Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
"*"!
шансы истца выиграть не более, чем 20-30%. Большинство необоснованных заявлений отвергается,
но это не компенсирует вам потерянное время и душевные мучения в ходе длительной судебной
тяжбы, вы видите, что в целом правовая система создает препятствия пациентам! Это хорошая
новость для вас, но плохо для пациентов, которые пострадали и не получили компенсацию. Эти
цифры относятся к С ША; извините, но мы не можем предоставить вам данные, относящиеся к ваш ей
собственной стране.
• Напоминание о том, что такое стандарт лечения: бдительность, внимание, осторожность и
предусмотрительность, которые разумный хирург в подобных обстоятельствах мог бы проявить.
Невыполнение стандарта - это халатность. «Проблема» в том, что «станда р т» часто субъективен,
спорен и варьирует от места к месту и от судьи к судье. Вся эта неопределенность кормит армии
адвокатов и увеличивает стоимость лечения.
• Мы рекомендуем вам прочитать прекрасную монографию, развенчивающую многие мифы: "Правда о
судебных процессах при медицинской халатности"6.
В стандарте лечения хорошо то, что есть многое, из чего м ожно выбрать.
В заключение: не всякая медицинская халатность приводит к осложнениям, и не все осложнения
вызваны халатностью. Можно взглянуть на халатность с разных точек зрения и указа ть различные
причины, такие как невежество, глупость, самонадеянность, небрежность, высокомерие, жадность - все
свойства человеческой природы.
Ко всему вышесказанному необходимо добавить КЛЕЙ, связывающий все это вместе -
СИСТЕМНЫЕ дисфункции или сбои, возникающие из-за дезорганиза ции, безразличия и непонимания
между людьми, которые составляют систему. Мы видим, что система постоянно ломается, каждый день мы
видим близость к ошибкам... мы видим многочисленные примеры халатности. Это так привычно, что мы часто
даже не останавливаемся, чтобы поднять брови или пожать плечами.
Поэтому в итоге каждый из нас должен позаботиться о себе... чтобы активно, упреждающе и постоянно
поддерживать форму и позицию против халатности. Мы должны изучить, как работает человеческая природа
и функционирует система... но даже тогда... даже со всеми проверочными алгоритмами, обрушенными на нас
органами контроля качества... мы не можем полностью победить. Мы должны полагаться на самих себя!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
'
http://files.cttriallawvers.org/em/2012/0120-2054/MedMalFactSheet2012F.pdf.
!
"*#!
"Медицинская практика также эволюционировала настолько, что сейчас элемент перестраховки
регулирует врачебную диагностику и терапевтический подход... перестраховочная медицина с ее
экономическими и эмоциональными последствиями - загрязняющий побочный продукт общества,
который должно быть искоренен."
Seymour I. Schwartz
"На одре болезни мы видим человека, к акой он есть и кем он является. Он, в свою очеред ь, если мы
полностью отдаем себя, видит что-то тайное в нас. Скорее в этом, чем в наших сообществах, наши х
лабораториях, наших больницах или наших университетах - наше будущее. Мы удержим его или
потеряем там”.
J. Engelbert Dunphy
И наконец — лист Дэнни из десяти заповедей:
# Будьте приятным.
# Придерживайтесь правил.
# Избегайте ярлыков.
# Повторно подумайте.
# Не перебарщивайте.
# Осознавайте свои пределы.
# Реагируйте — точно и вовремя.
# Не скрывайте информацию.
# Советуйтесь и направляйте.
# Будьте приятным.
!
"*$!
Глава 11
Страны развивающегося («третьего») мира
Б. Рамана
Приватизация, в сущности, единственная альтернатива государст венной
неэффективности и коррумпированности. Фактически, это и не выбор вовсе…
это вза имов ыгодн ый деловой ко нт ракт между част ной компанией
(предпочтительно ин ос т р а нн о й) и пр ав ящей элитой Третьего Мира.
Arundhati Roy
Третий Мир
Многие из вас только слышали о Третьем М ире, но никогда его не нюхали. Без сомнения, некоторые из
вас проживут там всю свою несчастную жизнь, но представителям Запада необходимо знать больше, намного
больше. Самая природа этих шизофреничных (читай сумасшедших) общественных укладов способна
порождать весьма странные и хлопотные ситуации, неподдающиеся иноземному пониманию.
Представьте себе пациента, умирающего в убогом государственном госпитале от перфоративной язвы
лишь только потому, что не было свободных коек (или операцию сделали слишком поздно), и другого, с
возможным ранением мочеточника во время лапароскопической роботической гистерэктомии, выполненн ой в
фантастической частной клинике того же города; налицо определенного рода противоречия (рис.11.1). Вы
можете стать свидетелем диких вариаций, касающихся природы хирургических осложнений, будучи хирургом
из страны третьего мира или хирургическим студентом. П риятно слышать (не без Schadenfreude! -
злорадство) от некоторых моих американских друзей, что подобного рода противоречия можно встретить и в
США, например, в определённых клиниках Нью-Йорка. И медицина третьего мира не ограничивается
Индостаном или Африкой. Достаточно взглянуть на Россию, с ее громадной разницей в качестве частной и
государственной хирургической помощ и, чтобы убедиться - «Третий Мир» повсеместно.
!
"*%!
Рис. 11.1. «Третий мир» - институт роботической хирургии.
Общие соображения
Система здравоохранения стран третьего мира страдает множеством недугов, которые в совокупности
оказывают влияние на частоту и характер хирургических осложнений:
• Плохая подготовка хирургов, ассистентов, технического персонала, операционных и медицинских
сестер: многие хирурги выполняют свою первую в практике гемиколэктомию или ПДР, которым их
никто не учил.
• Плохой контроль или его отсутствие за медицинской деятельностью: каждый делает, что хочет.
• Шарлатанство рулит. Или «дворник, думая, что уме е т , с е л п о ру л и т ь с ам о л е т о м , п о ка п и л о т в
туалете».
• Вмешательства, продвигаемые индустрией: ника ко г о FDA, способного помешать научному
прогрессу !!
• Отсутствие гигиены и стерильности: тараканы и крысы бродят по госпиталям. В мою бытность
студентом\резидентом я находил личинки мух в дренажных трубках! (Они могут быть и полезными -
прочищают трубки).
• Пациенты часто поступают с запущенными/некурабельными заболеваниями: вам не о б х одимо
поработать здесь, чтобы понять, о чем я говорю!
• Большая нагрузка: можете представить, что я выполнял по 20-25 операций (преимущественно
лапароскопических) в день? Многие другие также выполняют безумный объем работы. Так
исторически повелось, что хирурги чувствуют себя обязанными приписать н есколько нулей в графе
выполненных ими операций. Я шучу по этому поводу, что мы, индийцы, изобрели ноль, и мы
воспринимаем этот факт слишком серьезно.
• Система поддержки никакая: хирург делает отличную работу, но обеспечение в БИТ жалкое, и
пациент к утру мёртв. Нередкое событие.
• Экономические соображения: операция может быть выполнена без необ х о д имости т о л ьк о из
соображений выгоды (поправьте меня, если я ошибаюсь, но не встречается ли такое и в столь
!
"*&!
развитых странах, как США?). С другой стороны, операция, которая спасает жизнь, откладывается по
причине финансовой несостоятельности (пациент не может заплатить!). Страховое обеспечение
неадекватное и скудное.
• Аутопсия непопулярна, так что у вас нет возможности учиться на летальных исходах ваших
больных.
Бедняги, которым приходиться выживать или процветать в таких условиях, кто так же откровенен и смел,
как я !, могут дописать этот неполиткорректный список. Как бы мне хотелось закончить здесь эту главу
громкими словами: «профилактика и л е чен ие о сл ож не ни й в ст ра на х Третьего Мира должна быть такой же, ка к
и в развитых странах. Пожалуйста, посмотрите другие главы этой книги…». Но, к сожалению, ситуация
безнадежна и вряд ли улучшится (так же как и дл ител ьно е перемирие на Ближнем Востоке). Поэтому я
продолжу калякать специфический алгоритм того, как предупреждать и лечить осложнения в наших
хаотических условиях – как выжить в джунглях!
Перед операцией
• Осматривайте старика или старушку на каталке\носилках с заботливым скептицизмом. Под
этим я имею в виду и сопереживание к страданиям пациента, и бдительность по поводу того, какой
вред вы можете нанести ей\ему трудно переносимым хирургическим вмешательством. Как правило,
это запущенные неизлечим ые больные, истощенные, с низким уровнем альбумина, плохими легкими
и сердцем. Старайтесь обойтись консервативными мероприятиями, обсудите риски с
родственниками.
• Всегда считайте рак местнораспространенным или метастатическим, пока не доказано
обратное. Это не пуст о по р о ж н я я общая фраза, а просто риторическое наставление: вы уверены, что
запланированная вами ПДР или экстирпация пищ евода так необходимы данному пациенту? А может,
здесь уже имеются метастазы, н апример, в чревных лимфатических узлах. Ведь это так типично для
хирургов стран Третьего Мира - экономить на КТ. Тут возникает вопрос, действительно ли ненужная
лапаротомия - более дорогостоящая и рискованная процедура исследования, или все же нет. Здесь
преимущества томографии явно сильнее.
• Выбирайте лечебный алгоритм у пациентов с ожирением, не отступая от принятых
стандартов. Не забывайте о про ф и л а кт и ке тромбоза глубоких вен, когда это по ка з а н о . Мне
приходилось помогать хирургам, чья безупречно выполненная операция заканчивал ась летальным
исходом в палате. Причина общая дл я всех – отсутствие понятий о ТГВ/ТЭЛА и необходимости в
профилактике.
!
"*'!
• Не набрасывайтесь на больного с перитонитом с немедленной операцией. Оцените
гемодинамические показатели и необходимость значи те ль но го предоперационного восполнения
жидкости: как правило, она есть! Может быть, для достижения лучшего результата есть смысл
поменять антибиотик, назначенный при по ступлении. Хирурги старой гвардии безоговорочно
убеждены, если они открыли живот и удалили все токсины, то почки заработают и пациент
поправится. Я видел хирургов, выписывающих справку о смерти вскоре после таких заявлений.
Учитесь на ошибках других. Или делайте свои. Ваш выбор.
• Не делайте ненужных или непоказанных операций! Не уверен, что это первый уровень
доказательной медицины, но именно после таких вмешательств случаются неприятности. Не
удаляйте голубые аппендиксы. Пожалуйста, оставьте их на месте, я настаиваю.
• Оперируйте только то, что вы хорошо умеете. Гинеколог потерял свою л и ц ен з и ю , когда потерял
пациента после аппендэктомии. Скажете ничего особенного, даже гинеколог способен удалить
аппендицит? Но не тогда, когда пациент - мужчина. Это делает его беззащитным в правовом поле.
• Какие исследования в минимальном объеме следует считать необходимыми? Не
растрачивайте ресурсы на обследование молодого пациента, которому предстоит рутинное
оперативное вмешательство. Сберегите их для больных пожилого возраста, с непонятным
диагнозом, онкологическим заболеванием ЖКТ, с тяжелым послеоперационным периодом и так
далее. Это означает, что некоторым молодым пациентам с ревматизмом можно выполнить операцию
на клапанах, не забывая только главного: УЗИ сердца и профилактику эндокардита. Перед любым
сложным вмешательством необходимо определить уровень альбумина. Не стесняйтесь
отложить операцию (ПДР или колэктомию) до тех пор, пока не восполните дефицит питания, что
отразится на общем состоянии и уровне альбумина. С кажете: «Н о это практически невозможно»?. Ну
что ж, тогда будьте готовы к плохому исходу.
• Чем можно пренебречь? Когда под рукой нет фантастических радионуклидных лабораторий и
ПЭТ\ШМЭТ, то у вас нет выбора. Довольствуйтесь тем, что имеете, опираясь на максимальный
здравый смысл и супермаксимальные этические стандарты.
• Доведите до лю дей адекватную информацию! Постарайтесь доходчиво объяснить суть
предстоящего вмешательства, и что может пойти не так: сделайте это! А если больной «сбежит», на
это у него есть право. Забудьте. Никогда не сожалейте об ушедшем пациенте.
• Как обезопасить освоение новых операций? Оперируйте под присмотром и будьте готовы
бороться с осложнениями. Например, если это лапароскопическая операция, будьте готовы бороться
с осложнением путем перехода к открытому вмешательству. В противном случае глупо все это
затевать, это не в ваших интересах, не говоря о пациенте.
• Когда сказать «нет» пациенту? Когда у вас есть ощущение, что операция сопоставима с
экзекуцией, надо сказать «н ет». На уровне периферии это будет означать перевод в более крупное
лечебное учреждение. Предостережения обычно ясно написаны на лбу: умирающий пациент, низкий
альбумин, анемия, терминальная стадия заболевания и другие признаки, обозначающие чёрным по
белому «запущенного больного».
• Ну, скажем, перед вами пациент с признаками шока на 5-е сутки после лапароскопической
холецистэктомии, вся картина кричит – «у меня ранение желчного протока»! Отправьте больного
или позовите на помощь, если не умеете выполнять сложные реконст ру к ти в н ы е операции на
желчных путях. Если чувствуете, что родственники пациента вам не доверяют – отправьте пациента
в другую больницу! Это просто здравый смысл, не более того.
!
"*(!
• Доверие – это двусторонние отношения. Не вступайте в тесн ы е фин а н с о вые взаимоотношения с
пациентом («заплати мне Х, за то, что я сделаю Y, все вкл ючено»). Несмотр я на т о , что э т о
общеизвестная практика во многих госпиталях стран третьего мира, все это потенциально опасно и
может вылиться в конфликт интересов. Такие конф л и к ты порождают рост летально ст и . Ваше
хирургическое долголетие напрямую связано с долголетием ваших больных.
Во время операции
Плохие новости после операции в странах Третьего Мира – следствие нескольких причин, связанных,
ещё раз напомним, с хирургической бригадой, пациентом и системой здравоохранения. Прошу простить за
повторение, все это тесно связано и переплетено.
Хирургическая бригада
Во многих обществах с принципом chalta hai («все позволено»), лучшим пр им ер ом которого является
Индостан, ужасающие осложнения часто возникают по причине того, что операция выполняется кем-то, кого в
операционной быть не должно. Вот некоторые примеры: санитар зашивает раны и делае т инъекции,
гинеколог удаляет аппендикс у пациента мужского пола, врач общей практики удаляет геморрой, грыжу и
опухоль молочной железы, ну и т.д. Многие ситуации, которые мы наблюдаем в этом плане, читатели
встретят с презрением и недоверием, поэтому больше мы здесь о них не упоминаем. Нам необходимо понять
здесь, что участвующие в лечении во многих случаях несостоятельны.
Многие анестезиологи не являются настоящими профессионалами. Они используют старомодные (не
всегда безопасные) препараты, в то время как более предпочтительны новые быстровыводящиеся. Галламин
(миорелаксант с длительным периодом действия) и эфир - примеры архаичны х медикаментов. Даже в таких
городах, как М ум ба й, есть хирурги, кото р ые выступают в р ол и анестезиологов! Да, они дают спинальную
анестезию или кетамин, а затем моются на аппендэктомию или грыжесечение, пока сестра держ ит маску
больному. Катастрофа не заставит себя ждать.
У квалифицированных хирургов бывают осложнения, потому что они пытаются делать операции, в
которых не имеют достаточного опыта. Также они могут быть на кривой обучения новой те хни ке и загубить
операцию в отсутствии наставника (очень частое явление).
!
"*)!
Рис. 11.2. Хирург: «Я собираюсь сделать это через однопортовую лапароскопию. Для снижения стоимости я возьму
москитную сетку вместо дорогого сетчатого импланта.» Пациент: «Да, сэр. Доктор, а Вы не могли бы использовать
робота?»
Пример: множественные кишечные перфорации, которые остались незамеченными во время операции
по поводу вентральной грыжи, и были диагностированы поздно только в послеопера ционном периоде. Другой
пример: ранение мочеточника при лапа роскопической передней резекции. Вы скажете, это хирургическая
некомпетентность, которая характерна для всего мира. Я соглашусь. Однако на Западе существуют более
жесткий контроль над свободой оперирования и более строгие наказания за серьезные ошибки (хотя не
факт). В странах Третьего Мира этот контроль зачастую смешон. (Рис.11.2)
Пациент
Сами пациенты в странах третьего мира являются особым видом. Казалось бы, болезнь выложила на
стол все свои карты, чтобы быть замеченной заболевшим. Некоторые прим еры: опухоль брюшной полости 12
кг, киста брыжейки от м ало го таза до диафрагмы, изобилующая личинками мух огромная распадающаяся
опухоль молочной железы, похожая на дуршлаг промежность с двенадцатью свищевыми ходами анальной
фистулы и камень в холедохе 7 см, и это лишь малая часть.
!
"**!
Почти всегда пациенты с запущенными заболеваниями неплатежеспособны, с нарушенным
иммунитетом и стат усом питания. У них высок риск даже для бритья – это наш типичный черный юмор
третьего мира. Обл ада я слабыми навыками чтения, такие больны е становятся легкой добычей шарлатанов и
гомеопатов. С пу стя месяцы, с ухудшением здоровья и финансов, они начинают искать н ас тоя щей
медицинской помощи.
Часто дети бросают стариков во избежание затрат на лечение, и те вынуждены ежедневно таскаться по
госпиталям, бесконечно выслушивая плохие новости о своем здоровье. Отсутствие семейной поддержки
также отрицательно сказывается на лечении, так как загруженные медицинские сестры и санитары больше
внимания уделяют пациентам, родственники которых могут подать жалобу в случае ненадлежащего
обслуживания.
Система
Во многих странах земного шара несчастья случаются, несмотря на прекрасную хирургическую помощь.
Несостоятельность инфраструктуры сама по себе создаёт условия для уникальных осложнений, о которых,
возможно и не думает автор операции! Вот пример из моей практики: на выезде в соседнем штате я
выполнял л апароскопическую холецистэктомию пациенту, ранее оперированному по поводу гидатидной
кисты правой доли печени. Во время работы ультразвуковым скальпелем, которым я разделял выра же нны й
спаечный процесс, в больнице начались перебои с электричеством! В течение нескольких минут
электричество то исчезало, то появлялось вновь. Хирурги третьего мир а неоднократно попадают в такие
кошмарные ситуации. Во многих кл ини ках стоят свои генераторы . Н о, несмотря на это, та кие случаи
неизбежны. Часто длительные вмешательства могут проходить без кондиционера, с настенным или
напольным вентилятором, раздувающим воздух - и бактерии…
Другие возможные проблемы инфраструктуры:
• Крысы, свободно бегающие по операционным и палатам, нанося ранения пациентам и нарушая
стерильность.
• Тараканы, мухи и другие насекомые – атрибут многих больниц, ухудшающий вероятность
инфекции после операции.
• Нет воды в кранах (особе нн о при перебоях с электроснабжением): операция отменяется или хирург
моет руки из бутылки с автоклавированной водой.
• Нарушается работа центрального отсоса: используйте резервное питание или гидравлический
отсос.
• Недостаток материалов, таких как Бетади н, шовный, степлеры, препараты для анестезии (иногда
резиденты покупают их для пациентов).
• Неадекватное операционное освещение для больших вмешательств, особенно для больных с
ожирением. Эзофагогастрэктомия или гепатикоеюностомия не прокатят!
!
#++!
• Методы стерилизации, такие как пароформалиновы е камеры, используютс я для лапароскопически х
инструментов, или глютеральдегид (Сайдекс) может не покрывать все части инструментов.
• Частота нагноений при чистых операциях, как на молочной железе или при грыжах, выше, так как в
старых операционных, не видавших ремонта со д ня открытия, нет ламинарной циркуляции. Это те
места, где обычно нет ни сосудистых зажимов, ни дефибрилляторов (что это?).
• Контактные ожоги от использования коагуляторов вследствие того, что пластина используется
многократно и не приклеивается к коже. Объяснить это пациенту после операции – настоящее
испытания для хирурга.
• Нехватка крови: умереть в наше время после операции от кровотечения - это анахронизм, но кровь -
это такой дефицит, что время от времени пациенты умирают от геморрагического шока.
• Отсутствие служб ангиографии и интервенционной эндоскопии: это ведет к большему числу
повторных вмешательств. С этим ничего нельзя поделать. В конце концов, в системе много всего, что
хирург не в силах изменить. Однако, если найти специализированный центр, в страшных ситуациях
можно спасти жизнь больному.
• Гистология приходит после выписки пациента, когда его нелегко отыскать. Микропрепараты мо гут
быть перепутаны или потеряны. Достоверность заключения - еще одна серьезная проблема доктора
и пациента, и пересмотр стёкол в другом центре или другим патологоанатомом - ежедневная
практика, особенно при раке.
• Отсутствие опытного наставника в ночное время возлагает на плечи юных хирургов решения и
выполнение экстренных операций.
• В редких случаях во время операции может сломаться (древний) операционный стол (со мной
такое, к сожалению, случалось), и интубированный больной падает на пол.
• Во время лапароскопических операций монитор может загадочно умереть, или опустеть баллон с
углекислотой, без новы х в поле зрения. В идеале все должно быть в запасе, но на деле кто это
проверит? Ответ: все шишки на хирурга!
Важно еще добавить, что во многих местах при намёке на осложнение, или, не дай господь, смерти,
родственники впадают в ярость. Кл ассический метод побега для хирургической бригады – сделать «заднюю
дверь», через которую нормальные доктора спасаются бегством от банды, собравшейся у парадного входа.
Однако более разумно оценить ситуацию до начала лечения, проявив мудрость и зрелость, дабы избежать
подобных ужасов.
Специфические осложнения для стран третьего мира
Атипичная микобактериальная инфекция
Это ужасное осложнения лапароскопической хирургии, хотя оно может поражать и больных с
ортопедическими или другими имплантами. Можно считать это роком хирургии третьего мира. Даже если вы
не видели её ранее, и вы делаете все от вас зависящее для её эрадикации и предотвращения, но всё-таки
она может вас настигнуть.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана