Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
"""!
Если эзофагография (обычно выполняемая на седьмой послеоперационный день) показывает
небольшую отграниченную несостоятельность анастомоза, и больной полность ю бессимптомен, и
рана не инфицирована, м ы будем вести так о го пациента сперва на парентеральн ы х , а затем на
энтеральных антибиотиках через J-трубку. Больной держится на полном голоде, пока несостоятельность не
заживёт, что демонстрируется эзофагографией, выполняемой еженедельно, пока заживление не
завершится.
Часты споры по поводу роли назогастральных зондов в помощи лечению несостоятельности
анастомоза. Некоторые верят, что НГ зонд, установленный рядом с анастомозом, уменьшит доступ
кишечных соков к свищу, улучшая частоту заж ив лен ия. Однако, данные в поддерж ку такого вывода
неадекватны, а больны е и так достаточно несчастны в связи с несостоятельностью, чтобы страдать от
повторной установки НГ зонда. Короче говоря, привязанному к ОРИТ и крайне тяжёлому больному мы
поставим НГ зонд в кондуит для его декомпрессии. У больных, которые не столь тяжелы, особенно с
несостоятельностью на шее, мы не используем НГ зонд, и позволяем пациенту жить вполне нормальной
жизнью дома, пока несостоятельность заживает.
Ведение абдоминальной несостоятельности после тотальной гастрэктомии и
ззофагоеюностомии
Тотальная гастрэктомия, выполняемая при раке желудка, наиболее часто заканчивается
эзофагоеюностомией по Ру. Некоторые хирурги предпочитают прямой анастомоз, тогда как другие, включая
меня, предпочитают создание «нового желудка» складыванием петель тощей кишки одна к другой и
созданием резервуара несколькими выстрелами степлера GIA. С таким подходом пред по ч ти т е л ь но й
техникой анастомоза является с тепле р EEA размером в соответствии с калибром дистального пищевода.
Интраоперационный контроль качества достигается проверкой «колечка» анастомоза на завершённость
после выстрелов степлера, и выполнением теста на подтекание с разбавленным метиленовым синим,
введённым через НГ зонд при завершении операции. Тем не менее, подтекание анастомоза может
случиться, и обычно д иагностируется после настораживающих признаков, тахикардии и тахипноэ,
правильно интерпретированных как несостоятельность. За тем следует подтверждение подтекания с
помощью КТ или контрастной эзофагографии.
Ведение может быть неоперативным (с антибиотиками) при отграниченных несостоятельностях у
стабильного больного, но тяжёлый пациент должен быть взят обратно в операционную для
эксплорации (открытой или лапароскопи ч еск ой ) и д р ен ир ов ан и я в се х жидкостных скоплений. Разобщения
анастомоза обычно не требуется, а прямое закрытие несостоятельности швами тщетно, так как
подтекание быстро возобновится через область швов! – поскольку первичная причина
несостоятельности не исправлена (обычно плохое кровоснабжение). Кроме того, закрытие швами обычно
делает ход свища больше созданием дополнительного натяжения. Если питательная еюностома не была
выведена предварительно, и больной не в страшном сепсисе и живот не столь страшно загрязнён,
еюностомическую трубку можно установить. Заживление эзофагоеюнальных свищей не всегда быстрое.
Сохранение функционирующего свища после эксплорации может потребовать эндоскопической установки
!
""#!
стента с покрытием. При долго персистирующих хронических свищах описано эндоскопическо е введение
через катетер для ЭРХПГ в ход фистулы фибринового клея для ускорения закрытия свища.
Ведение длительной несостоятельности анастомоза
Вечный вопрос, что делать с незаживающим свищом, особенно внутригрудной фистулой. Это может
быть трудной проблемой. Первой и главной обязанностью хирурга является обеспечение устранения
сепсиса, чтобы состояние питания бол ьного в гипервоспалительно м статусе, созданном сепсисом, могло
улучшиться. Когда альбумин и преальбумин пациента остаются ниже нормы, часто трудно достичь
заживления даже при наличии аде кватного энтерального питания. Это обычно указывает на
гипервоспалительное состояние, которое предполагает неадекватное устранение источника. Внутреннее
эндоскопическое стентирован ие может быть полезным в восстановлении катаболического статуса, который
в конце концов приведёт к закрытию свища. Изредка инъекция в свищевой ход фибринового клея через
катетер для ЭРХПГ эндоскопически поспособствует закры тию фи стул ы (см отри те вы ш е).
Стриктуры после свищей анастомоза
После несостоятельности анастомоза не столь редка стриктура на уровне анастомоза. В зависимости
от количества потерянной ткани, это может потребовать нескольких дилятаций пищевода или
эндоскопическим баллоным дилятатором, или ригидными (по проводнику) дилятаторами Савари. Чем
больше ткани потеряно, тем трудней будет поддерживать адекватную проходимость. При узких стриктурах с
потерей тканей я являюсь привер женцем еженедельных дилятаций, иногда с применением инъекционных
стероидов, пока не будет достигнут адекватный просвет. При упорных стриктурах домашняя дилятация
больным эффективна в поддержании проходимости трудных стриктур, но это крайне редко необходимо.
Ревизия анастомоза была бы обычным ответом для этой проблемы в животе, но вариантов в груди и на
шее меньше, и исходы ревизий анастомоза в этих зонах неприемлемы, как правило. Однако время от
времени, особенно если дилятация привела к перфорации пищевода, должны быть рассмотрены другие
способы. При таких обстоятельствах самым частым подходом является реконструкция пищевода участком
левой половины ободочной кишки, перемещённой выше зоны стриктуры. Интерпозиция свободного
участка тощей кишки также может быть использована для замещ ени я зоны потери кондуита с
применением микрососудистой техники.
В заключение, наилучшим способом л е че н и я свища пищеводного анасто м о за является избегать его.
Хотя повторные дилятации стриктуры не особенно приятны для больного, жизнеугрожающая
несостоятельность намного хуже. В целом несостоятельность на шее нам ного легче протекает как в
ближайшем, так и в отдалённом периоде, и поэтому такой анастомоз является нашим предпочтительным
методом реконструкции пищевода.
!
""$!
3 Желудок и двенадцатиперстная кишка3
Wen-hao Tang
Желудок любит мощное кровоснабжение, которое, однако, может быть нарушено в
определённых обстоятельствах…
Перед операцией
Редакторы велели мне не останавливаться на том, как мы можем улучшить состояние больного перед
операцией, чтобы снизить у него вероятность несостоятельности. Я надеюсь, они сумели осветить эту
важную тему в предыдущих разделах этой книги и главы. Но, пожалуйста, позвольте мне упомянуть
предоперационные проблемы, которые специфичны для желудочных операций.
Подготовка желудка при обструкции
Длительная обструкция выхода из желудка, вследствие антраль н о го ра ка ил и хр о ни ч е ск о й
дуоденальной язвы, связана с бактериальным обсеменением желудка – органа, который при нормальных
обстоятельствах фактически стерилен. Ахлоргидрия, типичная для рака желудка, или обусловленная
длительным лечением кислотоснижающими агентами, может также способствовать бактериальному
обсеменению. Вы не хотите оперировать на атоничном растянутом «мешке», полном старой пищи и плохо
пахнущей жидкости, напоминаю щей фекалии. Поэтому у больных с хр онической обструкцией выхода из
желудка я рекомендую установку толстого назогастрального зонда и отмывание желудка тёплым
физраствором до чистых вод. Затем подсоедините к зонду прерывистое отсасывание и продолжайте
промывание один или два раза в день 3-5 дней.
Это не только очищает желудок и, следовательно, снижает риск интраоперационной контаминации и
септических осложнений, но также уменьшает расширение желуд ка и улучшает его мышечный тонус. Мы
надеемся, что анастомоз, выполненный на таком «восстановленном» желудке будет надёжней, а культя
желудка будет менее подвержена замедленному опорожнению.
Не забудьте профилактические антибиотики! Помните, что больные желудки редко стерильны!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
3
Смотрите Главу 23 по несостоятельностям после бариатрических операций.
!
""%!
Во время операции
Сохранение кровоснабжения культи желудка и избегание случайных
повреждений
На самом деле желудок, питаемый столь многими артериями, имеет превосходное кровоснабжение, но
бывают ситуации, при которых кровоснабжение культи желудка может быть нарушено, что подве ргает
опасности анастомоз:
• У больных с анамнезом предшествующей спленэктомии или когда спленэктомия должна быть
выполнена при парциальной или субтотальной гастрэктомии (скажем, рак прорастает ворота
селезёнки, случайное повреждение) учитывайте, что короткие желудочные артерии (исходящие из
селезёночной артерии) больше не кровоснабжают культю желудка. В этой ситуации, если вы
перевязываете левую желудочную артерию у её начала, культя м ожет ишемизироваться. Всегда
удостоверьтесь, что культя розовая и хорошо кровит – если нет, вы должны резецировать её и
выполнить эзофагоеюностомию.
• Когда вы выделяете первую часть двенадцатиперстной кишки, рассматривайте гастродуоденальную
артерию как границу и не выделяйтесь дальше артерии. Д-р J.E. Skandalakis говорил, что термин «вода
под мостом» применяется не только к взаиморасположению маточной артерии и мочеточника, но также
к гастродуоденальной артерии и добаво чно му панкреатическому протоку. В одном из десяти случаев
проток Санторини является единственным протоком, д рен ирую щи м поджелудочную железу, поэтому
перевязка гастродуоденальной артерии со случайным повреждением протока может быть катастрофой.
Кроме того, гастродуоденальная артерия должна быть бережно сохранена для поддержания
адекватного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки.
• Некоторые авторы подчёркивают необходимость быть осторожным при наложении швов в задней
стенке двенадцатиперстной кишки во время попыток контроля гастродуоденальной артерии (или
одной из её ветвей) в дне кровоточащей дуоденальной язвы. Они заявляю т , что ш в ы, наложенные
слишком глубо ко, могут захватить общ ий желчный проток. По моему опыту это некая теоретическая
опасность, если только вы не имеете дело с постбульбарной язвой или ваши вколы глубже нескольких
сантиметров ☺…
• Избегание повреждения поджелудочной железы – особенно хвоста поджелудочной железы во
время мобилизации д на или когда необходима спленэктомия – предотвращ ает травматический
панкреатит или панкреатический свищ. Выделение панкр е а ти ч е ск и х фер м е н т ов мож е т быть
опасным для близлежащей линии швов желудка.
!
""&!
Реконструкция (восстановление и техники анастомоза)
Мне не надо напоминать вам в деталях хорошо известные принципы кишечного анастомоза
(сохранение адекватной васкуляр из ац ии тка не й, из бе ган и е на тя ж ен ия и ф ор мирование герметичной линии
швов), так как если я это сделаю, редакторы это удалят. Поэтому давайте я прямо перейду к реконструкции
гастродуоденальной непрерывн ос ти в кон кр етн ы х с иту ац иях .
Закрытие перфоративной пептической язвы
Простое закрытие перфоративной язвы лучше всего достигается заплаткой Грэхэма из сальника –
оментопексией. Сделайте нескольк о отдельных швов «через все сло и » ч е р ез оба края п е р ф о р а ц ии
(вертикально вдоль дли н но й оси двенадцатиперстной кишки, так чтобы не сузить двенадцатиперстную
кишку) и не завязывайте их. Далее скроите хорошо кровоснабж ае мы й лоскут большого сал ьни ка, проложите
её на перфорацию и нежно завяжите швы – не очень туго, не очень свободно – над лоскутом сальника.
Попросите анестезиолога ввести несколько сотен мл «покрашенного физраствора» через назогастральный
зонд, чтобы убедиться в герметичности заплатки.
Есть хирурги, которые имеют свойство неправильно понимать, каковой должна быть оментопексия:
они сперва зашивают перфорацию, и только потом прикрывают линию швов сальником. Но сшивание
отёчных хрупких краёв перфорации склонно к несостоятельности. Некоторые хирурги вовсе отказываются от
сальниковой заплатки и просто зашивают дуоденальную дырку – похоже, что это развивающееся
направление, принятое лапароскопическими хирургами. Конечно, кто-то «выходит сухим из воды» почти во
всём, и простое зашивание обычно успешно при маленьких свежих перфорациях. Но я верю и есть
определённые доказательства, что при большинстве дуоденальных несостоятельностей, случающихся
после закрытия пер форативн ых язв (не столь редкое осложнение – особенно в исследованиях из
развивающихся стран), доминирующим фактором является отказ от правильно выполненной оментопексии.
Поэтому не идите на компромисс – делайте это правильно с первого раза, даже если вы выбрали
делать это через лапароскопию. Затычка – не только швы! И если вы не знаете, как это сделать
лапароскопически, то делайте это открыто. Дуоденальная несостоятельность является страшным
осложнением!
Устранение гастродуоденальных повреждений (травматических или
ятрогенных)
Зашивание дырки в желудке или двенадцатиперстной кишке можно считать анастомозом – склонным к
несостоятельности – и посему я упомяну эту тему здесь.
!
""'!
Повреждённый желудок, с его мобильностью и толстой мышечно й ст е нк о й , и пр е во сходным
кровоснабжением, легко зашить. Просто зашейте его, в один слой ил и в два, или используйте линейный
степлер – что бы вы ни сделали, линия швов на желудке крайне редко течёт. Помните, что при проникающей
травме вы всегда должны проследить ход ранящего агента, будь то лезвие или пуля. Без раскрывания
сальниковой сумки и осмотра задней стенки желудка вы пропустите сквозные повреждения желудка. Я
помню больного, подвергнутого лапаротомии (не мной конечно!) при ножевом ранении живота; дырка был а
найдена и зашита на передней стенке желудка. П ациент затяжелел в течение последующих 24 часов и
умер: на вскрытии зияющая дыра была найдена в задней стенке желудка. Пропущенная дырка в ВГИ
тракте может убить в течение 24 часов!
Двенадцатиперстная кишка с её более тонкими стенками, фиксированным положением, близостью к
портальной триаде и поджелудочной железе, и постоянно «промывающаяся» активированными
разъедающими панкреатическими ферментами, это совсем «другая рыбина» - акула в сравнении с карпом!
Дуоденальная линия швов более склонна к несостоятельности, и когда она течёт, последствия сер ьёзны и
трудны для лечения. Спектр тяжести дуоденальных поврежд ений широк, и в течение многих лет
предлагаются и забываются различные техники закрытия двен адцатиперстной кишки – обычно
описываемые как «клинические случаи» или малые серии, не подлежащие точной оценке и сравнению. Но
вот немного принципов, основанных на здравом смысле и моём собственном большом опыте (как вы знаете,
опыт улучшает ваш здравый смысл, а здравый смысл делает ваш опыт более позитивным…):
• Особое внимание должно быть уделено оценке жизнеспособности повреждённой кишечной стенки и
исключению повреждений прилегающих структур (общий желчный проток, поджелудочная железа,
воротная вена и т.д.).
• «Простой», не размозжённый разрыв двенадцатиперстной кишки, если он диагностирован и
оперирован «рано» (в пределах ≈12 часов) может быть первично зашит без натяжения после
небольшого освежения краёв кишки. Линия швов должна быть ориентирована в поперечном
направлении с целью не сузить двенадцатиперстную кишку.
• Рано диагностированные повреждения, приведшие к потере ткани, не позволяющей простое
зашивание, устраняются сегментарной дуоденальной резекцией. Если длина образовавшегося
дуоденального дефекта позволяет концам кишки легко сойтись, необходимо выполнить дуодено-
дуоденоанастомоз конец-в-конец. Од нако если концы кишки не достигают друг друга без н атяж ен ия
(что нередко для второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки), то необходим а
реконструкция с дуоденоеюностомией по Ру. Последняя может быть «бок-в-бок» (если
дуоденальный дефект нециркулярный) или «конец-в-конец» - анастомозируя тощую кишку и
проксимальный конец резецированной двенадцатиперстной, тогда как дистал ьный конец
заглушается.
• Поздно диагностированные дуоденальные повреждения (>≈12 часов) обычно ассоциированы с
перитонитом; кроме того, ткани уже пропитаны коррозирующей смесью подтекающей желчи с
панкреатическим соком – предрасполагая к расхождению линии швов. Многие годы различные
!
""(!
техники предлагаются для «поддержки» таких проблемных дуоденальных швов – например:
укрепление сальником или «серозной заплаткой» (серозно-мышечный слой интактной петли тощей
кишки пришивается к двенадцатиперстной для закрытия линии ш в ов). Даже мышечные лоскуты
брюшной стенки использовались для прикрытия места дуоденального шва. Ещё одним методом,
использовавшимся в лечении сложных дуоденальных повреждений (часто вовлекающих
поджелудочную железу) была «дуоденальная дивертикулизация», состоящая в зашивании
дуоденального повреждения, антрумэктомии (плюс стволовая ваготомия для уменьшения риска
анастомотической язвы) и гастроеюностомии (т.е. Б ильрот II) и дуодено ст ом ии на тру бке
(введенной через дуод ен ал ь ну ю культю). Некоторые хир ур ги верят в концепцию дуоденальной
декомпрессии установкой Т-образной трубки во вторую порцию двенадцатиперстной кишки при
высоком риске дуоденального шва (для некоторых хирургов любой дуоденальный шов кажется
«высоким риском» ☺). Кроме того, «техника-трёх-трубок» пропагандируется некоторыми
«трубколюбами» - Т-образная трубка в двенадцатиперстную кишку, гастростома и питательная
еюностома. Я, однако, «трубкофоб»: я верю, что чем больше трубок вы вводите в кишку, чем
больше дырок вы делаете, тем больше потенциальных мест подтекания вы создаёте. На мой
взгляд наилучшей техникой, имеющейся в настоящее время для «проблемного» дуоденального шва
– если сегментарная дуоденальная резекция не требуется по поводу деструктивных повреждений –
«выключение привратника», которое будет описано ниже как лечение послеоперационной
несостоятельности.
• В редких случаях деструктивные комбинированные дуоденопанкреатические повреждения
(когда не че го сшивать) могут потребовать панкреатодуоденэктомии. Это, конечно, должно быть
ЭТАПНЫМ: сперва «контроль повреждений», затем оптимизация больного и возвращение для
реконструктивной фазы.
• Излишне добавлять, что что бы вы ни делали, перидуоденальные пространства должны быть
широко дренированы, так чтобы любое ожидаемое по д т ек а н ие было хорошо контролировано и не
потребовало повторной операции. Конечно, всегда думайте, показан ли питательный зонд,
назоеюнальный или в еюностому. И если вы подумали об этом, ставьте его! (Читайте ещё о
дуоденальных повреждениях в Главе 24.)
Избегание несостоятельностей после парциальной гастрэктомии
Редакторы удалили половину того, что я пытался толкнуть вам в первом наброске этой главы, сказав
мне, что это не “руководство по ВГИ хирургии… а лишь небольшая книга по осложнениям”. Тем не менее, я
хотел бы сделать ниже несколько коротких комментариев.
!
"")!
Действия с «трудной дуоденальной культей» после гастрэктомии по Бильрот II
Когда двенадцатиперстная кишка в норме это ред ко является проблемой: просто избегайте
пересечения д венад цатиперстной кишки слишком близко к панкреатической капсуле – оставьте достаточно
ткани, чтобы позволить закрытие культи без натяжения, даже есл и вы выбираете делать это в два слоя.
Однако, когда первая часть двенадцатиперстной кишки зарубцована при хронической дуоденальной язве,
закрытие культи может стать трудным и склонно к несостоятельности. Это, по крайней мере в развитом
мире, стало редкой ситуацией, но всё ещё встречается в менее привилегированных местах, где
ингибиторы протонной помпы не продаются за несколько долларов в гипермаркете. Как вы должны
поступить с этим? Лучшим лечением является профилактика: крайне редко осложнённая дуоденаль на я
язва требует гастрэктомии (скажем, перфоративная гигантская дуоденальная язва). И даже если
гастрэктомия абсолютно показана, почему не выбрать гастрэктомию по Бильрот I, таким образом
вовсе избегая дуоденальной культи. О том, как сделать гастродуоденостомию при наличии большой
дуоденальной язвы, я бы рекомендовал вам почитать в другом месте4. Короче говоря: если вы не
делаете культю, она не потечёт! Всегда будут какие-то хирурги, которые не примут мой совет и будут
одержимо продолжать гастрэктомию Бильрот II в неблагоприятных условиях. Из поколения в поколение
хирурги создавали «искусные» техники закрытия дуоденальной культи и давали каждой из них своё
собственное имя (скажем, Банкрофт – где мукозэктомированная стенка антрума испо льзуется для закрытия
культи, или Ниссен – где передняя губа культи пришивается к панкреатической капсуле). Другие даже
рекомендовали избегать культи анастомозированием её с петлёй тощей кишки по Ру – превращая простую
операцию в сложную. Но мой совет таков: если вероятность несостоятельности дуоде н альной культи
ожидается высокой, сделайте трубчатую дуоденостомию – введите толстую и мягкую трубку (Фолей
пойдёт) в дуодена льную культю и закройте культю вокруг трубки (Рисунок 6.5) для создания
контролируемого дуоденального свища. Поста вь т е дренаж рядом для улавливания всего, ч то сперва
потечёт мимо трубки. Трубку можно пережать и удалить, когда ход свища сформируется. А потом вы можете
захотеть закрыть ход фибриновым клеем (если вам нравятся модные штучки).
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
4
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag,© 2010: Chapter 17: 150.
!
""*!
Рисунок 6.5. Трубчатая дуоденостомия.
Избегание складывания и перегибов гастроеюностомии
Избегайте перегибов или складывания гастроеюностомии (я делаю это пришиванием тощекишечной
петли к желудку на 2 см ниже наложенного анастомоза с обеих сторон), так как это может перекрывать
приводящую петлю, таким образом повышая внутрипросветное давление в ней и подвергая опасности
закрытие дуоденальной культи.
Введение тонкого зонда
Заведение тонкого зонда глубоко дистально в отводящую петлю часто является хорошей идеей, так
как это позволит вам начать кормление больного непосредственно после операции. После завершения
задней стенки анастомоза попросите анестезиолога провести зонд и направьте его под контролем зрения в
нужную петлю – не в приводящую. Есл и у в а с есть причина под о зр е в а т ь длительные «проблемы» с
анастомозом (недостаточность анастомоза, замедленное опорожнение желудка и так дальше) или ваш
больной страдает от истощения, я бы рекомендовал наложение трубчатой еюностомии.
Дренажи
Для большинства плановых ВГИ операций дренажи обычно необязательны, кроме больны х с
высоким риском несостоятельности (скажем, трудная дуоденальная культя, тяжёлое истощение, случайное
повреждение панкреатического хвоста, эзофа гоеюностомия и т.д.). Я предпочитаю использование
(пассивного) мягкого и пл ос кого дренажа Пенроуза, помещённого рядом с анастомозом и в карман
!
"#+!
Моррисона. В Китае много больниц, где часто приняты толстые отсасывающие дренажи, и частота эрозий
кишки высока вследствие некрозов от давления. Я знаю, что на Западе в основном используются мягкие
отсасывающие дренажи небольшого диаметра (скажем, JP). Я не знаю ни одного рандомизированного
проспективного исследования, сравнивающего эти дренажи ☺.
После операции
С целью ожидания и диагностирования осложнений и осуществления ранних действий крайне важно,
чтобы оперирующий хирург – вы (старший хирург) – смотрел и щупал своих больных по меньшей мере
дважды в день, особенно в первые послеоперационные дни. Оптимальное послеоперационное лечение,
описанное в предыдущих разделах этой главы, облегчает заживление анастомоза. Помните, что важно
адекватное питание – поэтому вы завели питательные зонды во вре мя операции! У меня не т сомнений, что
энтеральное питание имеет огромные преимущества перед парентеральным. Перефразируя Амбруаза
Паре, великого французского хирурга 16-го века: «Я поддерживаю его, Бог его вылечива ет ».
Обычно несостоятельности верхних гастроинтестинальных анастомозов случаются примерно на пятый
послеоперационный день, но м огут случиться раньше и также много позднее. Основной клинической
картиной является необъ ясни мы й синдром системного воспалительного ответа (н е говорите мне: «Я
никогда не слышал термин SIRS»), перитонит и ненормальное количество и характер дренажного
отделяемого. У некоторых больных, особенно очень тучных (как вы прочтёте в Главе 23), несостоятельности
могут развиться рано без каких-либо абдоминальных проявлений – единственным подсказывающим
признаком будет стойкая тахикардия. Это также истинно для случайной дуоденальной перфорации во
время л апароскопической холецистэктомии или ЭРХПГ – да, эти ситуации не являются
«несостоятельностями анастомоза», но то, что мы обсуждаем в этой главе, относится всецело к диагностике
и ведению этих состояний. Поэтому главное в спасении больного можно подытожить в трёх словах:
ПОДОЗРЕВАЙТЕ, ПОДОЗРЕВАЙТЕ, ПОДОЗРЕВАЙТЕ! Если вы не заподозрите несостоятельность
сегодня – завтра может быть слишком поздно!
Вы уже знаете, как диагностировать, подтвердить и уточнить несостоятельность, используя
исследование с водорастворимым контрастом, с КТ или без. Вы также понимаете, что изредка ранние
несостоятельности могут не визуализироваться, но это не означает, что несостоятельности нет: иногда вы
должны повторно оперировать, основываясь только на своём подозрении!
Вашей главной целью является достижение КОНТРОЛЯ ИСТОЧНИКА – остановка продолжающейся
контаминации прилегающих пространств. Вы можете захотеть попытаться заткнуть место подтекания –
наложением нескольких швов, заплаткой из сальника – но вы уж е знаете, что такие манёвры обычно
тщетны: снова потечёт! В отличие от ситуации с несостоятельностями анастомозов тонкой и толстой
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана