Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
"'"!
«Враждебный» живот
Речь идёт о небольшой подгруппе больных, у которых находки при первичной операции предполагают,
что любая дальнейшая хирургия для устранения непроходимости будет опасна и бессмысленна; например,
пациенты с обширным лучевым энтеритом, у которых сохраняющаяся непроходимо ст ь может быть
определена как «кишечная недостаточность», и которых лучше всего лечить длительным парентеральным
питанием. Ненужные повторны е операции у этих больных могут привести к об ширной резекции кишки,
множественным свищам и смерти – у лю бого неопытного хирурга есть несколько личных жутких историй с
подобными состояниями. Пациенты с диффузным перитонеальным карциноматозом при первичной
операции также попадают в эту группу. В целом только треть больных со «злокачественной» кишечной
непроходимостью из-за перитонеального карциноматоза получат длительное послеоперационное
облегчение. Сохраняющаяся РПТКН у таки х пациентов бесперспективна, указывая, что необходимо избегать
повторной операции и запланировать будущее паллиативное лечение – гастро сто м иче ску ю т ру бку , н ап рим е р.
Наконец, у некоторых больных (к счастью редко) развивается «замороженный живот» - неизлечимая ТКН
вследствие плотных, васкуляризированных и неразделимых сращений, которые склеивают кишку во многих
местах. Мудрый хирург знает, когда отказаться от опасной диссекции до того, как наделать множество
энтеротомий; и понимает, что повторной операции следует избегать. Длительное парентеральное питание в
течение месяцев с полным гастроинтестинальным покоем может позволить спайкам созреть – с разрешением
ТКН или, по крайней мере, позволяя выполнить более безопасно повторную операцию.
Обструкция анастомоза (Глава 6)
Кишечные анастомозы на любом уровне могут сузиться быстро после операции и вызывать высокую
гастроинтестинальную (ВГИ), тонкокишечную ил и толстокишечную непроходимость. Большинство таких
ранних послеоперационных непроходимостей анастомоза «воспалительные» по природе вследствие
местного отёка. Они должны разрешиться спонтанно в течение недели или двух. Избегайте спешки с
повторной операцией; часто нежное проведение эндоскопа – если анастомоз достижим – подтверждает
диагноз и «бужирует» просвет. Помните также, что «микро» или «отграниченные» несостоятельности
анастомозов могут проявляться непроходимостью – и не только в зоне анастомоза. Прилегающая тонкая
кишка может подпаяться к воспалённой флегмоне анастомоза, вызывая РПТКН или местный парез
(например, дуоденальный парез, обуславливающий задержку опорожне ния желудка вследствие
прилегающего подтекающего подвздошно-ободочного анастомоза). Контрастное исследование
(предпочтительно с КТ) даёт диагно з. Ка к ле ч ить не со ст оят ел ь но сть , вы зн ае те уж е пос ле прочтения Главы 6.
Парез ободочной кишки
У некоторых послеоперационных больных в картине доминирует парез ободочной кишки – у пациента
выраженное вздутие, и абдоминальная визуализация показывает массивную дилятацию ободочной
кишки. Это обычно развивается у ослабленных больных, и не только после абдоминальной хирургии, но и
!
"'#!
после любой большой процедуры (скажем, протезирование тазобедренного сустава). Другими терминами,
широко используемыми для описания этого состояния, являются синдром Огилви или псевдообструкция
ободочной кишки. Если обыч ные шаги (НГ зонд, отказ от опиато в , коррекция электролитов – калий!) не
помогают, поставьте хорошо смазанную ректальную трубку (из мягкой резины, которой трудно
перфорировать прямую кишку). Если это не работает, литература рекомендует лечение неостигмином для
«стимуляции» ободочной кишки, или как однократный болюс 2-2,5 мг, или инфузией 0,4 мг/ч на 24 часа. Это
должно делаться в условиях мониторинга, так как могут случиться и брадикардия (держите атропин
наготове!), и бронхоспазм. Пероральное назначение полиэтиленгликоля (17 г на 250 мл) до трёх раз в день
также рекомендуетс я. Естественно, перед решением назначить такую терапию вы должны быть
уверены, что это не механическая обструкция ободочной кишки! Другим вариантом является введение
колоноскопа для отсасывание из обо доч ной ки ш ки и исключения меха нич еско й непроходимости – что
становится методом выбора, когда слепая кишка (на обзорном снимке живота или КТ) очень большая (>10
см), указывая на опасность надвигающегося разрыва. Наконец, клизма с Гастрографином может быть и
диагностической, и лечебной.
Когда удалять назогастральный зонд?
Мы оставили этот вопрос под конец, так как ответ на него очень туманный: НГ зонд должен быть
удалён, когда в нём нет больше необходимости. Это значит, когда клинически парез или РПТКН
разрешились. По нашим представлениям, нет практических формул или инструкций, которые могут
универсально применяться, так как каждый больной индивидуален. Использование уменьшения объёма
аспирата по НГ зонду как индикатора, что НГ зонд может быть удалён, также неточно: проблема может
разрешиться, тогда как НГ зонд продолжает оттягивать значительное количество верхних кишечных соков.
Поэтому смотрите на всю клиническую картину. При сомнени я х заткните ил и пережмите зонд на 12 ча сов
перед его удалением и понаблюдайте, как это переносит больн ой. Всегда предупреждайте пациентов,
особенно тех, кто каждое утро молит вас удалить эту несносную трубку, что иногда её приходится ставить
повторно. Кстати, постановка НГ зонда может быть выполнена атравматично и более аккуратно; это
искусство, с которым вы должны быть хорошо знакомы, делая это лучше, чем сёстры. Размягчите зонд в
очень горячей воде непосредственно перед установкой (или используйте силиконовый НГ зонд), обрызгайте
ноздрю и ротоглотку ксилокаином и смажьте зонд. Посадите больного со слегка наклонённой головой; когда
кончик зонда достигнет ротоглотки, дайте ему сделать небольшой глоточек воды через трубочку –
начавшееся глотание продвинет зонд в желудок. Подтвердите правильное положение аускультацией
желудка, вводя воздух, или сделайте обзорный снимок. Неправильное положение чрезвычайно часто, но
легко предотвращается, если вы делаете это сами, или проверяете, что это сделано должным образом.
В большинстве случаев вы никогда не узнаете, что вызвало проблему, так как она
разрешится спонтанно. Это был парез или РПТКН? Но кому какое дело, если бол ьной
поправляется?
!
"'$!
Глава 9
Хирургия малого доступа
Danny Rosin
Лапароскопическая хирургия – единственный случай, где резидент может разрушить
остаток жизни больного, и ваше душевное здоровье, и благополучие, одним сжатием
клипаппликатора или одним разрезом ножницами.
Jeffrey Young
Задача лапароскопической хирургии – достичь тех же целей, что и открытая хирургия, используя
техники, которые уменьшают хирургическую травму и, следовательно, ускоряют выздоровление. Однако,
дорога к этой славной цели может быть ухабистой, и может даже привести к фатальным несчастным
случаям. Множество осложнений, связанных с хирургией малого д оступа – радостно цитируемых скептиками
и противниками («Я говорил вам, что…») и обычно замалчиваемых или заниженных чемпионами
лапароскопии («У меня никогда не было никаких осложнений…») – может быть разделено на три основные
группы:
• Осложнения, характерные для техники – как повреждения при доступе или связанные с
пневмоперитонеумом.
• Осложнения, хотя и наблюдаемые в открытой хирургии, но которые могут быть более вероятными
(«усиленными») при испол ь зо в ан и и те х ни к и – как повреждения желчных путей или кишки.
• Осложнения, связанные с выполняемой процедурой. Эти осл о ж н е н и я могут случатьс я независимо о т
доступа (как несостоятельности анастомозов); в некоторых случаях лапароскопический доступ
«обвиняется», справедливо или нет, но в других процедура может выполняться исключительно или
главным образом лапароскопически (скажем, рукавная гастрэктом ия ), так что прямое сравнение с
открытой процедурой затруднительно.
В этой главе остановлюсь в основном на первой группе, и немного упомяну вторую. Осложнения,
характерные для процедуры как таковой, даже выполненной лапароскопически, будут описаны в
соответствующих главах.
!
"'%!
Перед операцией
Даже при операциях, для которых лапароскопия является доступом по умолчанию, как холецистэктомия,
выбор лапароскопии всегда должен взвешиваться в сравнении с эквивалентной открытой проце дурой. «Ч то
могу я, и больной, получить от лапароскопии, и что мы можем потерять?» - это обязательный вопрос, на
который никогда нельзя отвечать легкомысл енно . П риоб рет ение о быч но в восстановлении пациента, но
также может быть комфортности выполнения для хи рурга. П отери мо гут быть в операц ионн ом времени или
дороговизне, и иногда в технических трудностях, но главной потерей является риск осложнений, которых
можно избежать, выбрав открытый доступ (Рисунок 9.1).
Выбор правильной процедуры всегда важен, но ещё важнее решение о доступе, который может
подспудно влиять на выбор процедуры. Предпочтение лапароскопии при любых обстоятельствах может
нарушать выбор хирурга, нап р имер, ограни ч ен и е м более простой процедурой, которая может не решить
проблему больного, или может привести к пропущенной патологии.
Рисунок 9.1. «Эй, шеф, как насчёт удаления этой липомы трансгастрально, вы знаете, NOTES… вы не видели клип на
YouTube?»
!
"'&!
Во время операции
После выбора лапароскопии как предпочтительного доступа далее начинается планирование
процедуры. Как я войду в живот? Слепо е вхождение подходит? Как м н ог о троакаров? В каких позициях?
Ограничения малого доступа должны хорошо пониматься. Надо избегать компромиссов, и хирург должен
работать в оптимальных условиях (экспозиция, видимость, включая даже эргономику и комфорт хирурга).
Например, добавление всего одного троакара может снизить риск непреднамеренного повреждения,
обеспечив лучшую экспозицию операционного поля и дав хирургу лучший угол диссекции.
Причины трудной лапароскопии
Лапароскопическая хирургия высокотехнологична. Безопасность очень зависит от лёгкости выполнения,
и любые технические трудности могут повысить риск нежелательных исходо в. Помните: часть ужасных
осложнений случается при простых, лёгких и быстрых лапароскопических операциях из-за
отсутствия внимания к деталям или неправильной техники. Тем не менее, в основном истинно т о , что
чем труднее хирургия, тем выше вероятность осложнений и плохого исхода.
Доступ
Похоже, что дебаты сторонников и о п п он е н т о в «закрытого» досту п а с использованием слепого введения
иглы Вереша никогда не успокоятся. Как и в большинстве споров, истина может лежать где-то посередине, и
ключом является избирательность. В живот с предш е с т ву ющими рубцами может быть более безопасным
входить с использованием открытого доступа, хотя некоторые хирурги всосали с молоком матери
безопасность точки Палмера в области левого подреберья. Я бы не поклялся жизнью матери за это. С
другой стороны, у больных с ожирением приверженность к открытому доступу может привести закапыванию
в жир через широкую и глубокую рану, что повышает вероятность раневой инфекции и послеоперационной
грыжи; поэтому небольш о е з а кр ытое вхождение может быть м е н е е ск л о н н ы м к о с л о ж н е н ия м .
Видимость
Оптимальная видимость обязательна для достижения аккуратной диссекции и избегания повреждений, и
является усл овием безопасной лапароскопии. Причины неоптимального изображения многочисленны, и
знакомство с техническим оборудованием, его недостатками и тем, как исправить эти неполадки,
обязательно, и может быть приобретено только с практикой и опытом. Даже самые дорогие системы с HD,
3CCD, 3D (или любыми другими комбинациями букв, которые добавляют доллары) могут пострадать от
сломанных линз, перегоревшего световода, неправильного баланса белого или просто от дыма, пара или
конденсата на кончике скопа – превращая лапароскопию в раздражающ ую и опасную игру полуслепого
хирурга в угадывание.
!
"''!
Правильное хирургическое планирование может также значительно влиять на видимость.
Планируйте локализацию троакаров для оптимизации направления скопа и рабочих портов. Это особенно
важно при оперировании патологии, которая не фиксирована, например, кишечная непроходимость.
Удостоверьтесь, что вы выбрали оптику нужного угла, которая увеличит поле вашей видимости и
позволит «заглянуть» за препятствия. Стара й те с ь добиться наилучшей ретракции, ка ко й только можете,
отодвигая кишку и сальник – используя все положения и углы. Вам надо сотрудничать с анестезиологом1 и
хорошо фиксировать больного к столу ремнями и упорами; это должно быть рутинным при каждой
лапароскопии! Добавление одного или двух 5 мм портов для помощи в ретракции может улучшить вам жизнь
как лапароскопическому хирургу за небольшую цену, и не доба вл яя мор бид ности.
Оборудование
Оптимальная лапароскопия зависит от доступности и функциональности множества единиц
оборудования, начиная с электронного оснащения «лапароскопической стойки», системы CО2,
лапароскопических инструментов и других дополнений, таких как различные источники энергии и
лапароскопический ультразвук. Каждый из этих элементов может сломаться и нарушить гладкость
лапароскопической процедуры. Но даже когда всё работает идеально, тем не менее в ваших руках выбор
правильного инструмента для действия, и мудрое его использование. Идти на компромисс, используя
неадекватное или сломанное оборудование – это рецепт повышения трудностей и увеличения риска
осложнений: не тот граспер может порвать кишку, содранная изоляция может вызвать случайное электро-
термальное повреждение, а тупые ножницы разорвут ткань или просто сведут вас с ума.
Свет
Хотя современные лапароскопические системы дают изображения высокого разрешения, используют
интенсивные источники света и плотные оптоволоконные световоды, тем самым минимизируя вероятность
блуждания во мраке, всё ещё нет системы, свободной от проблем освещённости, особенно если
обслуживание оборудования неоптимальное. Необходимо помнить несколько общих факторов:
• Скопы малого диаметра проводят меньше света: если вид слишком тёмный – отойдите назад, и если
света всё ещё мало, замените скоп на более толстый.
• Кровь в хирургическом поле поглощает свет. Сохраняйте ваше поле чистым и сухим. Используйте
обычные приёмы, такие как введение куска марли для удаления крови, отсасывание её и устранение
этих оптических эффектов.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Я знаю много анестезиологов, которые считают лапароскопическую хирургию способом, при котором простые операции,
выполнявшиеся до этого быстро, теперь длятся часами и неизбежно растрачивают огромное количество одноразовых
наборов. [John MacFie].!
!
"'(!
• «Цепь компонентов». Поскольку множество факторов может вести к неадекватному освещению и
качеству изображ ения , знакомство со всеми возможными (и частыми) проблемами позволит вам
выполнить системную проверку и выявить вино вника: старая и слабая лампа осветителя, сгоревший или
сломанный оптоволоконный кабель, сломанные линзы в оптике, или просто недостаточная резкость или
неадекватные настройки камеры.
Местные условия
Находки внутри живота оказывают большое влияние на лёгкость, с какой будет выполнена
лапароскопическая процедура. Воспаление делает анатомию менее ясной, а диссекцию более трудной и
кровавой. Может ли и должна ли процедура продолжаться лапароскопичес ки, во многом зависит от хирурга и
его опыта, но низкий порог для конверсии должен руководить осторожным хирургом, когда он им еет
дело с тяжёлым и абдоминальными условиями. Другие со с то я н и я, которые сделают в а шу жизнь сложной,
обсуждаются ниже.
Спайки
Быв когда-то противопоказанием к лапароскопии, спайки в результате предыдущей хирургии больше не
отпугивают преданных и решительных лапароскопических хирургов от выполнения их задачи… но тем не
менее, большая частота осложнений, особенно связанных с кровотечением и повреждением кишечника,
ожидаются при наличии спаек. Доступ предпочтительно должен быть в стороне от старых рубцов, и вопреки
оптимистичным докладам смелых и рукастых хирургов, мы настойчиво рекомендуем вам придерживаться
техники открытого доступа в этих случаях; это так, если вы планируете считаться безопасным хирургом.
Даже если повреждение кишки случилось, когда вы осторожно рассекали брюшную стенку – менее вероятно,
что оно будет пропущено с катастрофическими последствиями. После вхождения оцените количество и
тяжесть спаек, убедитесь, что у вас достаточно рабочего пространства, и решите, чувствуете ли вы себя
готовым иметь с ними дело. Вызов помощи и конверсия – два великолепных пути, которые вы можете
выбрать в этот момент. При рассечении спаек во время процедуры ваш ей лучшей стратегией является
оставаться в правильном хирургическом слое – том что свободен от спаек. Этот слой может быть выделен
холодной острой диссекцией с минимальным кровотечением, и нет нужды в термальной энергии, которая
может подвергнуть опасности кишку.
Вздутие
Вздутие кишечника уменьшает доступный объём и делает лапароскопию рискованней, более трудной и
подчас невозможной. Киш ечная непроходимость – классический пример состояния, п ри котором
лапароскопия может прекрасно решить проблему, но выраженное вздутие может препятствовать безопасно
это осуществить. Кроме недостатка рабочего пространства, вздутыми петлями кишечника тяжелее
манипулировать, они могут быть тонки и непрочны, легко давая перфорацию. Повреждение кишки при
непроходимости может привести к растеканию большого количества кишечно го содержимого с последующим
тяжёлым и даже летальным сепсисом. Помните: конверсия вследствие того, что вы «вынуждены»
ВСЕГДА хуже конверсии вследствие того, что вы «решили» так сделать.
!
"')!
Жир
Как и упомянутые выше факторы, ожирение больше не является противопоказанием к лапароскопии, и
на самом деле может быть самым частым показанием к лапароскопической хирургии в наши дни… но тем не
менее, оперировать толстого человека всегда труднее. В большинстве случаев преимущества лапароскопии,
если она успешна, более отчётливы у больных с ожирением. Различные типы ожирения могут также влиять
по-разному, и могут быть специфичными для пола: пациент с большими бёдрами или ягодицами может иметь
на удивление мало жира в сальнике.
Объём, давление и мышечная релаксация
Податливость брюшной стенки – важный определяющий фактор доступного рабочего пространства для
лапароскопического хирурга. Толстая жирная стенка, или очень мускулистая, может ограничивать
растяжимость живота, и давать в результате маленький объём и «тесный» живот, и часто требует более
высокого давления инсуффляции. Худая рожавшая дама может считаться оптимальным пациентом с этой
точки зрения. Ключевым моментом «традиционной» лапароскопии является хорошая мышечная
релаксация. Покладистый анестезиолог равен податливой брюшной стенке, поэтому поддерживайте
хорошие взаимоотношения с ним, и никогда не давайте ему будить больного до того, как вы действительно
закончили. Потеря мышечной релаксации в после дние несколько минут операции будет не только вас
раздражать, но может испортить вашу совершенную лапароскопию ненужными осложнениями: неспособность
остановить кровотечение, случайное повреждение кишечной петли, которая ушла из операционного поля, или
неспособность зашить адекватно фасцию и получение ущемлённой грыжи несколькими днями позже.
Характерные для лапароскопии осложнения
Осложнения доступа
Получение доступа в брюшную полость в начале любой лапароскопии представляет собой
значительный фактор риска лапароскопических осложнений. Прокол брюшной стенки может привести к
повреждению поверхностных и глубоких кровеносных сосудов или абдоминальны х органо в и структур.
Минимизация этих рисков является предметом многочисленных дискуссий, заключающихся главным
образом, как я упоминал выше, в «закрытом» доступе против «откр ытого». Преданные проповедники
существуют с обеих сторон, но похоже, что большинство лапароскопических хирургов будут сидеть по обе
стороны баррикад, поделённые почти поровну, основываясь на своём обучении, поведении и персональном
опыте, без явных преимуществ у каждой из техник. В «реальном мире», вне так называемых «идеальных
центров», осложнения доступа всё ещё происходят с досадными постоянством и частотой. Время от времени
вы можете слышать о таком случае – всегда сделанном кем-то другим (гинекологом? ☺), кем-то, кому
удалось ввести троакар прямо в аорту.
Владение различными техниками доступа и устройствами (как оптические троакары), и разумный выбор,
являются ключевыми моментами минимизации вашего риска повреждения при введении первого
!
"'*!
лапароскопического порта (и помните – повреждения случались и со вторым и с третьим портом, несмотря на
введение «под контролем зрения»). Слепое наложение пневмоперитонеума с использованием иглы Вереша
широко практикуется с минимальной морбидностью, но даже «энтузиасты Вереша» должны признавать
ситуации высокого риска, когда открытый вариант безопаснее, такие как живот в рубцах или наличие вздутого
кишечника. Вопреки некоторым заядлым приверженцам и даж е «позитивным» публикаци ям, мы рекомендуем
избегать слепого введения троакара без пневмоперитонеума. Вход через пупочное кольцо с использованием
«полуоткрытой» техники – ещё один хороший и безопасный способ.
Кровотечение из брюшной стенки
Повреждение крупного сосуда брюшной стенки должно быть редким при пупочном или околопупочном
проколе, но обычно может случаться при последующих латерально устанавливаемых троакарах. Наиболее
частым повреж даемы м сосудом является нижняя эпигастральная артерия, которая может давать
значительную гематому брюшной стенки. Просвечивание брюшной стенки помогает обнаружить сосуд и
обойти его, но это может быть неэффективным у больных с ожирением. Тупые троакары без острия
безопаснее в этом аспекте. Портальная гипертензия может привести к множественным венозным
коллатералям брюшной стенки, и кровотечение из этих вен с высоким давлением может погубить вашу
красивую лапароскопию ещё до того, как она начнётся.
Не забывайте проверить все места троакаров на кровотечение перед окончанием процедуры:
извлекайте под контролем зрения троакар за троакаром – троакар может обеспечивать тампонаду
кровотечения, которое проявится после его удаления.
Есть много путей остановки кровотечения из брюшной стенки, от локального придавливания (может
помочь катетер Фоли, подтянутый с раздутым баллоном) до использов ания коагуляции, клипс и ш вов.
Проводник шва может быть особенно полезен в этой ситуации, и красивый восьмиобразный шов,
наложенный вокруг разреза фасции, быстро достигнет того, чего не сможет долгое повторное обугливание
тканей.
Повреждение глубоких сосудов
Кошмарные истории об этом витают в хирургической среде; они редко публикуются в хирургических
журналах, но фигурируют в юридической (по врачебным ошибкам) литературе – по крайней мере в странах,
где обращение в суд доступно для пострадавших больных или родственников, переживших их. Слепое и
насильственное введение иглы Вереша или первого троакара, особенно у худых больных, может
привести к повреждению крупных сосудов в забрюшинном пространстве. У пациентов без ожирения
расстояние между кожей живота и передним краем позвоночника на удивление коротко, поэтому повредить
аорту, полую вену или подвздошные сосуды относительно легко – если вы не следуете процедурам
безопасного введения, описанным выше. Трата нескольких дополнительных минут для получения
безопасного доступа может предотвратить ужас ну ю бед у!
!
"(+!
Кровь в игле или троакаре (даже если она не бьёт в потолок), свободная кровь в животе или
гемодинамические нарушения до лж ны указать вам на вероятность сл уч ай но го повреждения. Быстрый
лапароскопический осмотр с хорошим отсосом в руке может выявить легко контролируемый источник
кровотечения, такой как небольшая мезентериальная веточ ка. Но немедленная конверсия, контроль точки
кровотечения придавл ив ани ем, что позволит анестезиологам управиться с с итуа цие й, и призыв на помощь
(другой хирург с опытом работы на сосуда х ) – основной путь решения проблемы. Помните: задержка на
несколько минут, пока вы чешете репу в раздумьях, что делать дальше, может означать смерть. Вид
только КРАСНОГО через камеру – это ЗЕЛЁНЫЙ свет для макролапаротомии!
Повреждение кишки
Сращения с брюшной стенкой – большой фактор риска повреждения при д оступе в брюшную полость.
Настоятельно рекомендуется открытый способ для первого лапароскопического порта, но это не полностью
устраняет риск, так как кишка может быть повреждена даже при м едл ен ном и аккуратном открытом доступе.
Например, во время мини-лапаротомии для введения троакара Хассона петля тонкой кишки может быть
«подхвачена» вместе с брюшиной зажимом и случайно вскрыта. Тем не менее, риск ПРОПУЩЕННОГО
повреждения кишки сильно уменьшается при открытой технике. Помните, что слепой троакар может
пройти насквозь обе стенки фиксированной кишечной петли, и, следовательно, можно пропустить
повреждение!
Если повреждение кишки случается и немедленно диагностировано, должно быть выполнено
полноценное восстановление без подвергания бе зопасности риску ради продолжения лапароскопически.
Мини- или обычная лапаротомия, полное выявление повреждения, рассечение спаек и тщательное
восстановление должны быть вашими целями. Пла н ы лапароскопической процедур ы должны быть
пересмотрены: в бол ьшинстве случаев процедура может продолжиться как планировалось, но некоторые
операции могут потребовать изменений, такие как использование сетки для пластики грыжи брюшной стенки.
Рассмотрите прекращение процедуры и повторное планирование, или измените процедуру для уменьшения
инфекционного риска (скажем, открытая пластика без сетки, учитывая повыш енный риск рецидива, вместо
лапароскопической пластики с использование внутрибрюшной сетки).
Пропущенное повреждение кишки (типичным примером является дуоденальное повреждение во время
лапароскопической холецистэктомии) приводит к тяжёлому сепсису и чрезвычайно высокой летальности.
Защита в суде бесполезна. Поэтому осторожность во время процедуры и настороженность после неё
являются вашей лучшей стратегией для избегания этой жути. Читайте также Главу 6.
Пневмоперитонеум
Пневмоперитонеум – признанный метод получения удобного рабочего пространства для лапароскопии.
Альтернативы, такие как лифтинг брюшной стенки, не получил признания, главным образом вследствие
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана