Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

связанных с печенью. Резекция же функционально недостаточной паренхимы печени, поврежденной тем или

после операций на печени – понимание того, какого пациента следует направить в специализированный

Опытные гепатобилиарные хирурги часто поворачивают его налево или направо, тем самым включая силу

зашить разрывы печени, однако зашивание печени как зашивание мягкого сыра - скорее как французского

пережимая её турникетом или мягким сосудистым зажимом.

«метод пальцевого ра зры ва» (или, digitoclasia): сосуды идентифицируют, почувствовав «сопротивление»

настоящее время хирурги пользуются различными методами разделения ткани печени: с помощью изогнутых

в этом случае – прижать рукой кровоточащее место на какое-то время – большинство венозных кровотечений

частота трансфузий при обширных резекциях печени до сих пор составляет около 20%.

публикаций работ французского анатома Couinaud, сегмента р но е строение печени и особенности

расположения триад Глиссона внутри паренхимы оставались малоизученными. Не удивительно, что вскоре

печени некоторые хирурги полагаются на интраоперационное УЗИ, в то время как другие предпочитают

ориентироваться по 3-D реконструкциям динамической КТ. В Японии для визуализации на поверхности

печени внутрипаренхиматозных анатомических границ до сих пор популярно введение синего красителя в

сегментарные ветви воротной вены. Природная ва риабельн ость анатомических структур печени оправдывает

применение этого способа при операциях высокого риска (наприме р, при трансплантации печени от живого

использован «фактор роста», заключающийся в оставлении шва незатянутым (см. Главу 18). Иногда её

гепатодуоденальную связку пальцем, тем самым сплющивая вену, которая уже не выглядит как «синяя» вена

сегмент, как при хирургическом вмешательстве по поводу холангиокарциномы. Однако - извините за

Желчеистечение – самое частое осложнение после резекции печени.

Вы выполнили прекрасную резекцию левой доли по поводу больших размеров гепатокарциномы («прогулка по парку» как сказали вы одному из коллег) с кровопотерей всего 300 мл у молодого пациента без цирроза печени. Поскольку вы не «дренирующий хирург», активного дренажа установлено не было, и пациент был в порядке первые четыре дня. Лабораторные показатели после операции были отличными. В день выписки у пациента немного повысилась температура – 38,3, но вы отбросили тревожные мысли, поскольку он чувствовал себя хорошо и очень хотел домой. Краем глаза вы заметили, однако, старшего ординатора, непонимающе пожавшего плечами. Пять дней спустя он примет пациента вновь с лихорадкой и болями в животе. КТ показывает больших размеров скопление у культи печени. Вы убеждаете интервенциониста задренировать затёк. Звонит дежурный интерн и докладывает, что по тру бке вышел гной без примеси желчи, и это просто «глубокая хирургическая» инфекция. В понедельник отделяемое по дренажу стало желчным и вы поменяли антибио тик на брендов ый, недельный курс которого стоит небольшого состояния. Теперь суточный дебит отделяемого составляет 800 мл, но концентрация билирубина в нем всего 2,1 мг/дл. Вы знаете, если желчь смешивается с асцитической жидкостью, то содержание билирубина в ней падает, и вы доверяете своему внутреннему чувству, что это желчеистечение. Небольшое подтекание желчи из зоны пересечения па ренхимы возможно даже при идеальной резекции печени, о чем вы и говорите пациенту. Его же беспокоят боли в правом подреберье в зоне установленного под рёберным краем дренажа pig-tail, присоединяются признаки илеуса и рвота. П о настоящему он не ел с момента операции, а сейчас за сутки по назогастральному зонду выделяется 2 л застоя с желчью. Ваш старший ординатор каждый день настаивает на ЭРХПГ, но вы успокаиваете его, указывая на то, что ЭРХПГ не лишена риска панкреатита и т.д., и что она вообще последняя вещь, которая может быть полезна в этой ситуации. К концу нед ели вам звонит нутрициолог с вопросом, не хотите ли вы начать полное парентеральное питание. Вы не возражаете, но молча надеетесь, что за выходные ситуация разрешится. В субботу вы смотрите финал Кубка мира и вскоре после первого удара раздаётся телефонн ый звонок, что несмотря на профилактическое введение гепарина, у пациента снизилось давление и появилась одышка. Пациента интубируют, а при обзорной рентгенографии грудной клетки находят плеври т слева, плев р ал ьн ую полость др ен ир ую т. КТ органов брюшной п ол ос ти выявляет больших размеров жидкостное скопление. Интенсивист, который явно не любит футбол, звонит вам, настаивая на реоперации, поскольку с больным «что-то не так». Вы приезжаете, чтобы поговорить с родственниками и составить план действий. В ы принимаете решение об установке второго дренажа для удаления абдоминального скопления жидкости и ЭРХПГ в понедельник. Поскольку на ЭРХПГ затёка не видно, вы предполагаете, что ж елчеистечение идёт из «выключенного» сегмента правой доли печени. В среду вы всё-таки возвращаете больного в операционную, где зарываетесь в ужасающие зелёные спайки ­найти место желчеистечения на поверхности печени не очень легко - и все это под комментарии вашего старшего ординатора о вынесении этого «интересного случая» на следующую M&M конференцию. Ваша

повреждением главно го протока вблизи ворот печени – такие случаи требуют р анн ей ЭРХПГ и

подтекание желчи остаётся незамеченным (иногда оно является б ессимптомны м и клинически незначимым)

Рассматривайте возможность присоединения резистентных микроорганизмов; начинайте эмпирическую

Помните об осложнениях, ассоциированных с дренированиями плевральных полостей, интубациями трахеи,

реоперации могут походить на покорение северного склона Эйгера и должны производиться в центрах