Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
#""!
Если вы хотите, чтобы ваши операции были приятными, а не раздражающим ночным кошмаром,
вам надо найти, натрени р о в а ть и подде р живать в форме одного или двух надёжных ассистент о в. Их
реальное образование и квалификация на самом деле не имеют большого значения (Кен, один из моих
лучших операционных техников – лесоруб). Но они должны уметь читать ваши мысли, понимать, что вы
делаете, ассистировать активно (но не слишком, так чтобы не мешать вашим движениям и не причинять еще
большие повреждения), и проявлять интерес и соучастие. Вы, в свою очередь, должны выражать им
признательность и относится к ним как к «партнёрам» или братьям (сестрам) по оружию. Хороший ассистент
критически важен для безопасного проведения операции.
Постепенно вы приноровитесь исполнять «соло» в операционной. Вы научитесь эффективно
использовать «механических ассистентов» и разработаете технические уловки, которые сделают
оперирование в одиночку возможным. И, в конце концов, старые сельские хирурги неплохо привыкают
«делать все в од иночку» до такой степени, что уже не могут переносить ассистирование активными
коллегами, предпочитая старых добры х операционных девчонок, которые всегда со всем соглашаются, во
всем их поддерживают, и всегда смеются над их шутками.
Нет никого поблизости, чтобы расчищать де**мо после вас
Когда вы станете сельским хирургом, то может пройти несколько недель или месяцев, чтобы вы
осознали, что любая вещь, какой бы незначительной она не казалась, зависит от вас! Нет терапевтов,
интернов, резидентов или помощников врача, которые м огли бы решить даже самую ничтожную и глупейшую
проблему. Хотите крепко спать, избегая проблем, которые возникают, как только пациент оказывается
в отделении реанимации и интенсивной терапии? Тогда обдумайте мельчайшие детали, прежде чем
закончить операцию и покинуть операционную. Так что забудьте, что вы крутой мужик, накладывая последний
шов и покидая операционную – если вы забыли привязать плевральный трубку к дренажной системе, то
спустя 12 часов, в три часа ночи, вы будете мчаться по гололеду, чтобы заняться спавшимся легким.
После операции
Верьте только самому себе
Ключ к ранней диагностике и лечению послеоперационных осложнений в сельской обстановке –
верить только самому себе. Н икому не верьте! Да, это клише… но как оно правдиво! Конечно, в каждой
небольшой больнице есть некоторое количество хороших медицинских сестер, которые реально смотрят на
пациентов, а не только на электронные мониторы. Они ваши лучшие союзники, их надо воспитывать и
баловать. Но все же: верьте только самому себе!
На прошлой неделе на третий послеоперационный день у пациента после лапаротомии началась рвота поздно ночью.
«Пожалуйста, установите назогастральный зонд» - проинструктировал я опытную д ежурн ую медицинскую сестру, «и
перезвоните мне после этого».
Она перезвонила через полчаса: «Зонд вошел легко, мы получили примерно 500 мл желчного содержимого. Да, я уверена,
что он находится глубоко в желудке. Я проверила это вместе с Джоанной…».
На следующее утро на обзорном снимке брюшной полости кончик назогастрального зонда был в нижней трети пищевода.
Верьте только самому себе!
!
#"#!
Есть множество подобных примеров, относящихся к любому аспекту ухода за больными. Чтобы
избежать послеоперационных осложнений, вы должны кружить вокруг своих прооперированных
пациентов, как наседка вокруг своих цыплят.
Занимаясь осложнениями
Когда осложнения развиваются, еще раз надо обдумать, какие из них вы можете и хотите ку рир оват ь в
местных условиях, а какие лучше бы лечить где-либо в другом месте. О да, мы уверены, что вы знаете, как
лечить хирургически и консервативно сложную абдоминальную катастрофу. Но как насчет вашей системы:
сможет ли она справиться в случае лапаростомы или кишечного свища с большим отделяемым? И кто
присмотрит за пациентом через две недели, когда вы должны будете принять участие в конференции за
пределами вашего города?
Послушайте мнение родственников (и даже больше пациента, если он не слишком тяжел, чтобы его
выразить). Предоставьте полную инф ормацию о том, что случилось. Подавите свою гордость. Примите во
внимание их обеспокоенность, для них это просто естественно – хотеть, чтобы их близкий был переведен в
центр «более высокого уровня». Еще раз: будьте рядом с пациентом и его родственниками до тех пор,
пока они не выйдут за дверь.
Наблюдение за пациентом
Не теряйте связи с пациентом после того момента, когда груз ответственности падет с ваших плеч (что за
облегчение!). Позвоните семье и спросите, как па ц и е нт чувствует себя посл е перевода – заполучите ном ер
мобильного телефона супруга/супруги пациента до того, как они уедут – они оценят это безмерно! Получить
свежие данные наблюдения из центра, куда вы отправили больного - если вы не пользуетесь электронной
медицинской системой – будет непростой задачей (вы поймете, почему некоторые люди упомина ют «центры
совершенства» как «центры надменности»). Но ради ваших пациентов и вас самих, вы должны развивать
надежные каналы переводов к специалистам, которым вы доверяете. (Больше о сельских хирургах и
Башнях из Слоновой Кости можно прочитать здесь http://www.docschein.com/ivorytower.pdf.)
Если пациент с осложнениями продолжает лечиться у вас, относитесь к нему как к особо важной
персоне. Когда пациент выписыв ае т с я домой, назначайт е ему явки в амбулаторию так часто, ка к это
возможно, перевязывайте его раны лично сами – покажите ему, что осложнение расстроило вас не меньше,
чем его – или возможно больше! Это называется сопереживание ☺.
Помните: осложнения могут накладывать ощутимые финансовые расходы на пациента и его
родственников. Если даже они имеют полную страховку, есть платежи “соплатежей” и другие расходы, не
говоря о потерянном заработке. Если вы можете, то попытайтесь уменьшить финансовую нагрузку настолько,
насколько сможете. Сверхсчета (не всегда по вашей вине) для пациента, у которого развилась инфекция
сетки – рецепт для судебной тяжбы.
В маленьком городишке многие люди узнают о недавнем вашем осложнении: что мистер Джонс,
восьмидесятилетний житель, который управлял продуктовым магазинчиком многие годы, почил после вашей
операции. Кое-кто даже прочитает это на страничке в Facebook его внучки. Но если вы будете действовать
согласно вышеупо мянутым наставлениям, то вы будете «прощены », конечно, при условии, что это не
случается каждую неделю ☺.
!
#"$!
В заключение: будьте крайне осторожны и внимательны в вашей практике – делайте столько, сколько
можете, но при условии, что вы знаете, что делаете и можете дел ать это безопасно. Короче: будьте тем же
самым старым добрым хирургом, которым вы были в большом городе, но избавьтесь от своего «высокого
положения». Тёмный костюм, модные авто и надменность не работают на ваше имя в деревне. Помните:
большая рыба в маленьком пруду представляет большую опасность. Попытайтесь раствориться…
Читайте «21 предписание для нового хирурга в маленьком городе» Paul Zaveruha
(World J Surg 2005; 29: 1200. http://docschein.com/21commandments.pdf)
!
#"%!
Глава 13
Палата интенсивной терапии (ПИТ)
Ronald R. Maier
Я не включил в название главы слово «осложнение», потому что ПИТ подразумевает осложнения –
пациенты без осложнений не требуют пребывания в ПИТ! И как показано на рисунке 13.1, ПИТ сама по себе
может быть опасна – маленькая фабрика по производству ятрогенных осложнений. Теперь позвольте мне
дать пару советов по тому, как предотвращать, облегчать и лечить осложнения ПИТ.
Рисунок 13.1.
!
#"&!
Предпосылки
Условия хирургической ПИТ сочетают в себе большинство факторов максимального риска развития
осложнений. Пациенты в ПИТ имеют серьезные отклонения гомеостаза с развившейся или угрожающей
органной недостаточностью. В то же время в попытке избежать осложнений необходим расширенный и часто
инвазивный мониторинг. В отличие от нашего типичного мышления в операционной как «реакции на
болезнь», первичная задача в хирургической ПИТ сфокусирована вокруг того, как у большинства
пациентов предотвратить болезнь, органную дисфункцию или осложнения от их возникновения или
ухудшения. Раннее вмешател ь с тв о , даже самое простое, м о ж е т иметь критическое влия ни е на длительность
лечения. Однако, несмотря на наши усилия, комбинация основного заболевания высокого риска,
значительного нарушения гомеостаза, преклонного возраста пациентов, сопутствующей патологии и
потери функциональных резервов ведет к 50-100% частоте осложнений у тяжелых хирургических
пациентов.
Эта уникальная комбинация трудностей требует командного подхода в лечении таких пациентов, и
хирург, будь то хирургический интенсивист или оперирующий общий хирург, должен быть тесно вовлечен в
лечение хирургического пациента, и хорошо разбираться в рисках и предрасполагающих ф акторах, чтобы
избежать осложнений.
Хирургические осложнения в ПИТ
Принципы интенсивной терапии: воздух входит и выходит; кровь циркулирует;
оксигенация в норме.
Robert Matz
Matz дело говорит, но в реальной жизни все чуть-чуть сложнее☺. Здесь мы будем говорить о
наиболее частых осложнениях, которые сильнее всего влияют на состояние у хирургических
пациентов. Эта глава ни в коем случае не является исчерпывающей, внимание будет обращено на важные
осложнения, развитие которых общий хирург или хирургический интенсивист могут потенциально
предотвратить или, по крайней мере, минимизировать, тем самым улучшив состо я н ие и основные функции, и
ускорив выздоровление. Основной список осложнений приведен в таблице 13.1.
В целом есть несколько основных принципов, подкрепленных доказательной медициной,
обеспечивающих оптимизацию помощи в ПИТ. Необходимые комплексные клинические взаимодействия
требуют команды специал истов во главе с искусным интенсивистом вроде тра вма-хирурга, как «капитана
корабля», во время первичной интенсивной терапии. Данные протоколов доказательной медицины и
стандартизированные подходы к лечению всё больше позволяют минимизировать осложнения и улучшить
результаты. Для обеспечения стабильности ежедневное использование проверочных листов, обычно
основанных на стандартизованной оценке всех органов и систем, позволяет выявить
физиологические тенденции и риски и направить усилия на предотвращение и коррекцию нарушений.
Использование такого «системного подхода» позволяет постоянно улучшать лечение, уменьшать
вероятность осложнений и плохих исходов.
!
#"'!
Таблица 13.1. Хирургические осложнения в ПИТ.
Гиповолемия:
- Ишемия – реперфузия.
- Коагулопатия – истощение.
- Травматическое повреждение мозга (ТПВ).
- Полиорганная недостаточность (ПОН).
Гиперволемия:
- Сердечная недостаточность.
- Абдоминальный компартмент синдром (АКС)
- Внутричерепная гипертензия (ВЧГ).
- респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ).
- Коагулопатия – разведение.
Инфузионные растворы:
- Почечная недостаточность от HES.
- гиперхлоремический ацидоз от физраствора (NaCl).
Дыхательная недостаточность:
- респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ).
- Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП).
Переливание крови:
- Иммуносупрессия.
- Инфекции.
- Полиорганная недостаточность (ПОН).
Центральные венозные катетеры:
- Пневмоторакс (ПТС)
- Катетерные инфекции.
Венозные тромбоэмболии (ВТЭ):
- тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Гипогликемия:
- Дисфункция\повреждение ЦНС.
Гипергликемия:
- Инфекции.
Злоупотребление антибиотиками:
- Резистентность микробов.
- Clostridium difficile ассоциирован ный колит (КДК).
Недостаточность питания/ППП:
- Гастроинтестинальное кровотечение.
- Инфекции.
- Несостоятельность швов.
Чрезмерная седация:
- Дыхательная недостаточность.
- Аспирация.
- Синдром отмены/делирий.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)
Помните - основные принципы лечения больного в хирургической ПИТ:
- Возврат к исходным параметрам как можно быстрее.
- Критический больной плохо переносит быстрые перепады физиологических параметров (пациент не
«игрушка на ниточке»…).
- Не залечивайте (лучшее – враг хорошего…).
- Лечение в ПИТ – командная работа, требующая слаж енн ых действий разнообраз ны х специалистов
(пояснение: кто-то, лучше хирург, должен взять на себя роль лидера и ответственность за исход!).
Интенсивная терапия
Основная трудность: не слишком мало, не слишком много.
Практически все тяжелые хирургические пациенты имеют скомпрометированный
внутрисосудистый объем. Цель терапии – обеспечить адекватный объем для поддержки сердечной
!
#"(!
деятельности, сердечного выброса, перфузии и оксигенации тканей для их выживания. Это поддерживает
функционирование рецепторов, минимизирует органную дисфункцию и улучшает выживаемость больных.
Гиповолемия
Неадекватная инфузионная терапия, которая часто «латентна», ведет к значительному количеству
осложнений (см. таб. 13.2). Основные причины гиповолемии у хирургических пациентов: кровопотеря, выход
жидкости в «третье пространство» из-за повреждения тканей, потеря через брюшину при диссекции, сепсис
и, наконец, неадекватное восполнение объема анестезиологом.
Таблица 13.2. Осложнения гиповолемии
- Ишемия тканей.
- Усиление воспаления.
- Микроциркуляторный стаз.
- Венозные тромбоэмболии (ВТЭ).
- Коагулопатия, индуцированная травмой (КИТ).
- Синдром полиорганной дисфункции/недостаточности (ПОД/ПОН).
Помните: каждый пациент, поступающий в ПИТ, должен считаться больным в гиповолемии, пока
не доказано обратное! С адекватным обезболиванием для отключения автономной стимуляции пациент
должен не только иметь стабильную гемодинамику, включающую нормальную частоту сердечных
сокращений и среднее артериальное давление (САД ), но и соответствие их возрасту и базовым значениям. К
примеру, травма, включая ожоги, сама по себе вызывает относительный гипердинамический статус, в то
время как сопутствующие состояния, включая преклонный возраст, часто требуют повышенного кровяного
давления исходно для обеспечения адекватной перфузии. При «латентной» гиповолемии САД
поддерживается благодаря компенсаторной органной вазоконстрикции (обеспечивающей 65-85%
постнагрузки), однако это ведет к значимой гипоперфузии абдоминальных органов, н есмотря на
«адекватный» диурез. Вот почему, кроме основных жизненных параметров и диуреза, следует
контролировать и маркеры адекватной перфузии тканей – таких как уровни бикарбонатов и лактата в
динамике – для подтверждения нормализации метаболизма. Поддержание адекватной вентиляции удаляет
CO2, а адекватная перфузия печени уд аляет избыточный лактат (если у пациента нет терминальной стадии
заболевания печени, тяжелой травмы печени или острого отравления этанолом).
Невозможность удалить лактат указывает на вероятность сохранения гипоперфузии, что требует
более сложного инвазивного мониторинга для контроля адекватной инфузионной терапии. Самый
простой способ инвазивного мониторинга – установка центрального венозного катетера в подключичную
или внутреннюю яремную вену, что позволяет оценива ть преднагрузку на с ер дц е. Хотя связь между
центральным венозным давлением (ЦВД) и объемом циркулирующей жидкости у тяжелого пациента слабая,
крайние значения и изменения ЦВД являются показательными. Наприм ер, ЦВД около 2 говорит о
гиповолемии, в то время ка к ЦВД 25 и плохая сатурация достоверно свидетельствуют о перегрузке объемом
и первичной недостаточности нагнетательной функции сердца, возможно требующих назначения диуретиков
!
#")!
и/или инотропной поддержки. У крайне тяжелых пациентов, особенно с сепсисом, с неясным ответом на
казалось бы адекватную инфузионную терапию, я также рекомендую (да, несмо тр я на все данные
литературы…) установку катетера легочной артерии (КЛА - также известный старым пердунам как катетер
Сван-Ганца) для более точного мониторинга эффектов изменения пр еднагрузки и инотропных лекарств, и
обеспечения адекватного сердечного выброса. Дополнительным плюсом КЛА является возможность
мониторинга смешанной венозной сатурации, ее уровень боль ш е 70% сви д е те л ь с тв у е т об
удовлетворительной оксигенации. Однако следует помнить - чем инвазивнее процедура, тем выше риск
осложнений самой манипуляции и тем тщательнее надо оценивать соотношение риск-польза. Рутинное
использование инвазивного внутрисосудистого м ониторинга приносит больше вреда, чем пользы, и
его следует избегать.
Гиперволемия
Основная концептуальная проблема в лечении тяжелых хирургических пациентов – трудность
достичь нормоволемии у больных с «латентной» гиповолемией. Зная о губительных последствиях
длительной гипоперфузии для органов и трудность распознавания персистирующей скрытой гипоперфузии,
есть тенденция проводить интенсивную инфузионную терапию энергично, чтобы быстро достичь
компенсации пут ём чрезмерного у вел иче ния преднагрузки. Таким образом, склоняя маятник в другую
сторону, можно создать другой набор проблем, указанных в таблице 13.3. К сожалению, эта «логика»
намеренной избыточной перегрузки миокарда для улучшения доставки кислорода и компенсации
последствий гипоперфузии и ишемии вызывает значительный отек тканей и увеличение внутрибрюшного
давления, что приводит к развитию главной хирургической эпидемии ятрогенного абдоминального
компартмент синдрома (АКС), полиорганной недостаточности (ПОН), респираторного дистресс
синдрома взрослых (РДСВ) и увеличению общей смертн ост и. Ко всему прочему, такой подход приводит к
увеличению внутричерепного давления почти вдвое и смертности от травматического повреждения
головного мозга (ТП Г М ). Стало быть, следует избегать развития как скрытой гиповолемии и
гипоперфузии, так и несоответствую щ е й сверхагрессивной инфузионной терапии с развитием
гиперволемии, чтобы пред отв ра тит ь ненужные осложнения и смерти. Сегодня, с правильными
подходами к реаним ации и мониторингу, в месте с применением принципов damage control, такое ослож н е н ие
как АКС почти исчезло (см. Главу 24).
Таблица 13.3. Осложнения гиперволемии.
- Отек тканей/органная дисфункция.
- Коагулопатия разведения.
- Сердечная недостаточность.
- Острая дыхательная недостаточность/РДСВ.
- внутричерепная гипертензия (ВЧГ).
- внутрибрюшная гипертензия (ВБГ).
- абдоминальный компартмент синдром (АКС).
Что лить?
Аргументы, какой инфузионный раствор идеален, продолжают оставаться неопределенными (табл. 13.4).
До сих пор ведутся дискуссии о том, чем предпочтительнее восполнять объем – жидкостями,
!
#"*!
увеличивающими онкотическое давление, такими как альбумин и гетастарк, или стандарт ными
кристаллоидами. Множест в е н ные исследования, включающие неско л ь ко проспективных ран д о м и з и р ов а н ы х
и мета-анализов, подтвердили, что у онкотических средств нет преимуществ, и на самом деле в большинстве
исследований было предположено их отрицательное влияние при применении в ранней фазе инфузионной
терапии.
Таблица 13.4. Растворы для восполнения.
" Раствор Рингер-лактат - гиперкалиемия.
• D-лактат – воспаление.
" Физиологический раствор (ФР) – гиперхлоремический ацидоз.
" Гетастарк – повреждение почек.
" Альбумин – увеличение интерстициальной жидкости/органная дисфункция.
• Иммунный ответ.
" Избыток любого из вышеперечисленных – повышение летальности.
Гетастарк в последних работах не только не показал пользы, но еще и а ссоциировал ся с худшим
прогнозом, особенно р азвитием почечной недостаточности у пациентов с гиповолемией. Среди множества
кристаллоидов физиологический раствор позволяет восстановить дефицит натрия, часто остро
возникающий; однако избыток раство ра приводит к гиперхлоремическому аци дозу , что осло жн яет
восполнение и затрудняет ликвидацию ацидоза, возникшего из-за основного заболевания. Было показано ,
что D-изомер лактата усиливает избыточный провоспалительный ответ на стресс, при этом стандартное
использование L-изомера лактата безопасно, след овательно, раствор Рингер-лактат (ЛР) остается в
данное время самым распространенным и безопасным раствором, использующимся в фазу острого
восполнения. Присутствие калия в ЛР требует мониторинга за калием сыворотки, чтобы предотвратить
гиперкалиемию, особенно у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью. В общем,
традиционное использование кристаллоидных р аствор ов никогда не включало рекомендацию
утопления больного в солёной воде: цель - нормоволемия, а не гиперволемия.
Травматическое повреждение мозга (ТПМ)
Травматическое повреждение мозга (ТПМ) часто сопровождает тяжелые травмы. После массивной
кровопотери травматическое повреждение мозга – самая частая причина острой и подострой
летальности, и главная причина длительной дисфункции и утраты трудоспособности. Так как ничего
нельзя поделать с потерей ткани ЦНС вследствие травмы, задача ПИТ - предотвратить вторичное
повреждение прилежащей ткани мозга в зоне риска. Единственным главным доказанным
контролируемым фактором для ограни чения распространения ТПМ является недопущение даже
кратковременных эпизодов гипотензии или гипоксии. ТПМ, даже минимальное, приводит к потере
нормальной ауторегуляции сосудов для защиты тканевой перфузии. Как следствие даже короткие эпизоды
гипотензии приводят к значительному вл иян ию н а ок он ча тел ьн ы й ф у нкц ио на ль ны й рез ул ьт ат .
Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) пос ре д ств ом су ба ра хн ои д ал ьн о го да тч ика ил и
вентрикулостомии позволяет контролировать адекватный уровень инфузии и тканевой перфузии. У
пациентов с повышенным ВЧД не будет лишним повышать среднее артериальное давление для обеспечения
адекватного давления перфузии головного мозга (ДПГМ = САД - ВЧД) более 60 mmHg – хотя оптимальный
!
##+!
уровень не известен. Я должен заметить, однако, что последние исследования показывают, что контроль за
оптимальным уровнем общей перфузии, без непосредственного измерения ВЧД, приводит к тем же
функциональным результатам. Опять же, следует избегать ишемии от гипоксии. Наибольший риск у
пациента с травмой представляют эпизоды гипотензии и гипоксии, которые возникают во время оказания
оперативного пособия, особенно в начале операции. Н екоторые предлагают использовать профилактически
возоактивные вещества, чтобы предотвратить падения да влен ия во время вводного наркоза. Особое
внимание следует уделить оксигенации и контролю АД во время нахождения пациента за пределами
ПИТ.
Оптимизация переливания крови и свежезамороженной плазмы
Переливание эритроцитов (эрмассы) часто необходимо для достижения адекватного уровня оксигенации
у пациентов с большой кровопотерей. В острой ситуации, когда присутствует вероятность продолжающегося
кровотечения, для лечебных целей не обх оди м «буфер», компенсирующий возможные задержки в
диагностике угрожающей жизни кров опоте ри. Во время острой фазы кровотечения целесообразным
считается уровень гемоглобина 10 g\dl. К сожалению, раньше этот принцип относился к подострой фазе
шока и переливание крови применялось до достижение гемоглобина 10 g\dl у стабильных пациентов.
Несколько исследований доказали опасность переливания консервированной крови: до з о за в и с им ый
негативный эффект каждого пакета крови с развитием множества осложнений, включающих инфекцию,
сепсис, ПОН, угнетение ЦНС и смерть. Кроме того, этот негативный эффект усиливается со сроком хранения
крови, особенно старше 14 дней. Без сомнения, безопасным целевым значением при переливании
крови является гем о гло би н 7 g\dl, что даёт лучшие результаты по сравнению с трансфузией до более
высокого уровня. Существует мнение, что более высокие целевые значения гемоглобина необходимы
пациентам, требующим повышенный уровень оксигенации (например, при заболеваниях коронарных артерий
или ТПМ). Однако анализ субпопуляций пациентов, находящихся в ПИТ, показал, что как и для всей
популяции, гемотрансфузии в этих группах пр иводят к худш им результатам. Только у пациентов с
конкурирующей ишемией, например, с острым коронарным синдромом, достижение более высоких
цифр гемоглобина может быть оправдано.
Как и с эрмассой, переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) связано с повышенным риском
развития осложнений, включающих инфекции, органную недостаточность и смерть. СЗП следует
приберечь для пациентов с доказанной коагулопатией или для пострадавших с тяжелой тра вмой,
получающих большой объем инфузий и имеющих высокий риск развития травма-индуцированой
коагулопатии (ТИК) (Главы 3 и 24).
Помните: во время эпизода острой кровопотери держите гемоглобин в пределах 10 g\dl; после
стабилизации трансфузия необходима лишь пациентам с гемоглобином ниже 7 g\dl. Если
возможно, следует использовать только «свежую» кровь, не старше 14 дней. СЗП приберегите для
пациентов, требующих массивной инфузии.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана