Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
!
%("!
Самые часто встречающиеся осложнения:
• неправильное местонахождение катетера:
" слишком глубокое (может вызвать перемежающуюся аритмию);
" слишком поверхностное (может способствовать проникновению катетера в плечеголовную вену);
" установлен неправильный катетер. Проверьте с онкологом или с самим направившим врачом – не
полагайтесь на переданное устно! – какой катетер использовать – двухпросветный или
однопросветный? Port-a-Cath или Брейвик? Усиленный порт (для введения под высоким
давлением у пациентов, нуждающихся в КТ)?
• Катетер перегнулся в мягкотканном ходе.
• Передозировка антикоагулянтов при использовании слишком большого количества гепарина для
промывания.
Мои советы по предотвращению проблем после череды своих собственных:
• Всегда встречайтесь с родителями перед операцией и лично объясняйте все детали операции и
конкретные риски и пользу. Учтите все проб ле мы с катетерами в вашем описании, чтобы
впоследствии они не явились неожиданностью.
• Лично обращайте пристальное внимание на каждую незначительную деталь процедуры - не
оставляйте это помощникам.
• Удостоверьтесь в правильности типа и диаметра катетера.
• Убедитесь, что количество тромбоцитов адекватно для процедуры (обычно более 50 000), в
противном случае сделайте переливание.
• Избегайте механических оплошностей: проверьте, не подтекают ли катетеры, сами соедините
порты катетеров, убедитесь, что нет перегибов.
• Тщ ательно закрепите катетер на коже, хорошо положив шов типа «римская сандалия». Выходящие
катетеры лучше всего укреплять оборачиванием полоской пластыря под закрывающей повязкой,
так чтобы тракция катетера не сместила его.
• Никогда не пренебрегайте качественной рентгеноскопией, чтобы проверить положение.
• Всегда проверяйте функционирование во время операции и промывайте гепарином. Не
передозируйте случайно антикоагулянты маленьким детям промыванием. Используйте 10 единиц
гепарина/мл для маленьких детей вм е сто об ы чны х 100 ед/мл, чтобы избежать этого осложнения.
• И самое главное - если у вас возникла проблема, занимайтесь ею, не уклоняясь. Если эта чёртова
штуковина не работает как положено, надо что-то делать без вариантов!
Пилоромиотомия
Малыши, страдающие пилоростенозом (и все в больнице), становятся, похоже, всё моложе и моложе!
Лапароскопическое вмешательство становится также всё популярнее. Оно остаётся напряжённой операцией
(особенно для редко оперирующего) по той просто й причине, что обычно пациен ты - нормальные, в
!
!
%(#!
остальном здоровые дети, у которых обоснованно ожидается «отличный» результат. Несмотря на такие
высокие ожидания, осложнения всё-таки случаются. Их можно разделить на 3 категории:
• Осложнения в ходе операции – перфорация слизистой или кровотечение.
• Неадекватная пилоромиотомия.
• Раневые осложнения.
Операция может быть выполнена открытым способом или лапароскопически. Выполняйте её тем
способом, с которым вы знакомы больше всего - это самый безопасный путь. Лапароскопия позволяет
добиться улучшения «раневых проблем» для таких малышей: прекрасный косметический эффект, более
низкий уровень инфицирования и расхождения краёв раны, эквивалентный уровень интраоперационных
осложнений, быстрое выздоровление и большая удовлетворённость родителей. Единственное
предупреждение - более высокий уровень неполной пилоромиотомии в некоторых исследованиях.
Если вашего пациента рвёт в течение трёх недель, а родители или врач не догадываются о диагнозе
(рис. 25.5) (да, это всё ещё случается во всём мире!), убедитесь, что ребёнок хорошо восполнен и поддержан
дополнительным питанием, прежде чем оперировать. Иногда даже требуется полное парентеральное
питание в таких запущенных случаях, и будьте осторожны с синдромом восстановления кормления,
проявляющимся у особенно истощённых пациентов в форме гипофосфатемии, гипомагниемии, а иногда
даже комой и сердечной недостаточностью, при внезапном возобновлении питания.
Рисунок 25.5. Обезвоженный, тяжело истощённый ребёнок с поздно диагностированным гипертрофическим стенозом
привратника. Обратите внимание на видимую перистальтику желудка.
!
!
%($!
Предотвращение осложнений
Выполняйте лапароскопическую пилоромиотомию только в том случае, если вам хорошо известна
лапароскопия у новорождённых. Открытая технология даёт хорошие воспроизводимые результаты. Введение
троакаров, пожалуй, самая опасная часть операции. Бывает повреждение печени, хотя не очень (что
удивительно!) хорошо описывается в литературе.
Обычно пупок может быть расширен тупым путём для установки троакара (3 мм) видеокамеры, которая
затем осторожно вводится внутрь брюшной полости. Далее под визуальным контролем вводятся
инструменты, обычно без троакаров. Избегайте расположения этих проколов слишком близко к средней
линии, иначе в этой более тонкой части брюшной стенки возможно формирование вентральных грыж. Для
того, чтобы избежать н еаде кватно й пилоромиотомии, границы привратника необходимо тщательно оценить
визуально и пальпацией кончиками инструментов. Начинайте пилоромиотомию в середине утолщенной части
привратника и продолжайте работу проксимально и дистально, соблюдая осторожность, чтобы не
расшириться слишком далеко дистально, где возрастает риск повреждения слизистой. Я считаю, что легко
сделать неполное рассечение проксимально, и, следовательно, прилагаю все усилия, чтобы
убедиться, что миотомия распространяется достаточно на желудочную стенку. После завершения
следует убедиться, что две половинки мышц легко двигаются самостоятельно при захвате тупым и зажимами
и движении кранио-каудально друг от друга. Повреждения слизистой легко избежать, понимая функцию
скальпеля или кончика коагулятора, который вы использу ете, и действуя медленно. На последнем этапе
обычно тупым путём разрушают все остатки волокон без риска повреждения слизистой. Введение воздуха в
желудок эффективно для обнаружения повреждения слизистой. Рана пупка ушивается простым
наложением шва, а кожа закрывается одним клеем.
Ведение осложнений
Если вы повредили слизистую, не паникуйте! Есть два пути:
• Закройте непосредственно дырку наложением тонких швов 6.0 ПДС. Убедитесь в их герметичности
путём введения воздуха. Или …
• Закройте слизистую и мышцы, поверните привратник на 90 градусов и выполните новую миотомию
на новом месте. На этот раз не перфорировать!
• Обе эти варианта могут быть выполнены лапароскопически или при переходе на открытую операцию,
всё зависит от квалификации и уровня уверенности.
Кровотечение из краёв рассечённой мышцы обы чно не имеет последствий и прекращается
самостоятельно. Если вы одержимы, прикосновения коагулятора к крово точащей поверхностной вене обычно
бывает достаточно.
Незавершённая миотомия выражается в продолжающейся рвоте спустя 24 часа после операции.
Трудно подтвердить диагноз с помощью какого-то теста. Ультразвук не помогает (мышца всё ещё
гипертрофирована), а контрастное исследование обычно показывает частичное опорожнение. Решение о
!
!
%(%!
повторной операции – клиническое, и обычно принимается после того, как ребёнка продолжает рвать в
течение 2 или 3 дней в больнице, и зависит от терпения хирурга и родителей!
Не выявленная перфорация слизистой весьма нечаста. Ребё н о к будет выглядеть больным с
тахикардией, иногда с лихорадкой, и его рвёт после операции. Вы это можете подтвердить с помощью
рентген-исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрасто м.
Это осложнение лучше всего устранить повторной операцией, промыванием и ушиванием, как описано
выше. Очевидно, что такие осложнения, если они пропущены или поздно обнаружены, могут привести
к летальному исходу!
Фундопликация по Ниссену
Самая распространённая клиническая проблема - неправильный отбор пациентов. Это операция,
которая хорошо работает у тщательно ото бра нны х пациентов, также хорошо информированных и имеющи х
реалистичные ожидания. Циники ещ ё добавят (знаете ли вы хотя бы одного солидного хирурга, который не
был бы хоть немного циничным?), что пациенты с наилучшими результатами - это люди с нормальным
пищеводом, которым вовсе не нужна была операция! По существу, фундопликация должна быть
использована у 4 групп основных групп:
• Маленькие дети с осложнённым стойким рефлюксом, несмотря на максимальное
медикаментозное лечение:
" стриктуры;
" аспирация, близкая к синдрому внезапной детской смерти;
" отсутствие роста из-за неадекватного орального питания.
• Дети с анатомическими аномалиями типа хиатальной грыжи.
• Неврологически ослабленные дети, зависимые от кормления через гастростому, с осложнённым
рефлюксом, не отвечающим на медикаменты и манипуляции с кормлением.
• Более старшие дети и подростки с симптомным рефлюксом, где хирургическое вмешательство
предлагается на основании симптомов и толерантности лечения или безрезультатности терапии.
Фундопликация по Ниссену стала золотым стандартом антирефлюксной операции для детей. В
некоторых ситуациях предпочтительна неполная манжетка, но они редки и их мало. Одним словом, не
проводите антирефлюксную операцию, если имеется какой-либо альтернативный способ лечения ребёнка.
Если вы собираетесь проводить её - делайте её хорошо!
Самые распространённые технические проблемы, возникающие сразу после фундопликации по
Ниссену - это неправильное формирование манжетки, смещение манжеты и развитие
параэзофагеальной грыжи. Проявления будут зависеть от возраста ребёнка. Юные пациенты обычно
страдают от проблем кормления с отры жкой, которые являются единственными симптомами
!
!
%(&!
несостоятельности манжетки. Если маленький ребёнок чувствовал себя прекрасно после манжетки и вдруг
возникают проблемы, выполните контрастное исследование (Рисунок 25.6). Неправильная конструкция
включает: манжета слишком тугая, неадекватная манжета с сохраняющимся рефлюксом (редко), размещение
манжеты вокруг желудка вместо пищевода, и формирование «перекрута Ниссена» (Рисунок 25.7).
Вот хитрости, которые я предлагаю для достижения наилучшего результата фундопликации по
Ниссену у ребёнка:
• Сформируйте диафрагмальное отверстие, а также манжету, на соответствующем возрасту ребёнка
зонде: 22F для детей от 2 до 4 кг, 60F - для подростков с ростом взрослого человека, и
промежуточными размерами между ними.
• Манжета должна быть не более 2-3 см в длину и быть без натяжения, т.е. свободной без
циркулярного сдавления дна желудка.
• Мобилизация большой кривизны путём перевязки коротких сосудов желудка уменьшает риск
формирования манжеты под натяжением; в особенности это предотвращает редкое осложнение -
перекрут Ниссена, когда дно желуд ка (особенно часть ниже большой кривизны) вытягивается под
влиянием натяжения и вызывает обструктивные глотательные симптомы. Самая экстремальная
форма этого проявляется формированием двух отделов желудка.
• При планировании фундопликации по Ниссену для детей с неврологическими нарушениями –
которые должны составлять большинс тво пациентов, если вы проводите операцию по правильным
показаниям, вам следует продумать про необходимость кормления через гастростому.
• Повторная операция может оказаться непростой задачей. Если вы не очень опытный лапароскопист,
возможно, безопаснее провести открытую повторную операцию по Ниссену.
Осложнения гастростомы
Распространённые осложнения в детской хирургии – это множество ошибок (неудач), возникающих,
когда вы устанавливаете гастростому. Появление ПЭГ (перкутанной эндоскопической гастростомии), к
сожалению, заставило многих направляющих врачей не считать установку гастростомы реальной операцией
и рассматривать её как безопасную. Нет ничего более дал ёкого от правды. ПЭГ имеет более высокий
уровень осложнений у маленьких детей, чем открытая установка гастростомы. Случаи осложнений при
повреждении толстой кишки и печени намного чаще, чем при открытой операции.
У ребёнка, которому недавно установили ПЭГ и у которого быстро после кормления возникает
водянистая диарея и пища в стуле, имеется желудочно-кишечный свищ.
!
!
%('!
Рисунок 25.6. Параэзофагеальная грыжа после предыдущей операции Ниссена.
Рисунок 25.7 Образование двухкамерного желудка, или «перекрута Ниссена».
!
!
%((!
Подобное устраняется открытой операцией (Рисунок 25.8). Чем меньше ребёнок, тем больше
осложнений от ПЭГ - поэтому настоятельно рекомендую безопасную «старомодную» операцию.
Рисунок 25.8. Свищ между желудком и левой половиной поперечно-ободочной кишки, вызванный проведением ПЭГ через
кишку.
Рисунок 25.9. Внутрибрюшное подтекание после установки гастростомической трубки, продемонстрированное введением
водорастворимого контраста через трубку.
!
!
%()!
Вне зависимости от того, как установлена гастростома, она может подтекать внутрь брюшной полости и
по коже, и в наихудшем случае может вызвать некротизирующую инфекцию мягких тканей. Они могут
блокироваться и прекращать функционирование, и могут мигрировать вверх и выпадать из хода. По м ере
роста пациента они могут подняться до рёберной дуги, и тогда потребуется повторная процедура.
Закрепляйте их хорошо, чтобы ребёнок не смог вытащить их после операции. Если они протекают внутрь
брюшной полости (Рисунок 25.9), прекратите кормление, сделайте повторную ревизию, промойте и надёжно
закройте отверстие несостоятельности (обычно гастростома может быть сохранена и переустановлена). Если
они выскакивают, вы можете часто переустановить их с помощью эндоскопии, используя набор для ПЭГ,
чтобы избежать повторной операции (см. также главу 6, раздел 3).
Инвагинация
В развитых странах инвагинация не представляет собой серьёзной угрозы, легко определяется
при ультразвуковом исследовании и лечится в большинстве случаев путём расправления
нагнетанием воздуха или гидростатически под рентген-контролем. Во многих больницах западного мира
такие пациенты могут даже и не увидеть хирурга во время своего лечения (факт, который портит мне
настроение и вызывает дегрануляцию моих тучных клеток… ). В развивающихся странах инвагинация
остаётся состоянием высокого уровня риска, т.к. диагностируется поздно, вызывает у ребёнка очень тяжёлое
состояние, и обычно лечится хирургом со значительным количеством малышей, которым требуется резекция
ишемизированной кишки. Осложнения, связанные с расправлением воздухом или гидростатически, могут
произойти при любом из способов. Самое опасное, без сомнения, это перфорация. Кандидаты на
расправление воздухом должны отвечать всем следующим критериям:
• Должны быть всецело восполнены, согреты, с функционирующим внутривенным катетером.
• Доставляться в кабинет интервенционной радиологии хирургом или кем-то из хирургической бригады.
• Быть моложе 3 лет (более старшие дети имеют более высокий шанс для развития инвагинации
благодаря такой патологии, как дивертикул Меккеля, полип или опухоль).
• Отсутствие острого перитонита.
Если во время расправления случается пневмоперитонеум - это легко увидеть с помощью
рентгеноскопии по появлению свободного газа, но чтобы обнаружить это, рентгенолог должен часто включать
скопию во время использования высокого давления - вдувание газа должно быть немедленно прекращено.
Если ребёнок страдает, то живот должен быть освобождён от воздуха с помощью канюли с большим
отверстием. Когда дела идут плохо, они идут стремительно и ужасно. На всякий случай должен быть кто-то,
кто сможет интубировать и реанимировать малыша (не только ваш милый рентгенолог ☺)!
!
!
%(*!
Может произойти неполное расправление инвагината. Если расправить инвагинат нельзя (со всей
уверенностью), тогда нужна срочная операция. Часто расправление инвагината происходит глад ко , но
рентгенолог не уверен, что самый последний этап расправления завершён. Не торопитесь оперировать
малышей в таких случаях. Если вы это делаете, то вы будете открывать много животов, чтобы обнаружить
полное расправление инвагината. Лучше подождите 8-12 часов, оцените клинику у ребёнка в динамике и
повторите ультразвуковое исследование. Это часто исключит ненужную лапаротомию.
Паховая грыжа и хирургия паха
Открытое устранение паховой грыжи является золотым стандартом. Превращение простой
безопасной внебрюшинной паховой операции в труд ную лапароскопическую, которая требует глубокой
анестезии и миорелаксации у маленького ребёнка, не имеет никакого интуитивного смысла, и данные по
лапароскопическим вмешательствам, похоже, требуют подтверждения. Простая и безопасная анестезия
уменьшает риск анестезиологических осложнений, которые являются наиболее значимыми при выполнении
операций при грыжах у маленьких детей. В целом частота развития рецидивов должна быть порядка 1-2%.
Ничего нет кроме опыта для снижения рецидивов у таких больных. Операция может быть довольно
требовательной у маленького ребёнка с большим тонкостенным мешком.
Операция с одной или двух сторон?
Одним из самых распространённых осложнений при устранении паховой грыжи у детей является
появление грыжи с контралатеральной стороны после успешной операции. Со временем этому подвержено
около 5% пациентов, в остальном здоровых малышей или более старших детей. Недоношенные, дети с
чрезмерным количеством жидкости в брюшной полости, такие как с вентрикулоперитонеальными шунтами
или циррозом, ил и дети с явными аномалиями на противоположной стороне (например, утолщение
семенного канатика или большое гидроцеле) должны быть прооперированы с обеих сторон - особенно если
ребёнок имеет сопутствующие заболевания, которые дают более высокий риск анестезии. Конечно,
нежелательно подвергать таких детей риску повторной анестезии спустя несколько недель или месяцев
после первой операции. Доношенные, дети старшего возраста и дети, не имеющие отклонений с
контралатеральной стороны могут быть прооперированы с одной стороны. Роль лапароскопической
оценки контралатерального грыжевого кольца весьма спорна. Я оставляю это для более старших детей, чьи
родители не хотят риска контралатерального рецидива. Выполнение лапароскопии при операции по поводу
грыжи у маленьких хрупких н ед он ош е нн ы х младенцев требует глубокой о бщ е й анестезии и мы ш еч но й
релаксации, что приводит к большему анестезиологическому риску. В этом случае операция с двух сторон
становится намного безопаснее. Какую стратегию бы вы не выбрали, обговорите с родителями все
возможные риски и убедитесь, что они удовлетворены вашим подходом.
!
!
%)+!
Меры по предупреждению осложнений:
• Убедитесь, что вы оперируете с правильной стороны. Я следую обычным предоперационным
рекомендациям маркировки, но всегда ещё раз осматриваю пациента на столе, прежде чем сделать
разрез, чтобы убедиться в правильности выбора стороны для операции. Лучше перестраховаться,
чем потом сожалеть!
• Обязательно пользуйтесь увеличением. Даже имея молодые глаза, операцию намного легче
проводить, когда вы хорошо видите все структуры!
• Разрез кожи проводите по середине паховой складки. Это обеспечит вам хороший доступ к глубокому
паховому кольцу, где проводится важная часть операции.
• У детей с большим грыжевым мешком легче его преднамеренно вскрыть, чем пытаться оставлять в
целости. Обычно вам в конце концов приходиться его вскрывать в любом случае, а выделение легче,
если вы можете вправить содержимое и делать всё при хорошем обзоре.
• Чётко определите края грыжевого мешка. Перевяжите надёжно мешок.
• Если вы не можете обнаружить грыжевой мешок, не ройте глубже. Вскрытие поперечной фасции
и повреждение мочевого пузыря отнюдь не редкость!
• Всегда вскрывайте грыжевой мешок у девочек, чтобы убедиться, что вы по невнимательности не
перевязываете маточную трубу.
• Оперируя гидроцеле, убедитесь, что вы опорожнили мошоночную часть мешка, создав в нём
широкое окно. Не рассчитывайте на то, что он опустеет через разделённый влагалищный отросток,
иначе вам придётся пунктировать его после операции в отделении у несчастного мальчика на глазах
у ещё более несчастных родителей.
Операции при пупочной грыже и грыже белой линии живота
Пупочные грыжи следует оперировать, если они самопроизвольно не закрылись до начала
школьного возраста. Осложнения – рецидивы, которые редки (просто хорошо ушейте согласно хорошему
способу и этого не произойдёт), гематомы ран (я использую клеевую повязку, придавливающую небольшой
марлевый шарик, чтобы избежать их, хотя это, похоже, больше для моего успокоения, чем для пациента) и
инфекция, которую обычно можно легко устранить. Предупредите родителей, что пупок не будет выглядеть
как идеальный «втянутый пупок» сразу после операции. Нуж но несколько меся цев для того, чтобы отёчност ь
спала!
Эпигастральная грыжа – это обычно едва различимый срединный или слегка смещённый от центра
дефект белой линии живота. Она обычно содержит маленький комочек предбрюшинного жира. Эти грыжи
врождённые и не закрываются спонтанно - их нужно ушивать рано или поздно. З акры тие требует
идентификации дефекта и наложения нескольких рассасывающихся швов. Рецидивов в большинстве
случаев н е наблюдается. Единственной проблемой или по дводны м камнем является точная идентификация
дефекта. Убедитесь, что определено точное местонахождение грыжи, пока пациент бодрствует. Очень
трудно, а иногда невозможно определить грыжу у ребёнка, находящегося под наркозом.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана