Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
")"!
другой хирург вашей больнице (ваш заклятый враг!) великим печеночным хирургом? Если это так, то эксперт
истца нароет достаточно грязи, чтобы слить вас. Даже работа в единственном числе в удаленной (сельской)
местности не дает вам абсолютного права на действия за пределами вашей обычной деятельности. В
плановых случаях вы всегда должны рассматривать вариант перевода, и даже в экстренных ситуациях
возможны проблемы. Например: посреди ночи вы оперируете тяжелую травму кисти; развивается инфекция и
больной теряет нескольких пальцев. Можно предсказать, что адвокат спросит вас во время слушаний:
"Доктор Макд он ал ьд , разве вы специалист по хирургии кисти? У вас есть сертификат ортопеда? Не могли ли
вы перевязать руку и отправить больного к специалисту по хирургии кисти в госпиталь университета Данди?"
Опять же, всегда запишите: "пациенту был предложен перевод в другой це нт р , но он решил оперироваться
на месте" - если вы уверены в понимании того, что вы делаете...
«Новое» или «экспериментальное» лечение
Остерегайтесь новых или экспериментальных методов лечения. Помните: "Не будьте первым, кто
испытывал новинку, и не последним, кто работал по старинке". И: “Когда технология - барин, результат -
кошмарен”.
Показания
"Чем меньше показаний, тем больше осложнений." Важность ‘правильных’ показаний для любой
операции набила оскомину в каждой главе этой книги. Вы можете выходить сухим из воды практически во
всем, даже уд аляя почти нормальные органы по зыбким показаниям — это так, если всё идёт гладко. Так,
никто и бровью не поведёт, если вы сделаете внутреннюю сфинктеро том ию при острой анальной трещине
пациенту, которого вы увидели впервые несколько дн ей на за д. Н о е сл и э то пр иве д ёт к не де рж а ни ю, б уд ьт е
готовы ответить на вопрос: "Доктор Распутин, почему вы не пытались лечить трещину конс ер ва ти вн о? Вы
когда-нибудь слышали о мазе дилтиазем, размягчителях стула?" Само собой, показания к операции и
альтернативным методам лечения должны быть четко задокумен тированы у вас в м едицинской
карте!
Промедление
Избегайте отсрочки, избегайте промедления, избегайте откладывания. Да, мы уже упоминали
фактор времени немного раньше, и любые задержки являются вашими смертными врагами!
Согласие
Согласие - это не просто клочок бумаги! Стандартная, предварительно напечатанная форма,
принятая в вашей клинике, которую пациент обязан подписать — соглашение на какую-то опера цию и какие-
то дополнительные шаги, которые сочтутся необходимыми в её ходе - не является настоящим согласием.
Реальный процесс осознанного согласия - это не несколько смущенное, поспешное и неловкое обращение
резидента первого года к дезориентированному пациенту во время премедикации - когда пациент лежит, а
!
")#!
доктор нависает над ним - за час до операции. Реально е информированное согласие всегда должно быть
получено оперирующим хирургом лично, при неторо пливом обсуждении с п а ц и ен т о м и его се м ь е й
показаний, вариантов, пользы, ожидаемого послеоперационного течения и возможных осложнений.
Все должно быть объяснено и повторено столько раз, сколько необходимо, с использованием языка и
терминов, понятных для заинтересованных сторон. Учебные пособия, такие как буклеты, картинки, даже
клипы операц ий в YouTube являю тся полезными – но мы полагаем, что ручка, листок бумаги и несколько
простых рисунков выглядят менее пугающими.
Ключ — честная открытость: никогда не стоит недооценивать риски, подготовьте пациента и его
семью к тому, что плохие результаты возможны. Будьте конкретным. Честность означает также, что ‘новые’
или ‘экспериментальные’ вмешательства представляются следующим образом: "Мне бы хотелось выполнить
новую «однопортовую» лапароскопическую тиреоидэктомию, парни в Mayo делают это успешно, я видел,
как они это делают, и я уверен, что могу это сделать так же... альтернативо й было бы..." [Пожалуйста, не
рассматривайте этот пример серьезно!]. Раскрывайте даже вашу «кривую обучения». Да, нелегко
признаться, что вы выполнили только пять рукавных гастрэктомий — тогда как парень на другой стороне
коридора сделал 1000! Процесс согласия м ож ет быть ускоренным при экстренных ситуациях, но ни к ог д а не
должен быть проигнорирован. Ваша личная запись в электронной карте, на бумаге - даже несколько слов,
небрежно написанных на бланке официальной формы согласия - удостоверяющие, что информированное
согласие действительно было получено, однажды могут оказаться бесценными.
Дипломатия!
Войнам обычно предшествует интенсивная подоплёка дипломатической активности. То же самое
относится и к вашей собственной битве - планируемой хирургии. При первой встрече с пациентом в
поликлинике, в приемном отделении, где бы то ни было, вы до лжны установить достаточно хорошие
отношения с родственниками пациента. Вы должны определить ваших потенциальных союзников, тех, с кем
вы будете иметь дело после операции, когда ситуация может стать неприятной. Узнайте каждого члена семьи
- посмотрите им в глаза. Жирный урод, набычившийся в конце кабинета, не оценивший ваше знаменитое
чувство юмора1, может оказаться именно т е м , к то и н и ц ии р у е т ис к п р о т ив в а с (Р и с. 10.1).
Управление рисками начинается непосредственно с первой встречи с пациентом и его
родственниками.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Используйте юмор с пациентами и их семьями разумно - вы должны прекратить все попытки пошутить после
первого!непонимающего взгляда. [Лео А. Гордон].!
!
")$!
Рисунок 10.1. Не игнорируйте уродливую дочь, прячущуюся в углу комна ты – она может оказаться одной из тех, кто станет
вашим врагом!
Во время операции
На удивление (для кого-то это не будет сюрпризом), в больш инств е судебных случаев,
интраоперационные события - в том числе технические ошибки - не являются основными причинами
исков. Напр о т и в то, что случилось до операции (напр., задержка диагностики) или после операции (н а п р.,
неспособность распознать последствия технической ошибки), разжигает иски (взгляните на эту ссылку2).
Данный факт отражён в том, что Ю.Л. Йейтс писал в 1905 году: "Существует тенденция всегда приписывать
несчастья… грехам бездействия, тогда как многие пагубные последствия грехов действия рассматриваются с
гораздо меньшим вн им ан ие м." Другими словами (см. гла ву 1), люди допускают, что "дерьмо случается",
но когда оно случается, они хотят, чтобы ваша диагностика и лечение были эффективными.
Еще один сюрприз: большинство технических ошибок в исследовании претензий по случаям
хирургической халатности в США произошло при рутинных операция х, выполненных опытными
хирургами (смотрите также данную ссылку3).
Atul Gavande, соав т ор этого исследования, сказал: «Реальная проблема не в том, как о с та н о в и ть
плохого врача от нанесения вреда, даж е смерти, пациентам. Проблема в том, как не дать хорошим врачам
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
#
,-.//01!234!05!678!9:0!;<=>?!@7A?0B!@76.C!@6?0!?5DBEF!10G!.1?.H:5?!/A-!.CI-AJ.1H!@6-08!"#$%&'(!#)!*+,!-.,%/0'&!1#((,2,!#)!3$%2,#&4!#++(F!#+%K!
&'"L*8!!
$
!M0H01NAH01!=O4!05!678!P6"50-1!A/!50@:1.@67!0--A-!6CA1H!?D-H.@67!C67I-6@5.@0!@76.C?8!-&&!3$%2!#++(F!#%'K!(+&L""!8!
!
")%!
так поступать.» Конечно, опытные хирурги склонны больше оперировать и выполнять более сложные
вмешательства, что создаёт возможности для технических ошибок. Но давайте не забывать, что
подавляющее большинство (более 95%!) хирургических ошибок никогда не подвергались судебному
разбирательству, и поэтому мы н е знаем, кто является в целом более склонным к технической ошибке -
опытный или неопытный хирург? Частота ошибок может также зависеть от типа и места работы; обучающих
госпиталей и академических хирургов было намного больше в упомянутом исследовании.
Как бы то ни было, неосложненная и прекрасно проведенная операция уменьшает риск
послеоперационных осложнений, созд авая меньше вероятностей дл я грубой ошибки, неправильного лечения
и судебного иска. Необходимость избегать специфических периоперационных осложнений подчеркивается на
всем протяжении этой книги, но вот несколько моментов, которые мы хотим повторить:
• Несколько минут непосредственно перед операцией дают вам еще одну возможность
заняться 'дипломатией' и повысить безопасность. Что бы вы ни делали, заставьте себя, более
того, сделайте это обыденным, зайти в палату к больному, прежде чем его отвезут в операционную.
"Итак, сегодня мы делаем операцию по поводу рецидива вашей грыжи, верно? Вы хотели, чтобы
была спинальная анестезия? Вы помните, мы обсуждали, что удаление яичка может быть хорошей
идеей? Вы по-пре жнему так считаете? Покажите мне снова грыжу... она справа, не так ли?" Снова
познакомьтесь со всеми присутствующими членами семьи - возможно, вы увидите несколько новых
лиц: сына, который только что прилетел с Аляски, или дочь, которая примчалась из своего
университета в Хельсинки. Пожмите им руки и поболтайте немного. "Есть ли что-нибудь, что вы
хотели бы у меня выяснить?" Вся болтовня займет пять минут. Посвятите этому время и будьте
человеком - не гребаным роботом!
• Всегда читайте свои собственные записи перед операцией (если вы не сделал и это рано у тр ом ),
чтобы напомнить себе суть дела. Конечно, de jour сестры и персонал оперблока сделают всё по
проверочному листу, отметят сторону операции, и будет обычный «таймаут» (глава 2), но все эти
предосторожности связаны с человеческим фактором, а челов еку свойственно ошибаться, так что
проведите свою собственную экспертизу качества.
• Если вы работаете в системе, где практикантам позволено оперировать без присмотра (это часто
встречается во многих странах, но запрещено в США), будьте в операционной или поблизости
(легко доступным) с начала о пе р ац и и… до её конца. Помните: это вы в ответе, если ваш резидент
пересекает общий желчный проток, пока вы читаете великолепную лекцию группе студентов-медиков
о повреждениях желчных путей.
• А сейчас сделайте себе подарок и прочитайте отменный отрывок из "Staying Safe: simple tools for safe
surgery" д-ра Ричарда Карла – доступно в сети в PDF4.
• Вопросы культуры в операционной. А тмосфера в операционной должна быть одновременно
серьёзной и расслабленной. Серьезной, чтобы не отвлекаться, расслабленной, чтобы позволить
открытый диалог с каждым членом операционной бригады - приветствуя вопросы и комментарии. У
интерна, держащего ретрактор, могут быть ценные замечания, так же как и у операционной
медсестры. Слушайте их! Авиационная индустрия одобряет политику ‘стерильности кабины пилота’:
ниже 10 000 футов дискуссии не допускаются, если это не касается вопросов, связанных с
выполнением полета. Зачастую операция сложнее, чем посадка авиалайнера, так примите меры,
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
%
!http://www.facs. org/fellows info/bu Jletin/2007/karl0407, pdf.!
!
")&!
чтобы все заткнулись (в том числе врач-анестезиолог, у которого внезапно возникло желание
похвастаться недавней удачной рыбалкой), выключите радио и сосредоточьтесь на работе. Есть
время расслабиться и время напрячься - вы решаете, когда это делать! Давайте не будем даже
начинать разглагольствования о сотовых телефонах... (использование сотовых телефонов
запрещено в моей операционной [Моше]).
• Проследите, чтобы члены семьи пациента регулярно получали регулярные сообщения по
ходу операции. Это им е ет первостепенное з н ач е н и е , если операция оказывается дольш е , чем
ожидали родственники. Так, если на “лапхолецистите” надо открыться, пусть муж в комнате
ожидания знает, почему он до сих пор ждет. В определенных ситуациях лучше прервать операцию,
размыться и пойти поговорить с семьей: "Я нашел неоперабельный рак, наш единственный вариант -
колостома..." - дайте им принять участие в процессе принятия решения: это и есть "реальная"
перестраховочная хирургия!
• Никогда не покидайте операционную, не поблагодарив каждого члена бригады – затем идите и
поговорите с семьей. Но не следует идти и рассказывать родным, что "все п р ошло гладко, как
ожидалось", в то время как резидент еще зашивает живот – возможны неприятные сюрпризы.
• Никогда не уходите из больницы, не убедившись, что пациент проснулся, с ним всё в порядке,
он в послеоперационной палате, и что вы оставили его на кого-то знающего и готового к
любым неожиданностям; но и тогда вы должны быть быстро доступны, чтобы вернуться. Не
редкость для городских хирургов спешить в другую больницу (обычно частную...) до завершения
операции – разве время не = деньги? Но начать новую операцию на расстоянии 25 миль, в то время
как накрывает ся предыдущая, не очень здорово для ваш е й карьеры; также как не сильно пол езно
для ваших коронарных артерий. Известный профессор в американской столице выполнил резекцию
при раке желудка, велел своей бригаде «подсушить и зашить», вышел к семье, чтобы сообщить об
успешной операции, а затем взял такси в аэропорт. Пациент умер в послеоперационной палате.
Профессор потерял работу. Мораль этой истории: не планируете любую плановую операцию,
если вы не можете обеспечить лично послеоперационное наблюдение. Это в е р но , даже если
вы работаете с партнерами, обеспечивающими отличную взаимозаменяемость. Другое судебное
дело, в которое мы были вовлечены: хирург сделал «лапхолецистэктомию» и немедленно отбыл на
горнолыжные склоны. Пациенты и их сем ьи никогда не простят того, что их бросили (смотри ниже).
• Продиктуйте или запишите протокол операции после её окончания, даже если вы начинаете
следующую. Сделайте это, пока детали операции све ж и в вашей памяти. Вам не нужно создавать
мега-документ в стиле Толстого или Диккенса, но он должен быть пропорционален сложности
вмешательства и должен отражать, что именно было сделано и почему. Честно описывайте
неудачные моменты и то, как вы с ними справились. Когда развиваются осложнения после
операции, подробный «оперпротокол» может стать вашим лучшим союзником. Когда тяжелое
повреждение ОЖП диагностировано после лапароскопической холецистэктомии, описанной в трёх
строчках операционного протокола как "без особ енностей" или "рутинная", юридическая битва
проиграна. Но если в операционном протоколе описываются осторожное разделение плотных спаек,
попытки достичь "необходимой картины", и так далее... ваш случай может быть оправдательным.
Иными словами: не ленитесь, опишите ход операции, но не нужно быть занудным! Помните:
опытный эксперт может оценить вашу хирургическую личность, читая ваши операционные записи.
!
")'!
Никогда не относитесь к операции, как к "всего ли ш ь ...". Это отражает отсутст в ие
уважения к хирургической патологии. Любое вмеш ат ельст во в хирургии может
привести к ужасным осложнениям. Причуды человеческой биологии гарантируют это.
Лео А. Гордон
После операции
Пока живот открыт, вы его контролируете. После зашивания он контролирует вас. То
же самое относится, но в меньшей степени, и к другим полостям.
Всегда предполагайте, что источник осложнений лежит в зоне операции — пока не
доказано иное.
Эти два изречения, иногда перефразированные, неоднократно подчеркиваются в этой книге, и по
справедливой причине. Они должны стать вашей послеоперационной мантрой, обязывая вас быть постоянно
подозрительным и начеку!
Так как бы вы отреагировали, поняв, что у вашего пациента возникло серьезное осложнение
после операции? Мы все разные, но общую картину можно описать, подобно состоянию траура или скорби.
Модель Kubler-Ross, широко известная как «Пять Ступеней Скорби», может быть применена к нашей
ситуации:
• Отрицание - надеюсь, это не то, чем мы, хирурги, занимаемся, когда встречаемся с осложнением. Мы
не отворачиваемся, делая вид, что его нет. Вместо этого, мы встречаем его лицом к лицу!
• Гнев - "Черт, ну почему это случилось име нн о со м но й? Я сделал такую хорошую операцию..."
• Торг - "В конце концов, это не моя вина. Почему он ждал так долго? И он был таким чертовски тучны м ! И
вообще, почему этот грёбаный терапевт не отменил эту грёбаную антикоагулянтную терапию?''
• Депрессия - "Я сыт по горло. Что со мной не так? Наверное, мне пора подумать об увольнении?
Возможно, мне пора перестать заниматься большой хирургией? Я старею?"
• Принятие — "Ну ладно, дерьмо случается; только те, кто не оперируют,
не имеют осложнений!"
Другие5 описывает четыре этапа, характеризующие реакцию хирургов на неблагоприятные
события:
• Удар. Хирург испытывает симптомы стресса и тревожности, и масштабы такого ответа коррелируют с
такими ф акто рам и как возраст пациента, характер операции, тяжесть осложнений и предшествующие
взаимоотношения с пациентом и его семьей.
• Падение. Хирург постоянно размышляет о больном (мы склонны воспроизводить прошедшие события
вновь и вновь в нашей памяти, как в испорченном видео), часто задавая вопрос: "Была ли это моя
вина?" - иногда в поисках, кого бы обвинить.
• Восстановление. Постепенно хирург успокаивается, понимая, что нужно жить дальше, но продолжает
задумываться. Механизмы преодоления включают в себя обсуждение проблемы с пациентом и его
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
&
Luu S, et al. Когда плохие вещи происходят с хорошими хирургми: реакции на неблагоприятные события. Surg Clin N Ам
2012; 92: 153-61.
!
")(!
семьей, анализ с колле гами, что пошло не так, и извлечение уроков на будущее. Для кого-то встать на
конференции по разбору осложнений и летальности и произнести mea culpa позволяет достичь
катарсиса.
• Долгосрочные последствия. Все зависит от количества и частоты накопленных осложнений и
окружающих условий. Некоторые учатся жить с этим, постепенно становясь ‘толстокожими’. У более
чувствительных типов это может привести к развитию синдрома выгорания. Когда хирурги стареют, их
реакция на осложнения, как правило, становится более резкой: у большинства случившееся больнее
ранит сердце, но психопат ы стирают это немедленно, как если бы этого никогда не случалось -
"Синдром профессора Фердинанда Зуэрбруха" (почитайте о его жизни и старости).
Некоторые дополнительные советы, как не взбесить пациентов с осложнениями и их родственников,
следуют ниже.
Открытость
Своевременное и достоверное раскрытие информации о том, что произошло и почему, с последующим
планом и прогнозом, обязательно. Ложь, утаивание, сокрытие информации... "не смотреть в глаза", всё это
способствует отчуждению, по дозрительно сти, недоверию, и позже судебным искам. Открытость и
искренность хотя и не устраняют полностью правовые риски, но являются ключом к поддержанию
надлежащих отношений с «системой пациент-родственники», облегчая продолжение лечения - позволяя
вам "решить проблемы " и таким образом обрести себя. И все же нет ничего труднее, чем стоять перед женой
пациента, его сыновьям и и дочерьми, вгляды ваясь в их осужда ющ ие лица, впитывая в себя их недоверие,
гнев и разочарование, признавая, что вы вместе с системой напортачили. Конечн о, это не всегда по ваше й
вине. Дерьмо случается, и вы должны попытаться объяснить это.
А как насчет разглашения «почти ошибок»? Это зависит... мы не думаем, что вы должны раскрывать
такие промахи, если они никоим образом не влияют на прогноз больного. Например, ваш резидент почти
пересёк мочеточник, но вы остановили его в послед ний момент - правда, вы испытали мгновенно учащенное
сердцебиение, но другим не обязательно знать об этом. С другой стороны, мы считаем, что любая
близость к ошибке, которая могла бы повлиять на выздоровление больного, должна открыто
обсуждаться. Например, неожиданная потеря крови: "когда мы попытались зажать аорту чуть выше
аневризмы, была повреждена почечная вена, и мы изо всех сил пытались остановить кровотечение... нам
удалось это в конечном итоге, но кровопотеря была серьёзной... теперь, кажется, все под контролем... да, мы
завершили вмешательство, как и планировалось. Я просто хочу, чтобы вы знали, что Ганс получил десять доз
крови, и это сильно увеличивает риск инфекций и его почки, возможно, пострадали. Почему это произошло?
Ну, это была огромная аневризма, и она сидела прямо на вене... и там были множественные спайки после
предыдущей колэктомии, которые сделали выделение очень, очень трудным".
Открыты вы или нет и насколько, зависит также и от "местной культуры".
Хирург из России пишет на СУРЖИНЕТ:
"В моей стране, если вы находите забытый инструмент или салфетку при релапаротомии, вам
следует удалить их таким обр азом, чтобы никто не видел. А затем позвоните лично хирургу, который делал
первую операцию, и расскажите ему о его ошибке. М ы стараемся скрыть это от пациента и ме дицинских
сестер..."
!
"))!
Для большинства из нас такое поведение немыслимо. Если вы мужественны и умны, а мы надеемся, что
это им енно так, вы могли бы попр обовать изменить столь мрачную культуру! В любом случае, постарайтесь
не забывать, что у стен операционной могут быть глаза и уши...
Интересно то, что не страх судебного разбирательства подавляет откровенное раскрытие информ ации.
У Канадских хирургов гораздо меньше шансов получить судебный иск, чем у их коллег в США, но они точно
так же скрывают правду. Нам известно, что "человеку свойственно ошибаться", возможно, стоит добавить, что
"человеку свойственно лгать"?
Оставление
Предоставление вашего пациента с осложнением его собственной судьбе - это огромная ошибка. Это
порождает озлобленность, ненав исть и жажду мести. Чем серьёзнее осложнение, чем более значительны
его последствия, тем интенсивнее должно быть ваше личное участие в лечении пациента. О, конечно
мы знаем, как неприятно и тревожно наблюдать день за днём больного с истечением кишечного содержимого
из его зияющего живота (после вашего идеального шунтирования желудка). В ы подумываете: “резиденты
могут наблюдать за ним, они не нуждаются в моём ежедневном участии...". Но семья будет думать иначе:
"этот гребаный Профессор, он хрени налепил, а теперь потерял интерес. И он взял деньги, этот сукин сын!..."
Ну, если это так, то они правы, думая таким образом и собираясь отомстить. Совет: смотрите
осложненного больного как можно чаще, заглядывайте в его палату, когда проходите мимо,
прикасайтесь к нему, общайтесь с семьей. Даже если его состояние безнадежно и он умирает, даже если
он был переведен в другое отделение или другую больницу - оставайтесь на связи и проявляйте интерес!
Люди хотят, чтобы их уважали до конца.
Документация
Мы приносим свои извинения за повторение, но тщательное и детальное документирование вашего
постоянного участия в послеоперационном уходе - это приказ. Всегда указывайте точную дату и время. Еще
раз: избегайте или ясно обосновывайте фактическое расхождение с тем, что было занесено в
историю болезни другими. Противоречия предоставляют плодородную почву адвокатам - они
воодушевляют их! К сожалению, наш опыт показывает, что такие несоответствия очень распространены.
Поэтому потратьте несколько минут, чтобы просмотреть, что написала ночная медсестра. Никогда не
«лечите» историю болезни, пытаясь изменить то, что вами уже написано и подписано, или "вставляя" новую
запись в более раннюю дату (это стало трудн ее с электронны ми историями болезни). Адвокаты —
специалисты в обнаружении таких попыток, которые помогают им затянуть веревку на вашей шее.
Второе мнение/ перевод
Не складывайте с себя ответственности, но разложите её и на других. Примите от в ет с тв е н н о ст ь
за ваши осложнения, но делитесь ответственностью за их лечение. Получите совет от мудрых старших
коллег, даже если вы знаете, как действов ат ь. Второе мнение укрепляет вашу пошатнувшуюся уверенность.
Семью мнение другого эксперта чрезвычайно обнадеживает – получите его прежде, чем они попросят. И если
они это сделают, никогда не отклоняйте их пожелание (высокомерным) извинением, что вы знаете, что
делать. То же самое касается перевода в другую больницу: е сл и вы уверены, что шансы пациента могут
!
")*!
улучшиться при отправке в больницу более высокого уровня, то просто организуйте это сразу же. Да, ваше
эго может страдать, так же как и ваша репутация (вы, очевидно, не хотите, чтобы парни в Башне из Слоновой
кости увидели вашу беду...), но что действительно важно, так это конечный результат. Это не по ли тиче ски
правильное утверждение, а истина: лучше для вашей репутации, если пациент не умер от осложнений в
вашей маленькой или сельской больнице. Широко распространено понятие, что смертность после операций в
сельской больнице возникает из-за "неопытного хирурга или плохого леч ен ия " в то время как в Башне из
Слоновой кости они умирают, несмотря на "усилия отличных врачей в великолепной больнице".
Вопросы после выписки
После того, как вы прооперировали пациента, он ваш - висит на шее, как камень. Операция - это
радость, а послеоперационный уход - тяжкое бремя. Эндорфинная эйфория, которую вы чувствуете в конце
вмешательcтва, может быстро смениться б еспоко йством или даже унынием... продолжающимся до
окончательного выздоровления; и часто это не завершается к моменту выписки пациента из больницы. На
самом деле в нашу эпоху, когда пациенты отправляются домой как можно скорее - выпихнутые из больницы
после лапароскопической колэктомии даже до того, как пропукались - ваше непосредственное участие в
наблюдении за пациентом должно продолжаться и за больничными стенами:
• При выписке снабдите пациентов точными инструкциями, предпочтительно
письменными, обо всем (н ап р., уход за раной, лекар ст ва , настор аж и ва ю щ ие симпт ом ы , о которых надо
сообщать, контактные телефоны). Помните: у некоторых пациентов риск тромбоза глубоких вен и
необходимость профилактики не заканчиваются на больничной стоянке.
• Не ждите, пока пациенты позвонят вам или вдруг появятся, слишком поздно, в приемном отделении с
проблемами. Вместо этого звоните им (или пусть ваши сотрудники делают это) каждый день, чтобы
убедиться, что они выздоравливают без осложнений.
• Если ваш пациент нуждается в повторной госпитализации, будьте с ним, даже если он
госпитализируется в терапевтическое отделение для лечения пневмонии. В конце концов - вы его
хирург! И это, возможно, не просто пневмония...
Денежные дела
И скажи ему: Так говорит ГОСПОДЬ,
Ты убил, и еще забрал имущество?
В ивритской версии Библии:
Haratsachta vegam yarashta, правильно переводится как:
Ты убил, и ещё взял наследство?
1 Книга Царств 21:19
Пациенты, которые страдают от серьезных осложнений, негодуют, что должны платить (из собственного
кармана!) за неудачную операцию и за лечение её осложнений. Следовательно, делайте все, что вы
можете, внутри вашей системы, чтобы уменьшить финансовое бремя, ложащееся на осложненного
пациента. Если вы практикуете в 'частной системе', будь то «официальной» или «подпольной» (о да, во
!
"*+!
многих странах мира хирурги принимают или даже требуют толстые конверты, набитые наличными!), верните
деньги обратно! Это называется – «контроль повреждений». Однако, опять же, могут быть различия в разных
местах. Некоторые утверждают, что возврат денег равносилен признанию ответственности. Отказ от платы за
последующие вмешательства может быть благоразумным.
Существует всего лишь четыре формы мотивации, которые я сейчас, в свой 27-й год
хирургической практики, признаю: наличные, деньги, наличные деньги, и все, что может
быть конвертировано в наличные деньги.
Джозеф Фишер
Правовое урегулирование
Доктора - те же адвокаты, с той только разницей, что адвокаты только грабят, а
доктора и грабят и убивают
Антон Чехов
Единственное, что присяжные ненавидят больше, чем наглых хирургов — это
наглые адвокаты.
Могут ли пострадавшие пациенты протестовать, подать в суд или надеяться получить компенсацию - и
насколько большую - за ущерб, причиненный им их хирургами, зависит от местной правовой системы и
культуры. Многие из вас, живущие , н апри мер , в России или Швеции, никогда не подвергал ись искам; в первой
пациенты в основном остаются без компенсации, в последней государство всеобщего благосостояния
заботится о них. С другой стороны, в Штатах (говорят, что две трети адвокатов мира живёт в США) и в
некоторых других странах (например, Израиль) опасность оказаться в суде всегда присутствует, подобно как
попасть в непрерывно образующиеся ураганы.
Хирурги, мягко говоря, не любят адвокатов. У всех, кому был предъявлен иск, это не вызывает
удивления. Но разве вы не согласны, что получившие серьезный ущерб пациенты должны иметь
возможность высказать свои претензии и получить компенсацию? В отсутствие лучшей и более справедливой
системы адв окаты (ну, некоторые из них) только делают свою работу. Мы надеем ся, что после прочтения
этой книги вы будете знать, как вести себя так, что даже когда вас преследуют (обоснованно или нет), вы
можете одержать победу. Вот некоторые дополнительные пути, которые могут помочь вам добиться этой
цели:
• Вы знаете, почему на вас подали в суд: вам не повезло, сделали какую-то глупость или рассердили
больного. Иногда обвинения против вас явно не обоснованы. Но что движет истцами - пациентами
или родственниками скончавшихся больных? Часто это чувство обиды, гнева и даже ненависти к
хирургу и/или системе. Когда они находятся в офисе адвоката, они могут искать мщения - они хотят
расплаты за страдание, пренебрежение или потерю жизни! Если это невозможно, то дайте нам, по
крайней мере, получить какие-то деньги!
• Подавляющее большинство (95%) неблагоприятных хирургические случаев, происходящих
из-за ошибки, никогда не приводят к судебным искам. После того, как дело доходит до суда,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана