетиями
$)+!
позже может обнаружится хронический перикардит, кардиомиопа тии, коронарная патол огия, поражения
клапанов и нарушения проводимости.
• Профилактикой ведает лучевой терапевт, а лечением занимаются пульмонологи и кардиологи. Хирурги
освобождаются от этого. Однако, обсудите эти потенциально опасные отдаленные эффекты лучевой
терапии во время вашей обычной предоперационной «лекции» о недостатках и преимуществах ОСО и
мастэктомии - последняя (в большинстве случаев) устраняет необходимость лучевого лечения. Пациентки
должны осознавать, что ОСО - это не всегда панацея. В последующие годы они могут дорого
заплатить за свой выбор сохранить несколько граммов жировой ткани.
Местный рецидив заболевания
Тонкая и едва заметная линия проходит между тем, что стоит рассматривать осложнением, а что
результатом естественного хода агрессивного заболевания. В целом хирурги, особенно впечатлительные, могут
чувствовать себя ответственн ыми, даже виновными, в тех случаях, когда пациентка возвращается несколькими
месяцами или даже годами позже с рецидивной опухолью в послеоперационном рубце или возле него.
Отдаленные метастазы рассматриваются как неизбежный результат самой биологии опухоли и стадии
заболевания, местный же рецидив на самом деле может иметь отношение к хирургической технике.
Дискуссии по поводу того, что считать приемлемым хирургическим краем, находятся явно вне контекста
данной книги. Нужно придерживаться старых добрых правил: идти подальше от пальпируемой опухоли,
отступать «побольше от краёв», применять онкопластические техники при широких иссечениях, использовать
маммографию для проводниковой локализации непальпируемой опухоли, выполнять четкую и понятную
маркировку для патогистолога – все это помогает достичь цели и полностью удалить опухоль. Позитивные и
близкие края должны обсуждаться особо, лучше всего после привлечения смежных специалистов и
визуализационных техник, чтобы определить наилучшую тактику ведения (немедленная повторная
операция? предварительная химиотерапия? только лучи? радикальная мастэктомия?).
Юридические осложнения
«Неспособность диагностировать рак грудной железы» - одна из наиболее частых причин
судебного преследования врачей в США. Необходимо быть настороже, но все-таки
руководствоваться здравым смыслом. Иногда это не получается делать одновременно.
Джон Кеннеди
Женщинам свойственно быть эмоционально привязанными к своей груди, более чем к другим частям тела.
Диагноз рака груди является огромнейшим стрессом для женщины и её семьи, на фоне этого даже
незначительные осложнения часто преувеличиваются. То, что осложненная рана может отсрочить
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана