Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
"&"!
Глава 8
Парез и ранняя послеоперационная тонкокишечная
непроходимость (РПТКН)
Moshe Schein
Правда в том, что большинство больных [с ранней послеоперационной кишечной
непроходимостью] улучшится, и вы никогда не узнаете, была ли это механическая
обструкция, или «просто» парез.
Если вы откроете эффективный метод предотвращения внутрибрюшных спаек или лекарство для
предотвращения или лечения послеоперационного пареза, вы заработаете Нобелевскую Премию! До этого
все мы остаёмся лицом к лицу с этими двумя раздражающими состояниями, отравляющими нашу
хирургическую жизнь. Вы сделали красивую бескровную лапароскопическую гемиколэктомию; вы строго
придерживались хирургии «fast track» и протоколов «быстрой выписки». Увы, на пятый послеоперационный
день ваш больной – которому вы пообещал и, что он будет дома уминать свои люби мы е макароны с сыром
через пару дней – всё ещё лежит на своей больничной койке с животом как мяч, назогастральным зондом в
носу, уныло глядя на вас. Досадно!
Это ранняя послеоперационная тонкокишечная непроходимость (РПТКН) или «просто» парез?
Это может быть то или другое во многих случаях, как сказано в афоризме выше, мы никогда не узнаем ответ,
который становится нева жн ым , когда больной в конце концов начинает пукать. В этой главе мы не затронем
общие темы тонкокишечной непроходимости или непроходимости ободочной кишки (которые раскрыты в
нашей предыдущей книге1), а о ста но в им ся на парезе и РПТКН, развивающ ихся сразу после
абдоминальных операций.
В некоторых странах термины «илеус» и «непроходимость» используются для описания одного и того
же состояния; однако, преобладающий здравый смысл различает эти сущности:
• Термин «парез» описывает «паралитический илеус», который развивается после
абдоминальной хирургии. Он поражает, в той или иной степени, всю длину
гастроинтестинального тракта о т желудка до прямой кишки. Примечательно, что парез может
развиться также после неабдоминальной хирургии или травмы (скажем, тяжёлые ожоги,
перелом позвоночника, массивное восполнение, тяжёлый сепсис…).
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag,© 2010: Chapters 21 and 25.!
!
"&#!
• РПТКН состоит в механической обструкции тонкой кишки (чрезвычайно редко ободочной) по
двум основным механизмам: спайки или ущем ление во внутренней грыж е (скажем, неза ш и ты й
дефект брыжейки) или наружной (скажем, тро ака рн ая рана). «Ранней» мы считаем в первые 30
послеоперационных дней.
Если послеоперационный парез считается физиологическим явлением – некоторая леность кишечника
«нормальна» - то РПТКН рассматривается как «осложнение». Но когда парез продолжается дольше, чем
ожидается пропорционально конкретной операции, тогда он становится видом осложнения.
Перед операцией
Вы не можете сделать многого перед операцией для предотвращения пареза или РПТКН, за
исключением тщательной селекции операции и оптимальной подготовки больного, как отмечено в
предыдущих главах.
Ожидаемая длительность послеоперационного пареза определённо коррелирует с объёмом
выполненной операци и и исходными показаниями. Обширные диссекции, длительная дислокация и
экспозиция кишечника, десерозированная и воспалённая брюшина, остаточный внутри- или забрюшинный
гной или сгустки, всё это связано с продолженным парезом. Мы всегда вписываем возможность
послеоперационного пареза в информированное согласие и упоминаем его во время
предоперационного разговора: «вы зна ет е , бол ь шинство больных как вы могут пить и есть и пойти домо й
через день после обычной аппендэктомии. Но иногда кишечник может облениться после манипуляций на нём,
или если аппендикс перфоративный… и м ы находим гной. В таком случае ваш живот может раздуться и вам
может даже понадобиться трубка в нос на несколько дней». Когда больной и родственники знают, что
кишечник может стать «ленивым» после абдоминал ьной операции – и если это происходит, это не ваша вина,
а что называется «дерьмо случается» - они примут продолженный парез более благосклонно.
Если определённая степень пареза ожидается после операции, развитие РПТКН непредсказуемо. Вы
должны предпринять усилия во время операции для её предотвращения (смотрите ниже), но вы ничего не
можете сделать перед операцией, кроме как предупредить больных, идущих на конкретные процедуры,
склонные к этому. РП Т К Н бо л е е вероятна после операций на тонко й кишке, особенно когда они
выполняются для лечения тонкокишечной непроходимости (ТКН), как спаечной, так и онкологической.
Явно то, что в целом лапароскопические процедуры, в отличие от открытой хирургии, снижают
отдалённый риск спаечной ТКН. Похо ж е , что это применимо также и к РПТКН, хотя и не доказано. (Но
смотрите ниже про РПТКН после бариатрических лаппроцедур).
!
"&$!
Во время операции
Стремление делать совершенную операцию – ваша лучшая стратегия предотвращения и пареза, и
РПТКН.
Предотвращение пареза
Чем меньше вы делаете, чем меньше вы манипулируете на кишечнике, тем лучше. Ключевым является:
бережные диссекция и обращение с тканями, избегание необязательной десерозации брю шины, тщательный
гемостаз и профилактика гематом, эвакуация всех загрязнителей, использование коагулятора не как
огнемёта. Надо избегать длительной экспозиции кишечника – увлажняйте его периодически тёплым
физраствором и защищайте его от повреждения ретрактором, наносимого старательными, но спящими
ассистентами. И ещё: не позволяйте тонкой кишке свисать наружу в сторону из живота длительный период
времени и не давайте ей синеть, будучи занятым другими вещами. Конечно, чем дольше операция, тем
выше риск пареза. Анест ез и о л о г может внести свой вклад в возникновение пареза, заливая больно го в/в
растворами – отёчная кишка имеет тенденцию быть вялой!
Предотвращение РПТКН
В конце того, что вы должны были сделать, позаботьтесь о закрытии всех брыжеечных и брюшинных
дефектов, которые могут стать местом внутренней грыжи, ущемляющей тонкую кишку. Конечно, выполнение
этого более сложно во время ла пароскопических процедур, и это объясняе т повышенную частоту
странгуляционной ТКН после лапароскопических бариатрических операций (Глава 23). Грубая хирургия,
вызывающая повреждение брюшинной поверхности, вносит вклад не только в парез, но также способствует
ранним фибринозным спайкам, приводящим к РПТКН. Помните: чем больше спаек вы рассекаете, тем
больше образуется новых. Следовательно, ограничьте адгезиолизис минимально необходимы м для
достижения экспозиции, требуемой для разделения обструктивных спаек – это когда вы оперируете ТКН.
Рассечения хронических необструктивных спаек надо избегать, так как они «замыкают» тонкую кишку
в открытом положении – разделение их приводит к обратным результатам. Не оставляйте «инородные
тела», к которым петли кишки могут подпаяться и потом дать непроходимость: например, «потерянные»
желчные камни, длинные узлы нерассасывающихся швов или выпавшие скрепки и клипсы. В конце
лапароскопических процедур тщательно закройте места троакаров (>5 мм), включая подлежащую брюшину
– это нередкое место ущемления тонкой кишки в послеоперационном периоде. Места выхода дренажей,
если вы всё ещё используете пассивные резиновые дренажи (удивляюсь, зачем?), не должны быть столь
широки, чтобы позволить кишке попасть в фасциальный дефект после удаления дренажа. То же применимо и
к местам выведения стом. В конце операции положите на место тонкую кишку, позвольте петлям уйти и
комфортно улечься – вы можете уложить тонкую кишку в красивые плавные изгибы, как шланг в ведро;
помните, что тощая кишка н аходится в верху живота, а подвздошная внизу ☺. Избе гайте оставления
дефектов сальника, в которые может пролабировать кишка; если необходимо, отделите сальник или то, что
!
"&%!
от него осталось, от брюш ной стенки и дайте е му прикрыть внутренности, защитив их от линии швов
апоневроза. Когда закрываете фасцию, позаботьтесь, чтобы не захватить кишечник в линию швов – вводите
свой палец снова и снова, проверяя, что кишечник не подшит. Мы не впечатлены никакими ныне модными но
дорогими продуктами (скажем, адгезивный барьер X-film), предлага е м ы м и фармакологической
промышленностью для предотвращения спаек. А вы?
Должны ли вы оставить назогастральный (НГ) зонд в конце операции?
Более 30 лет назад, когда я был начинающим резидентом, ответ на этот вопрос был однозначным:
«конечно!» Вы не видели больного после лапаротомии, покидающего операционную без трубки в носу. И если
бы вы решились пренебречь НГ зондом, вы были бы распяты своим шефом. Но к счастью, с годами
произошёл некоторый прогресс и хирурги поняли, что не все больные нуждаются в НГ зонде после
абдоминальных операций; вместо этого мы используем их выборочно (смотрите также Главу 2).
Это возможность напомнить самим себе настоящую функцию НГ зонда – что он может делать после
операции?:
• Он предотвращает аэрофагию – постоянное заглатывание воздуха, который стремиться
скопиться в желудке и кишечнике, па рализова нном послеоперационным илеусом, внося вклад в о
вздутие живота.
• Он удаляет «застой» из желудка – кишечные соки, которые скапливаются в парализованной
тонкой кишке – или выш е места механической обструкции – тем самым уменьшая вздутие
кишечника, которое в противном случае вносит свой вклад в паре з.
• Декомпрессией раздутого желудка он предотвращает легочную аспирацию желудочного
содержимого: тяжёл ое осложнение, которое может развиться у восприимчивых к этому
послеоперационных больны х, неспособных защищать свои дыхательные пути (скажем,
загруженные пациенты с подавленным рвотным рефлексом, седированные больные на
искусственной вентиляции).
• Мы говорили это раньше и скажем это снова: НГ зонд не защищает дистальные кишечные
анастомозы, так как литры соков вырабатываются каждый день дистальнее разгруженного
желудка.
Итак, если НГ зонд может делать всё вышеперечисленное, почему не использовать его рутинно?
Потому что:
• Многие исследования показали, что большинству больных он не приносит пользы: их
физиологический парез ограничен и не укорачивается НГ зондом.
!
"&&!
• НГ зонды дают осложнения: они наруша ю т дыхание, внося свой вклад в легочные
осложнения, вызывают эрозии желудка, рефлюкс-эзофагит и вносят свой вклад в дисбаланс
жидкости/электролитов.
• Больные ненавидят их!!! Каждый хирург должен попробовать трубку в свой нос хотя бы раз –
как насчёт вас?
Тогда каковы наши показания к оставлению НГ зонда в конце операции?
• После экстренной операции, когд а интраоперационные находки пред в е щают, что ожидается
значительный парез. Например: диффузный перитонит, разрыв аневризмы брюшной аорты.
• После экстренной операции по поводу кишечной непроходимости (тонкокишечной или
ободочной) или ишемии кишечника, где парез или РПТКН высоко вероятны.
• После лапаротомий при травме, где прогнозируются висцеральный отёк и абдоминальный
компартмент-синдром.
• После большой плановой абдоминальной хирургии, включающей обширную диссекцию,
манипуляции на кишечнике и травму тканей – например, панкреатэктомия.
• Для предотвращения вздутия желудка и аспирации после любой операции, ко гд а больной
скорее всего будет неспособен защитить свои дыхательные пути (скажем, пациенты с травмой
головы).
• У любого больного, который идёт в ПИТ на искусственную вентиляцию.
• При выборочных ВГИ операциях:
" трансанастомотический зонд с питательными целями;
" для профилактики вздутия при наличии линии швов высокого риска (скажем, дуоденальных).
Как видите, это не великие интеллектуальные измышления, а простая стратегия, основанная на
клиническом подходе, и любой подобный перечень буде т вызывать противоречия ещё до того, как будет
полностью прочтён. Естественно, после любой серьёзной экстренной лапаротомии больной в палате
пробуждения или в ПИТ будет с Н Г зондом; напротив, после плановых процедур от зондов можно отказаться
во многих случаях. Если сомневаетесь, оставьте зонд – вы можете всегда удалить его на следующее
утро!
После операции
Давайте сейчас вернёмся к сценарию случая, упомянутого в начале это главы. Итак, теперь у нас четыре
дня после гемиколэктомии и больной – которому вы пообещали, что он будет дома у ми нать св ою л ю бим ую
!
"&'!
еду через пару дней – лежит на своей больничной койке с животом, как баллон, назогастральным зондом в
носу, глядя тоскливо на вас. Его семья встревожена. Что сейчас?
Ну, скорее всего вы имеете дело с физиологическим послеоперационным парезом, который д о л ж е н
постепенно разрешиться – тонкая кишка должна восстановить активность почти немедленно, затем, через
день или чуть позже, желудок; ободочная кишка, будучи наиболее ленивой, начинает двигаться последней.
Степень такого пареза непредсказуема – у некоторых больных он незначим, у других более выражен;
некоторых просто немного вздувает, у других имеется рвота и необходимость введения (или повторного
введения) НГ зонда, от которого можно отказаться или пораньше удалить.
Однако, невозможность у вашего больного питания, отхождения газов и опорожнения кишечника
более пяти дней после лапаротомии (или лапароскопии) означает сохраняющийся-длительный парез,
и это должно начать вас беспокоить. Сейчас вам надо убед и т ьс я , что это «только» парез, и нет скрытых
состояний, которые его поддерживают. Также вы должны исключить возможность РПТКН. Вы должны
предпринять дальнейшие диагностические шаги:
• Клиническое различение пареза и РПТКН чрезвычайно затруднительно. При об о и х
состояниях живот вздут и может бы ть болезненным (вздутые петли кишки болезненны!). Догма и
учебники учат вас, что при парезе живот молчит при аускультации, тогда как он должен давать
шумы, когда присутствует механичес ка я обструкци и. К сожалению, недавно оперированн ы й
живот не всегда ведёт себя согласно ритуалам или учебникам – абдоминальная аускультация
перистальтики так же точна, как гороскоп. Не то чтобы никто не скажет, молчит живот или
шумит, но никто точно не отличит парез от РПТКН. Если у больного уже отходили газы и
стул и затем прекратились, вероятность того, что вы имеете дело с Р ПТКН, намного выше.
Но в целом клиническая картина имеет тенденцию быть неспецифичной.
• Любой признак продолжающегося SIRS должен заставить вас думать о вероятности
осложнений, тлеющих внутри живота. Например, малые признаки развивающейся
несостоятельности анастомоза включают парез (Глава 6). Продолжающийся парез –
предупреждающий признак того, что дела идут некошерно – внутри живота или, возможно, даже
вне его (скажем, пневмония).
• Рентгенология. Обзорный снимок живота при парезе обычно выявляет значительно раздутые
газом и тонкую, и толстую кишку. Однако Р П Т К Н ч а ст о «п а р ц и ал ь н а », харак те р и з у яс ь
растянутыми петлями тонкой кишки, так ж е как различным количеством газа в ободочной. Очень
редко обзорный снимок даст вам конкретный диагноз. Следовательно, в наши дни КТ живота и
таза с водорастворимым контрастом (через НГ зонд) – то что нужно. Она диагностирует, и л и
исключит, возможные причины пареза и поможет ва м отличить парез (контраст попадает в
ободочную кишку) от РПТКН (контраст не проходит в ободочную кишку). Если у вас нет в
распоряжении КТ, «проба с Гастрографином» через НГ зонд является достойной
альтернативой (смотрите ниже).
!
"&(!
Как вести этого больного?
При вздутии живота ожидайте рвоту в любой момент.
lvor Lewis
• Поставьте НГ зонд – если его ещё нет – уменьшить вздутие, тошноту и рвоту, и измерить
желудочное содержимое. Конечно, больные ненавидят зонд, и устанавливая или
переустанавливая его, вы «признаёте проблему» - что послеоперационное течение не столь
безоблачно, как вы того бы желали. Н о «жалеть» больного и задерживать установку
контрпродуктивно. НГ зонд быстро улучшит симптомы больного и является главным в лечении
продолженного пареза и РПТКН – ускоряя их разрешение.
• Как уже упоминалось: ищите истинную, если она есть, возможную причину сохраняющегося
пареза. Гематома, абсцесс, флегмон а или несостоятельность анастомоза, послеоперационный
панкреатит, послеоперационный акалькулёзный холецистит – всё это может вызывать парез или
симулировать РПТКН.
• Измеряйте и корректируйте дисбаланс жидкостей и электролитов (скажем, гипокалиемия
вносит свой вклад в парез. Помните: гипомагниемия должна быть скорректирована, чтобы
можно было улучшить уровень калия!).
• Подумайте о начале парентерального питания, если па ре з или РПТКН продолж ае т с я больше
недели. Помните: гипоальбуминемия вызывает отёк кишки и таким образом усиливает парез
(гипоальбуминемическая энтеропатия).
• Опиатные лекарства для послеоперационного обезболивания подавляют двигательную
активность кишки и таким образом способствуют парезу. Используйте их разумно. Естественно,
меньше боль – меньше потребность в опиатах. Поэтому лапароскопическая хирургия имеет
преимущества, так же как послеоперационная эпидуральная анестезия.
• Есть исследования, утверждающие, что ручной массаж живота и употребление жевательной
резинки могут облегчить парез. Нет ничего плохого в применении этих безобидных способов.
Мы поощряем больных жевать резинку. Позвольте жёнам или партнёрам массажировать им
животы…
• Лекарства. Хотя эритромицин и метокл о пр о м и д эффективны в р а з р е ш е н и и послеоперационного
гастропареза, ни один из них не п о ка зал эффективность для пареза тонкой кишки или пареза
ободочной.
• Вы должны стимулировать больного ходить как можно больше и часто менять
положение, когда он лежит в кровати (с боку на бок). Это сдвигает петли кишок, стимулирует
перистальтику и, в случае РПТКН, может разрушить ранние мягкие спайки, ответственные в ней.
Мы не можем представить какие-либо доказательства высокого уровня за это, но, похоже, в этом
есть смысл. По крайней мере, это может предотвратить ателектаз и ТГВ.
!
"&)!
• Как уже упоминалось, на пятый послеоперационный день мы должны добиться КТ с
контрастом. Е с л и продолженный пар е з совершенно не ожидается после исходной процедуры
(скажем, пла ст ика маленькой пупочной грыжи), мы визуализируем живот даже ра нь ш е в поисках
корректируемой ошибки. При КТ мы используем водорастворимый пероральный контрастный
агент (Гастрографин), который уменьшает отёк киш ки и ускоряет кишечный транзит – мы верим
в его лечебные свойства, ускоряющие разрешение как пареза, так и РПТКН.
• В некоторых случаях, когда признаки SIRS отсутствуют (нет волнений по поводу инфекционных
или воспалительных первопричин пареза), вместо назначения КТ мы бы начали с пробы с
Гастрографином: введите 100 мл Гастрографина через НГ зонд, пережмите з о нд и сделайте
обзорный снимок живота через 4-6 часов. Вид контраста, дошедшего до прямой кишки, означает,
что бы ни было проблемой, будь то парез или РПТКН, сейчас она разрешилась. Часто, когда вы
приходите в палату больного, чтобы сообщить хорошие новости и удал ить мучител ьную трубку
из его носа, вы находите его радостно занятым опорожнением кишечника.
• При отсутствии интра- и экстраабдоминальных причин пареза, и когда «парез» не отвечает на
пробу с Гастрографином, вашим рабочим диагнозом будет РПТКН, которая в большинстве
случаев (исключе ния описаны ниже) обусловлена ранними мягкими тонкими воспа лительны ми
спайками и, в большей части случаев, разрешается спонтанно в течение двух недель. Риск
странгуляции при спаечной РПТКН ничтож ен; следоват е л ь но , не спешите с повторной
операцией; лечите консервативно НГ зондом и питательной поддержкой до 10-14 дней –
на самом деле вы должны ждать и дольше – даже до месяца! Отсутствие разрешения
вынуждает вас вернуться в операционную для операции, которая может быть трудной и
рискованной, так как обычно ранние и васкуляризированные спайки цементируют кишку во
многих местах. Помните – ключ в терпении! Вы под постоянным давлением со стороны
больного и его семьи типа «сделайте что-нибудь». Но не сдавайтесь! Обычно на девятый
послеоперационный день, как раз перед тем, как вы решаете, что хватит ждать – берём в
операционную – больного поднимет над унитазом. Ура!
Думайте нестандартно
То, что мы обсудили на данный момент, является общими соображениями, но, конечно же, каждый
больной отличен от другого и должен рассматриваться индивидуально.
Не забывайте, что у послеоперационных больных могут развиваться вследствие пареза
абдоминальные осложнения, которые напрямую не связаны с исходной операцией. Например:
• Мезентериальная ишемия вследствие венозного тромбоза описана после большой открытой
абдоминальной хирургии и лапароскопических процедур. Мезентериальный артериальный
тромбоз, обусловленный длительным пневмоперитонеумом у предрасположенных к этому
больных также описан даже после неосложненённой лапароскопической холецистэктомии.
Мезентериальная ишемия вследствие сниженн ой гемодинамики может развиться у любого
тяжёлого больного. И снова: проявления у послеоперационного пациента неспецифичны: парез!
Думайте об этом и… используйте КТ!
!
"&*!
• Ущемлённая наружная грыжа. У пожи л о й женщ и н ы разви л о с ь заметное вздутие живота через
два дня после амбулаторной пластики вентральной грыжи. Она поступила повторно с диагнозом
«парез», который сохраняется. Несколькими днями позже ущемлённая бедренная грыжа
диагностируется при КТ – как стыдно! Помните: повышенное внутрибрюшное д авление и
вздутие кишечника, которые следуют за операцией, могут предрасполагать к ущемлению грыж
брюшной стенки, которые до этого были бессимптомны. Тщательный и полный физикальный
осмотр больной мог бы выявить бедренное выпячивание при повторном поступлении. Только
супергерои могут видеть сквозь одежду, остальным из нас помогает осмотр бед ренны х зон после
снятия джинс и трусов ☺. Всегда полностью осматривайте больного – избегайте
туннельного зрения!
Таблица 8.1. Ранняя послеоперационная тонкокишечная непроходимость (РПТКН) после конкретных
операций. С изменениями из: Здравый смысл Шайна в экстренной абдоминальной хирургии, 3-е издание,
2010, Глава 48.
Исходная операция
Лапароскопия
Колостомия, илеостомия
Большие тазовые резекции
Лапаротомия при ТКН
Аппендэктомия
Карциноматоз
Кишечный анастомоз
Вопрос
Кишка ущемлена в троакарной ране?
Кишка ущемлена под выходящей
стомой?
Кишка пролабирует/ущемляется в
новом тазовом пространстве?
Вы устранили действительный
источник обструкции?
Есть скопление или абсцесс, флегмона
культи?
Насколько распространён?
Резектабелен?
Подумайте об обструкции анастомоза
Соображения
Ранняя КТ
Если да – повторная операция сразу!
Ранняя КТ
Если да – повторная операция
Ранняя КТ
Рассмотрите повторную операцию
КТ
Обычно ждите и смотрите
Ранняя КТ
Обычно отвечает на антибиотики +/-
чрескожное дренирование
Рассмотрите как избежать операции,
паллиативные меры типа гастростомии
Смотрите текст выше
Всегда смотрите на конкретную исходную операцию, которая предшествовала парезу или РПТКН
(Таблица 8.1.). Несколько главных пун кто в у то чн ен ы ни же .
!
"'+!
РПТКН после лапароскопических процедур
Спайки ответственны у половины больных и ущемление тонкой кишки в месте порта у другой половины
(Рисунок 8.1.). Последнее в б о ль ш и нс тве случаев обусловлено попаданием кишки в место введения 10 или
12 мм троакаров, и место пупочного порта наиболее часто. Адекватное закрытие фасциального дефекта не
предупреждает вероятность ущемления кишки в месте троакара; может развиться ущемлённая грыжа
Рихтера («пристеночный» захват тонкой кишки) с попаданием кишки в предбрюшинное пространство под
хорошо зашитым фасциальны м дефектом. Физикальный осмотр редко даёт диагноз, но КТ показывает
это – используйте её раньше и чаще у больного после лапароскопии, у которого развиваются
признаки пареза/РПТКН! Невправимая или ущемлённая грыжа в месте троакара нуждаются в немедленной
операции дл я устранения непроходимости; вы можете выполнить её через (расширенную) троакарную рану,
избегая необходимости в обычной лапаротомии. Помните также, что лапароскопические процедуры
склонны к «неестественным осложнениям»: желчные камни мо гу т б ы т ь «рассыпаны» или «потеряны » во
время холецистэктомии, вызывая воспалительные образования, к которым может приклеиваться кишечник;
резидуальные сегменты воспалённого аппендикса могут быть оставлены in situ после лапаппендэктомии,
вызывая местный парез или РПТКН; и случаи непреднамеренного повреждения соседних органов
(ответственные за парез) нельзя не пр и ни ма ть во вн им ан и е. В се гда бу дь те на че ку !
Рисунок 8.1. Больной после лапароскопической холецистэктомии. Хирург: «Давайте-ка попробуем большую клизму!»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана