Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
"$"!
собирайте все, что выходит с верхних отделов, и заливайте дистально. Нет никаких сомнений,
что результат энтерального питания лучше! Так что не будьте ленивым – будьте
креативным.
• Анатомия. Определите анатомию: откуда начинается свищ? Есть ли сопутствующее жидкостное
скопление? Точную анатомию позволит определить комбинация срезового сканирования с
контрастными исследованиями (пассаж контраста по тонкой кишке и фистулографии). У вас
могут возникнуть трудности в назначении некоторых из этих исследований; современные
радиологи испытывают откровенное отвращение к латексным трубкам, отверстиям и телесным
жидкостям. Вы должны пойти с пациентом в рентген-кабинет и показать там, где чего вводить и
что вы хотите увидеть. Не по ручайте это задание своему интерну: пациент, возможно, никогда
не «простит» вам развившуюся у него несостоятельность, но ваше присутствие сейчас может
смягчить гнев.
• Защита кожи. Тонкокишечное содержимое включает протеол ити чески е ферменты, которые
быстро разъедают кожу вокруг свища. Вы (и ваша сестра, работающая с энтеростомами - если
такая есть) должны защищать кожу пастой для стом, аспирационными трубками и
калоприёмниками. Определенная степень творчества нужна для того, чтобы сконструировать
надежную защиту кожи на приличный период времени. Изредка неспособность защитить кожу
доводит вас до необходимости опе риро вать раньше – в этой ситуации не пытайтесь быть
слишком умным и конечно не выполняйте анастомоз. Выведите проксимальную стому и уходите
(на сам о м деле, просто зайти в живот и вывести стому на данном этапе является оп ас ны м и
трудным мероприятием).
• Планирование окончательной операции. Не надейтесь оперировать скоро. Если вы оставили
пациента «в живых» описанным выше, нет потребности в спешке. Мы должны ждать, когда
нормализуется уровень альбумина (в острой фазе альбумин - пл охое мерило питания, но
отличный универсальный показатель неблагоприятного исхода). Это может занять 6-9 месяцев
или около того. Используйте это время на реабилитацию вашего пациента и пересматривайте
результаты визуализационных исследований. Многие из этих пациентов могут курироваться
дома. Конечно, мы знаем, что в некоторых частях света средств для в/в питания или ухода за
свищом недостаточно; мы знаем, что пациент и его семья оказывают на вас давление, чтобы вы
восстановили непрерывность кишечника как можно скорее. Но будьте устойчивы к давлению –
не сдавайтесь! Несомненно, если средства вашего лечебного заведения не оптимальны и вы
можете перевести пациента в более крупное учреждение, тогда сделайте это. Иногда лучше
отдать другим лечение ваших бедствий…
Конечно, не все пациенты будут нуждаться в последующей окончательной реконструкции. С
надлежащей поддержкой и при отсутствии дистальной обструкции или потери непрерывности кишечника (то
есть когда в экстериоризации потребности не было), около трети послеоперационных тонкокишечных
свищей закрываются спонтанно в течение шести недель. Пациенты, у которых свищи не закрылись за
этот период времени, требуют плановых повторных операций. У пациен та в фазе анаболизма, без SIRS, с
менее враждебным состоянием брюшной полости это восстановит целостность ЖКТ с приемлемым уровнем
риска осложнений.
!
"$#!
Помните: в неселективных группах послеоперационных тонкокишечных свищей треть
пациентов умирает – подавляющее большинство от запущенной внутрибрюшной инфекции.
Наконец: когда вы повторно оперируете тонкокишечную несостоятельность, вы фактически имеете
дело с послеоперационным перитонитом. Для должного внимания этому делу – включая контроль за
абдоминальным компартмент-синдромом, борьбу с часто встречающимися дефектами передней брюшной
стенки и сложны ми «вскрывающимися» в них свищами – понадобится несколько больше глав. Если вы
хотите знать, что мы должны были сказать об этих проблемах, пожалуйста, посмотрите нашу предыдущую
книгу.
5 Ободочная и прямая кишка8
Caitlin W. Hicks, Jonathan E. Efron
Действительную частоту несостоятельностей толстокишечных или колоректальных анастомозов
оценить тяжело, но варьирует она от 2 до 20%. Эти трудности возникают от определения, у кого имеется
протечка анастомоза и является ли она клинически значимой. Несостоятельности встречаются гораздо
чаще, чем нам, хирургам, хотелось бы верить. Колоректальные анастомозы качественно отличаются от
толсто-толстокишечных и тон кокише чны х анастомозов ввиду множ ества своих анатомических и
физиологических особенностей. При анализе всех пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию,
выяснилось, что частота возникновения несостоятельности доходила до 35%! Хотя хирурги и не любят
признавать возможность несостоятельности, важн о всегда помнить о ней, поскольку связанная с нею
смертность может достигать 35%. Мы надеемся свести к минимуму уровень осложнений и смертности,
эффективно работая над предотвращением, ранним выявлением и лечением несостоятельностей, столь
грозных для наших больных.
Перед операцией
До операции пациенты должны быть обследованы на наличие любой сопутствующей патологии,
которая может повысить риск развития несостоятельности. В первом разделе этой главы мы рассмотрели
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
8
Смотрите также Главу 14.
!
"$$!
общие факторы, связанные с возникновением данной проблемы. При выявлении потенциальных факторов
риска необходимо, по возможности, провести их коррекцию перед плановой операцией. Ниже описаны
некоторые состояния, заслуживающие, на наш взгляд, особого внимания в колоректальной хирургии.
Пациенты с ослабленным иммунитетом
Пациенты с ослабленным иммунитетом имеют, как правило, самый вы сокий риск разрушения
анастомоза из-за плохого заживления ран. Пациенты, проходившие химиотерапию в течение одного
месяца до операции, или принимающие стероиды и/или другие иммуномодуляторы заслуживают
особого внимания в ходе планирования операции, чтобы убедиться в их пригодности для хирургии -
физической и психологической. Если это возможно, пациенты, получающие высокие дозы стероидов (> 40
мг преднизолона) и другие биологические иммуномодуляторы (например, инфликсимаб), д о л ж н ы
прекратить их прием как м инимум за недел ю до операции. Если это невозможно, мы настоятельно
рекомендуем накладывать проксимальную стому.
Тучные пациенты
Тучные пациенты (индекс масс ы тела, ИМТ >30кг/м2) также заслужи ва ю т особого внимания, так как их
частые сопутствующие заболевания (гипертония, диабет, апноэ во сне и др.) увеличивают риск
послеоперационных осложнений в целом и протечки анастомоза в частности. Можно предложить пациентам
с ожирением попробовать снизить массу тела перед плановой операцией, однако это не всегда возможно в
оптимальные сроки и часто недостижимо вообще. Повы шенный вес за счет избыточного брыжеечного жира
или жировых привесков может создавать натяжение анастомоза, несмотря на адекватную мобилизацию
кишки, поэтому у тучных пациентов необходимо испо льзовать такие приемы, как высокая перевязка
нижнебрыжеечной артерии для уменьшения этого натяжения. Легко решайтесь на проксимальное
отведение у пациентов с патологическим ожирением (ИМ Т > 40) - не забывая при этом о
дополнительном риске осложнений со стороны стомы, выводимой через толстую брюшную стенку (не
правда ли, хирургия немного похожа на русскую рулетку?).
Истощенные больные
Истощенным пациентам со значительной потерей веса (> 10% массы тела) и уровнем альбумина <30
г/л должна быт ь проведена предопера цио нн а я и/или периопера цио н на я нутритивная поддержка . Хотя и нет
прямых данных о сн ижении риска развития несостоятельности благодаря нутритивной поддержке, она
улучшает в целом послеоперационные результаты у ослабленных пациентов с опухолями желудочно-
кишечного тракта. В послеоперационном периоде все хирургические пациенты должны н ача ть раннее
энтеральное питание, а полное парентеральное питание (ППП) может понадобиться тем, у кого энтеральное
!
"$%!
кормление невозможно, особенно истощенным больным. При значительном истощении и невозможности
энтерального питания перед плановой о перацией необходимо рассмотреть применение ППП на протяжении
4-6 недель, особенно у пациентов с такими хроническими заболеваниями, как воспалительные болезни
кишечника.
Механическая подготовка кишечника
Механическую подготовку кишечника перед плановой колоректальной операцией традиционно
считали методом проф илактики несостоятельности анастомоза и других инфекционных осложнений, однако
доказательств этому практически нет. Данные последних исследований показывают, что подготовка
пероральными антибиотиками может снизить количество раневых инфекций. Общепринятая практика
механической очистки кишечника в качестве средства снижения вероятности протечки анастомоза не
оправдана, особенно при открытых вмешательствах на толстой кишке; однако она может помочь снизить
уровень осложнений со стороны брюшной стенки. На данный момент недостаточно изучен вопрос
подготовки кишки при низких ректальных резекциях и лапароскопических операциях; однако очистка толстой
кишки от содержимого позволяет проще манипулировать лапароскопически, потому что она становится
легче. Очистка прямой и сигмовидной кишки от твердого кала облегчает формирование аппаратного
анастомоза при выполнении низкой передней резекции. Множество рандомизированых проспективных
исследований показали, что нет никакой разницы в частоте несо стоятельности анастомоза м ежду
пациентами с механической подготовкой киш ечника и без таковой; однако подготовка пациентов
пероральными антибиотиками перед колоректальной резекцией по последним исследованиям снижает риск
возникновения инфекций области хирургического вмешательства. В настоящее время мы проводим
механическую подготовку кишечника и добавляем пероральные антибиотики. С внедрением этого подхода
мы наблюдаем снижение уровня инфекций области хирургического вмешательства. (О британцах, успешных
в этом вопросе, читайте в Главе 14).
Анамнез
Наличие в анамнезе болезни Крона и облучения зоны резекции повышает риск несостоятельности.
Будьте готовы накладывать протективную стому.
Во время операции
Основными интраоперационными ф акторами, повышающими риск несостоятельности анастомоза,
являются большой объем кровопотери (> 500 мл) и низкий уровень анастомоза. Анастомоз в пределах 5
см от зубчатой линии почти удваивает риск, и некоторые эксперты считают, что любой внебрюшинный
!
"$&!
анастомоз должен быть включен в группу высокого риска. В целом риск несостоятельности после
резекции внебрюшинной части прямой кишки обратно пропорционален расстоянию анастомоза от
края ануса.
Способ создания анастомоза
Множество исследований, сравнивающих аппаратные и ручные анастомозы, продемонстрировали
одинаковые результаты обоих методов. Большинство низких колоректальных анастомозов выполняется при
помощи сшивающих аппаратов, у читывая сложность наложения швов в тазу . Изобретение степлеров типа
ЕЕА (да, мы должны признать, что русские были пионерами в этом...) привело, несомненно, к значительному
прорыву в хирургическом лечении рака прямой кишки.
Выводить проксимальную стому или нет?
Продолжаются дискуссии вокруг использования проксимальной стомы при первичной операции для
снижения уровня осложнений, связанных с н есостоятельностью анастомоза. Х отя и нет доказательств того,
что протекция снижает вероятность развития несостоятельности, есть данные, показывающие, что уровень
осложнений и летальность, связанные с несостоятельностью анастомоза, ниже у пациентов с
протективной стомой. Следует отметить, что несостоятельность низкого ректального анастомоза без
протекции часто приводит к тазовому воспалению, вызывающему рубцевание в глу бине таза, особенно
вблизи аноректального кольца. Это рубцевание может существенно повлиять на функцию коло-анального
или илео-анального анастомоза в целом, ухудшая ситуацию императивными позывами и частой
дефекацией, что описывается как «синдром низкой передней резекции». Конечно, наложение протективной
стомы не лишено собственн ых рисков (например, раздражение кожи вокруг стом ы, обезвоживание,
обструкция) и осложнения, связанные с закрытием стомы, могут быть довольно значительными
(например, несостоятельность анастомоз а, ране ва я инф е кци я, обра зо ва ни е свищ а , крово те че ни е и
формирование грыжи). Нет однозначного ответа на вопрос, нужно ли создавать протективную стому
во время первичной операции. Тем не менее, исходя из имею щейся информации, будет разумно
предположить, что создавать протекцию у пациентов с высоким риском развития несостоятельности
анастомоза стоит. Когда чувствуется, что анастомоз не очень из-за положительного воздушного теста или
явных откровенных дефектов, лучшим решением будет переделать анастомоз. Однако когда
колоректальный анастом оз расположен низко в м ало м тазу, это может быть невыполнимым, в таком случае
оптимальным будет ушивание дефекта с протективной стомой. Болезни, требующие ручного
формирования анастомоза, такие как сверхнизкие раки прямой кишки или ректальные дисплазии у
пациентов с колитом, также требуют проксимальной разгрузки. Дефект степл ерного анастомоза,
сформированного вблизи зубчатой линии, гораздо л егче устранить трансанально, чем через живот;
защитная стома в таком случае также рекомендуется.
!
"$'!
Описанная выше предоперационная оценка, опыт хирурга и особенности проводимой операции - все
эти факторы должны повлиять на решение о выведении протективной стомы. В общем, если вы считаете,
что пациенту может потребоваться проксимальное отведение – скорее всего, так оно и есть.
Частота несостоятельности после создания анастомоза м ежду подвздошным резервуаром и
анусом (ileal pouch-anal anastomosis - IPAA) составляе т 5-10%. Риск может быть даже выше у пациентов,
получающих высокие дозы стероидных гормонов (>40 мг преднизолона) или биологические
иммуномодуляторы (например, инфликсимаб), хотя это утверждение спорно. В редких случаях отсутствует
натяжение в резервуарно-анальном анастомозе, поэтому пациентам после создания IPAA, как правило,
накладывается протективная стома вследствие высокого риска несостоятельности. В целом для
резервуарно-анальных анастомозов следует применять тот же принцип в отношении протекции, который мы
рекомендуем и для других колоректальных процедур: если мысль о проксимальной стоме вас посетила,
следуйте ей. В основном мы накладываем протективную стому всем пациентам с иммуносупрессией после
создания резервуарно-анального анастомоза.
Роль дренажей и внутрипросветных устройств
К другим интраоперационным методам минимизации развития несостоятельности анастомоза
относится использование механических внутрипросветных устройств и тазовых дренажей:
• Роль тазовых дренажей в предотвращении протечек является спорной, но мы регулярно
устанавливаем тазовые дренажи после проктэктомии с низким анастомозом. Отсутствуют
данные, которые бы подтвердили или опровергли необходимость установки дренажей, но мы
рутинно их используем при любом анастомозе, расположенном ниже складки брюшины.
Удаляем дренаж на второй или третий послеоперационный день при серозном отделяемом.
Конечно, нам известно, что многие хирурги вообще избегают установки тазовых дренажей.
• Внутрипросветные устройства, включающие трансанальную декомпрессию,
внутрипросветные и биодеградируемые защитные устройства, были использованы в ряде
исследований на животных и нерандомизированны х исследованиях на людях с низкой частотой
несостоятельности. Тем не менее, данные рандомизированых клинических исследований по
оценке таких устройств отсутствуют, а их использование зачастую занимает много времени и
стоит дорого. Есть тревожные данные об ухудшении общего уровня несостоятельностей при
применении трансанальных стентов. Таким образом , в настоящее время мы не поддерживаем
использование любых механических внутрипросветных устройств для предотвращения
протечки анастомоза, и советуем с осторожностью относиться к применению инновационных
приспособлений, эффе ктивность которых не была доказана тщательно спланированными
рандомизированными проспективными исследованиями.
!
"$(!
После операции
Раннее выявление и вмешательство являются ключевыми моментами для ведения несостоятельности
колоректального анастомоза в послеоперационном пери оде .
Сроки
Обычно несостоятельности ободочных или колоректальных анастомозов возникают между пятыми и
десятыми сутками после операции, но чаще всего на седьмой послеоперационный день. Тем не менее,
протечка может произойти в любое время между 24 часами после операции и до трёх недель, поэтому
крайне важно, чтобы хирурги были очень внимательны к симптомам потенциальной несостоятельности в
течение всего этого периода времени.
Признаки и симптомы
Симптомы и признаки несостоятельности анастомоза могут быть весьма разнообразны, что затрудняет
их клиническую диагностику. У пациентов может наблюдаться субфебрильная температура, тахикардия,
гипотензия или затрудненное дыхание. Иногда единственным признаком того, что где-то что-то не так,
может быть боль в груди или аритмия. А наличие диффузной или локализованной боли в животе и
болезненности часто тяжело отличить от обычного послеоперационного болевого синдрома,
связанного с разрезами. Поэтому иногда лучшим методом оценки является сравнение боли пациентом в
момент осмотра с более ранним периодом времени; усиление болезненности или боли, переходящей из
локальной в диффузную, необходимо расценивать как подозрение на несостоятельность, пока не будет
доказано обратное. Точно так же следует наблюдать пациентов с болью, непропорциональной характеру
оперативного вмешательства - например, если пациент после лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии сообщает, что боль настолько сильная, что он не может встать с кровати - его стоит повести
как с подозрением на несостоятельность.
У некоторых пациентов с несостоятельностью возникнет тошнота, рвота, вздутие живота,
сопровождающие кишечную непроходимость, у других ж е буд ут продолж ать отходить газы и стул.
Помните: восстановление функции кишечника не исключает наличие несостоятельности
анастомоза9. На самом деле если у пациента с возможной протечкой имеются дефекации, хирург должен
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
9
Я вспоминаю больного с полностью разрушенным колоректальным анастомозом, у которого с обильной диареей вышел
инфицированный интраперитонеальный выпот через прямую кишку.
!
"$)!
извлечь из этого пользу, пр оверив стул на наличие крови: гема тош и зи с, субфебрильная температу ра и
тахикардия почти наве рняка свидетельствуют о несостоятельности - и требуют проведения
немедленных диагностических мероприятий и вмешательства.
Диагностика
Пациенты с симптомами сепсиса и разлитого перитонита должны быть в операционной для
повторной операции. Пациенты, имеющие какие-то признаки сепсиса, но клинически стабильные и без
разлитого перитонита, м огут оставаться под наблюдением с проведением дальнейших рентгенологических
обследований. Осторожное пальцевое ректальное обследование может подтвердить или исключить
наличие несостоятельности у пациентов с колоанальным или илеоанальным анастомозом. Подобное
обследование может быть неприятным, но появление сильной боли и дискомфорта скорее всего
свидетельствует о несостоятельности анастомоза. Насторожить должно и выделение гноя после пальцевого
исследования, в таком случае при подозрении на дефект в низком анастомозе при отсутствии признаков
разлитого перитонита будет разумным провести обследование под наркозом с установкой трансанального
дренажа.
Следует отметить, что диагностика протечки анастомоза как у пациентов с ослабленным
иммунитетом, так и у больных с ожирением может быть затруднена из-за не возмож ности
выполнения адекватного осмотра живота у вторых и недостаточной системной воспалительной
реакции у первых. Таким образом, следует быть весьма осторожным с этими группами пациентов во
избежание задержки диагностики. Таким пациентам часто требуется проведение рентгенологических
обследований в помощь хирургу для подтверждения диагноза, и в случае сомнений ранняя повторная
операция.
План обследования
Золотым стандартом для диагностики несостоятельности колоректального анастомоза является
клизма с Гастрографином®. Однако все чаще испо л ьз у ю т КТ брюшной п о л о ст и и таза с внутривенным и
ректальным контрастированием, поскольку чувствительность данного метода выше, чем у простой
ирригоскопии. КТ позволяет также лучше разобраться в анатомических взаимоотношениях, включая
определение полостей абсцессов, и, в случае необходимости, провести д ренирование под контролем КТ как
окончательное лечение. Как ирригоскопия, так и КТ с контрастированием в вену и через прямую кишку
подходят для диагностики протечки анастомоза, и выбо р метода зависит от наличия оборудования, местных
стандартов и предпочтений хирурга. Важно отметить, что в диагностике протечки не следует
использовать барий из-за его значительного провоспалительного действия в брюшной полости. При
проведении любого из этих исследований у пациентов с низким анастомозом хирург должен убедиться, что
баллон катетера для введения контраста не раздут. Раздувание баллона у больных с низким анастомозом
может перекрыть анастомоз и сделать невозможным визуализацию утечки. Желательно также, чтобы
!
"$*!
хирург присутствовал во время п роведения исследования, помогая с введением катетера и оценкой
полученного результата. Ирригоскопия с Гастрографином является динамическим исследованием и
должна оцениваться в реальном времени, чтобы быть максимально информативной. Во многих
академических клиниках это дело поручают молодым рентгенологам-ординаторам, которые могут не иметь
необходимых знаний и опыта для выполнения или оценки исследования. Действительно, мы утрачиваем
искусство проведения ирригоскопии, так как отдаем все большее предпочтение КТ и магнитно-резонансной
томографии.
Лечение
Всем пациентам с протечкой анастомоза показана внутривенная антибиотикотерапия препаратами
широкого спектра действия независимо от размера или протяженности дефекта. В случае, если пациент
находился в больнице и/или получал ингибиторы протонной помпы, в схему лечения необходимо включать
противогрибковые препараты. Помимо этого, лечение несостоятельности колоректального
анастомоза зависит от того, отграниченная она или свободная, большая или малая, и симптомная
или бессимптомная.
Подтекание в свободную брюшную полость
Подтекание в свободную брюшную полость сопровождается разлитым перитонитом и сепсисом, и
требует неотложной лапаротомии после кратковременной кор рекции гемодинамических нарушений. Во
время операции следует определить локализацию и протяженность дефекта: большой дефект (бол ее 1/3
окружности анастомоза) или небольшой (менее 1/3 окр уж н ос ти). Небольшие дефекты можно устранить
путем первичного ушивания с формированием протективной стомы (пе тл ев ая иле ост ом а либ о
колостома) и промыванием брюшной полости. Подобный подход возможен в случае хорошего состояния
обоих концов анастомозированной кишки. Для устранения дефекта зачастую до статочно простого ушивания
глубокими швами чер е з все слои. Операция завершается обязательным дренированием зоны анастомоза
и полостей абсцессов. При наличии большого дефекта тактика лечения должна быть бол ее агрессивной:
полное разобщение анастомоза с формированием концевой колостомы, санация и широкое дренирование
брюшной полости. В случае большого количества стула в дистальном отрезке ободочной или прямой кишки
показано также промывание прямой кишки с оставлением ректальной трубки трансанально для
декомпрессии. Бывают случаи, когда после разобщения анастомоза из-за выраженного воспаления
невозможно ушить культю прямой кишки, хоть аппаратом, хоть вручную. В таком случае рекомендовано
широкое дренирование, включающее трансанальное дренирование прямой кишки большим катетером типа
Malecot в дополнение к множественному дренированию малого таза через переднюю брюшную стенку.
Использование толстого (номер 1) хромированного шовного материала зачастую позволяет хирургу ушить
даже очень воспаленные ткани, добившись таким образом сближения краев дефекта.
Отграниченные несостоятельности
Лечение отграниченной несостоятельности возможно при помощи дренирования под контролем КТ
(в случае протечки в брюшную полость) либо путем обследования и установки трансанального дренажа под
!
"%+!
наркозом (в случае внебрюшинной протечки) в сочетании с антибиотикотерапией. При таком подходе в
случае усиления боли либо появлении симптомов сепсиса после начала лечения необходимо подумать о
лапаротомии и ведении несостоятельности, как было описано выше. Если же состояние пациента
улучшается на фоне дренирования и антибиотиков, достаточно наблюдения. При лечении отграниченной
несостоятельности при помощи чрескожного дренирования можно добиться полного заживления
несостоятельности, либо формирования управляемого свища. После ликвидации симптомов сепсиса
необходимо провести обследование на наличие свища при помощи фистулографии либо
ренгеноскопически, либо под контролем КТ. Если полость абсцесса спадается, возможно спонтанное
заживление на длительно стоящем дренаже с постепенным его извлечением (обычно после 2-3 недель
дренирования). Дренаж можно удалить в случае, если повторная фистулограмма показывает отсутствие
сообщения между анастомозом и полостью через 6-8 недель дренирования. Если же сообщение
сохраняется, рекомендуется продолжить дренирование до тех пор, когда пациент сможет перенести
повторную операцию по устранению дефекта. Повторную операцию следует отложить, по возможности,
на шесть м есяцев, чтобы дождаться стихания воспалительных явлений в брюшной полости. После
отграниченной несостоятельности часто ф ормируется стриктура анастомоза. Это осложнение может
потребовать таких вмешательств, как эндоскопическая баллонная дилатация или (для низких анастомозов)
трансанальная дилатация. Могут потребоваться последующие дилатации, которые следует продолжать до
повторной операции; при необходимости повторной операции возможна реконструкция коло-анального
анастомоза с хорошим функциональным результатом.
Бессимптомные несостоятельности
Бессимптомные несостоятельности возникают не много не мало у 10% колоректальных анастомозов
и наиболее часто выявляются при помощи ирригоскопии с Гастрографином®, которую выполняют перед
закрытием стомы. Поскольку эти протечки обычно заживают спонтанно, у таких бол ьных достаточно
простого наблюдения.
Таким образом, мы можем попытаться предотвратить несостоятельности анастомозов после
колоректальных операций путем учета всех пот енц иал ьны х ф акт оро в ри ска, спо собс твую щ их их развитию,
до и во время операции, и постараться исправить те, которые могут быть исправлены до операции. Однако
не все факторы риска поддаются коррекции, поэтому несостоятельность продолжает оставаться
неизбежным осложнением некоторых операций. Для снижения уровня осложнений, связанных с
потенциальной несостоятельностью, необходимо формировать протективную стому при низких анастомозах
и у пациентов из группы высокого риска, а хирургу надо быть предельно бдительным в первые две недели
после операции. В случае подозрения на несостоятельность любому пациенту следует выполнить
ирригоскопию с Гастрографином® и/или компьютерную томографию бр юшно й полости и таза с
внутривенным и ректальным контрастом. Тактика лечения должна зависеть от вида несостоятельности:
свободная или отграниченная, большая или малая, симптомная или бессимптомная. Показатели смертности
при несостоятельностях колоректальных анастомозов могут варьировать от нескольких процентов до 35%. К
ближайшим проблемам у этих пациентов можно отнести раневые осложнения, длительный парез
кишечника, грыжи и необходимость отсрочки адьювантного лечения у пациентов с 3 и 4 стадией рака.
Отдаленные последствия обычно связаны с функциональными кишечными нарушениями, у пациентов с
протечками более выражены проявления «синдрома низкой передней резекции». Фиброз, который
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана