Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
$+"!
Даже после того, как идентифицированы две желаемые структуры, рекомендуется клипировать/пересечь
сперва ригидную артерию, что позволит более эластичному протоку растянуться немного больше, подальше
от общего желчного протока. Предостережение: получение CVS не дает вам зеленый свет, чтобы торопиться
и отрывать желчный пузырь от печени, одновременно жаря последнюю. Вместо этого продолжайте
осторожно и оставайтесь рядом с желчным пузырем, избегая потенциальной опасности наткнуться на
аномальный сегментарный правый печеночный проток, проходящий рядом с ложем желчного пузыря к
воротам печени.
Интраоперационная холангиография (иоХГ)
Интраоперационная холангиография является религией – не наукой.
Nathaniel J. Soper
Хирурги делятся на тех, кто обязательно и кто избирательно используют иоХГ – многие из тех, кто
называет себя «избирательными» пользователями, вообще редко ее применяют. ИоХГ используется для
выявления конкрементов в ОЖ П и изображения билиарной анатомии. Конкременты ОЖП могут быть
визуализированы даже при отсутствии предоперационных клинических или биохимических отклонений,
некоторые указывают на частоту «немых камней» в 15% – но, вероятно, это преувеличение, и в основном
соответствует популяции пожилых людей.
Сторонники рутинной иоХГ заявляют, что большинство таких конкрементов могут быть удалены во
время ЛХЭ (промыванием, холедохоскопом или лапароскопической холедотомией), что предупреждает
необходимость дальнейшего послеоперационного лечения пропущенных или оставленных конкрементов. С
другой стороны, согласно сторонникам избирательного использования, иоХГ следует выполнять только тогда,
когда возникают подозрения на холедохолитиаз на осно ван ии клинических, лабораторных и
визуализационных данных (например, холангит, острый панкреатит, желтуха в анамнезе, отклонения
анализов функции печени, мелкие конкременты и широкий пузырный проток, и т.д.), но это именно те
пациенты, у которых конкременты ОЖ П могут быть выявлены и удалены до операции, как
обсуждалось в предыдущем разделе. Как бы то ни было, иоХГ обнаружит бессимптомные конкременты,
которые, как мы знаем, наиболее вероятно пройдут в двена дц атип ерстн ую киш ку спо нта нно, таки м об разо м
приводя к ненужному расширению операции с присущими ей осложнениями.
Другим теоретическим (или предполагаемым) обоснованием для проведения рутинной иоХГ является
верификация анатомии и предупреждение или немедленное выявление повреждения желчного протока.
Однако, острожное препарирование и маниакальная настойчивость в достижении CVS, как было
описано выше, должно определить анатомию и предупредить ошибки идентификации. И в
действительности, настойчивое желание выполнить иоХГ может на самом деле привести к повреждению,
если холангиографический катетер устанавливается в ОЖП вместо пузырного протока. (Пункционная
холангиография через желчный пузырь может быть безопаснее, если проток сложно идентифицировать.)
Теперь вы понимаете, почему мы принадлежим к тем многим хирургам, которые используют иоХГ
избирательно, а не догматически: мы приглашаем вас присоединиться к нам – избирательным
пользователям иоХГ! Однако есть один сценарий, который делает иоХГ обязательной: когда вы
подозреваете повреждение ОЖП! Следовательно, вы должны быть знакомы с техникой иоХГ, если вы
выполняете операции на желчном пузыре, и если лапароскопическая иоХГ невозможна, выполняйте
$+#!
конверсию, если это необходимо! Различия между немедленным и поздним выявлением повреждения
ОЖП имеют огромное влияние на ранний и отдаленный результат!
Преодоление трудностей
Мы можем только желать того, чтобы все желчные пузыри были простыми, «учебными». Но большое
непостоянство как в анатомии, так и в патологии желчных болезней означает, что безопасный хирург должен
владеть арсеналом приемов и маневров, чтобы решать все потенциальные трудности с минимальным риском
осложнений. Хотя опыту и сноровке нельзя научиться из книг, некоторые принципы и указания заслуживают
упоминания здесь.
Неясная анатомия
Воспалительные изменения облитерируют слои препарирования; это нередко встречается при тяжелом
остром холецистите, но ещё чаще при хроническом и фиброзном процессе. Но даже невоспаленный желчный
пузырь может иметь вариантную анатомию, которую нелегко понять и безопасно препарировать. Никогда не
следует отказываться от попыток определить анатомию, используя принципы необходимого безопасного
вида (при помощи иоХГ, если необходимо) и используя приемы препарирования, некоторые из которых
упомянуты ниже, перед выполнением любого пересечения структур). Никогда не лишне сказать: конверсия
почти никогда не будет считаться ошибкой – отказ от конверсии, когда она необходима, всегда
является ошибкой!
Рассыпание камней
Комбинация тонкой стенки желчного пузыря и наличия большого количества мелких конкрементов часто
приводит к разрыву желчного пузыря во время препарирования и утечке желчи с конкрементами. В то время
как желчь м ож но аспирироват ь (или отмыть, если вы любите мыть…), камни много труднее контролировать.
Их поиск и собирание раздражает и отнимает время, а рассыпание может привести к потерянным камням и
поздней «непонятной» инфекции вследствие того, что конкременты служат очагами ин фекции. О писаны
также редкие осложнения в виде обструкции кишки или эрозии в такие структуры, как мочевой пузырь.
Поэтому собирайте все рассыпанные конкременты (особенно крупные), и вы лучше будете к этому готовы,
если разместите м ешок для удаления в начале операции так, чтобы конкременты могли попасть из желчного
пузыря (в случае разрыва) прямо в не го, или быть собраны до того, как потеряться. Приложите усилие для
того, чтобы оставить брюшную полость без конкрементов… редко возникают показания к конверсии
только для того, чтобы найти и собрать потерянные конкременты, так потратьте время и усилия для их
обнаружения – сделайте это, если вам не удалось избежать неприятности вначале.
Широкий пузырный проток
Обнаружение пузырного протока, который ш ире, чем ожидалось (здесь нужен некоторый опыт☺)
является сигналом, который не следует игнорировать. Конечно, это мож ет быть просто вариа нт (часто
наблюдаемый после «прохождения конкрементов»), но три вещи должны насторожить вас:
$+$!
• Это действительно пузырный проток, а не печеночный или общий желчный проток? Убедитес ь ,
что анатомическая идентификация безупречна.
• Могу ли я закрыть его герметично? Клипсы могут быть короткими или легко соскальзывать, и
следует рассмотреть альтернативные способы, такие как лигатуры или эндопетли. Избегайте
соблазна использовать степлер!! Нерассасы вающ иеся скобки могут служить очагами для позднего
образования конкрементов.
• Настолько ли широк пузырный проток, чтобы позволить мелким конкрементам пройти?
«Сдоите» пузырный проток в обратном направлении для удаления конкрементов, которые могут
позже пройти в ОЖП. Если вы поклонник иоХГ – рассмотрите ее использование для исключения
оставшихся конкрементов (если нет – не беспокойтесь…).
Кровотечение и гемостаз
Риск кровотечения во время операции повышен, если желчный пузырь воспален, анатомия неясна и при
некоторых ситуациях, таких как цирроз и портальная гипертензия. Избежать операции в таких ситуац и ях не
всегда возможно и, следовательно, обязательным является осведомленность о различных техниках
гемостаза. Клипс ы , лигатуры, швы, электрокоагу ля ци я, аргоновая коагуляция – все может помочь, но должно
использоваться разумно и осторожно. Хорошо известным фактом является то, что повреждения
желчных протоков связаны с массивным кровотечением и неосторожными кровоостанавливающими
маневрами, и нередко можно видеть на рентгенограмме множество клипс у пациентов с
повреждениями желчных протоков – признак неистовых попы ток гемостаза. Если вы сталкиваетесь с
необычным кровотечением и находите его сложным для контроля простыми методами, помните, что
естественная свертываемость может быть лучше того, что вы сможете достигнуть неосторожными
маневрами. Примените локальное прижатие, предпочтительно маленьким марлевым тампоном, и
подождите немного. Новички забывают, что камера увеличивает – они могут запаниковать, когда
пульсирующее кровотечение из крошечной ветки пузырной артерии выглядит почти как повреждение
аорты☺. Прижми и подожди (ПП) обычно эффективны и безвредны, и могут дать вам время по думать,
прийти в себя, позвать на помощь или подготовить конверсию. Через несколько минут поток крови может
поменяться на тонкую струйку, или невидимый сосуд вне запно появится в поле зрения, а если нет – у вас
было время поменять стратегию и подготовить команду и себя.
Экспозиция
Работать через «замочную скважину» не всегда легко. Ожирение, гепатомегалия, спайки и
воспалительные изменения – все это может мешать вашему видению операционного поля и вашей
способности безопасно идентифициров ать и препарировать необходимые структуры. Будьте свободны в
решении о возможном изменении стандартной техники, скажем, расположения троакаров (или их
количества), и не стесняйтесь других способов расширить операционное поле и улучшить видимость
– едва ли добавление пятого (или даже шестого) 5 мм троакара повлияет на внешний вид или
послеоперационную боль у пациента с ожирением, но может значительно улучшить отведение сальника вниз
или доли печени вверх из вашего поля зрения. Шов, проведенный через брюшную стенку, может
зафиксировать или оттянуть структуру, которая р асполо жена на вашем пути. Он также может быть
$+%!
использован для того, чтобы подтянуть серповидную связку и дополнительно открыть подпеченочное
пространство, особенно когда требуется доступ к ОЖ П (вскрытие ОЖП). И не забывайте о возможности
позиционного маневра операционного стола – положение, обратное позиции Тренделенбурга, помогает
увидеть «глубоко» расположенный треугольник Calot у пациента с ожирением!
Альтернативные техники препарирования
Заслуживают внимания два варианта препарирования желчного пузыря, так как они важны при сложных
ситуациях:
• Ретроградное препарирование: хотя, согласно принципам CVS, все лапароскопи ч е ск и е
холецистэктомии след ует начинать с отделения желчного пузыря от печени НАД зоной пузырного
протока и артерии, иногда этого недостаточно и определ ение анатомии чрезвычайно трудно. Э то
нередко встречается при хронически воспаленных, сокращенных желчных пузырях, часто
описываемых патологами, как кса нт огранулем ат озные . По аналогии с открытой хирургией начиная
препарирование от дна по направлению вниз, можно постепенно и безопасно отделить желчный
пузырь до тех пор, пока он не «повиснет» на пузырном протоке. Помните, что при таких «плохих
пузырях» даже начиная выше, вы можете быстро попасть в ад ниже, и повреждение жел чного
протока все же возможно. Возможно, вам потребуется комбинировать эту технику с той, которая
будет упомянута ниже. Она была «изобретена» Максом Тореком (Max Thorek) из Чикаго около 100
лет назад и с тех пор практикуется «мудрыми хирургами» (включая нас конечно же) – техника,
которой каждый хирург должен овладеть!
• Субтотальная холецистэктомия: ко гда анатомия «неразрешима» и риск повреждения ОЖП высок,
достаточно удалить большую часть желчного пузыря, оставляя наиболее проблемный участок, а
именно культю кармана Hartmann’а, с о е д и ненную с пузырным протоком и артерие й . Это достигается
вскрытием желчного пузыря в «безопасном» месте над карманом Hartmann’а, освобождением от
камней и иссечением верхней части желчного пузыря. Об ыч но возможно увидеть устье пузырного
протока «изнутри». Остающаяся (маленькая) часть желчного пузыря закрывается швами (или
завязывается петлёй, если возможно), и оставляется дренаж, так как может развиться (хотя и редко)
транзиторное желчеистечение. Конечно же, если вы не знакомы с эндошвом, вам потребуется
выполнить конверсию (см. ниже) и выполнить субтотальную холецистэктомию – как в старые
добрые времена. Субтотальное иссечение полезно также, когда ожидается кровотечение из ложа
желчного пузыря, как у пациентов с циррозом. В таком случае «задняя» стенка желчного пузыря
остаётся in situ, иссекаются остальные части желчно го пузыря и разрушает ся остающаяся слизистая
электрокоагуляцией.
Не забывайте: позовите на помощь (если есть кого позвать) и рассмотрите возможность
конверсии. Мы надеемся, что теперь эти две возможности уже сидят в вашей голове…
Дренажи
Обсуждение использования дренажей приведено в деталях в Главе 4. К счастью, в билиарной хирургии
больше согласий относительно роли дренажей, так как у них есть особая цель и обоснование, а именно
$+&!
диагностика и лечение послеоперационных желчеистечений. Правильно установленный дренаж может
эвакуировать излившуюся желчь, просигнализировать хирургу о наличии ж елчеистечения и возможной
необходимости для дальнейшей визуализации или действий, или предотвратить необходимость дальнейших
вмешательств, таких как чрескожное дренирование, ЭРХПГ или даже повторная операция. Желчеистечение
без дренажа in situ приводит к целому спектру проблем, включая сепсис, желчный перитонит,
желчный асцит или билома – а дренаж обычно спасает ситуацию, превращая неконтролируемое
желчеистечение в контролируемый желчный свищ, которому суждено закрыться. Отсюда следует, что
простая, протекавшая без особенностей холецистэктомия не требует оставления дренажа, но во время
операции в «плохих условиях» как при остром холецистите с отечным пузырным протоком, или при
выполнении таких более сложных операций, как вскрытие ОЖП или гепатикоеюностомия, оставление
дренажа будет целесообразным. Оставление дренажа для «кровотечения» более спорно; вообще,
тщательный гемостаз является правильным ответом. Хотя бывают ситуации, когда хирургическая
реальность не соответствует абсолютным принципам, и ложе желчного пузыря «сопливит» из-за воспаления
или нарушений коагуляции, а хирург чувствует, что он добился максимально возм ожного гемостаза в этих
условиях – оставление дренажа для мониторирования возможного возобновления кровотечения
(остерегайтесь ложного чувства безопасности, которое он может дать, см. Главу 3) или для предупреж дения
локальной гематомы безусловно не является грехом. И действительно, пусть мы ненавидим догму,
заключенную в термине «рутинное дренирование», мы не можем критиковать ни одного хирурга, который
оставляет дренаж (мы используем 7 мм Jackson-Pratt®) в подпеченочном пространстве после ЛХЭ – при
условии, что дренаж удаляется быстро (в течение 24 – 48 часов), если не выделяется желчь. Правда в том,
что нам никогда не было стыдно за оставление дренажа после ЛХЭ, так как он не раз спасал наши
задницы… а вот обратное случалось!
Конверсия
Будучи уже упомянутой в этой главе несколько раз и много раз в других главах, и в других книгах, и на
M&M конференциях, и на судебных заседаниях и т.д. и т.п. – «когда же они научатся, когда же они
научатся…» (вы помните эту песню?) – конверсия кажется магическим словом в лапароскоп ии. И на самом
деле, то, что не может быть безопасно достигнуто при лапароскопии, должно быть, как правило,
выполнено путем своевременного открывания живота – до того, как произойдет дальнейшее
повреждение. Однако следует помнить, что конверсия не всегда обладает магическими свойствами и также
может быть связана с осложнениями. Не ждите, что трудный, фиброзно измененный, сморщенный желчный
пузырь «без анатомии» вдруг изменит свой нрав, когда окажется на открытом воздухе. Не теряйте терпения,
не торопитесь и помните о том, что изрядное количество повреждений ОЖП происходит ПОСЛЕ конверсии.
Позовите на помощь перед конверсией, если позволяет время (массивное кровотечение требует
немедленных действий), или после конверсии (в наши дни вы, возможно, не очень знакомы с открытой
холецистэктомией…), так как новые глаза и руки могут существенно изменить ситуацию. Мы никогда не
видели пациента, который умер из-за конверсии; мы видели больных, которые умерли или почти
умерли, потому что им не выполнили конверсию…
ЛХЭ должна занимать столько времени, сколько необходимо для безопасного ее выполнения, а если она
длится слишком долго, это означает только то, что следовало раньше выполнить конверсию… Moshe
$+'!
После операции
Ключом ко всему, что будет обсуждаться ниже, является следующее: ЛХЭ - это операция одного
дня. Через несколько часов после операции пациент должен быть способен пройтись в туалет и выпить чай с
молоком или капучино (некоторые из наших пациентов просят разрешения выйти покурить…). Его/её
витальные ф ункции должны быть нормальными и боль (в области ран) должна контролироваться простой
аналгезией. Любое отклонение от указанного выше – под любым мы понимаем любое и каждое! –
должно предупредить вас о том, что не все кошерно. То, что операция прошла без особенностей, не
означает, что беда не затаилась внутри (Рис. 16.2).
Рис. 16.2. Хирург своему резиденту: «Это была такая простая холецистэктомия!»
Желчеистечение
Как вы себя чувствуете, когда по «профилактическому» дренажу, оставленному после ЛХЭ,
выделяется чистая желчь? Д******о, не так ли? (Но после пары слов на Ё поздравьте себя за то, что
оставили дренаж!) Несомненно, этого осложнения боится каждый хирург, так как оно может превратить
простую операцию одного дня, в которой хирург является героем (или даже волшебником), в осложненн ый
случай, полный стыда, вины и потери репутации.
Желчеистечения можно разделить на «простые» и «сложные» на основании конкретной анатомии, но
даже желчеистечение из пузырного протока, ко т о р ое считается простым и относительно легким для
лечения, может закончиться катастрофическими последствиями, вероятно, из-за инфицированной желчи.
Может развиться быстрый и тяжелый SIRS (ССВ Р ) вследствие е дв а заметной «см ер те л ьн ой желчи», котора я
может привести к быстрому прогрессированию воспалительного ответа и закончиться полиорганной
недостаточностью. Удивительно, но с другой стороны спектра, желчь (вероятно, неинфицированная) может
постепенно заполнять брюшную полость и молчать в течение нескольких дней – пациент поступает обратно с
такими неспецифическими симптомами, как недомогание, вздутие живота, парез и легкая желтушность.
Источником желчи могут быть:
• Пузырный проток – встречается часто и «легко» лечится.
$+(!
• Повреждение магистрального желчного протока (общий желчный проток, общий печеночный
проток) – встречается реже (мы надеемся) и не так просто поддается лечению.
• Поврежденная паренхима печени в ложе желчного пузыря – малое желчеистечение, прекращается
самостоятельно.
• Добавочный желчный проток (Luschka), на ч ин аю щ и йс я в правой доле пече ни , и (сразу)
впадающий прямо в желчный пузырь – встречается редко, непредсказуем и «легко» лечится.
• Аномальный желчный проток, дрениру ющий сегмент правой доли, сопр овождаю щий конфлюэнс
правого и левого желчных протоков в воротах печени – встречается редко, непредсказуем и
«трудно» поддается лечению.
Следующее обсуждение будет сфокусировано на первых двух ситуациях.
Желчеистечение из пузырного протока
Подтекание из пузырного протока может быть результатом ненадежного закрытия широкого или
отечного протока, которое приводит к соскальзыванию металлических клипс. Высокое давление в системе,
вызванное дистальным нарушением оттока, как при оставшемся конкременте холед оха, также может вызвать
такую разгерметизацию пузырного протока. Внимание к правильному закрытию пузырного протока перед
пересечением имеет первостепенное значение, и может быть достигнуто, если считается необходимым,
использованием достаточно больших клипс, добавлением дополнительной «предохранительной» клипсы или
лигированием пузырного протока. Простая техника формирования лигатуры одной рукой была предложена
хирургом Сергеем Байдо и описана здесь2. Вам лучше ознакомиться с этой техникой
(http://www.youtube.com/watch?y=19sKta2pZm4) – удовлетворение гарантировано!
Истечение из пузырного протока может развиться сразу после операции или возникнуть через
несколько дней. Мы видели желчеистечение, которое развилось уже в послеоперационной палате у
пациента, кричащего от боли в правом плече (нет, это не всегда «боль из-за газа»!); мы видели желчь по
дренажу наутро после операции – пациент чувствовал себя со верше нно нормально; и мы видели
желчеистечение, возникшее нежданно-негаданно 10 дней спустя после операции – когда пациент был уже
почти забыт…
Что делать, когда диагностировано желчеистечение
Что делать при диагностировании желчеистечения зависит от конкретного сценария, а именно,
есть ли дренаж in situ, который дренирует же л ч ь , и л и его нет?
Есть дренаж, который дренирует желчь
• Самое главное не волноваться и не впадать в истерику – это не конец света. К счастью, вы оставили
дренаж и теперь у вас полно времени для того, чтобы решить, что делать.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2
Thanakumar J, John PH. One-handed knot tying technique in single-incision laparoscopic
surgery. J Minim Access Surg 2011; 7: 112-5.!
$+)!
• Сперва оцените пациента: нет признаков ССВР? Мягкий живот? Нормальный уровень лейкоцитов?
Нормальный билирубин и печеночные пробы? (Помните, что даже после ничем не примечательной
ЛХЭ печеночные ферменты могут быть слегка повышены, то же касается и уровня лейкоцитов). Если
это так, значит желчеистечение хорошо контролируется дренажом.
• Теперь постарайтесь отгадать, какой из источников, упомянутых выше, является причиной
желчеистечения. Проиграйте снова операцию в своей голове: вы добились CVS? Если да, то крайне
маловероятно, что один из главных желчных протоков был поврежден. Была ли операция
«травматичной»? Пришлось ли вам «закапываться» в ложе желчного пузыря? Возможно, паренхима
печени была повреждена и отсюда зеленое отделяемое по дренажу. Насколько вы были до вольны
закрытым пузырным протоком; как много клипс вы использовали? Не был ли пузырный прото к
немного шире, чем нужно для ваших клипс? Но помните: дерьмо случается и даже безупречно
заклипированный пузырный прото к может подтекать! Удобно обвинить в желчеистечении
эфемерный добавочный проток – но это происходит чрезвычайно редко.
• Таким образом, если пациент «в норме», не спешите с дальнейшими инвазивными шагами
(например, ЭРХ П Г). Просто по д ож д ит е день-другой, наблюдайте пациента (признаки ССВР, функция
печени) и смотрите, что выделяется по дренажу. Тем временем, чтобы успокоить себя (и
раздосадованного пациента), возможно, вы захотите провести некоторые неинвазивные
исследования, такие как УЗИ (для исключения значительных желчных скоплений) или HIDA-
сцинтиграфию (чтобы задокументировать поступление желчи в двенадцатиперстную кишку) – и, если
вы действительно волнуетесь, МРХПГ для того, чтобы продемонстрировать целостность главных
желчных протоков. Желчеистечение с поверхности печени в ложе желчного пузыря скорее всего
прекратится быстро (если только оно не из поврежденного аномального правого сегментарного
протока). Также «малые желчеистечения» из пузырного протока имеют тенденцию прекращаться
спонтанно. День спустя дренаж мож ет быть сухим! Но даже если желчеистечение сохраняется в
течение нескольких дней, нет необходимости поддаваться панике. (Уроки старых времен
открытой холецистэктомии и даже более ранних времен, когда ЭРХПГ не была доступна, научили
нас тому, что подавляющее большинство хорошо дренированных желчеистечений в конце концов
прекратится – если нет дистальной обструкции, например, конкремента ОЖП). Часто, когда
клинические признаки и неинвазивные ме тоды исследований демонстрируют, что желчеистечение
хорошо контролируется и ОЖП интактен, пациента выписывают домой с оставленным дренажо м, с
ежедневным наблюдением в клинике и/или по телефону. То, что пациент выделяет ежедневно 500
мл чистой желчи спустя неделю после ЛХЭ, не должно повышать ваше артериальное давление,
потому что днём позже он может вдруг начать выделять 50 мл, а день спустя – и вовсе стать сухим!
В итоге: значительное число контролируемых желчеистечений после ЛХЭ можно вести при
помощи подбадривания и наблюдения за пациентом и его дренажом.
• Очевидно, что пациенту следует участвовать в принятии решения на основании информированного
обсуждения. Он должен быть проинформирован о другом более агрессивном варианте, а
именно ЭРХПГ для определения анатомии (где именно источник желчеистечения?) и
установки стента через папиллу – чтобы уменьшить давление в протоках и ускорить прекращение
желчеистечения. Разумным было бы начать с тактики «жди и наблюдай», и если желчеистечение
продолжается более недели или около того («большие» желчеистечения из пузырного протока могут
потребовать больше времени для прекращ ения… ), прибегнуть к ЭРХПГ плюс стентирование. Вы
$+*!
должны убедить себя и пациента в том, что выжидательная тактика безопасна. Верьте нам: так оно и
есть!
• Помните, что ЭРХПГ и стентирование, безопасные и эффективные в большинстве случаев, не
лишены осложнений (напр им е р, панкреатит, пе рфорация двенадцатиперстной кишки и т.д., да и на
стент нужно будет удалять эндоскопически на каком-то эта пе). В не которы х местах ЭРХПГ не
является легко доступным средством или местный опыт невелик. Следовательно, зачем неистово
торопиться выполнять ее, когда ш ансы спонтанного прекращения желчеистечения – пока область
хорошо дренирована и сепсис под контролем – крайне высоки, и радостных результатов можно
добиться терпением и осторожным наблюдением. Раскапывая наши судебные случаи, мы могли бы
найти такой случай: несколько миллилитров желчи появилось в дренаже сразу после «ничем не
примечательной ЛХЭ»; пациентке нем едлен но выполнена ЭРХПГ (нет признаков желчеистечения!);
на следующий день она умерла из-за перфорации двенадцатиперстной кишки. Как же это
безнадёжно и тягостно!
• Очевидно, что если пациент «плох», если вы подозреваете, что желчеистечение не
контролируется полноценно дренажом (это бывает редко), если у вас есть пр и чины для
волнений по поводу повреждения ОЖП… действуйте так, как обрисовано ниже.
Дренажа нет, а вы подозреваете желчеистечение
Итак, ваш пациент после ЛХЭ чувствует себя неважно, или не улучшается как ожидалось, как уже
проповедовалось вам до оскомины. Теперь вы подо зр е в а е те желчеистечение, но сначала вам надо доказать
это:
• Для начала поругайте себя: «черт, почему я не оставил дренаж!»
• Нет, следующий шаг это не ЭРХПГ; на самом деле то, что вы хотите сделать, это диагностировать
желчеистечение и исключить другие серьезные осложнения, такие как пов ре ж д е н и е полого
органа или эмболия легочной артерии. Признаками, подозрительными на желчеистечение, являются
ССВР совместно с болезненностью живота, вздутием и парезом. Внутрибрюшная желчь
реабсорбируется в «общую циркуляцию », приводя к постепенному, но неизменному
повышению уровня билирубина.
• Визуализация брюшной полости должна быть вашим следующим шагом. УЗИ и КТ
задокументируют свободную внутрибрюшную жидкость, но помните, что истечение и накопление
желчи - довольно медленные события, и потребуется более 24 часов для того, чтобы скопилось
такое количество жидкости, которое можно увидеть. Преимущество КТ в том, что она позволяет
исключить другие катастрофы, например повреждение двенадцатиперстной кишки. Отсканировав
грудную клетку, можно также искл ю чит ь э мб ол ию легочной артерии. С чего начать обследование, с
УЗИ или КТ, зависит от клинической картины и местных предпочтений.
• Для доказательства существующего желчеистечения мы рекомендуем выполнение HIDA-
сцинтиграфии, которая является просты м, неинвазивным, высокоинформативным и широко
доступным методом исследования. В течение часа или двух после введения изотопа вы увидите
$"+!
его накопление под печенью; если ОЖ П не пересечен или не обтурирован, вы также увидите
попадание изотопа в двенадцатиперстную кишку – что уменьшит вашу тахикардию ☺.
Итак, вы диагностировали желчеистечение. Что дальше?
Как всегда, существует несколько опций для выбора из меню, которые зависят от пациента, ваших
возможностей и вашего окружения:
• Если желчеистечение диагностировано немедленно или очень рано (в течение 24 часов) после
операции – некоторыми хирургами рекомендуется выполнение релапароскопии и повторного
закрытия пузырного протока, что мы и применили на практике несколько раз. Нужно помнить, что не
всегда легко выполнить эту задачу лапароскопически, и если уже присутствует тяжелое воспаление –
повторное закрытие может вновь закончиться подтеканием желчи, если не хуже. Однако должная
диагностика, дренирование и туалет брюшной полости явл яются явными преимуществами
этого подхода. В худшем случае в итоге у вас будет желчеистечение, контролируемое дренажом(-
ами) – теперь вы знаете, как действовать дальше.
• Если пациент в тяжелом сепсисе из-за желчного перитонита («плохая желчь»), могут появиться
показания к чрескожному дренированию желчи под КТ-контролем или даже к
лапароскопии/лапаротомии.
• В большинстве случаев, однако, рекомендуемым «супом дня» будет ЭРХПГ и стентирование.
Едва ли нам надо добавлять, что всем подобным пациентам необходимо назначить антибиотики
широкого спектра действия. Обычно ЭРХПГ со стентированием разрешает желчеистечение
немедленно без необходимости эвакуировать разлившуюся желчь. Если ССВР и
абдоминальные симптомы сохраняются, могут возникнуть показания к повторной визуализации и
чрескожному дренированию остающихся скоплений.
Если ваши послеоперационные исследования выявляют повреждение крупного желчного протока, ваша
душа уходит в пятки. Смотрите следующий раздел…
Повреждение крупного желчного протока
Если послеоперационного желчеистечения хирурги боятся – повреждение магистральных протоков
является материализацией ужасного кошмара (Рис. 16.2). Эта проблема может проявиться в разное время и
несколькими путями в процессе и после ЛХЭ, и по этой причине она обсуждается в этом разделе отдельно.
Тяжесть этого осложнения зависит от уровня и протяженности повреждения, а также от наличия
сопутствующих (сосудистых) повреждений. Сроки выявления также оказывают большое влияние на исход.
Полезно рассмотреть эту тему несколькими подзаголовками: анатомия, общие принципы, вид проявления.
Анатомия
Понимание анатомии катастрофы является критически важным при любом обсуждении лечения.
Существует несколько классификационных систем для описания повреждений желчных протоков. Хотя для
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана