Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
!
%*"!
время сдвигания брюшины, которая покрывает нижнюю часть матки. Когда две структуры (брюшина и
мочевой пузырь) слиплись вместе, или нет времени разделить их аккуратно, сделайте разрез матки выше,
чем обычно! Помните, что головка плода, плотно фиксированная глубоко в тазу, имеет свойство
выталкивать пустой мочевой пузырь вверх, почти полностью из таза. Дер ж и те это в уме: откройте
брюшину как можно выше, поскольку то, что может выглядеть как брюшина внизу посередине, может быть
мочевым пузырём, и вскоре баллончик катетера Фоли посмотрит прямо на вас…
Важно выявить повреждение интраоперационно. В случае перфорации мочевого пузыря «приличного»
размера слизистую мочевого пузыря или мочевой катетер трудно не заметить, но если вы не уверены,
попросите кого-нибудь заползти под простыни и наполнить мочевой пузырь через катетер физраствором и
индигокармином (или метиленовым синим). Края повреждения должны быть отмечены швами и зашиты
рассасывающимися швами (я делаю это в два слоя). Наконец, мочевой пузырь должен быть наполнен
физраствором для проверки герметичности. Я ставлю дренаж к зашитому мочевому пузырю, но не все
согласны, что это необходимо. Катетер Фоли должен быть оставлен на месте на 5-7 дней. Надо ли делать
рутинно контрастную цистографию перед удалением, обсуждалось выше. Несостоятельность (редкая),
которая может развиться, лечится продолженной катетеризацией мочевого пузыря – необходимость
повторной операции и хирургического устранения крайне редка.
После операции
Здесь удобно напомнить вам, что, в отличие от ГИ тракта, с которым вы имеете дело каждый день,
мочевой тракт обычно стерилен. И стерильная моча, подтекающая в брюшную полость, сперва
относительно спокойна, пока живот не раздует от мочевого асцита и илеуса, или моча не станет
инфицированной. В этой ситуации моча будет всасываться из брюшной полости, вызывая повышение в
плазме мочевины и креатинина . Если сделать анализ, соотношение креатинин асцитической
жидкости/креатинин плазмы будет более 1.0, подтверждая внутрибрюшное подтекание мочи.
Задержка мочеиспускания (ЗМ)
Эта ситуация варьирует от острой невозможности помочиться до хронической «задержки с
подкапыванием» с большим остаточным объёмом после мочеиспускания. ЗМ чаще бывает после
перианальных процедур и/или спинальной анестезии – анамнез предсуществующей дисфункции
мочеиспускания из-за симптомного увеличения простаты и предшествующих эпизодов задержки мочи до лжен
звучать настораживающе. Лекарственное лечение симптомного доброкачественного увеличения
простаты (ДГП) альфа-блокаторами не должно прекращаться перед хирургией, так как это увеличит
частоту послеоперационной ЗМ.
Лечение ЗМ зависит от того, острая она или хроническая, объёма остаточного содержимого мочевого
пузыря после мочеиспускания, и наличия острой почечной недостаточности или гидронефроза. В острой
ситуации д олжен быть установлен уретральный катетер. Обычно, когда причиной ЗМ является ДГП,
установка катетера относительно легка. Когда она трудна, подумайте о вероятности уретрального ложного
хода (из-за травматичной катетеризации), стриктуре уретры, недостатке опыта в процедуре или неверном
диагнозе – помните, что ЗМ – не единственно объяснение отсутствия выделения мочи!
!
!
%*#!
Тонкости ведения ЗМ:
• Убедитесь, что диагнозом является ЗМ – исключите анурию или олигурию. Попросите сестру
организовать «УЗИ мочевого пузыря», которое сейчас доступно в большинстве мест, чтобы определить
объём мочевого пузыря.
• Если диагноз ЗМ правильный, поставьте катетер Фоли в мочевой пузырь; не применяйте усилие для его
продвижения, так как это может повредить уретру и вызвать уретроррагию и возможную стриктуру. Если
вы застряли на этом месте, позовите уролога (или, если он недоступен, поставьте надлобковую
цистостому).
• Следующие шаги должны быть сделаны урологом:
" введение мягкой металлической струны-проводника и проведе ние уретрального катетера по ней
(типа Коунсила);
" гибкая цистоскопия – по достижении мочевого пузыря введите мягкую металлическую струну-
проводник и проведите уретральный катетер по ней (типа Коунсила);
" установка надлобкового катетера (смотрите «Трудная катетеризация» выше).
Осложнения хирургии мочевого пузыря
Частичная или полная резекция мочевого пузыря может сопровождаться несколькими типичными
осложнениями:
• Гематурия – она обычно небольшая и лечится адекватной гидратацией и наблюдением. Тяжёлая
гематурия лечится вначале цистоскопической эвакуацией сгустков и пост оя нн ой ирригацией моч ев ого
пузыря (ПИМР); если очень большая или сохраняется, может быть необходимой повторная операция.
• Подтекание мочи – большинство случаев внебрюшинного подтекания может лечиться успешно
длительным дренированием мочевого пузыря (используйте катетер Фоли 18-22F). Е сл и по дт ек ни е
сохраняется (что документировано на цистографии), может быть необходимым отведение мочи
двусторонней нефростомией; но это крайне редко, ограничено тяжёлыми поражениями мочевого пузыря
– вследствие лучевого повреждения, например. Внутрибрюшное подтекание должно лечиться
лапаротомией для устранения перфорации.
• Повреждение мочеточника – основной локализацией повреждения во время хирургии мочевого пузыря
являются устья мочеточников и перивезикальные дистальные отделы. Вед ение дистального
повреждения мочеточника описано выше.
• Мочевой пузырь малого объёма – лучшим способом избежать этого является понимание объёма
мочевого пузыря после хирургии. Если необходима обширная резекция мочевого пузыря, тотальная
цистэктомия или аугментационная цистопластика (увеличение мочевого пузыря петлёй тонкой кишки)
должны быть рассмотрены вместо этого.
Не выявленное сразу повреждение мочеточника
Когда повреждение мочеточника пропущено во врем я хирургии или после травмы , появившиеся
симптомы могут включать боль в боку, уриному, мочевой сепсис или почечную недостаточность. Диагноз
устанавливается при абдоминальной КТ (конечно, с в/в контрастом) – ищ ите наличие гидроуретеронефроза,
экстравазация контраста или забрюшинную/тазовую уриному. Варианты лечения включают дренирование
собирательной системы неф ростомой или мочеточниковым стентом. Отсроченная стриктура мочеточника,
ведущая к гидронефрозу и почечной недостаточности, требует реконструктивной хирургии.
!
!
%*$!
Увеличение мошонки
Увеличение мошонки, развивающееся после операции, может быть результатом внутримошоночных
причин (скажем, эпидидимоорхит, гидроцеле – эй, вы смотрели мошонку перед операцией?) или
представлять собой отёк мошонки. Последнее состояние нередк о после промеж н о с т ных или прос та т и че с ки х
операций. Он может быть вторичен к отёку брюшной стенки или частью общей анасарки – податливая
мошонка имеет свойство легко отекать… даже после травматичного введения катетера. Увеличение мошонки
после операций при паховых грыжах обсуждается в Главе 15. Тщательный осмотр, сопровождающийся, если
необходимо, ультразвуковым исследованием, обеспечит диагноз. Большинство случаев разрешается
самостоятельно без какой-либо специальной терапии. Так, хирургическое дренирование необходимо крайне
редко.
Таблица 26.1 даст вам обобщение того, что я постарался обрисовать в этой главе. Некоторым из вас эта
глава может показаться слегка банальной. За это вы должны осуждать ре дактор ов.
Таблица 26.1. Урологические осложнения, встречаемые общими хирургами.
Осложнение
Перевязка или ранение
мочеточника во время
забрюшинной или тазовой
хирургии
Пропущенное повреждение
мочеточника при
абдоминальной травме
Разрыв мочевого пузыря,
диагностированный во время
тазовой хирургии
Повреждение мочевого
пузыря, диагностированное
после тазовой хирургии или
травмы
Комментарии
" Если больной «стабилен» - «развяжите» или зашейте на стенте.
" Если диагноз опоздал (наличие гидроуретеронефроза) –
дренируйте почку чрескожной нефростомой и выполните
антеградное контрастирование. Рекомендуется эндоскопическое
лечение.
" Отсроченная реконструктивная хирургия используется при неудаче
эндоскопического лечения и длинных дефектах мочеточника.
" Дренируйте почку чрескожной нефростомой с последующим
антеградным контрастированием для выявления повреждения.
" Эндоурологическое лечение – установка внутреннего стента, если
возможно.
" Через 6-8 дней повторите контрастирование. Лечите
соответственно.
" Зашейте в два слоя, проверьте на герметичность наполнением
мочевого пузыря.
" Подумайте об использовании надлобкового катетера в конце
хирургии.
" Оставьте перивезикальный дренаж.
" Послеоперационная цистография в отдельных случаях.
" Выполните КТ цистографию
" Исключите сопутствующие абдоминальные/тазовые повреждения.
" Определите, перфорация мочевого пузыря внутрибрюшная или
внебрюшинная. Последняя обычно лечится консервативно, тогда
как первая нуждается в эксплорации и зашивании.
!
!
%*%!
Отсроченная гематурия после
абдоминальной травмы
Послеоперационный
гидронефроз
Послеоперационная уринома
Послеоперационная задержка
мочеиспускания
" Обычные причины: разрыв почки или мочевого пузыря.
" Клинически значимо: пропущенный разрыв почки.
" Лечение: ангиография и селективная эмболизация. В редких
случаях – хирургия.
" Дренируйте почку чрескожной нефростомой или ретроградным
стентом
" Выполните антеградное или ретроградное контрастирование.
Лечите соответственно.
" Отсроченная хирургическая реконструктивная опция применяется
при неудаче эндоскопического лечения и длинны х дефектах
мочеточника.
" Чрескожное дренирование у симптомных больных. Жидкость
должна быть посеяна и должен быть определён уровень
креатинина.
" Выявите источник уриномы с помощью КТ с внутривенным
контрастом.
" Выполните антеградное или ретроградное контрастирование.
Лечите соответственно.
" Отсроченная хирургия применяется при неудаче эндоскопического
лечения и длинных дефектах мочеточника.
" В случае послеоперационной анурии поставьте уретральный
катетер или используйте ультр азву к для определения
внутрипузырного объёма.
" Исключите преренальные причины.
" В случае задержки мочеиспускания определите больных с
диагнозом обструкции выхода из мочевого пузыря. Лечите
соответственно.
Занимайтесь мочевой системой так же, как шлангами и трубами в своём саду – есл и вода входит,
она должна выходить: если нет, то почините, или замените, или застентируйте, если бесполезно,
просто задренируйте и позже попробуйте снова.
Моше
Мой старый урологический профессор Олоф Альфтан говаривал: «Много пейте и часто
мочитесь…»
Ари
! !
Эпилог
Уроки, полученные из хирургических осложнений
Дэвид Дент
Наука о хирургических осложнениях широко освещена в предыдущих главах. В дополнение к этой науке
есть другие стороны хирургических осложнений, которые можно назвать философскими и личностными
аспектами.
Хирургия лишь ремесло, и хирург лишь подмастерье/ремесленник. Некоторые хиру рг и м о гу т в л а д е т ь
дополнительными знаниями и умениями в специальностях иммунологии, онкологии, или определённым
опытом, приобретённым в родственных с медициной профессиях. Тем не менее, хирургическое действие -
операция - остаётся ремеслом, и хирург в перчатках у операционного стола является ремесленником.
В качестве такового хирург-ремесленник может быть блестящим, или хорошим, или посредственным, или
просто откровенно плохим. Об этом интересном факте хирурги и общественность предпочитают не думать.
Есть хорошие и плохие теннисисты, лётчики, скульпторы, скрипачи, авторемонтники и сантехники. Точно так
же, есть хорошие и плохие оперирующие хирурги. Отсюда следует, что качество хирурга и его операций
будут определять осложнения хирургии. Из этого также следует, что х о р о ш и е х и р у р ги и м еют меньше
осложнений, а плохие – больше осложнений. Человеческое тело удивительно способно прощать некоторые
ошибки, но другие, грубые и повторные ошибки, быстро перерастают в серьёзные осложнения.
Как мальчик для битья наказывался за проступки принца, или козёл отпущения посылался в пустыню за
грехи других, так и хирургические осложнения могут быть связаны с чем угодно, но приписаны будут хирургу.
Психиатр (кстати, никогда не спрашивайте психиатра про его мнение о хирургах) назвал бы это
"перекладыванием вины". Этот механи зм м о ж е т б ы т ь о б н а р у ж е н, н а п р и м е р, в а кад ем иче ской ие рар хии , где
стажёр никто-и-звать-никак убедительно оправдает момент, когда "Самый Главный" пересекает общий
желчный проток. Профессионально назначенным козлом отпущения при некоторых хирургических проблемах
является анестезиолог, который, в дополнение к проведению анестезии, должен нести определённую
профессиональную ответственность виновника, скажем, за видимую плохую релаксацию пациента, реальную
или воображаемую. Инструменты и аппаратура, и ощущение их недостатка, также крепкая опора для
перекладывания вины.
Некоторые хирурги не хотят признать, что у пациента имеет место осложнение. Хотя это
совершенно очевидно для других врачей, среднего медицинского персонала, возможно, даже для
уборщицы, хирург начинает заниматься отрицанием. Игнорировать осложнения или прикидываться, что
несчастного случая не было, это самый плохой путь, приводящий обычно к ухудшению положения.
Некоторые хирурги пользуются банальными отговорками. Инфекция раны подменяется "небольшим
покраснением", или “подтеканием серозы”, или “следствием слишком затянутых швов”. Кровотечение может
именоваться “почти сухо” или "старой кровью". Желчь по дренажу - "старая жёлчь". Ценное время таким путём
может быть потеряно, а коррекция и лечение запаздывают. Если правда, что есть большие хирурги и
слабые хирурги, отрицание – признак слабого хирурга!
!
!
%*'!
Хирург является совершенным примером друга по хорошей погоде для своего больного.
Характерны и легендарны подбадривания хирурга, дружелюбие и хорошее настроение. Осложнение, однако,
это отвратительная погода, и в этих условиях ежедневные посещения болезненны как для хирурга, так и для
его пациента. Полное раскрытие проблемы очень важно для больного и его семьи. Помимо этических
аспектов, полное и открытое объяснение причин является основным фактором в предотвращении судебных
разбирательств. Каждый день и визит проходят как одинокая осада для обеих сторон, а осложнение может не
исчезать, но возможно усиливаться. В это время хирург должен п ре д п р и н ят ь ж и зн е н н о ва ж н о е д е й ст в и е . В
популярных шоу-викторинах есть спасительные ходы, когда нарастают трудности, и звонок-другу полезен для
участников. В хирургии второе мнение творит чудеса, обнадёживая и пациента, и хирурга. Вт о р о й хи р у р г
должен изучить пациента, пересмотреть исследования и проконсультировать больного. Этот хирург второго
мнения не испытает более признательного рукопожатия и благодарности, чем от коллеги, которого он
поддержал. В дополнение к этому подбадриванию равных есть или должны быть специфические
взаимоотношения между преподавателем и молодым учеником, когда осложнение получает ученик.
Совершенно очевидно обычно, что обучаемый собирается представить осложнение на обходе в палате, когда
вместо высказывания, что анамнез был типичен для аппендицита, как и осмотр, он начинает напряжённый и
витиеватый пересказ течения болезни и наиболее детально пересказ осмотра (сердца слушателей замирают
по ходу повествования), подводя к описанию ошибки и осложнения. Учитель станет союзником и героем
всей жизни, если он ободрит ученика и пройдёт все последующие трудные дни вместе с ним.
Наибольшее влияние на снижение частоты осложнений имеют хирургический аудит и конференции по
разбору осложнений и летальности (M&M – morbidity and mortality). Всему этому мы обязаны хир у р гу ,
который практиковал в прошлом веке: Доктор Эрнст Эмор и Код ма н (1869-1940) работал в Главном госпитале
штата Массачусетс в Бостоне, а позже в своём собственном институте – Госпитале Конечных Результатов1.
Кодман был современником и другом Харви Кушинга, и вместе с Джорджем Крайлем и Чарльзом Мэйо стал
одним из выдающихся основателей Американской коллегии хирургов. Кодман говорил неприкрытую правду и
заявлял, “Я по природе не переношу лжи, самообмана, лицемерия, самодовольства, алчности и
несправедливости”. Его госпиталь издавал ежегодные отчёты об осложнениях. Например, там приводилось
описание больного №77, которому Кодман перевязал общий жёлчный проток, что привело к смерти: "Я сделал
техническую ошибку наиболее тяжёлого характера и даже [во время оп е ра ц и и ] не смог распознать её". Он
делил ошибки на возникающие вследствие недостатка знаний или опыта, хирургического мышления,
отсутствия наблюдения или аппаратуры, и отсутствия диагностических навыков. Многое улучшилось с
тех пор. Современные конференции M&M проводятся во многих научных учр еждениях западного мира. Они
также могут проводиться в крупных хирургических центрах. Их цель заключается в большей степени в
воспитании и изменении хирургической тактики, чем в наказании. Даже Самый Главный в академических
отделениях должен подвергаться разбору своих осложнений с той же тщательностью и комментариями, как и
плебеи-стажёры. M&M конференции также определяют системные нарушения, в том числе в листе ожидания,
устаревшей политике направления и во внутрибольничном движении пациентов. Однако, череда
выдержанных презентаций случаев не делает конференцию M&M настоящей!
Те, кто произнёс клятву Гиппократа: - "Клянусь Аполлоном Врачом..." знают о пантеоне греческих б о го в ,
которые связаны с медициной. Если и был бог хирургии, это должен был быть Асклепий - специалист по
неотложной медицинской помощи и травмам - в тексте Илиады говорится, что он вынимал стрелы из ног
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Neuhauser D. Heroes and martyrs of quality and safety. Ernest Amory Codman MD. Qual Saf Health Care 2002; 11: 104 -5.!
!
!
%*(!
нескольких воинов. Греческие боги ненавидели спесь, что есть высокомерие, хвастовство и
самолюбование. Спесь, конечно, есть у хирургов, и, конечно, в их заявлениях об отсутствии осложнений.
Греческие боги реагируют быстро и жестоко на спесь, обычно в виде возмездия. Примеры осложнений и
хирургической спеси могут быть такими: - "Я вообще никогда не делал повторных операций после
холецистэктомии"; или "Я сделал более ста лапароскопиче ски х у стр ан ен ий п ах ов ой гр ы жи бе з единого
значимого осложнения". Источники этих заявлений неизменно выглядят очень измождёнными,
необщительными и задумчивыми в течение недели.
Дорога, которую проходит хирург с больным, имеющим осложнение, обычно непроезжая. Это
неожиданное путешествие, которое может быть коротким, но иногда долгим и трудным. Долгое путешествие -
тяжёлое путешествие, и дружественность второго мнения его облегчит. Все хирурги совершают это
путешествие. Главы этой книге рассказали нам, как избегать этого путешествия, или как сделать его легче и
для хирурга, и для пациента.
"Когда-нибудь, года спустя,
Скажу, вздохнув я тяжело:
"Тропинки две вели в лесу и я Я выбрал ту, что без следа,
И это изменило всё"."
Роберт Фрост
!
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана