Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
#&"!
Ведение несостоятельности
С распознаванием несостоятельности немедленными приоритетами будут восполнение больного,
энергичное лечение сепсиса антибиотиками и установление контроля над источником.
Большинство больных с несостоятельностью анастомоза будут нуждаться в экстренной
хирургии. И ск л ю ч е н ия м и из этого основ н о го правила являются те самые пациенты низким тазовым
анастомозом и проксимальной отводящей стомой – здесь в отсутствие тяжёлого сепсиса или перитонита
трансанальное дренирование может спасти ситуацию и сохранить анастомоз. Отделённым результатом
часто будет стриктура анастомоза и плохая функция дефекации. Новым вариантом простого трансанального
дренирования является введение пористого материала, соединённ ого с отсосом , через дырку в анастомозе
(например, Endosponge™ - серийно выпускаемый набор). По наблюдениям похоже, что это уменьшает
степень фиброза вокруг анастомоза и улучшает кишечную функцию в позднем периоде. Однако, эта техника
требует нескольких смен тампона в неделю продолжительное время и трудоёмка.
У тяжёлого больного с генерализованным перитонитом лучшим способом устранения источника
является выполнение лапаротомии, разделение анастомоза и выведение обоих концов в виде
двуствольной стомы или двух отдельных стом. Если несостоятельност ь происходит после
левосторонних резекций, обычно невозможно вывести ректальную сторону анастомоза; здесь лучше закрыть
ректальную культю и выполнить концевую колостомию (т.е. Гартмана). Если вам надо разобщить низкий
тазовый анастомоз, закрытие ректальной культи будет обычно невозможно. Здесь я бы ввёл толстый катетер
Фоли (скажем, 30 French) в ректальную культю и оставил бы его дренировать тазовый гной.
У отдельных больных с системной реакцией и локализованной несостоятельностью может быть
реальным сохранить анастомоз дренированием какого-либо скопления и выполнением проксимальной
отводящей стомы. Отмывание дистальной кишки через стому (если получается) может помочь в
контролировании сепсиса. Используйте этот способ аккуратно; применение его у неправильного больного
нарушит контроль сепсиса и приведёт к дальнейшей рискованной и часто «слишком поздней для спасения»
повторной операции.
Как и всё в хирургии, несостоятельности анастомозов имеют спектр тяж ести и каждый случай должен
вестись индивидуально. Давайте не забывать, что на «лёгкой стороне» спектра так называемые
«микро» или «отграниченные» несостоятельности – с минимальными местными и системными
реакциями – которые могут вестись выжидательно с антибиотиками.
Каловые свищи
Послеоперационный каловый свищ – это forme fruste несостоятельности анастомоза. Он может
проявиться небольшой пирексией, за которой вскоре следует вытекание фекальной жидкости или через
!
#&#!
дренаж, или через рану. В этой ситуации больной не тяжёл – SIRS минимален или его нет – а живот мягкий и
безболезненный. Воздерживайтесь от инстинктивного желания повторно оперировать. Если свищ
контролируется и нет внутрибр юш н ого скопления, р анн яя операция не нужна. Используйте мешок для стомы
для сбора всего вытекающего – лечите это как «непреднамеренную колостомию». Нет нужды запрещать
больному есть (вы бы назначили пациенту с колостомой полный голод?), так как м етаболические и
электролитные нарушения, наблюдаемые при тонкокишечном свище, здесь не развиваются. Если есть
признаки сепсиса, КТ должна выявить какое-то скопление. В бол ьши нстве случаев при условии здоровой
ободочной кишки свищ заживёт самостоятельно за определённое время. Если свищ в дренаже, полезно
последовательное его сокращать (скажем, постепенно подтягивать и перешивать дренаж), позволяя ходу
спадаться.
Осложнения стом
Осложнения стом очень распространены, особенно после экстренной колоректальной хирургии.
Поскольку вы внемли нашим советам, изложенным ранее в этой главе, вы избежите многих осложнений,
перечисленных в Таблице 14.4. Тем не менее, вам может понадобиться лечить больных других хирургов, кто
никогда не читал эту книгу…
Таблица 14.4. Осложнения стом.
Ранние
V
V
V
V
V
V
Поздние
V
V
V
V
V
V
V
Психологический дискомфорт
Ишемия стомы
Большое отделяемое по стоме
Дегидратация
Электролитный дисбаланс
Слизисто-кожная сепарация
Парастомальная грыжа
Пролапс стомы
Раздражение кожи
Нарушение внешнего вида и сексуальная дисфункция
Стеноз стомы
Грануляции стомы
Ретракция стомы
!
#&$!
Ишемия стомы
Ишемия стомы обычно очевидна в раннем послеоперационном периоде. Она может быть обусловлена
или общим состоянием гипотензии, или, чаще, технической проблемой во время формирования стомы
(например, ятрогенное по вр еж д е ни е краевой артерии – или во время резекции, или когда ободочная кишка
проводится через брюшную стенку). Тяжесть ишемии может в арьировать от небольшого потемнения
слизистой до чёрной, полностью некротизированной стомы.
Все вновь сформированные стомы должны быть осмотрены на следующий день после хирургии
для оценки их жизнеспособности: не ленитесь – уберите колостомный мешок и посветите (фонариком, как
американцы) на стому! Если стома выглядит сомнительно (т.е. не кошерно), полезно использовать или
проктоскоп, или тестовый зонд, введя их поглубже для оценки жизнеспособности кишки ниже фасции.
Немедленная хирургия для резекции, большей мобилизации кишки и переформирования стомы будет
нужна, если несущая стому кишка некротизирована. Наоборот, е с л и кишка непосредственно п од стомой
живая, должен быть предпринят выжидательный подход. Часто ишемизированная слизистая стомы сойдёт и
поздним результатом будет стенозированная стома. Это может бы ть разрешено позже (смотрите ниже) и
предпочтительнее трудной релапаротомии в раннем послеоперационном периоде.
Ретракция стомы
Ретракция стомы – проблем а главным образом больных с ожирением, когда имеется натяжении кишки
или брыжейки, передающееся на конец стомы. Во многом это обратное состояние пролабирующ ей стомы.
Ретракция особенно проблематична в случае илеостомии, когда ж и д к о е отделяемое по стоме может
вызвать тяжёлую кожную реакцию и проблемы с приклеиванием стомного мешка. В большинстве случаев
творческое использование приспособлений для стомы (скажем, выгнутой пластины) мо жет позволить
больному управляться без дальнейшей хирургии.
Если хирургия необходима, стому обычно приходиться переделывать; это может быть трудным
предприятием у больного с ожирением. Хотя местный доступ мож ет быть предпринят изначально, вам часто
потребуется лапаротомия для получения достаточной длины в устранении ретракции. При переделывании
стомы у тучного больного может понадобиться низведение селезёночного изгиба полностью для получения
достаточной длины. Переделывание илеостомы может быть более трудной проблемой; здесь кишка уже
полностью мобильна и обычными ограничивающими факторами являются толщина брюшной стенки и
мобильность тонкой кишки и её брыжейки (что нелегко исправить хирургически). В этой ситуации закрытие
концевой илеостомы степлером и формирование петлевой илеостомы непосредственно проксимальнее
(конце-петлевая илеостома) могут решить вопрос.
Ведение стомы с большим отделяемым
Полностью адаптированная концевая илеостома даёт в день примерно 500 мл отделяемого. Однако в
раннем послеоперационном периоде отделяемого по илеостоме часто больше (от 1000 до 1800 мл). Такое
!
#&%!
большое количество отделяемого обычно уменьшается в первые несколько послеоперационных дней.
Большее отделяемое (выше 2 л в день) бывает при проксимальных стомах (скажем, при еюностомии),
внутрибрюшном сепсисе и после разрешения послеоперационного пареза или тонкокишечной
непроходимости. Если стома даёт более 1000 мл в день, вам необходимо возмещать потери воды и
электролитов соответствующими в/в растворами (я предпочитаю использовать лактат Гартмана-
Рингера). Часто с установлением орального питания отделяемое по стоме густеет и его объём заметно
уменьшается. Ограничения больного в оральных гипотонических жидкостях (т.е. вода, чай, кофе, кола и т.д.)
до 500 мл в день и замещение оставшегося оральным приёмом регидратирующих растворов (скажем,
раствор ВОЗ) поможет уменьшить отделяемое по стоме в некоторых случаях. Крайне важно тщательно
контролировать электролитный и кислотно-щелочной баланс пациента.
Другие дополнительные мероприятия для уменьшения большого отделяемого по стоме включают:
• Диета с низким содержанием пищевых волокон.
• Ингибиторы протонной помпы (я использую омепразол 40 мг в день).
• Гипомоторные агенты, такие как ло перамид (здесь может понадобиться высокая доза до 8 мг четыре
раза в день) или кодеина фосфат (побочные эффекты со стороны центральной нервной системы и
зависимость могут лимитировать использование кодеина).
У больного с сохраняющимся высоким отделяемым может иногда потребоваться раннее закрытие
петлевой илеостомы. Выполните исследование с водорастворимым контрастом для проверки целостности
(дистального) анастомоза в случае не об хо ди м ос ти ран н его зак ры ти я и ле ос то мы .
Парастомальные грыжи
Некоторая степень образования грыжи вокруг колостомы столь часта, что это
осложнение можно считать фактически неизбежным.
John Goligher
Рискуя быть обвинённым в святотатстве, я не уверен, что согласен здесь с покойным сэром John
Goligher. Конечно, парастомальные грыжи часты, но есть хорошо известные способы, которые могут снизить
риск их возникновения – я описал их выше.
Большинство парастомальных грыж неприглядны на вид, но не вызывают серьёзных симптомов. Я
обычно предпочитаю лечить их совместно со стоматерапевтом (который чаще всего использует вогнутую
!
#&&!
пластину для стомы или ремень для мешка). Если есть возможность закрыть стому (скажем, петлевая
отводящая стома или процедура Гартмана), то это лучший шанс для излечения грыжи (хотя имеется
существенная частота послеоперационной грыжи после закрытия стомы).
Если стома постоянная и грыжа вызывает значимые симптомы, вам может понадобиться рассмотреть
хирургическое лечение. Результаты пластики парастомальной грыжи довольно унылые, и поэтому я решаюсь
на хирургию с трудом. Детали хирургической техники (лапароскопическая, открытая и т.д.), используемой для
пластики парастомальной грыжи, вне содержания этой книги; достаточно сказать, что со столь многими
вариантами выбора мы в настоящее время не знаем, которая из техник лучшая.
Пролапс стомы
Пролапс стомы наиболее част при петлевых стомах, и является характерной проблемой петлевых
колостом поперечной ободочной кишки, по-видимому, из-за столь мобильного дистального сегмента.
Пролапс стомы может быть драматическим и пугающим опытом для больного – первый эпизод пролапса
часто заставляет пациента искать немедленную медицинскую помощь. Острый пролапс стомы обычно может
быть вправлен руками; использование пакетов со льдом или сахара местно (или мёда ) уменьшает отёк
пролабирующей стомы и обеспечивает менее травматичное вправление.
Если пролапс рецидивирует и вызывает проблемы с уходом за стомой, необходимо хирургическое
лечение. Самым хорошим хирургическим решением является закрытие стомы, если это осуществимо. Если
невозможно закрыть петлевую стому, я предпочитаю переделать стому, используя линейный режущий
степлер для пересечения петли (эффективно прошивая дистальный сегмент и делая концевую стому). Это
может быть выполнено под местной анестезией или седацией, если необходимо.
Рецидивирующий пролапс концевой стомы может быть более трудным для коррекции. Варианты
здесь включают иссечение избытка ободочной кишки и переделывание стомы (это может быть сделано
хирургическим степлером под внутривенной седацией). Иссечение избыточной кишки бесполезно при
пролабирующей концевой илеостоме. Здесь переделывание стомы с несколькими швами, фиксирующими
кишку к фасции, может предотвратить скольжение кишки по апоневрозу и инициацию пролапса. Изредка,
если это не работает, я использую нережущий линейный степлер для фиксации стомы. Это предотвращает
скольжение внутреннего и наружного слоёв кишки в области хода друг относительно друга – останавливая
начало пролапса. Я использую три выстрела степлером с одной браншей внутри и другой снаружи горлышка
стомы, избегая захвата брыжейки в степлерный шов.
!
#&'!
Стеноз стомы
Стеноз стомы – это обычно поздний результат её ишемии или слизисто-кожной сепарац ии, ведущей к
ретракции стомы. Небольшие степени стеноза могут быть устранены дилатацией с использованием или
пальца в перчатке, или подходящего размера бужей типа Гегара или св. Марка. Научите больного вставлять
палец или буж ежедневно для предотвращ ения рецидива стеноза. Если стеноз тяжёлый, может
понадобиться первичная дилатация стом ы под общей анестезией или внутривенной седацией. Более
тяжёлые формы стеноза потребуют ревизионной хирургии; она может быть выполнена с использованием
местного перистомального разреза, но необходимость получения достаточной длины кишки часто потребует
лапаротомии, низведения селезёночного изгиба и переделывания стомы.
Грануляции стомы
Это маленькие воспалительные полипы стомы, которые обычно проявляются кровотечением.
Гистологически они состоят из грануляционной ткани. Они обычно вызваны местной травмой, часто от
слишком узкого отрезания стомной пластины, или вследствие пролапса стомы. Небольшие грануляции могут
быть вылечены прижиганием нитратом серебра и вниманием к уходу за стомой. Большие полипы должны
быть иссечены и отправлены для гистологического анализа, так как они могут быть аденомами или, редко,
аденокарциномами.
Закрытие («снятие») стомы
Неудача с закрыт ием колостомы бывает скорее из-за молодости колостомы, чем
молодости хирурга.
lvor Lewis
Легко недооценить хирургию при закрытии или снятии стомы. Помните, что это кишечный анастомоз со
всеми присущими ему рисками. Перед началом хирургии по закрытию стомы убедитесь, что вы понимаете
анатомию больного – особенно если не вы делали первичную операцию. Вы уверены, что дистальный
анастомоз зажил и проходим? Я привычно назначаю клизму с водорастворимым контрастом перед закрытием
петлевой стомы. Я также проверяю дистальный анастомоз под наркозом (и пальцем, и ригидным
сигмоскопом). Следующий момент – широкая мобилизация стомы с использованием острой диссекции.
Соблюдайте осторожность, чтобы не повредить стенку кишки или кровеносные сосуды брыжейки:
это особенно важно при петлевой колостоме, когда краевая артерия может питать дистальный
анастомоз! Важно продолжать диссекцию в брюшную полость, чтобы можно было вывести кишку наружу. Как
только стома полностью мобилизована, я обычно просто закрываю дефект однорядным швом тонкой нитью
(я использую 3/0 PDS®). При закрытии петлевой илеостомы можно выполнить резекцию/анастомоз – я делаю
это только тогда, когда стома травмируется при мобилизации.
!
#&(!
Будьте внимательны при закрытии фасциального дефекта к тому, чтобы не повредить никакие кишечные
петли и чтобы де лать хорошие вколы в апоневроз во избежание последующей послеоперационной грыжи. Я
сближаю кожу подкожным кисетным швом. Завязыва ни е этого шва стягивает края кожи вместе, оставляя
маленькую центральную дырочку, обеспечивающую дренирование. Такая рана заживает на удивление
хорошо, и эта техника позволяет избежать собачьих ушек, которые часто наблюдаются при использовании
простого кожного шва.
Опасность выполнения «трепанационной» сигмовидной колостомии
«Трепанационная» сигмовидная колостомия (вылавливание сигмовидной кишки и выведение её через тот же
маленький разрез, где будет колостома) соблазнительна, когда отводящая сигмовидная колостомия нужна при таких
состояниях, как недержание или распространённый анальный или ректальный рак. Однако, эта обманчиво простая
процедура мож ет стать ночным кошмаром, если вы решаете создать концевую колостому и закрыть дистальную
петлю… так как та, на которую вы подумали как на дистальную, на самом деле может быть проксимальной – вы
прошиваете её и создаёте полную непроходимость ободочной кишки. Это случилось со мной однажды!
Как предотвратить такую катастрофу? Избегайте трепанационной колостомии при ранее оперированном животе,
где анатомия нарушена спайками. Всегда проверяйте, которая петля приводящая, а которая отводящая: простейшим
способом является вв едение фиброскопа трансанально. Введение лапароскопа, естествен но, потребует ещё одного
разреза. Если вы в глуши, просто введите вод у в свежую колостому в конце процедуры: если она выходит через прямую
кишку, вы понимаете, что вывели не ту петлю. Передел айте э то н ем ед ле нн о! О дн ако пох ож е, ч то б езо пас ней ши м с посо бо м
избежать этой беды будет выполнение петлевой колостомии – многие, включая меня, верят, что она обеспечивает полное
отведение; какашки не перепрыгнут. Моше
И вот, как обещано, исполнение на бис грандиозного финала моей главы. Дамы и господа,
милости просим – АНУС.
2 Анус
Анус – замысловатый орган, состоящий из богато иннервированной кожи и скоординированного
сфинктерного комплекса. Как вы должны знать, возможность пукать или испражняться без боли – истинно
одно из жизненных удовольствий! Большинство анальных вмешательств включают разрез через анальную
кожу и иногда сфинктерные м ыш ц ы с риском разрушения этой возможности и причинения глубоких
!
#&)!
страданий. Цел ью любой анальной хирургии должно быть удаление болезненного процесса с минимальн ым
коллатеральным повреждением анальной кожи и сфи нкте ров.
В этой главе я расскажу о частых осложнениях анальных операций, как избежать их и как справиться с
этими осложнениями, если они возникли.
Перед операцией
Основная часть больных с анальными проблемами будет искать вашей помощи вследствие анальной
боли, кровотечения из ануса, анального образования или комбинации вышеперечисленного. Это не место
для трактата по диагностике и лечению анальных состояний, но, пожалуйста, позвольте мне сказать пару
слов.
Краткий анамнез приведёт к точному диагнозу ещё до того, как больная снимет свои тру сы – например:
• Боль, непостоянная, связанная с дефекацией и сопровождающаяся свежим кровотечением: трещина!
• Боль, постоянная, тупая и нарастающая по силе в течение нескольких дней: перианальный абсцесс.
• Боль уменьшилась по сравнению со вчерашней плюс больной чувствует шишку: тромбированный
наружный геморрой (перианальные гематомы).
• Перемежающаяся боль, загрязнение трусов плю с анамнез предшествующ е го абсцесса: анальный
свищ.
• Пролабирующее образование, которое может требовать ру чн о го в п р ав л е н и я : гем о рр ой .
Осмотра ануса с нежным раздвиганием «попки» достаточно для диагностики трещины – в большинстве
случаев нет нужды в болезненном введении аноскопа.
При оценке анального случая не забывайте об ободочной и прямой кишке: диагно с ти р о в а ть
распространённый проксимальный сигмовидный рак через шесть месяцев после болезненной
геморроидэктомии более чем неудобно! Помните: колоректальный рак может развиваться также и у
молодых больных. Я знаю нескольких таких пациентов, леченных конс е рв а т и в но много месяцев от
геморроя. Фистулотомия у больного с (не ди агн ос тир ов анной) болезнью Крона может не зажить…
Корреляция между косметичностью вида ануса и симптомами невелика. Порнозвёзды –
единственная группа, нуждающаяся в косметической анальной хирургии для профпригодности. Будьте
!
#&*!
осторожны с молодой (или пожилой) дамой, недовольной видом своего ануса – просящей вас удалить
«лишние» складки слизистой вокруг него. У неё может развиться анальный стеноз или замедленное
заживление раны. Я помню несколько таких… жуть…
В большинстве случаев кроме колоноскопии (или гибкой сигмоскопии), если показана, никак их других
исследований не нужно перед анальной хирургией. У некоторых больных и в определённых клинических
ситуациях стоит провести дальнейшие исследования, такие как МРТ при рецидивных или сложных анальных
свищах; эндоанальный ультразвук и/или аноректальные физиологические тесты, которые могут быть
показаны при сомнениях в континенции.
Клиническая оценка анального свища
Подавляющее большинство анальных свищей имеют низкий интерсфинктерный или низкий
транссфинктерный ходы. В основном их можно лечить простой фистулотомией с минимальным риском
нарушения континенции. Более высокие фистулы или свищи с вторичными ответвлениями (особенно
подковообразные) значительно труднее.
При оценке анального свища вы должны определить следующее:
• Место наружного отверстия.
• Место внутреннего отверстия.
• Первичный ход.
• Есть ли вторичные ответвления?
Для простых анальных свищей, а вы можете достоверно определить это одним клиническим осмотром -
без вопросов вперёд, рассеките оперативно. В противном случае вы нуждаетесь в дополнительной
информации. МРТ ануса – наиболее полезное исследование для оценки анального свища; я легко
направляю на МРТ больного, когда не понимаю анатомию, и всегда при рецидивном свище. Во многом
информация, полученная при обследовании больного в клинике, дополняется полученной при
исследовании под наркозом. При значимом анальн ом сепсисе осмотр бодрствующего больного может быт ь
очень неудобным, и больше информации добывается интраоперационно. И наоборот, качество сфинктеров и
объём сфинктерной мышцы, вовлечённой в транссфинктерный свищ, лучше оценивать, когда больной
бодрствует. Если наружное отверстие близко к краю ануса и/или ход пальпируется, то это предполагает или
интерсфинктерный, или низкий транссфинктерный свищ. Наконец, нежное введение свищевого зонда
через ход во время хирургии – наиболее точная клиническая оценка первичного хода.
!
#'+!
Какая операция при анальном свище?
Вероятность успеха операции в эрадикации свища коррелирует с риском недержания – обычно чем
больше вы делаете, чем больше вы рассекаете, тем выше риск осложнений (Таблица 14.5).
Таблица 14.5. Риски и успех операций при анальных свищах.
Операция
Фистулотомия
Перемещённый ректальный лоскут
Пломбировка анального свища
Фибриновый клей
LIFT*
VAAFT+
Риск фекальной инконтиненции
+++
+
0
0
0
0
Шансы на успех
++++
+++
++
+
?
??
* LIFT = ligation of intersphincteric tract (лигирование интерсфинктерного хода)
+ VAAFT = video-assisted anal fistula treatment (видео-ассистированное лечение анального свища)
Итак, для низкого свища выбираем фистулотомию. Более изобретательные альтернативы должны
быть оставлены для ситуаций, при которых фистулотомия может значимо привести к недержанию. Конечно,
это в том случае, если вы не развиваете новый метод лечения анальной фистулы. Здесь необходим другой
путь. Во-первых, придумайте новую процедуру, которая может быть сделана только со специальным
одноразовым набором или с имплантом. Вы должны найти броское название вашей новой процедуре
(предпочтительно акроним). Развивайте тесные связи с индустрией – вам понадобятся их деньги для оплаты
поездок на конференции за границу. Теперь примените свою новую технику к возможно большему числу
фистул, постарайтесь включить много низких свищей, которые можно устранить простой фистулотомией и
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана