Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
"#"!
кишки, ВГИ стру ктур ы в основном «фиксированы» и обычно не поддаются экстериоризации или
проксимальному отведению. Поэтому в большинстве случаев ваш им лучшим и единственны м вариантом
жизнеспасающего «контроля источника» является адекватное наружное дренирование для получения
контролируемого наружного свища. Помните следующее: вашей целью является достижение
контролируемой фистулы! Конечно, эта задача иногда осуществима (когда несостоятельность
«отграничена») чрескожно без повторной операции.
«Концевая» или «боковая» несостоятельность: это важная концепция в ведении ВГИ
несостоятельностей. Посмотрите на Рисунок 6.6. Боковая несостоятельность – это «дыра» в стенке
желудка или двенадцатиперстной кишки, «омываемая» нормальным потоком гастродуоденального
содержимого (слюна, кислый желудочный сок, щелочное панкреа тическое отделяемое и желчь).
Подтекающий гастродуоденальный анастомоз (Бильрот I), несостоятельность степлерной линии желудка
после рукавной гастрэктомии или случайная дуоденотомия являются боковыми несостоятельностями.
Концевая несостоятельность, напр о ти в , относи те л ь н о удален а от коррозийн ог о потока желчных и
панкреатических соков – например: дуоденальная культя после гастрэктомии по Бильрот II,
несостоятельность желудочно-кишечно го анастомоза после гастрошунти ров ани я по Ру при морбидном
ожирении. Помните: адекватно дренированные концевые несостоятельности образуют контролируемый
свищ, который должен легко закрытьс я. Наоборот, боковые несостоятельности намного труднее для
контроля; менее вероятно, чт о они закроются самостоятельно. Поэтому, когда вы повторно оперируете
по поводу боковой несостоятельности, вы должны рассмотреть перевод её в концевую
несостоятельность, на чём я остановлюсь ниже.
Рисунок 6.6. Боковая несостоятельность и концевая несостоятельность.
!
"##!
Ведение несостоятельностей
Когда несостоятельность диагностирована, как вы собираетесь её вести?
Вы уже знаете принципы: отграниченную или хорошо контролируемую несостоятельность (через
дренажи, установленные на первичной операции), когда больной «в норме» (минимальный SIRS, нет
перитонита), можно вести консервативно, часто с помощью чрескожного дренирования под КТ-наведением.
Если вы счастливчик, питательные зонды уже заведены в тощую кишку при первичной операции – вы
можете начать использовать их немедленно. Если нет, начинайте ППП; если маловероятно, что
несостоятельность разрешится в пределах недели или около того, подумайте о введении
трансанастомотического назоеюнального зонда; это не слишком трудно для осуществлен ия при помощи
эндоскопа.
Наоборот, когда похоже, что несостоятельность неконтролируемая (SIRS и перитонит), не тяните
долго и оперируйте повторно! Что делать? Три принципа:
• Получше задренируйте – создайте контролируемый свищ.
• Заведите питательные зонды, если их ещё нет.
• Переведите боковую несостоятельность в концевую несостоятельность.
Теперь давайте более конкретно.
Подтекающая дуоденальная культя
При повторной операции по поводу несостоятельности дуоденальной культи ваш им лучшим
выбором является дуоденостомия на трубке (Рисунок 6.5). Да – и широкое местное дренирование. Также
проверьте гастроеюноанастомоз, чтобы убедиться в проходимости приводящ ей петли. Диагноз синдрома
приводящей петли (складывание или перегиб петли дистальнее места подтекания) может быть исключен
предоперационной эндоскопией.
Несостоятельность зашивания прободной дуоденальной язвы
При повторной операции по поводу несостоятельности перфоративной дуоденальной язвы у вас
есть несколько вариантов. Е сли диагноз установлен «рано» и ткани ещё в неплохом состоянии, вы должны
!
"#$!
сделать то, что должны были сделать исходно: правильную оментопексию! У бедитесь, что она герметична,
и установите вокруг дренажи. В запущенных случаях я бы рекомендовал добавить выключение
привратника (смотрите ниже). Я упоминал, однако, что есть сообщения (из Индии) об успешном ведении
несостоятельной оментопексии установкой Т-образной трубки в перфорацию и местным дренированием.
Нет конечно проспективных рандомизированных исследований, показывающих, какой из
вышеперечисленных подходов «лучший» - вы должны применять своё мышление и здравый смысл!
Что делать с несостоятельной гастродуоденостомией?
Ведение несостоятельного гастродуоденоанастомоза (Бильрот I) более сложно. Как вы помните,
это бо ковая несостоятельность, поэтому, если больной и его ткани «стабильны», а его питательны й статус
не подорван, я бы выбрал конверсию в Бильрот II: разобщите гастродуоденостомию, поставьте трубку в
дуоденальную культю и сделайте хорошую гастроеюностомию (ручным швом – помните, что ткани отёчны!);
добавьте дренажи и не забудьте провести питательный зонд ниже в отводящую петлю. В безнадёжных
ситуациях я бы рекомендовал снять анастомоз, сделать трубчатую дуоденостомию и вы вести конец
желудка как гастростому. Это жизнеспасающая процедура! Через несколько месяцев вы сможете
вернуться и соединить желудок с тощей кишкой.
Что делать с несостоятельной гастроеюностомией?
К счастью, это довольно редкое осложнение, так как и тонкая кишка, и желудок, имеют отличное
кровоснабжение, мобильны и так далее. Я сказал «к счастью» редкое, поскольку если оно случается, то
ведёт себя как «боковое» желудочное подтекание в комбинации с проксимальным тонкокишечным
подтеканием – и это делает его ведение крайне проблематичным. Если вы повторно оперируете «раннюю»
несостоятельность (т.е. в пределах дня-двух после исходной операции), и местные условия благоприятны,
может быть соблазнительным создать новую гастроеюностомию (предпочтительно ручным швом). Тем не
менее, вашим наилучшим шансом спасти больного является разобщение анастомоза, выведение культи
желудка как гастростомы и экстериоризация тонкой кишки – с питательным зондом вниз в дистальную
петлю. Это может звучать как довольно радикальное решение, но если вы не радикальны сейчас, может не
остаться больного для повторной операции! Если подтекающая тонкокишечная петля проксимальная, она
может не достигать уровня кожи: решения этой проблемы обсуждаются ниже в разделе по тонкой кишке.
Несостоятельность гастростом или ПЭГ-дренажей (перкутанная эндоскопическая
гастростомия)
С таким огромным числом этих дренажей, устанавливаемых во всём мире с целью питания коматозных
больных, неудивительно, что мы встречаем несостоятельности из места введения. Большинство таких
несостоятельностей проявляются подтеканием желудочного содержимого наружу вокруг трубки, маленькая
проблема вне сути этой главы; но что делать, если вы подозреваете подтекание внутрь? Диагностика
состоит в контрастном исследовании (+/- КТ) через трубку. Отграниченные несостоятельности могут
лечиться консервативно – трубка оставляется на месте на самотёчном дренировании в ожидании
заклеивания окружающими тканями перед повторным контрастным исследованием и попыткой кормления.
!
"#%!
Как при любом неоперативном (и оперативном) лечении ГИ несостоятельностей, даются антибиотики.
Оперативное лечение требуется при свободных внутрибрюшных подтеканиях и признаках SIRS и
перитонита. При отсутствии значительного отёка тканей можно переложить кисетный шов вокруг Г-стомы, а
желудок тщательно пришить к брюшной стенке циркулярно вокруг трубки. В противном случае трубку
следует удалить, а отверстие в желудке тщательно зашить. Подумайте о наложении еюностомической
трубки на основании состояния больного и степени перитонита.
Выключение привратника
Я обещал описать «выключение привратника». Некоторые хирурги рекомендуют поперечное
прошивание привратника степлером, дополненное гастроеюностомией. Я предпочитаю такую технику:
сделайте небольшую гастротомию тотчас проксимальнее привратника, захватите собственно пилорическое
кольцо хирургическим пинцетом и вытяните его в рану. Непрерывным толстым нерассасывающимся швом
закройте привратник, обязательно делая вколы в сам мышечный слой, не только в слизистую, которая на
удивление толстая; наконец, анастомозируйте петлю проксимального отдела тощей кишки к антральному
отверстию. Не забудьте провести питательный зонд в отводящую петлю. Какой бы шовный материал вы ни
использовали для зашивания привратника (некоторые хирурги применяют рассасывающиеся швы),
закрытие разойдётся через месяц или два (то же самое касается и степлерного закрытия).
Гастроеюностомия продолжит оставаться проходимой «навсегда», вызывая риски анастомозных язв,
желчного рефлюкса и демпинга – если её планово не закрыть. По этой причине некоторые хирурги
отказываются от гастроеюностомии – вместо этого они проводят тонкий питательный зонд (через нос или
через гастростому) через привратник в проксимальный отдел тощей кишки, и только затем зашивают
пилорус вокруг трубки. Эта альтернатива лучше? Я не знаю. Глава 24 расскажет вам, что некоторые
недавние исследования отражают сомнения в преимуществах выключения привратника. Ещё одно
противоречие в противоречивом поле…
И ещё: при повторной операции по пово ду ВГИ несостоятельностей проверяйте все анастомозы. Когда
одна линия швов течёт (скажем, дуоденальная культя), другие (скажем, гастроеюностомия) подвергаются
риску быть «разъеденными» окружающим инфицированным/коррозийным перитонеальным выпотом.
Ведение ВГИ свищей
И вот теперь, слава Богу, когда вы успешно справились с контролированием несостоятельности, вам
остаётся вылечить кишечно-кожный свищ. Вы начали видеть просвет в густом лесу, но это – па рафра зируя
Уинстона Черчилля – только начало конца, если не конец начала. Основные принципы ведения одинаковы
для всех кишечно-кожных свищей, и это будет обсуждаться ниже в разделе, посвя щё нно м тонкой кишке.
Здесь лишь немного моментов, специфичных для ВГИ тракта.
!
"#&!
Покойный Dr. Etienne Levy из Парижа обобщил большой опыт по гастродуоденальным свищам в своих
публикациях с 1980 года, это стоит посмотреть. Он указал на коррозийную природу отделяемого из
дуоденальных свищей и метод их контроля. Я успешно применял его тактику несколько раз в следующем
виде: дуоденальное отверстие канюлируется мягкой силиконовой трубкой. Несколько таких же трубок
устанавливаются в окружающие пространства; одна трубка служит для постоянного промывания
пространства большим количеством физраствора, другая соединена с отсосом – это даёт
разбавление/нейтрализацию коррозийных соков, вы текающих вокруг дуоденальной трубки. В конечном
итоге через несколько недель по заживлению двенадцатиперстной кишки вокруг внутрипросветной трубки
отсасывающая трубка дренирует лишь то, что течёт по ирригационной труб ке. Пром ыва ние прекращается,
контраст вводится в дуоденальную трубку для подтверждения того, что ничего не течёт вокруг неё, и од на за
другой перидуоденальные трубки удаляются. В течение следующей недели или около того дуоденальная
трубка постепенно вытягивается за пределы дуоденальной стенки; она полностью удаляется, когда
становится сухой. Необходимо убедиться (на фистулографии), что кончик вытягиваемой трубки не
упирается в дуоденальное отверстие, так как это мешает его закрытию!
Техника, которую мы часто используем: один или обычно два толстых силиконовых д ренажа с
боковыми отверстиями ставятся рядом с местом подтекания на операции для достижения своего рода
контроля источника, с тщательной проверкой, что дренажи не вн утр и ды рки, что бы не ме ш али закрытию. Как
только ход сформировался, примерно через две недели, один из дренажей вытягивается приме рно на 2 см
каждые три дня, пока первое б оков ое отверстие не пока же тся, и дренаж убира ется . Затем второй дрен аж
подтягивается тем же способом и в конце у даляется. Часто давление окружающих тканей превышает
давление в просвете, и фистула закрывается. Даже если нет, имеется длинный свищевой ход, с которым
можно манипулировать клеем и т.д., если отделяемое сохраняется. Ари
Есть много способов выиграть битву. Я предлагаю вам свой; я не заявляю, что мой наилучший, но я
надеюсь, что вы его попробуете. Мы также говорим в Китае, «болтать не сражаться на поле боя». Посему я
здесь остановлюсь.
4 Тонкий кишечник
Moshe Schein and Marc Cheetham5
Удивительно, что очень мало информации в литературе по послеоперационным несостоятельностям
на уровне тонкой кишки (ТК). Если вы введете в поиске “anastomotic leaks” – в Google, PUBMED или в
различных книгах – вы сможете найти много статей и глав по частоте и ведению несостоятельности после
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
5
Mark Cheetham является автором раздела по свищам – смотрите «Ведение наружного кишечного свища».
!
"#'!
колоректальной, пищеводной, бариа трич еско й хирургии, но очень мало конкретно по несостоятельности ТК.
Почему это так?:
• По сравнению с анастомозами других локализаций – несостоятельность анастомозов ТК
редкость. Хорошо кровоснабжаемую, мобильную, легко доступную ТК легче анастомозироват ь, и
швы на ней менее подвержены несостоятельности.
• Каждый из нас имеет собственный опыт всего нескольких случаев, которые мы пытаемся забыть
– никто не хочет запоминать КОШМАРЫ ! А несостоятельности на ТК - это кошмары: вы
щёлкаете несколькими степлерами, хоп-хоп, так легко и быстро. У пациента должны отходить
газы и стул через 3-5 дней, но вместо этого его шов на животе промокает желчью. O, горе! И
если вы не справитесь с этим быстро и правильно, то скорее всего он умрет.
За неимением каких либо исследований, посвященных конкретно несостоятельностям анастомозов ТК,
мы должны основывать нашу работу на:
• Уроках, изученных на ведении несостоятельностей в колоректальных и верхних
гастроинтестинальных делах.
• Наш собственный опыт ведения несостоятельностей ТК после (преимущественно) кого-то.
• Опыт (больший) других. Посещение многочисленных клинических разборов (M & M) и
рассмотрение большого количества судебных дел, связанных с несостоятельностью
анастомозов, показало мне много примеров того, как НЕЛЬЗЯ лечить несостоятельность
анастомозов ТК.
В предыдущих разделах вы достаточно наслушались о “Предоперационных соображениях”. Нет нужды
снова подробно останавливаться на вопросе, как выполнить безопасный тонкокишечный анастомоз. Таким
образом, давайте перейдем непосредственно к “Послеоперационным соображениям”.
После операции
Общие принципы диагностики и лечения изложены в первом разделе этой главы, они такие же для
пациентов с тонкокишечными несостоятельностями, и я не хочу повторяться. То, что верно для желудочно-
кишечных и колоректа ль ных несостоятельностей, верно и для несостоятельностей ТК – последствия
несостоятельности разнообразны: некоторые локализованы, некоторые отграничены, а некоторые
«свободны». Некоторые несостоятельности находят путь наружу, через дренаж или послеоперационную
!
"#(!
рану, формируется контролируемый свищ, а некоторые неконтролируемые. Следовательно, необходимо
соответствующее лечение - консервативное ведение, чрескожное дренирование или лапаротомия –
конкретному клиническому сценарию. В другой нашей книге по не отл ожн ой аб дом ин аль ной хирур гии я
написал главу о тактике при несостоятельностях анастомозов ТК6. Я н е хочу быть обвиненным в
самоплагиате, но для читателей, которые не имеют нашу предыдущую книгу, я обобщу здесь кратко
ключевые моменты, относящиеся к теме.
Обратите пожалуйста внимание, что настоящее обсуждение имеет отношение не только к
несостоятельности линии швов ТК, но и к подтеканиям из нераспознанных случайных энтеротомий,
произошедших во время данной операции. Они могут возникнуть от невнимательного использования
диатермии или иных источников энергии (беда лапароскопии!), грубой ретракции, травматичного
разделения спаек или слепой постановки лапароскопических троакаров – реальная катастрофа!
Послеоперационная несостоятельность - это подтекание кишечного содержимого, и не имеет значения,
возникло оно в анастомозе или из интраоперационного повреждения кишки.
Несколько слов о диагностике
Как вы уже знаете, “очевидная” несостоятельность диагностически элементарна, но диагноз
“скрытой” тонкокишечной несостоятельности муд рёней, чем высокой гастроинтестинальной или
колоректальной. В то время как контрастное исследование снизу или сверху, +/- КТ, обычно подтверждает
несостоятельность в верхнем ЖКТ или колоректальной зоне, это редкость в ситуации с ТК. На самом деле,
чувствительность и специфи чность КТ в комбинаци и с пероральным контрастом очень низкая в
диагностике несостоятельностей анастомозов ТК! В большинстве случаев тонкокишечных
несостоятельностей, подтверждённых релапаротомией (или аутопсией), предоперационная КТ не
демонстрировала выход контраста за пределы просвета кишки –контрастное вещество может
свободно продвигаться в ободочную кишку, но это не исклю чает несостоятельности. Несомненно,
КТ часто выявляет свободный газ или жидкость в течение первых послеоперационных дней (и даже
позже), но все же - самыми частыми и потому подозрительными КТ-признаками у пациентов с доказанной
тонкокишечной несостоятельно стью являются пузырьки газа и жидкость вблизи анастомоза. Такие якобы
неспецифические находки на КТ, выявленны е у пациента с “мягкими” и неспецифическими
клиническими признаками, намекающими на несостоятельность (как описано в первом разделе этой
главы), часто являются наиболее специфическим указанием на подтекание из ТК. В большинстве
случаев ожидание от “сухого дренажа” желчи или кала, ожидание содержимого кишки в ране, ожидание
вытекания контраста в брюшную полость похоже на ожидание Мессии – вместо Мессии прибудет Ангел
Смерти (дьявол) …
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
6
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag,© 2010: Chapter 50.
!
"#)!
Несколько слов о ведении
И снова, если несостоятельность ТК хорошо контролируемая (че ре з дренаж или рану), пациен т
“стабилен”, и вы исключили сопутствующие внутрибрю ш ные скоп ления (или задренировали их
чрескожно), вы можете не дёргаться и лечить кишечный свищ (см. ниже). Во всех других случаях вы
должны повторно оперировать для устранения несостоятельности.
Как вы прочтёте в следующем разделе о колоректальных несостоятельностях, идея ясна:
никогда, никогда вообще не рассматривайте реанастомозы. В предыдущи х частях по несостоятел ь н о с ти
анастомозов пищевода и верхн их отделов ЖКТ вы узнали, что попытки устранения
несостоятельности или выполнения реанастомоза обречены на неудачу. В верхнем отделе ЖКТ
непросто выключить или снять анастомоз. Так, большинство хирургов попытается уш и т ь мест о
несостоятельности и наладить адекватное дренирование – зная, что “ушивание” никогда не
работает, и что через несколько дней несостоятельность снова проявится. Надежда/цель - это
достижение контролируемого свища, который, в конечном счете, закроется. Что истинно для всех
остальных анатомических ситуаций – то истинно и для ТК: реанастомозирование или уш ива ние
несостоятельности не сработают, а неудача означает катастрофу!
Я не утверждаю, что «ушивание» несостоятельности или реанастомозирование - это всегда неудача
или вообще не имеет места быть. Я также понимаю психологию хирурга и огромное желание попытаться
восстановить непрерывность кишечника любой ценой! Вы резецировали участок тонкой кишки - скажем, при
дивертикуле Меккеля - относительно простая операция - и теперь, несколько дней спустя, вы видите себя
оперирующим повторно по поводу несостоятельности анастомоза. Экстериоризировать анастомоз?
Тонкокишечная стома? Как вы собираетесь смотреть пациенту и его родственникам в глаза? И вы думаете:
черт, что за беда! Дайте мне исправить это поскорее… дайте мне попробовать снова, дайте шанс – что
угодно, чтобы избежать высокой тонкокишечной стомы с ее длительной морбидностью. Конечно, каждый и
нас может вспомнить единичный удачный случай ушивания/реанастомозирования при несостоятельности,
но огромный опыт свидетельствует о непозволительной частоте неудач. Попытки закрытия
несостоятельности через несколько дней в инфицированной брюшной полости обречены на неудачу. К
этому времени пациент в катаболизме, его кишечник отечен, уровень альбумина низкий, и в большинстве
случаев основные факторы, которые привели к несостоятельности в первый раз, еще более выражены - он
потечёт снова, а повторная несостоятельность почти эквивалентна смерти. Вы можете задаться вопросом,
почему мы вас изводим этим делом до оскомины в данной главе: это потому, что мы видим, как хирурги
совершают этот грех снова и снова!
Так какие обстоятельства могут подтолкнуть вас к идее реанастомозирования (только не простое
ушивание!)?:
• Когда несостоятельность возникла в первые или вторые послеоперационные сутки – обычно
вызвана технической ошибкой.
!
"#*!
• Когда кишечник в “хорошем состоянии”.
• Когда пациент стабилен и синдром системного воспалительного ответа (SIRS) минимален.
• Когда перитонеальная обстановка нормальная.
• Когда уровень альбумина достаточный.
В таких довольно исключительных ситуациях резецируйте место утечки или анастомоз и
тщательно выполните реанастомоз – я предпочитаю делать это вручную!
В противном случае вы должны прибегнуть к логичной и жизнесохраняющей экстериоризации – на
любом уровне.
Как экстериоризировать?
Самый простой вариант – вывести несостоятельность на уровень кожи в виде петлевой энтеростомы.
Но это не всегда легко. Наступивший отек кишки и брыжейки могут препятствовать тракции петли к коже.
Жирная брыжейка в нашей популяции с растущим ожирением не облегчает жизнь. Обычно в таких случаях
вы должны оставить ж ивот открытым (лапаростомия), а стому вывести в стороне от центральной
абдоминальной раны – это еще больше затрудняет экстериоризацию. Иногда принимается решение о
разделении кишки и вывед ении концов отдельно или даже с ушиванием дистального конца. Если сегмент
несостоятельности не мож ет быть экстериоризирован, вы можете дренировать его и вывести
проксимальную, более мобильную петлю ТК.
Другое практическое решение, когда кишка подтягивается к брюшине - но не к коже - формирование
подвесной энтеростомы. Установите катетер Foley в отверстие несостоятельности, закрепите кисетным
швом, раздуйте баллон (но не слишком сильно, чтобы не перекрыть просвет кишки) и выведите катетер
через кожу. Пришейте петлю к передне й брюшной стенке вокруг трубки; в завершение поставьте дренажи с
активной аспирацией в эту область для эвакуации кишечного содержимого, которое может подтекать вокруг
трубки. Через необходимый проме жуто к времени (как правило, несколько недель), когда местные и
системные признаки сепсиса будут под контролем, вы сможете удалить трубку - но только после
контрастного исследования, показывающего отсутствие затеков вокруг неё: Вуаля – вы создали
контролируемую тонкокишечную фистулу!
Есть ситуации, при которых нет возможности подвести подтекающую петлю к передней брюшной
стенке - например, несостоятельность швов энтеротомии тотчас дистальн ее связки Трейца. Здесь вы
!
"$+!
должны сымпровизировать: заинтубируйте дырку мягкой трубкой, установите активные дренажи вокруг для
улавливания того, что потечёт, и молитесь о формировании контролируемого свища.
Ведение наружного кишечного свища
Я писал об этой теме в нашей предыдущей книге7 и где-то ещё, и поэтому я дал возможность другому
эксперту представить свою версию – Mark Cheetham (автор главы 14).
Вы сделали сложную резекцию дивертикула на прошлой неделе. Этим утром сестра позвала вас в
палату, потому что через рану выделяется тонкокише чное содержимое. Это ночной кошмар каждого
хирурга; что вы должны делать? Первое – противостоять непреодолим ому желанию повторно оперировать
(мы знаем, что вы хирург и это то, что вы делаете, но здесь есть большие шансы ухудшить ситуацию).
Следуйте британскому девизу времен Второй мировой войны: “Keep calm and carry on”. (Сохраняйте
спокойствие и продолжайте работу).
SNAPP (Sepsis, Nutrition, Anatomy, Protect, Plan) – это полезная памятка в этой ситуации, хотя не мы
изобрели этот акроним:
• Сепсис. Агрессивно лечите сепсис. Это включает восполнение и адекватную
антибиотикотерапию. Не стесняйтесь делать КТ – сепсис в данной ситуации может быть
обусловлен очень незначительными изменениями. Если вы нашли внутрибрюшное скопление,
избегайте операции; вместо этого найдите радиолога с са мыми большими яйцами и
задренируйте скопление чрескожно. Оставьте хирургию для ситуаций, когда у пациента
перитонит или сепсис, которые невозможно контрол ировать чрескожным дренированием.
Повторная операция имеет высокий риск развития кровотечения и дальнейшего повреждения
кишечника – что началось с «простой несостоятельности», заканчивается множественными
перфорациями кишки и лапаростомой.
• Питание. После сепсиса наиболее значимым риском для вашего пациента является недостаток
питания. Традиционно пациент с наружным тонкокишечным свищом всегда получает
внутривенное питание (кстати, мы не любим термин «ППП» - так как почти всегда п ациен там на
внутривенном питании разрешается также кушать и пить). Подумайте: свежесформированная
илеостома часто даёт 1000 мл/сутки отделяемого – сможете ли вы восполнить это с помощью
в/в питания? Нет, так какая разница в случае с несостоятельностью дистального тонкокишечного
анастомоза? Многие пациенты с тонкокишечным свищом могут поддерживаться нормальной
диетой или с помощью энтерального питания. В случае проксимального свища, особенно если
кишка экстериоризирован а, рассмотрите вопрос о введении питания в дистальный от дел ;
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
7
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag, © 2010: Chapter 50.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана