Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
#$"!
Двумя другими наиболее используемыми группами препаратов, продолжение которых требуется для
предотвращения осложнений, являются бета-блокаторы и статины.
Таблица 13.11. Продолжение/возобновление приёма пожизненных медикаментов.
" Аспирин, антикоагулянты (особенно гепарин).
" Бета-блокаторы (антагонисты адренергических рецепторов).
" Статины (ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы).
" Инсулин.
" Антигипертензивные средства.
" Диуретики.
" Антидепрессанты\ антипсихотики.
" Протокол отмены этанола.
Терапия Бета-блокаторами
Эти препараты часто принимают пациенты, поступающие в ПИТ. Было показано, что применение бета-
блокаторов уменьшает количество сердечных событий у пациентов с доказанной острой ишемией миокарда.
К сожалению, это было неправильно экстраполировано на других пациентов с предполагаемым риском ИБС:
если они хороши для инфаркта миокарда, значит бета-блокаторы должны быть полезны для тяжёлых
больных в ПИТ или для плановой бо льшой операции. Следование этому принципу по существу увеличивает
смертность, главным образо м из-за увеличения количества инсультов. И напротив, пациенты, находящиеся
на терапии бета-блокатор ами, должн ы получ ать лечение на протяжен ии операц ии и в условиях ПИТ.
Внезапные изменения в исходной физиологии плохо переносятся, особенно в комбинации со стрессом
лечения в ПИТ. Не начинайте и не заканчивайте бета-блокаторы «профилактически» в ПИТ!
Статины
Статины стали одними из наиболее часто используемых пожизненных препаратов. Современное
питание, содержащее большое количество жиров, и сопутствующие дислипидемии - частые причины
сосудистых патологий. Для контроля гиперлипидемии статины используются в блокировке избыточного
холестерола и синтеза липопротеидов низкой плотности в печени, и предположительно снижают
формирование бляшек и блокаду сосудистого русла. Кроме того, хотя основной механизм защиты плохо
изучен, ясно, что препараты этой группы имеют множество биохимических свойств, включающих
антиоксидантное и стабилизацию клеточной стенки. В дополнение, «перезагрузка гомеостаза» возникает
из-за бета-блокаторов, аспирина, препаратов для ЦНС и других пожизненных лекарств, что приводит к
развитию синдрома отмены при их прекращ ении. Пострадавшие, постоян но принимающие статины,
чувствуют себя намного хуже, если терапия статинами прекращается, по сравнению с пациентами,
которые возвращ аю тся к приему препаратов настолько быстро, насколько это возмож но после перенесенной
травмы или операции. Возобновляйте назначения препаратов, которые пациенты принимали
длительно, для предотвращения синдрома отмены и развития осложнений.
!
#$#!
Помните: не начинайте профилактический прием статинов и бета-блокаторов, продолжайте или
возобновляйте периоперативный прием указанных групп препаратов во избежание «синдрома отмены».
Продолжайте или возобновляйте все пожизненные препараты.
Седация и контроль боли
Контроль боли и седация – одни из основных компонентов лечения. Для минимизации риска осложнений
и выздоровления при выполнении ежедневных процедур, таких как перевязки, упражнения по реабилитации,
обеспечение адекватной вентиляции, необходим адекватный контроль боли. Необходимо титровать дозу
анальгетиков для получения адекватной анальгезии и избегания возбуждения. Как уже обсуждалось, в
настоящее время предпочтение следует отдавать внутривенному болюсному введению, а не
продленной внутривенной высокодозной инфузии. Болюсное введение позволяет постоянно оценивать
боль и возбуждение, предоставляя медработнику возможность быстро титровать препараты, таким образом
избегая явной передозировки. К тому же низкие дозы дополнительны х лекарств, включая ацетоминофен или
кетамин, могут помочь снизить объем наркотических анальгетиков, тем самым нивелировав их побочные
эффекты. Также могут пр именятся седативные препараты для уменьшения возбуждения, лучшей
переносимости экстремальны х способов вентиляции, включая протективную вентиляцию малыми объё мами,
и в дополнение к контролю боли, как того требует безопасное и гуманное лечение.
Чрезмерное использование седативных и обезболивающих препаратов помогает получить
тихого паци ента и облегчить уход, но приводит к множеству осложнений. У не интубированых
пациентов передозировка седативных и обезболивающих препаратов может привести к угнетению дыхания и
аспирации, требующей искусственной вентиляции, а у интубированых пациентов – к прол онгир ова нно й
искусственной вентиляции. Как результат, у этих пациентов из-за лечения повышен риск развития
госпитальной пневмонии. Кроме того, присутствует кумулятивный эффект седативных препаратов и их
активных метаболитов в ж ировой ткани, особенно у тучных пациентов, или больных с печеночной и почечной
недостаточностью. Это приводит к чрезмерной седации, большей гемодинамической нестабильности и
пролонгированной интубации с нах ождение м в ПИТ. Особенно это актуально для препаратов с низким
клиренсом, вводимых путем про дл енн ой инфузии, что более предрасполагает к их накоплению, приводящему
к чрезмерной седации.
Чрезмерная седация и продолжающ ееся высвобождение накопившихся лекарств приводит к
длительному нарушению сознания и делирию у около 80% критических пациентов. Длительная
диссоциация мышления и потеря нормального сна приводит к галлюцинациям и спутанности сознания.
Лучший подход для избегания передозировки - ежедневны е «каникулы седации», позволяю щие
пациентам вернуться к базовы м функциям и оптимизировать попытки спонтанного дыхания для оценки
возможности экстубации. С ледует внимательно контролировать сознание на предмет делирия,
минимизировать седацию, и назначать альтернативные препараты, такие как галлоперидол или кветиапин
(Сероквель), для лечения галлюцинаций и диссоциации, а та кж е восстановления нормального цикла сна.
Кроме того, были синтезированы альтернативные лекарственные средства для минимизации побочных
эффектов наркотических и седативных средств. Такие препараты, как дексмедетомидин (Precedex®) и
пропофол имеют меньший риск развития делирия, и их короткий период полувыведения позволяет лучше
контролировать неврологический статус пациента. Однако оба препарата имеют серьезные побочные
эффекты, такие как Precedex-индуцированая гипотония и пропофол-индуцированная сердечная
недостаточность.
!
#$$!
Помните: не переусердствуйте с седативными и наркотическими препаратами, ежедневно устраивайте
«отпуск седации». Следите за развитием галлюцинаций и делирием ежедневно, и лечите эти состояния
антипсихотиками.
Общение и профессионализм
Общение имеет решающее значение!
Решение проблемы оптимального взаимодействия и профессионализма могла бы легко стать
решающим фактором в борьбе с необязательными осложнениями в ПИТ. Так же как в детской игре в
глухой телефон, где сообщение передается от од но го ребенка к д ругом у шепотом, быстрое искажение
информации выглядит комично, если только это не сообщение о добавлении важнейшего антибиотика или
уменьшения дозы препарата из -за почечной недостаточности. Теперь уже не смешно, а результат
является причиной осложнений в сложном мире лечения в ПИТ, который ещё усложняется
участившимися передачами полномочий между лечебными бригадами. Каждый должен стараться
предоставить точно, вовремя и полноценно информацию по лечению па циента. Использование непонятных
аббревиатур, таких как ПП2, БАЛ , и т.д. для ум е н ьшения объема информации только приводит к проблемам.
Задача не сохранить секрет от следующей смены при передаче дежурства или проверить их смекалку и
знания, а предоставить полную информацию о проведенном лечении. Это усиливается у словиями ПИТ, где
поездки в отделение рентгенологии для исключения ТЭ ЛА, абсцесса или других жидкостных скоплений, или
прогрессирования болезни, такой как инсульт, очень часты и неред ко требуют нескольких передач пациента
из рук в руки. Также частые оперативные вмешательства для стабилизации переломов, санации открытой
брюшной полости, дальнейшие некрэктомии нежизнеспособных или инфицированных/ишемизированных
тканей, вместе с обеспечением адекватного мониторинга интенсивной терапии, дыхательной поддержки и
коррекции коагулопатии\гипотермии и ацидоза - серьезное испытание для кома нды в комплексном лечении.
Не забывайте оставаться с пациентом, пока не закончена передача смены, и предоставляйте полную
точную информацию принимающим.
Профессионализм – это не диковинка
Профессионализм – ожидаемая характеристика каждого и всех членов команды. Лечение тяжелого
пациента требует полной отдачи от всей медицинской команды повышенной сложности. Хирург в ПИТ часто
находится на позиции лидера всей бригады или основного консультанта. Как таковой, хирург должен
установить направление и ожидаемые результаты для взаимодействия команды. Каждый член бригады
считается важным при принятии решения и долж ен быть выслушан. Уважение каждого члена команды и
обсуждение ситуации со всеми членами для выработки оптимального плана лечения – модель, предлагаемая
хирургом как настоящим профессионалом. Игнорирование мнения члена бригады, высокомерие или
снисходительное отношение мож ет быть летально для пациен та. Система должна обеспечива т ь
обратную связь и распознавание нарушения в работе команды , и св оевременно вмешиваться, обеспечивая
требуемое обуч ение и консультацию или даже увольнение любого члена команды, включая хирурга,
неспособного адекватно взаимодействовать с медицинской бригадой.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
#
При поступлении!
!
#$%!
Помните: критические пациенты тр ебу ют командного подхода, что также учащает передачу больного.
Обеспечение точной передачи информации при передвижениях пациента имеет важное значение. Все члены
команды крайне важны, и каждый должен бы ть задействован и уважаем. Хирург должен соответствовать
возложенным на него профессиональным обязанностям.
На заметку тем, кто не имеет в своем распоряжении современной ПИТ. В этой главе Dr. Maier, ведущий
хирургический интенсивист, проповедует с кафедры ПИТ современнейшей башни из слоновой кости –
отделения, которое оборудовано так, что большинство из нас может только во сне увидеть. Однако это не
уменьшает значения его послания тем из вас, кто трудится на «периферии» или в развивающихся странах. С
осторожностью, смекалкой и импровизацией вы можете внедрить большинство из его рекомендаций даже в
сельской, однокоечной «высокотехнологичной» медицине в «лесу». Авторы
Подобранный список для чтения3
1. Artinian V, Krayem H, DiGiovine B. Effects of early enteral feeding on the outcome of
critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest 2006; 129: 960·7.
2. Attia J, Ray JG, Cook DJ, eta/. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults.
Arch Intern Med 2001 ; 161 : 1 268· 79.
3. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et a!. The rol'e of secondary brain injury In
determining outc.ome from severe head injury. J Trauma.1993; 34: 216·22.
4. Dong Y, Chbat NW, Gupta A. eta/. Systems modeling and simulation applications for critieal
care medicine. Ann Intensive Care 201 2; 2: 18.
5. Gentile LF, Cuenca AG, Efron PA, et a/. Persistent inflammation and immunosuppression: a
.common syndrome and new horizon for surgical intensive care. J Trauma Acute Care Surg
.2012; 72: 1491-501 .
6. Gruen RL, Brohi 1<, Schreiber M, ·eta/. Haemorrhage control in severely injured patien ts.
Lancet2012; 380: 1099-108.
7. Herbert PC, Wells G, Blajchman MA, eta/. A multicenter, randomized, controlled clinical
trial of transfusion requirements in critical care. N Eng/ J Med 1999; 340: 409-17.
8. Howell MD, Novack V, Grgurich P, eta/. Iatrogenic gastric acid suppression and the risk of
nosocomial Clostridium diffici/e infection. Arch Intern Med 2010; 170(9): 784-90.
9. Khan H, Belsher J, Yilmaz M, et a/. Fresh-frozen plasma and platelet transfusions are
associated with ·development of acute lung injury in critically ill medical patients. Chest 2007;
131: 1308·14.
10. Kotress. JP, Pohlman AS, Hall JB. Sedation and analgesia in the intensive care unit. Am J
Respir Crit Care Med 2002; 166(8): 1024-8.
11 . Loa VG, Bourgault AM, Poirier L, eta/. Host and pathogen factors for Clostridium difficile
infection and colonization. N Eng/J Med 2011; 365(18): 1693-703.
12. Marik PE, Preiser JC. Toward understanding tight glycemic control in the ICU: a systemic
review and meta-analysis. Chest2010; 137(3}: 544-51 ,
·13. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systemic review. Grit
Care Me.d 2001 ; 29(12}: 2264· 70.
14. Mcleod AG, Geerts W. Venous thrombo.embolism prophylaxis in critically ill patients. Grit
Care Clin 2.011; '27: 765-80.
15. Perel P, Robe1is I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill
.patients. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: February 28.
16. Reidenberg MM. Drug discontinuation effects are part of the pharmacology of a drug. J
Pharmacal Exp Ther 2011 ; 339(2): 324-8.
17. Rivers EP. Fluid·management strategies in acute lung injury - liberal, conservative, or both?
N Eng! J Med2.006; 354: 2598-600.
18. Sebat·F, Musthafa AA, Johnson D, e.t a!. Effect of a rapid response system for patients in shock
on time to treatment and mortality durin@ 5 years. Crit Care Med 2007; 35: 2568-75.
19. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, eta/. Intensive insulin therapy in critically ill
patients. N Eng/ J Med 2001; 345(19): 1359·67.
20. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung
injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress
Syndrome Network. N Eng/ J Med 2000; 342: 1301-8.
21 . Villanueva G, Coloma A, Bosci:J A, eta/. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal
bleeding. N Eng/ J Med'2013; 368(1}: 11 :21.
22. Xiao W, Mindrino.s MN, Seok J, eta/. A genomic storm in critically ·injured humans. J Exp
Med 20 11; 208: 2581-90.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$
Вопреки «политике» этой книги, мы разрешили д-ру Майеру включить этот длинный список ссылок. Причины нашего решения
конфиденциальны ☺[Авторы].!
!
#$&!
Глава 14
Ободочная и прямая кишка (и скромный анус)
Mark Cheetham
Эта глава разделена на две секции:
1. Ободочная и прямая кишка.
2. Анус.
1 Ободочная и прямая кишка
Добрый надёжный комплект кишок стоят больше для человека, чем любое количество
мозгов.
Если вы не кушаете – вы не какаете.
Если вы не какаете – вы умираете!
Baz
76-летняя женщина направлена к вам с впервые диагностированным ректальным раком; само собой
разумеется, что вы местный гуру в лапароскопической колоректальной хирургии (не всякий ли в наши дни?).
Как вы можете гарантировать, что её операция будет без осложнений?
Колоректальная хирургия славится своими частыми осложнениями – не удивительно, определённые
риски свойственны оперированию на мышечной трубке, забитой Грам-отрицательными и анаэробными
бактериями. В этой главе я расскажу о стратегиях уменьшения риска осложнений и о том, как распознать и
вести основные бедствия и несчастья в случае их возникновения.
!
#$'!
Перед операцией
Самое главное: избегайте бессмысленных операций. Единственный верный путь из б е ж а ть
осложнений – не оперировать вовсе. Некоторые хирурги доводят это до крайности и находят любые
оправдания, чтобы не оперировать (как ни странно, это не оказывается проблемой в системах типа плата за
услуги! В США, например, где кажется верным обратное…). У некоторых больных будет неизлечимый рак при
поступлении; в таких обстоятельствах роль хирургии – облегчить симптомы; помните, что невозможно
облегчить состояние пациента, если у него нет симптомов.
Ещё несколько моментов:
• Я предпочитаю рутинно стадировать всех больных с вновь диагностированным колоректальным
раком с помощью КТ груди, живота и таза. У некоторых пациентов число метастазов предопределяет,
что только паллиативные меры могут быть показаны. В наши дни, несомненно, колоноскопически
установленный стент может об легчить с остоян ие м ногих б ольн ых с обструктивными симптомами
вследствие поражения левой половины ободочной кишки. Будет ли стент установлен вами самими или
«конкурентами», зависит во многом от местной политики в вашей больнице (достаточно сказать, что
большинство гастроэнтерологов готовы с лёгким сердцем заставить ваших детей ходить в «плохую
школу»).
• Помните: стома не катастрофа – у отдельных больных хорошо выполненная колостомия может
улучшить качество жизни пациента. Если стома вероятна при планирова нии операции, я всегда прошу
нашего стоматерапевта посмотреть больного до хирургии. Это позволяет пациенту лучше подготовиться
психологически и также сократит длительность послеоперационного пребывания, обеспечивая начало
обучения уходу за стомой до операции.
• Другие больные могут не подходить для хирургии вовсе. Традицион н о о п е р ир у ющий хирург решал о
годности к хирургии по т ип у «нутром чую», «я глянул» - в наш и дни вы можете легко обратиться к тестам
вроде CPEX (cardiopulmonary exercise testing). Не поддавайтесь желанию прикрыться
консультациями других докторов – большинство других специалистов мало что понимает в рисках
серьёзной колоректальной хирургии: как часто видно кард иолога, «пропустившего» больного на
операцию, в больнице на повторной операции по поводу несостоятельности в 2 часа ночи?
Отдельно о воспалительной патологии кишечника
Пациенты с болезнью Крона и язвенным колитом являются особенно трудными в предоперационном
периоде. Это зачастую работающие молодые люди с детьми на руках. Они м огут болеть какое-то время до
встречи с хирургом и часто принимают стероиды и иммунодепрессанты. Ключевым вопросом являются сроки
хирургии: тяните пациента слишком долго и он может стать столь больным, что осложнения неизбежны.
!
#$(!
Наоборот, если вы оперируете до того, как больной психологически подготовлен к хирургии, он плохо
перенесёт осложнения и неизбежны жалобы.
Мне повезло работать с умелой и просвещённой группой гастроэнтерологов, которые понимают, что
хирургия – просто ещё один вид лечения воспалительного заболевания кишечника. Они направляют больных
рано, если те могут нуждаться в хирургии – давая пациентам и хирургу время для установления
терапевтических взаимоотношений. Где-то всё мож ет быть не столь радужно: я знаю несколько
гастроэнтерологов, настолько убеждённых, что хирургия вещь плохая, что они используют её как первичную
конечную точку в исследованиях!
Локализация опухоли
В основном в современной хирургической практике целевой очаг (большой полип/маленький рак) при
колэктомии мал и не пальпируется. Если вы выполняете операцию лапароскопически, вы теряете
возможность чувствовать ободочную кишку во всех случаях. Можете вы доверять предоперационной
колоноскопии в лока лиза ции поражения? Если местная большая политика позволяет вам выполнять
колоноскопию, вы знаете, что локализация опухоли при колоноскопии – наука неточная (хочу отметить, что я
верю в больш ую пользу выполнения колоноскопии хирургом – это улучшает отношения между
гастроэнтерологами и хир ур гам и и в конечном счёте выгодно больным). Если вы не в прямой кишке или
пределах видимости илеоцекального клапана, вы не можете точно опр еделить соответствующий сегмент
ободочной кишки. Я сейчас настаиваю на татуировке всех поражение предоперационно – если они не
пальпируются при ректальном исследовании или не определяются вблизи илеоцекального клапана. Это
предотвращает то ужасное чувство тонущего при невозможности найти рак во время хирургии.
Я также настаиваю на личном выполнении ригидной сигмоидоскопии перед любой левосторонней
резекцией (удивительно, насколько часто гастроэнтеролог доклад ыва ет об «опухол и на 20 см в
ректосигмоидном переходе», тогда как при ректальном исследовании определяется низкий ректальный рак! В
хирургии, в отличие от «свиданий вслепую», сюрпризы никогда не смешны!
Готовить или не готовить?
Традиционно считалось обязательным чистить кишечник перед любой колоректальной резекцией.
Конечно, как современный хирург, вы знаете, что пероральная подготовка кишечника в основном
бесполезна; не об этом ли гово р и т Кокрановский обзор? Это означает, что вы совершенно должны оставить
!
#$)!
подготовку кишечника? Я делал так, но после пары неприятны х сюрпризов теперь я использую подготовку
кишечника селективно. Определённо справедливо то, что пероральная подготовка ки ш ечн ика необязательна
при ободочных резекциях. На самом деле похоже, что пероральная подготовка кишечника может реально
увеличить риск раневой инфекции. Как насчёт опухолей прямой кишки? Я предпочитаю лечить раки
ректосигмоидного перехода/верхней части прямой кишки как ободочные резекции – без необходимости
пероральной подготовки.
Однако, кажется нелогичным выполнение низкого ректального анастомоза и проксимальной
отводящей стомы, если промежуточная часть ободочной кишки полна д****а; поэто м у сейчас я ру т и н но
назначаю пероральную подготовку кишечника больным, которым может понадобиться защитная стома. По
моим наблюдениям, пероральная подготовка кишечника в этой ситуации, похоже, смягчает некоторые
эффекты несостоятельности анастомоза; уменьшается необходимость повторной операции по поводу
несостоятельности, если кишка была подготовлена (как в случае с перфорациями кишки при колоноскопии), и
лучше шансы избежать постоянной стомы.
Американские хирурги всё ещё любят добавлять оральный антибиотик при механической подготовке
ободочной кишки (Глава 6, раздел 5). Однако я, по другую сторону Атлантики, верю, что в/в
антибиотикопрофилактики достаточно. Не похоже ли это на гораздо более важное противоречие: что лучше?
Скотч или Бурбон? (Я верю, что большинство читателей этой книги знают правильный ответ!).
Создайте план
Я уверен, что у меня есть детальный план операции до хирургии – вы бы отправились в дорожное
путешествие, не поглядев карту? (До того дня, как появился GPS ☺). Я посвящаю в планы операционную
бригаду на коротком совещании перед началом операционного дня – это придаёт уверенность, что вся
бригада знает о моём планировании действий и что все необходимые наборы доступны. Однако я не следую
плану, если это не р ациональн о – вм есто этого я готов быть гибким и адаптировать план к любым
изменениям обстоятельств. В своей голове во время езды (предпочтительно на велосипеде) в больницу –
если это не сделано предшествующим вечером – пробежитесь по детальному операционному плану
(Таблица 14.1). А пока моетесь, спрос ит е снова: сдела л и антибиотикопрофилактику? Что насчёт
профилактики ТГВ? Проверьте все и каждую мелочь сами – даже «административный проверочный лист» не
так уж надёжен!
!
#$*!
Таблица 14.1. Операционный план для колоректальной операции.
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Я пересмотрел стадирование, снимки и колоноскопию?
Где опухоль?
Её зататуировали перед операцией?
Могу я её резецировать?
Могу и должен ли я сделать анастомоз?
Понадобится делать отводящую стому?
Могу я взяться здесь лапароскопически?
Мне нужен второй видеомонитор?
Латеральный или медиальный путь?
Что я использую для диссекции?
Как пересекать сосуды?
Через какое место я удалю препарат?
Как я сделаю анастомоз? Какое степлерное устройство понадобится?
Где больной будет наблюдаться после операции?
Во время операции
Уменьшение рисков несостоятельности анастомоза
Несостоятельность анастомоза – совершенно избегаемое осложнение; при условии,
что вы не делаете анастомоз.
Brendan Moran
Принципы техники анастомоза разъяснены в Главе 6. Чем повторять те наставления здесь, я лучше
расскажу процесс принятия реше ния, связанного с анастомозом. Есть определённые ситуации, где вы
определённо не должны выполнять анастомоз после резекции:
!
#%+!
• Колэктомия при каловом перитоните.
• Релапаротомия при несостоятельности анастомоза.
• Колэктомия при фульминантном колите.
С другого края больные с очень низким риском несостоятельности анастомоза (сохранные пациенты с
хорошим питанием, малыми раками при плановой операции). Между этими двумя крайностями та или иная
степень риска, и вам необходимо включать разум в каждом конкретном случае. Вам нужно решить:
• Какова вероятность несостоятельности анастомоза?
• Каковы шансы, что вы рано диагностируете несостоятельность?
• Если несостоятельность случится, каковы шансы больного выжить?
Важные соображения изложены в Таблице 14.2. При разработке своего операционного плана вы решите,
анастомозировать или нет. Будьте готовы адаптировать свой план по ходу операции; например, если
кровопотеря большого объёма, возможно, вы откажетесь от анас том оза и ра зде лите проц еду ру на этапы .
Таблица 14.2. Факторы риска несостоятельности колоректального анастомоза.
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Тяжёлое интраоперационное кровотечение (кровопотеря более 500 мл)
Степень контаминации/перитонита
Системные стероиды
Общая астенизация/снижено питание (низкий уровень альбумина)
Хроническая почечная недостаточность
Болезнь Крона
Мужской пол
Курение
Морбидное ожирение (сможете ли вы заметить несостоятельность?)
Тяжёлые сопутствующие болезни (сможет больной пережить несостоятельность?)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана