Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
$*"!
Рисунок 21.1. Оперный певец, пытающийся петь после тиреоидэктомии с повреждением возвратных нервов с обеих
сторон…1
Гипокальциемия
Трудно поверить, что потеря столь крошечных телец, как паращитовидные железы,
может привести к столь пагубным результатам.
William Stewart Halsted
Гипокальциемия после тиреоидэктомии в большинстве слу чаев является по следствием недостаточности
паращитовидных желез. Гипопаратиреоидизм может быть следствием прямого их повреждения,
деваскуляризации и/или непреднамеренной паратиреоид эктомии . Транзиторная недостаточность
паращитовидных желез намного более часта. Она может бы ть асимптомной или маниф естировать как
покалывание, нарушение чувствительности или парестезии конечностей и области вокруг рта – вы все еще
помните симптомы Хвостека и Труссо? Иногда признаки могут быть не столь определенными и включать
тошноту, летаргию и чувство недомогания.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Это просто карикатура. В реальной жизни больной с двусторонним повреждением нервов скорее всего будет с трахеостомой, чем без
неё…!
$*#!
Четкий протокол должен быть определен для правильной диагностики и лечения
гипокальциемии. Послеопера ц и о н на я г ип о ка л ь ц и е м и я иногда может манифестировать лишь через 72 часа
после вмешательства. В некоторых центрах используют низкий уровень паратгормона (ПТГ) как маркер
гипокальциемии в раннем послеоперационном периоде и применяют лечение препаратами кальция/витамина
D даже при отсутствии симптомов. Низкий уровень кальция сыворотки крови вместе с низким уровнем ПТГ
подтверждают диагноз. В редких случаях низкий послеоперационный уровень кальция имеет место не из-за
недостаточности паращитовидных желез, а ввиду синдрома голодных костей. Усиление костного
метаболизма - это признак тяжелого гипертиреоза, и у эти х больных и м е е т место значи т е л ь ный сдвиг и о но в
кальция из сред организма в костную ткань после хирургического вмешательства. Это обычно связано с
высоким уровнем паратгормона (в ответ на гипокальциемию). Очень важно различать гипокальциемию
при недостаточности паращитовидных желез и гипокальциемию при синдроме голодных костей, так
как разница в лечении этих двух видов гипокальциемий небольшая, но существенная. При первой кальций
вводится с активированным витамином D, такой как ал ь факальцидол и л и кальцитриол (так как имеется мало
доступного паратгормона для активации витамина D в форму 1-альфа), при второй добавляется только
кальций, так как это вс е, что нужно на короткий период времени. Неактивный витамин D может иногда быть
необходимым, если имеется его дефицит. Пациенты, получающие альфакальцидол или кальцитриол,
должны постоянно наблюдаться, так как имеется определённый риск развития гиперкальциемии в сроки от
нескольких недель до нескольких месяцев после операции. Большинству больных может быть отменена эта
поддержка в течение 3-12 месяцев после хирургии. Некоторые, однако, нуждаются в более длительной
поддерживающей терапии, и у них необходимо держать уровень кальция на нижней границе нормы, так как
более высокий его уровень повышает риск гиперкальциурии с её осложнениями. В отдаленном периоде
гипокальциемии ввиду недостаточности паращитовидных желез может создать повышенный риск почечной
недостаточности и поражения костей.
Вы уже спите?
3. Паратиреоидэктомия
Если у больного камни в почке
Болезненные, хрупкие, ломающиеся кости
Жалобы на жажду и стула нарушения
А потом пептические изъязвления
И похоже его психика расшатана
Определите уровень кальция и фосфата
Лежащий в основе механизм
Может быть гиперпаратиреоидизм.
Hajo A. Bruining
$*$!
Хирургия паращитовидных желез похожа на хирургию щитовидной железы в нескольких аспектах. Они
включают осложнения по отношению к возвратному гортанному нерву и дыхательным путям, уже описанные
и к которым нет нужды возвращаться. Оперировать на паращитовидных железах должны только те
хирурги, которые делают это часто. Хотя «достаточный опыт» не имеет точного определения, на мой
взгляд, эта операция должна выполняться хирургами, которые делают это не реже одного раза в месяц.
Перед операцией
Ключ к адекватному результату - это точный диагноз. С расширением ранней диагностики и признания
таких определений как нормокальциемический гиперпаратиреоидизм и гиперкальциемия с нормальным
паратгормоном (ПТГ) но без его супрессии, важно быть уверенным, что биохимический диагноз верен.
Главная цель хирургического вмешательства (то есть коррекция гиперкальциемии) должна бы ть четко
объяснена. Это уменьшит риск продолжаю щегося поражения органов-мишеней – костей и почек. Однако,
клинические проявления у больных, перенесших успешное вмешательство, такие как переломы
костей, образование новых конкрементов в почках, ухудшение функции почек и панкреатит могут
продолжать случаться. Пациенты с симпт о м а ти к ой , «приписываемой» пер ви ч н ому гиперпаратиреоидизму
(такими как усталость, болев ой синдром в суставах и костя х, расстройства настроения, голов ны е боли,
раздражительность и нарушение памяти), должны бы ть уведомлены, что облегчение этих симптомов всего
лишь вторичная цель, и не может всегда быть достигнуто. Сосуществующий деф ицит витамина D должен
быть диагностирован, и если он присутствует, имеет смысл ожидать гипокальциемию в послеоперационном
периоде. Если уровень кальция в крови не очень высок, восполнение дефицита витамина D должно быть
начато до операции; если же очень высок, последующая коррекция должна быть выполнена после
хирургического вмешательства.
Несколько вариантов дооперационной визуализации (ультразвуковое исследование, радионуклидное
сканирование, МРТ, селективная венозная катетеризация с забором крови) и интраоперационные
исследования (УЗИ, внутри ве нн ая маркировка метиленовым синим, исследование замороженных срезов,
интраоперационное измерение паратгормона, радио нуклидные методики) могут быть приме нены в
зависимости от действующих протоколов в различных медицинских учреждениях для уменьшения риска
неудачного вмешательства. Хотя использование различных дооперационных методов визуализации не
показало убедительно улучшения числа успешных вмешательств на паращитовидных железах, это
становится нормой. Отсутствие четкой локализации аномально расположенных паращитовидных
желез при визуализации до операции должно навести на мысль о мультилокулярной болезни или о
наличии небольшой одиночной аденомы, иногда расположенной внутри щитовидной железы.
Хирургический доступ (прицельный/точечный, односторонняя или двусторонн яя реви зи я) зави си т от
результата дооперационной визуализации. В нашей практике выполнение локальной/прицельной
паратиреоидэктомии возможно только при достижении ультразвуковым исследованием и
радионуклидной диагностикой содружественных результатов. В центрах, где ис по л ь зу ют
интраоперационное определение ПТГ (ИОПТГ), могут позволить себе более свободно использовать
локальные/прицельные доступы.
$*%!
Любая используемая комбинация приемов локализации и хирургических доступов приемлема,
если успешное первичное вмешательство постоянно контролируется и находится на уровне 95%.
Недопустимо выполнять локальный/прицельный доступ с тех позиций, что двусторонняя ревизия может быть
произведена в случае, если первичная операция будет не удачной. Повторная операция часто заставляет
возвращаться к той же самой зоне, что и при первичной операции, в поисках другой железы с этой стороны!
Большинство пациентов предпочитают однократную успешную первичную операцию «малому разрезу» с
большим риском негативного результата. Я часто объясняю пациентам, что проблемы (болевой синдром и
длина рубца) при двусторонней ревизии только лишь немного превышают таковые при локальных доступах.
Парадоксально, но все повр еждения нервов при первичном удалении паращитовидных желез, которые я
видел и о которых слышал, были только при операциях через локальные доступы!
При уровне кальция сыворотки >3.0 ммоль/л (>12 мг/дл), внутривенная гидратация является
разумной мерой предосторожности перед хирургическим вмешательством. Более высокий уровень кальция
должен быть снижен в течение нескольких дней до операции комбинацией внутривенного введение
содосодержащих жидкостей, петлевых диуретиков и иногда бифосфонатов внутривенно.
Во время операции
Принципы идентификации нерва и его сохранения уже были обсуждены. Доступ для идентификации
паращитовидных желез должен быть системным и последовательным.
При выполнении целевой паратиреоидэктомии по поводу заболевания одной из желез увеличенная
железа, хорошо идентифицированная дооперационно, может определяться достаточно легко. Однако, если
разрез мал и экспозиция зачастую ограничена, есть потенциальная опасность повреждения возвратного
нерва, расположенного поблизости.
Выполняя двустороннюю ревизию шеи, идентифицировать аномально расположенные железы
вполне возможно с помощью аккуратной диссекции и выделения. Если железы не идентифицируется на
своем обычном месте, другие зоны, к примеру, пара/ретроэзофагальная и тимус, должны быть обследованы.
Очень редко эктопическое расположение желез может быть очень высоко, около основания черепа, или в
фасции сонной артерии. Очень нечасто, идентифицировав три нормальные железы и разыскивая четвертую,
необходимо помнить о возможности расположения почти нормального размера паращитовидной аденомы
субкапсулярно или внутри щитовидной железы.
После операции
Многие из осложнений уже рассмотрены в разделе, посвященном щитовидной железе. Гипокальциемия
после хирургии на паращитовидных железах наиболее распространена в популяц ии, где проявления
$*&!
отсрочены и обусловлены тяжелым синдромом голодных костей. Это может привести к тому, что пацие н ты
будут нуждаться в введении перорально (+/- внутривенно) нескольких грамм кальция в день от нескольких
дней до нескольких недель. В развитых странах, где данная болезнь протекает намного мягче и
диагностируется раньше, гипокальциемия не так распространена, за исключением следующих трех
сценариев:
" Синдром MEN1 - при этом цель оперативного вмешательства состоит в удалении всех
паращитовидных желез, за исключением небольших остатков одной (так называемая субтотальная
паратиреоидэктомия). Альтернативой может быть тотальная паратире оидэктомия с
аутотрансплантацией.
" Ренальный (вторичный) гиперпаратиреоидизм - также как и при синдроме MEN1.
" Повторное вмешательство на паращитовидных железах – при этом оставшаяся нормальная
ткань паращитовидных желез минимальная или вообще отсутствует.
Принципы лечения уже обсуждены ранее, и, как уже было подчеркнуто, следует различать
гипокальциемию при недостаточности паращитовидных желез и таковую при усиленном обмене костной
ткани. От этого зависит, добав лять ли активированный витамин D (альфакальцидол или кальцитриол) для
восполнения гипокальциемии.
Устойчивая к терапии гиперкальциемия – это осложнение, наводящее ужас на хирургов,
оперирующих паращитовидные железы! В противоположность распространенному мнению, это не всегда
отражение малого опыта или технической несостоятельности. Причины безуспешной терапии анализированы
во множестве книг и обзоров, но вкратце они могут быть сведены к следующему:
• Нераспознавание и/или неадекватное лечение мультифокального поражения желез.
• Небольшая аденома своей обычной локализации (но нераспознанная хирургом).
• Аденома при аномальной локализации на шее или в средостении.
Как следует вести пациента с персистирующей гиперкальциемией? Несколько факторов должно
быть учтено перед повторной операцией:
• Уменьшился ли уровень кальция или он все еще так же высок, как и до операции? Первое
наблюдается у пациентов при множественном поражении, когда одна железа или более удалены.
Второе наблюдается при нераспознанной эктопической аденоме.
• Почему хирургическое вмешательство потерпело неудачу? Из-за множественного поражения,
которое не было диагностиро ван о при первичном вмешательстве, или ввиду того, что аденома
(солитарное поражение) не была и д ен ти ф иц ир ов ан а ?
• Насколько сильны показания к хирургическому вмешательству прежде всего? Это тяжелая
гиперкальциемия, проявляющаяся остеопорозом или почечной недостаточностью, или это
$*'!
заболевание с минимальной симптоматикой и пограничным уровнем кальция? Ведение последнего
может быть консервативным.
Если выполнение повторного вмешательства показано, большинство хирургов согласны с тем, что оно
должно быть выполнено опытным паратиреоидным хирургом (то есть обычно более опытным, чем вы!).
Полный обзор факторов, обозначенных выше, и обсуждение интраоперационных находок с хирургом,
оперировавшим в первый раз, обязательны. Я настойчиво рекомендую применение добавочных тестов для
определения локализации, за исключением тех случаев, когда четко доказано, что причиной неудачной
операции было множественное поражение и локализация оставшихся желез четко показана на первой
операции.
4. Адреналэктомия
Основные понятия
Наилучшие исходы хирургии надпочечников наблюдаются в тех отделениях, где имеется тесное
сотрудничество между эндокринологами, анестезиологами и хирургами. Важность отбора пациентов,
тщательной биохимической диа гностики и соответствующего периоперационного ведения трудно
переоценить. Как и при других вмешательствах в эндокринной хирургии, биохимическая диагностика (будь
она с функциональными пробами или статическая) важна для надлежащей консультации, объяснения
ожидаемых эффектов и предоперационной подготовки. Минимальный объем биохимического
обследования включает исследование крови на стероидные гормоны и определение катехоламинов и их
метаболитов в моче или плазме крови. Уровень ренина/альдостерона должен быть определен у больных с
гипертензией и/или гипо кал ие м ией . Результаты должны быть внимательно оценены с учетом текущей
медикаментозной терапии, которая может мешать установлению четкого уровня некоторых гормонов. В
случае сомнений проконсультируйтесь у знакомого эндокринолога или биохимика!
Биопсия при заболеваниях надпочечников показана редко. Даже если это необходимо в случае
подозрения на метастазирование в надпочечник или лимфому, жизненно важно быть уверенным, что
феохромоцитома исключена биохимическими исследованиями. Отказ в соблюдении этих принципов
может иметь катастрофические последствия. Большинство эндокринных хирургов слышали о случаях
выполненной биопсии или похожих вмешательствах на надпочечниках без биохимической диагностики,
приведших к инфаркту миокарда ввиду не диагностированной феохромоцитомы. Именно по этой причине
найденные образования в забрюшинном пространстве в ходе экстренной лапаротомии по поводу не
связанных с ними случаев не должны быть подвергаться биопсии или ревизии.
Хирургический доступ при образовании надпочечника должен быть обусловлен опытом хирурга,
размерами опухоли и риском злокачественного поражения. В целом, большинство авторов рекомендуют
$*(!
отказаться от лапароскопического доступа при размерах опухоли более 10 см, подозрительной на рак
надпочечника, ввиду риска разрыва капсулы и возможного риска локального рецидива. Разрыва
капсулы следует избегать как при раке надпочечника, та к и при феохромоц итом е, ввиду склонности к
«обсеменению», и, как результат, локальному рецидиву заболевания. Как открытый, так и лапароскопический,
доступ может быть передним, боковым и за дним . Более подробное описание выходит за рамки данной главы.
Специфические периоперационные вопросы, связанные с различными синдромами, при которых
рассматривается адреналэктомия, описаны ниже.
Феохромоцитома – перед операцией
Артериальное давление должно адекватно контролироваться максимально переносимой дозой альфа-
блокаторов. Для достижения этого существуют различные схемы. В нашей практике мы начинаем лечение с
феноксибензамина (необратимый альфа-блокатор) в дозе 10 мг дважды в день. В течение десяти дней до
предполагаемого вмешательства эта доза постепенно увеличивается на 10 мг каждые 48 часов до
максимально переносимого уровня. Пациенты часто сообщают о заложенности носа (ввиду
вазодилятирущего эффекта препарата на слизистую носа) и симптомах постуральной гипотензии и
тахикардии. Обычно им рекомендуют увеличивать прием жидкости, чтобы «восполнить расширенные
сосуды». Считается, что хорошо восполненный ОЦК сглаживает падение артериального давления,
которое часто случается сразу после удаления опухоли. Больным с тяжелой, причиняющей беспокойство
тахикардией, м огут быть назначены бета-блокаторы. Важно подчеркнуть, что бета-блокаторы не должны
быть назначены до достижения блокады альфа-рецепторов, так как это может подтолкнуть к
гипертоническому кризу вследстви е н ал ич ия у них эф ф е кта ал ьф а-агониста.
Феохромоцитома – во время операции
Феохромоцитома является более васкуляризированной, чем другие опухоли надпочечника. Эти опухоли
имеют тенденцию получа ть артериальное кровоснабжение не только из известных источников (аорта,
почечная артерия и нижняя диафрагмальная артерия), но еще и из окружающих забрюшинных и поясничных
сосудов. Предпочтительнее доверить контроль за сердечнососудистыми изменения опытному старш ему
анестезиологу, который непрерывно мониторирует больного на всем протяжении операции с использованием
артериального и центрального венозного катетера, и хорошо оснащен разнообразными вазоконстрикторами и
вазодилататорами для внутривенного применения. Хорошая связь между хирургом и анестезиологом
способствует более гладкому течению операции. К примеру, имеет смысл предупредить ане стезиолога перед
пересечением главной вены надпочечника, чтобы он был готов к неизбежному падению артериального
давления.
$*)!
Важно выполнять тщательный хирургический контроль клипсами или лигатурами и т.д. всех небольших артерий – а их
около 40 – идущих к надпочечнику, при вы полнен ии диссекции. Они могут не кровить сейча с, но могут закровить позднее.
Ari
Можно избавиться от финской педантичности использованием одного из многочисленных устройств для обработки
сосудов, таких как Harmonic Scalpel® или LigaSure™, для быстрого удаления железы сразу после контроля за венозным
оттоком. Danny
Феохромоцитома – после операции
Дальнейшее наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии поможет обнаружить и
своевременно ле чить гипотензию. Гипогликемия иногда может иметь место в первые несколько часов после
удаления феохромоцитомы, но она контролируется относительно легко. Из-за зна чительны х сдвигов
гидробаланса (обусловленного снижением периферического сосудистого сопротивления) в
периоперационном периоде и необходимости быстрого введения жидкости для поддержания циркуляции,
часто встречается значительное (ввиду гемодилюции) падение уровня гемоглобина на несколько
грамм/Дл), что должно учитываться при оценке возможного послеоперационного кровотечения. Рецидивы
феохромоцитомы редки. Однако мы практикуем скрининг всех пациентов, перенесших вмешательство,
проведением биохимических тестов мочи и/или плазмы ежегодно, чтобы получить возможность ранней
диагностики рецидива заболевания. Злокачественная феохромоцитома очень редка и диагностируется
только по наличию местной инфильтрации или метастазирования – гистология не на де ж на в установлении
злокачественности.
Гиперфункция коры надпочечников
Синдром Кушинга (гиперкортицизм) может быть экзогенным (при прим ен ен ии стероидов) или
эндогенным (при избыточной продукции). Последний часто возникает ввиду опухоли гипофиза (болезнь
Кушинга), секретирующей АКТГ, который приводит к усилению выработки надпочечниками кортизола –
АКТГ-зависимый гиперкортицизм. Другие причины включают аденомы или карциномы , которые
самостоятельно секретируют стероиды (АКТГ-независимый гиперкортицизм) – адреналэктомия показана для
лечения этих заболеваний. Двустороняя адреналэктомия изредка необходима при АКТГ-независимой
гиперплазии коры н ад по че чни ков (которая поражает оба над по че чн ика ) и иногда пациентам с АКТГ-
зависимой (гипофизарной или эктопической) болезнью надпочечников, когда лечение опухоли,
продуцирующей АКТГ, не имело успеха.
Несколько моментов:
• Хирург должен понимать, что эти пациенты в сравнении с другими больными имеют более
высокий риск осложнений, таких как локальная/системная инфекция, расхо ж д е н и е раны и
$**!
венозные тромбоэмболии, частично ввиду хронического избытка стероидных горм онов, и частично
вследствие имеющихся сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, диабет, гипертензия и
другие сердечнососудистые проблемы.
• Периоперационное прикрытие стероидными гормонами с большими дозировками
парентерального гидрокортизона (100 мг каждые 6-8 часов) требуется для того, чтобы организм
справился с повышенной потребностью в стероидах. У пациентов, перенесших одностороннюю
адреналэктомию по поводу избытка кортизола, противоположны й надпочечник подавлен и
восстановление его функции может занять от нескольких недель до нескольких лет.
Периоперационные дозировки постепенно снижаются к физиологическим и сохраняются до тех пор,
пока не появятся биохимические доказательства того, что функция другого на д по чеч ни ка
восстановлена (для перенесших одностороннюю адреналэктомию). Для перенесших двустороннюю
адреналэктомию будет необходима стероидная терапия пожизненно. Тесная кооперация с
эндокринологами и их советы - это неотъем лемая часть мультидисциплинарной помощи, что
бесценно в данной ситуации.
• Пациенты, выписанные на заместительную терапию стероидами (для компенсации подавленной
функции оставшейся железы после односторонней адреналэктомии или перенесших двустороннюю)
имеют удвоенный риск смерти в отдаленном периоде по сравнению с общей популяцией. Он и
должны быть информированы о риске несоблюдения стероидной терапии и необходимости
обращения за медицинской помощью даже при иных простых заболеваниях, таких как гастроэнтерит
или инфекции верхних дыхательных путей. Некоторые неспецифические симптомы (такие как
тошнота, утомляемость и ано рексия) связаны с недостатком стероидов, но если их не лечить, они
могут привести к внезапному и значительному ухудшению общего состояния и гипотонии. У нас
принято снабжать пациентов «стероидным» браслетом или картой с информацией для медиков о
надпочечниковом статусе и предупреждением о риске фатальной надпочечниковой недостаточности
при неправильном лечении. Также пациента обеспе чивают шприцом с гидрокортизоном для
самостоятельной инъекции при недоступности быстрой медицинской помощи.
Синдром Конна
Для пациентов с синдромом Конна (первичный гиперальдостеронизм, при котором источник избытка
альдостерона односторонний) хирургическое вмешательство стоит на первом месте для облегчения контроля
за артериальным давлением. Аденома Конна обычно небольшая, и у этих больных часто имеются
двусторонние узелки в надпочечниках. Определение стороны гиперсекреции надпочечникового альдостерона
на основании только поперечно-срезового изображения поэтому недостоверно. Поэтому мы предпочитаем
рутинно выполнять селективную венозную катетеризацию для определения стороны патологии, прежде чем
назначать адреналэктомию. Дооперационное лечение артериального давления обычно требует комбинации
антигипертензивных препаратов и, как правило, включает антагонисты альдостерона, к примеру
спиронолактон. Это может занять несколько недель до вмешательства. Любая сопутствующая гипокалиемия
также корригируется перед хирургией. Пациенты должен быть инф ор мированы о том, что хотя контроль за
артериальным давлением улучшится после оперативного вмешательства у подавляющего числа больных,
значимой группе понадобятся антигипертензивные препараты долгое время. Послеоперационную отмену
антигипертензивных препаратов лучше всего проводить в тесном контакте с терапевтом.
%++!
Рак надпочечников
Рак надпочечников чрезвычайно редок и составляет лишь небольшую долю среди пациентов,
подвергшихся адреналэктомии по поводу функционирующих или нефункционирующих опухолей. Это чаще
встречается среди больных с объемными образованиями более 6 см, но поперечно-срезовое сканирование
ненадежно в прогнозировании злокачественности, если не обнаруживаются явные признаки
злокачественности, такие как локальная инвазия или метастазирование. Позитронно-эмиссионное
сканирование все чаше используется как предиктор злокачественности при больших, случайно обнаруженных
объемных образованиях надпочечников. Серьёзные подозрения на злокачественность влияют на
хирургический доступ – я стараюсь избегать лапароскопии в этой ситуации ввиду необходимости избегать
повреждения капсулы органа в ходе операции. Эти опухоли могут быть функционирующими или
нефункционирующими; в первой группе обычно имеется избыток кортизола, и к ним необходим подход,
описанный выше. В ходе операции необходим а детальная оценка на предмет локальной инвазии, и должна
быть предпринята резекции en bloc рядом расположенных органов. Хирургическое лечение является основой,
и неадекватная операция/резекция ухудшает прогноз.
В заключение, я надеюсь, мне удалось подчеркнуть, что знание патофизиологии эндокринных болезней
крайне важны для получения благоприятных исходов. Говорят, что только 20% операционной компетенции
хирурга - это «технические навыки», а остальное связано с познанием и навыком общения – для эндокринной
хирургии данное заявление более верно, чем для других её видов. В случае сомнений хирург без
специальной подготовки, вовлеченный в лечение таких пациентов, должен просить пом ощи у бо лее опытных
или более подготовленных коллег – это может быть как до, во время, так и после операции. И прежде всего
хирург, выполняющий эндокринные операции, должен быть терапевтом – когда вы оцениваете соматич ески е
аспекты заболевания, оно перестает быть скучным!
Позвольте мне закончить двумя афоризмами великого эндокринного хирурга: Джона Ван Хирдена.
«Тщательная техника в хирургии: прикосновение женщины; непереносимость крови».
«Если верхняя (паращитовидная) железа не найдена, поищите нижнюю, чтобы найти верхнюю; а если нижняя не найдена,
поищите верхнюю, чтобы найти нижнюю железу».
Jon Van Heerden
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана