Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 15
Грыжи
Danny Rosin
Вы можете судить о ценности хирурга по тому, как он оперирует грыжу.
Thomas Fairbank
Долгие годы операции по поводу грыж считались «простыми процедурами для резидентов перв ого года
обучения», и в больших хирургических центрах их обычно ставили в конце операционного списка – с
очевидными результатами (Рис. 15.1). Но на самом деле хирургия грыж никогда не была простой, поскольку
3D анатомия грыжи создаёт трудности её восприятия, а большая вариабельность типов грыж и способов
оперирования делает процедуру относительно сложной. Сегодня мы наблюдаем процветание «герниологов»
и «герн иологических центров», и во многих местах операции по поводу грыж в большинстве случаев
выполняются только «экспертами».
Поскольку грыжи являются весьма распространенной патологией, осложнения их хирургического лечения
наблюдаются довольно часто. Хотя большинство этих осложнений являются «небольшими», новые
хирургические подходы и техники оперирования внесли с собой нестандартные и иногда тяжёлые
осложнения.
Общие положения
Цели хирургии грыж
Анализ результатов и определение осложнений зависит от наших (и пациентов) ожиданий. Для
определения операции по поводу грыжи «успешной» мы ожидаем выздоровление пациента с
минимальными трудностями и безрецидивное существование на всю его жизнь.
#(#!
Рис. 15.1. «Док, вы обещали, что я через неделю после такой маленькой операции смогу свозить семью в Диснейленд...»
Осложнения после герниорафии бывают ранние, с вязанные с вмешательством, и отдалённые,
включающие хроническую боль, позднюю инфекцию и неспособность пластики пройти тест временем.
Помните: то, что мы считаем незначительным или даже ожидаемым послеоперационным состоянием, в
глазах больного является осложнением значительным, инвалидизирующим или даже разрушительным. С
нашими усилиями сделать хирургию грыж лишённой осложнений за счёт внедрения новых
материалов и техник оперирования мы должны остерегаться создания новых осложнений, которые
были неведомы нашим хирургическим предкам.
Вариабельность в хирургии грыж
Сам термин «хирургия грыж» вводит в заблуждение в силу огромной вариабельности его составляющих.
Показания к операции, техника её и, разумеется, осложнения широко варьируют в зависимости локализации
грыжи, размера и других характеристик. Ради простоты дискуссии мы будем по возможности держаться
общих положений, но некоторые ситуации заслуживают специального рассмотрения.
#($!
Локализация грыжи
Подавляющее большинство грыж наблюдаются в паховой области, но хирурги часто имеют дело с
грыжами средней линии живо та , та ким и как пупочная и эпигастральная, или инцизионная, а та к ж е
латеральными грыжами – поясничным и или Спигелевыми. Различия в хи р у р ги че с ко м п о д х оде, технике и
используемых материалах ассоциируются с широким различием возникающих осложнений, как по типу, так и
по тяжести.
Протезы
Протезирующие материалы составляют основу современной герниорафии. В то время как использование
местных тканей всё ещё широко практикуется в особых ситуациях, таких как инфицирование, или по
финансовым соображениям, частота рецидивов неизмеримо выше после беспротезных пластик – это
справедливо даже для очень маленьких пупочных грыж! Применение сеток, однако, ассоциируется со
специфическими осложнениями, наиболее частым из которых явл яется инфекция. Сморщивание сетки
(meshoma - мешома), хрони че ск ая боль (meshalgia - мешалгия) и эрозия сетки в прилегающие структуры,
например, в мочевой пузырь или кишку (приводящая к инфекции и фистулизации), являются серьёзным
осложнением и часто требует ре-операции. Может потребоваться удаление сетки, что является большим
хирургическим вмешательством. Когда сетка помещается интраперитонеально – что обычно выполняе тся при
лапароскопической герниорафии инцизионных/вентральных грыж – применяются специальные
«противоадгезивные» сетки, однако реальная ценность различных барьеров развития спаек
представляется много меньше, чем это рекламируется.
Доступ
Предложенные хирургические доступы для ушивания одного типа грыж также довольно ш ироко
вариабельны. Арсенал разностороннего грыжевого хирурга должен включать различные варианты
хирургического доступа, открытого или лапароскопического, трансабдоминального и экстраперитонеального,
передней или задней (преперитонеальной) пластики, и в каждом варианте можно найти различную тактику,
как, например, применение сетки , мобилизация местных тканей и закрытие грыжевого дефекта и, разумеется,
различные уровни расположения сетки относительно структур брюшной стенки. Должно быть очевидным,
что характер осложнений будет широко варьировать в зависимости от избранного операционного
доступа. Повреждение кишечника, которое может быть распознано во время или – пройдя незамеченным –
после лапароскопической операции, является опасным осложнением, которое фактически никогда не
наблюдается при открытой экстраперитонеальной герниорафии. С д ругой стороны, в последнем случае
большие серомы и гематомы наблюдаются много чаще, нежели после первого варианта. Избирательный
подход, базирующ ийся на типе грыжи (размер, локализация) и опыте хирурга, должен обеспечивать
минимальную вероятность осложнений.
Перед операцией
Простая грыжа
Не будучи на самом деле никогда «простой», ушивание первичной односторонней, маленькой или
среднего размера, паховой грыжи у молодого и крепкого пациента является прототипом х ирургии низкого
риска, которая должна привести к хорошему результату при минимальных осложнениях и высоком
#(%!
показателе успеха. Избежание осложнений со стороны операционной раны и достижение прочного ушивания
грыжи путём безопасной хирургической процедуры, которая обеспечит раннее возвращение к нор мально й
ежедневной активности – вот что является нашей целью.
Лапароскопически или открыто?
Вероятно, это один из наиболее дискутабельных вопросов в современной хирургии грыж, выбор нелёгок.
Множество факторов влияют на принятие решения, если хирург хорошо владеет обоими доступами.
Анализ риска и пользы не всегда легко сделать. Помните: цифры в литературе редко отражают результаты
из «реальной жизни». Хотя лапароскопия может обеспечить «лёгкий» послеоперационный период,
преимущества её перед открытым д оступом могут оказаться незначительными, особенно если учитывать
потенциальную тяжесть осложнений. Знание местны х и персональных результатов и опыта является
обязательным для правильного выбора.
Лапароскопическое ушивание пупочной грыжи подобно проходу к
центру Земли для посадки семян вблизи поверхности.
Rolando Ramos
Первичное ушивание или имплантация сетки?
Хотя укрытие грыжи сеткой является ключевым в снижении частоты рецидивов, есть некоторые
специфические осложнения, связанные с этим методом, поэтому иногда (например, при инфицировании
раны) предпочтительнее безопасное завершение операции без сетки с принятием повышенного риска
рецидива грыжи. Основным риском использования инородного тела является инфекция. Назначение
антибиотиков с целью профилактики является стандартом лечения (!), особенно если хирургический
разрез располагается над местом имплантации сетки. Когда риск развития инфекции операционной раны
значителен – например, при операции по поводу ущемленной грыжи с некрозом кишки, требующим её
резекции - большинство хирургов будет избегать имплантации сетки; особенно, при наличии активного
воспаления окружающих тканей.
Рецидивная грыжа
К сожалению, не существует совершенной методики герниорафии (несмотря на нередкие публикации
некоторых авторов о нулевом проценте рецидива – никогда не верьте нулевому проце нту у кого б ы то ни
было!). Рецидивы возможны ка к после открыто й, так и после л а па ро ско пи че ско й герниорафии, после
закрытия дефекта местными тканями или импл антации сетки, вскорости после операции или через много л ет.
Есть пациенты с неоднократными рецидивами грыж, представляющие собой существенный вызов хирургам.
По сравнению с первичной герниорафией, операции при рецидивах грыжи всегда более сложные и дают
большую частоту послеоперационных осложнений – включая повторный рецидив. Помните: не всякая
рецидивная грыжа нуждается в операции: бессимптомное небольшое выбухание у старого и хилого
пациента лучше оставить в покое. (Это относится, разумеется, и к первичным грыжам...),
Оперирование через рубец от предыдущей операции создаёт большие трудности распознавания
анатомии, повышает возможность повреждения структур семенного канатика (пересечение семявыносящего
протока, повреждение сосудов канатика), также существенен недостаток прочных окружающих тканей для
#(&!
герниопластики. Рекомендуется выбрать иной хирургических доступ, избегая склерозированных
тканей или ран ее имплантированную сетку. Этого можно достичь лапароскопически после предыдущей
открытой операции, а также наоборот - открытой операцией после предыдущей лапароскопической
герниорафии.
Огромная грыжа
Гигантские грыжи – результат длительно существующих грыж, которые не были оперированы в ранней
стадии, а первоначальные причины воздержания от операции - опасения возможных осложнений. Рецидив
грыжи, преклонный возраст и многочисленные сопутствующие заболевания – обычные характеристики
пациентов, страдающих гигантскими грыжами. Кроме необходимости закрытия обширного дефекта брюшной
стенки, хирург также должен поместить содержимое грыже вого мешка обратно в брюшную полость, где оно
уже потеряло своё место за много лет. Повышение внутрибрюшного давления, приводящее к
дыхательной недостаточности, часто является лимитирующим фактором для выполнения этой
трудной процеду ры . Героические меры, такие как растяжение брюшной стенки с использованием
предоперационного пневм оперитонеум а, или даже резекция в нутренних органов (например, избыточной
толстой кишки), были опубликованы – но будьте осторожны! Эти меры могут привести к таким
катастрофическим осложнениям, кото ры х лучше избегать. Некоторые грыжи просто неоперабельны, и вы
имеете право воспро тивиться настойчивости пациента и направить его вашему др угу-авантюристу (или
лучше - врагу).
Анестезия – местная, региональная, общая?
Возможность проведения того или иного метода анестезии могут привести хирурга к выбору способа
герниорафии. Л ап ар ос коп иче ска я пластика паховой грыжи обычно треб уе т общей анестезии. Выбор
анестезии обычно базируется на местных условиях госпиталя или персональных предпочтениях
анестезиолога, поскольку современная общая анестезия считается безопасной для большинства пациентов.
Финансовый фактор также может повлиять на выбор анестезии. Серьёзная сердечнососудистая и лёгочная
патология может сделать выбор региональной или местной анестезии (с или без седации) более
привлекательным. Иногда не так легко просчитать риск и выгоды: стоит ли риск ишемии яичка при
третьем рецидиве паховой грыжи, опять оперируемой открыто, только того, чтобы избежать общ ей анестезии,
необходимой для лапароскопической пластики, у больного с ишемической болезнью сердца? Сложно, не так
ли?
Стар и дряхл
Хотя грыжа встречается в любом возрасте, не является необычной ситуация, когда у старого и очень
больного пациента гры ж а явл яе тс я сер ьё зно й проблем ой качес тва жиз ни – обычно передвижения.
Автоматический отказ от такого пациента из-за страха высокого риска осложнений – возможно, не мудрое и
неправильное решение. Оптимизация терапевтического состояния пациента и выбор наиболее простой
герниорафии, возможно, под региональной или местной анестезией, может обеспечить значительное
улучшение его благополучия.
#('!
Болезненная грыжа, «грыжа спортсмена»
Связь между существующей грыжей и обусловленной ею болью сложна. Многие пациенты будут
описывать дискомфорт в этой обл асти, но сильная боль встречается редко. Однако, маленькие грыжи у
молодых пациентов чаще вызывают болевой синдром даже без выпячивания. Распознавание причины боли в
паховой обл асти не всегда просто – УЗИ или другие визуализирующие методы исследования часто
применяются для доказательства существующей грыжи. В отличие от большой грыжи, очевидной при
физикальном исследовании за счёт перитонеального мешка с выбухающим абдоминальным содержимым,
при маленьких грыжах через паховое кольцо часто выбухает только преперитонеальный жир. Это состояние
обычно наблюдается у молодых атлетически сложенных пациентов, и его не так легко отличить от
других, связанных со спортивной травмой нижней части живота, паховой области и таза (также
запутанно именующихся «растяжение в паху» или «пубалгия»), или вызванных подъ ёмом тяжестей у
чернорабочих.
Диагностика, решение в пользу операции и выбор метода герниорафии всё еще широко дебатируются
хирургами, которые очень далеки от согласия. И хотя многие пациенты получат в конце концов облегчение от
операции, часть из них будет продолжать испытывать хроническую боль (теперь она будет связана и с самой
операцией) и служить причиной разочарования оперирующего хирурга.
Невправимая/ущемлённая грыжа
Срочная операция при невправимой или ущемленной грыже ассоциируется со специфическими
трудностями и осложнениями. Во-первых, экстренность ограничивает ваши возможности подготовить
пациента к хирургическому вмешательству, и часто нужно оперировать очень больного и дряхлого пациента,
которому, если бы не было непосредственного риска, нужно было бы сделать множество тестов и
консультаций - если не отказать в хирургии вообще. Соответственно, послеоперационный,
анестезиологический и связанный с самой операцией риск осложнений здесь значительно выше. Мало того,
ужасны условия в области операции: ткани отёчны, анатомия неясна, риск инфекции, особенно при
наличии ишемии кишки, очень высок – часто исключая возможность закрытия дефекта сеткой. В дополнение,
эти операции выполняются в нерабочее время обычно менее опытными хирургами, так что повышенный риск
развития осложнений, так же как и рецидива, очевиден.
Повышенное внутрибрюшное давление
Некоторые уже имеющиеся заболевания повышают риск формирования грыж, и также повышают риск
хирургических осложнений и неудачи. Такие грыжи могут рассматриваться как «симптомы» (или
«вторичные») – являющиеся симптомом другой патологии!
Высокое внутрибрюшное давл ение может быть результатом хронических запоров. Вы никогда не
должны забывать о возможности скрыто протекающего рака толстой кишки с частичной обструкцией.
Вы наверняка не хотите выполнить герниорафию и пропустить колоректальный рак, чтобы ваш умный
коллега оперир овал больного чере з месяц. И хотя рутинная колоноскопия пер ед герниорафией явно
необязательна, никогда не забывайте спросить пациента о функции его кишечника (и каких-либо изменениях
её...),
#((!
Доброкачественная гипертрофия предстательной железы (ДГПЖ) и обструктивные мочевые
симптомы также важны для распознавания перед хирургией грыжи. Кроме повышенного риска рецидива,
имеется более высокая вероятность после операционн ой задержки мочеиспускания (смотрите Главу 26). Если
симптомы подозрительны, или диагноз ДГПЖ уже существует, убедитесь в оптимальности лекарственного
лечения, и всегда спрашивайте уролога, не планируется ли операция на простате. Если это так – возможно,
её лучше сделать до герниорафии (или иногда как комбинированную процедуру).
Хронический кашель, вероятно, ведёт к самому большому повышению внутрибрюшного давления, и
является в большой мере причиной рецидива грыж. Оптимизация медикаментозного лечения и прекращение
курения являются важными мероприятиями, но только част ью эффективны – знае те ли вы какого-либо
курильщика, который на самом деле бросил курить перед опе рац ией по повод у гры жи ?
Хронический асцит является значительной проблемой. Он часто ведёт к образованию грыжи
(выбухание пупка в основ но м ). Асцит об ы чн о является манифестацией с ер ьё зн ого заболевания –
терминальной стадии сердечной недостаточности или запущенн ого цирр оза пе чени , что относит па циента в
группу высокого риска для операции. Коррекция грыжи при асците может привести к инфицированию
асцитической жидкости (и, в свою очередь, к печёночной недостаточности) и высокой вероятности рецидива
грыжи – это в случае, если пациент не умрёт! Медикаментозная оптимизация состояния больного и
«подсушивание» асцита – обязательные меры перед попыткой операции, даже если она только
рассматривается. Напряжённое выпячивание грыжи, ведущее к разрыву кожи и подтеканию
асцитической жидкости, является опасным осложн ением, которое часто ведёт к инфицированию
асцита и смерти больного. В таком случае трудно отказаться от искушения ушить грыжу, но без
медикаментозной оптимизации (спросите о возможности трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного шунтирования (TIPS), если это необход им о) «простая» герниорафи я может только ускорить
гибель пациента.
Ожирение – нет необходимости напоминать вам, что ожирение вызывает хроническое повыш ение
внутрибрюшного давления (АКС, индуцирова нн ы й суррогатно й пищей ☺) и является огромным фактором
риска развития грыж, высокой частоты рецидива и операционных осложнений. «Я устраню вашу грыжу,
только если сбросите 15 кг веса» - часто говорим мы, но в конце концов сдаёмся...
Неоперативный подход
Лучший способ избежать послеоперационных осложнений – совсем избежать хирургического
вмешательства (по цене осложнений, связанных с самой патологией, как ущемлённая грыжа, например).
Помните: не все грыжи нуждаются в операции. Существуют доказательства того, что риск ущемления
малых бессимптомных паховых грыж очень мал, и он фактически ниже риска самой операции. Поэтому
маленькая грыжа, выявленная «случайно» при рутинном врачебном осмотре, ещё не является показанием к
хирургии. Плановое наблюдение для выявления увеличения грыжевого выбухания или появления симптомов
- оправданный подход в данной ситуации.
Однако, некоторые бессимптомные грыжи имеют склонность к ущемлению (например, бедренные
грыжи), и выжидательная подход в таких случаях не является лучшим выбором. Для других грыж данные не
совсем ясны, и необходим определённый опыт и здравый смысл для оценки соотношения риск/польза в
каждом отд ел ьно м случае. Инцизионные и поясничные грыжи с широкими воротами, возможно, имеют
#()!
небольшой риск ущемления, но решение об операции должно приниматься индивидуально для каждого
пациента с учётом его пожеланий – здесь нелегко рекомендовать протоколы.
Во время операции
Различия между интраоперационными трудностями, случайностям и и осложнениями очень расплывча ты.
Некоторые операции более сложны, другие имеют «плохое» начало (например, очень большая ущ емлённая
грыжа), а третьи требуют принятие реш ений , которые в иных ситуациях могут быть рассмотрены как
осложнения (например, иссечение пупка при хирургии пупочной грыжи или выполнение плановой
орхиэктомии как составной части хирургии большой рецидивирующей грыжи). Ожидаемые трудности,
включённые в информированное согласие, с открытым и честным объяснением операционного решения и
условий, которые привели к такому решению, помогут пациенту и его семье принять то, что было сделано, и
могут смягчить гнев, который в иных условиях приводит к возбуждению судебного дела.
Невправимая грыжа
Определение грыжи с «застрявшим» содержимым отчасти запутано. Когда грыжевое содержимое не
может быть легко вправлено обратно в брюшную полость, это состояние может быть острым (ущемление)
или хроническим (невправ им о ст ь ), а содержимое может иметь наруш е н и е кровоснабжение
(«странгуляция») или не иметь. Содержимое, вы б ух ающее через грыжевой д еф е кт, может подвергаться
опасности, если оставить его без лечения (кишка, что ведёт к непроходимости или перфорации), или просто
быть болезненным (преперитонеальный жир или сальник). Поэтому решение об операции должно быть
принято достаточно быстро, чтобы избежать осложнения, исходящего из ущемления содержимого
грыжи, но не сл ишком поспешно - как при маленькой пупочной грыже с ущемлённым жиром у
беременной женщины, или большой хронически невправимой грыже у очень старого и хилого
пациента, где предпочтительнее подождать лучшего времени суток, чем полночь, если оперировать
вообще.
Экстренная операция при ущемлённой грыже может вести к осложнениям, связанными с
содержимым или с самой герниорафией. Содержимое ущемлённой грыжи должно быть тщательно
исследовано для выявления ишемии, которая, возможно, потребует резекции кишки, если кровоснабжение не
восстанавливается после устранения ущемления. Однако, иногда (во время экстренной операции при
паховой грыже) содержимое мешка ускользает в брюшную полость прежде, чем хирург успеет оценить его
состояние – и это часто случается после введения мышечных релаксантов на вводной части общей
анестезии. С целью избежать пропущенной ишемии кишки, особенно в случае повышенного риска, как
при длительном ущемлении, или наличии кровянистой жидкости в грыжевом мешке, должны быть
предприняты меры к извлечению и исследованию кишки через вскрытый брюшинный мешок. Если
последнее оказалось трудным или невозможным, применяется лапароскопия (через открытый грыжевой
мешок в паховой области или через пупок) для осмотра кишки перед завершением герниорафии. Другим
способом будет мини-лапаротомия, обычно адекватная для решения проблемы «ускользнувшей» кишечной
петли. Помните: пропущенная ишемизированная петля кишки может привести к развитию
ишемической стриктуры или даже катастрофической перфорации через несколько дней.
Если обнаружена ишемия кишки в сочетании с воспалительным процессом, что нуждается в резекции
кишки, использования сетки обычно и збе гаю т из-за страха инфекции сетки. Однако, первичное ушивание
#(*!
грыжи без сетк и, особенно при отёчных и рыхлых ткан ях, несёт в себе вы сокий риск рецидива. Поскольку по
поводу применения сетки в острых ситуациях всё еще продолжаются горячие дебаты, и им не видно конца,
не существует табу для использования сетки у правильно подобранных больных, особенно если не
требовалось резекции кишки. С другой стороны, имейте в виду, что у большинства пациентов с первичной
герниорафией без применения сетки никогда не будет рецидива . Мы надеемся, что вы знаете, как делать
правильную герниорафию без сетки при любой грыже! Однажды вам это может понадоби тьс я...
Вправление ущемленного содержимого грыжи, если оно не некротизировано, должно быть нежным.
Обычно требуется расширение грыжевого дефекта, что намного предпочтительней случайного разрыва
кишки и вытекания её содержимого. Ложное вправление – это термин, используемый для описания случаев,
когда содержимое грыжи вправляется вместе с гры ж евы м мешком и ущемляющим кольцом, всё ещ ё
сдавливающих содержимое после перемещения в брюшную полость. Это необычно е осло жнение более
вероятно при операции по поводу большой многокамерной инцизионной грыжи. Оно было чаще в старые
времена, когда хирурги пытались вправить острую ущ емлённую паховую грыжу под седацией. Сейчас мы
знаем, что болезненная острая ущемлённая паховая грыжа подлежит операции!
Скользящая грыжа
Скользящая грыжа имеет стенку прилегающего органа, такого как толстая кишка или мочевой пузырь,
частью грыжевого «мешка». Париетальная брюшина, выбухающая через грыжевое отверстие, может тянуть
орган, частично лежащий экстраперитонеально. Понимание этой концепции не совсем л ёгкое, как и
идентификация во время операции скользящего органа, поскольку он часто покрыт жиром, и чёткий переход
между стенкой органа и «чистым» грыжевым мешком всегда не выражен. Риска вскрытия органа или
прошивания его стенки (в случае кишки это ведёт к инфицированию) можно избежать, если относиться с
особой осторожностью к выделению слишком толстого или жирного грыжевого мешка. Наибольшую
опасность представляет риск нераспознанного повреждения. Помните: лучше не выделять часть
грыжевого мешка и заправи ть е го в брюшную полость, если ес ть подозрение на существование
скользящей грыжи. Этот совет является возможностью напомнить вам, что иссечение грыжевого мешка
и/или его «высокая перевязка» не являются обязательной частью всякой герниорафии: закрытие грыжи
столь же прочно, если мешок (уже пустой) просто заправляется туда, где ему место, с последующим
ушиванием/пластикой грыжевого дефекта.
Повреждение крупных сосудов: бедренная вена и нижние
эпигастральные сосуды
Хотя мы рассматриваем герниорафию как «малую операцию», сосудистые повреждения – которые к
счастью встречаются очень редко – могут сделать её большой катастрофой. Близкое расположение к зоне
операции больших сосудов требует знания топографической анатомии, осторожного обращения с тканями и
внимания к области наложения швов и, если возникает кровотечение, хирургической зрелости сделать то,
что нужно: прекратить операцию, прижать рану для остановки кровотечения и – если вы не знаете, как
справиться с ситуацией – позвать на помощь. Вот некоторые советы:
• Нижние эпигастральные сосуды составляют медиальную границу внутреннего пахового кольца, и
поэтому постоянно попадают в операционное поле при паховой герниорафии. Если поврежд ение и
кровотечение из этих сосудов не так трудно исправить (прошивание или перевязка их безопасны), то
#)+!
сокращение разорванной артерии при временном спазме её может привести к отсроченному
кровотечению, приводящему обычно к ф о рми ров ани ю большой гематомы. Ключ к предупреждению
этого лежит в аккуратном тупом выделении шейки мешка косой паховой грыжи до того момента,
когда сосуды будут видны.
• Бедренная вена ограничив ае т бе д ре нн ы й кан ал , и пот ом у риск её по вр еж д ен ия чащ е име ет ме сто при
ушивании бедренной грыжи. Повреждение вены при выделении может привести к существенной потере
крови, а ушить его не так легко. Иногда разрыв маленький и только увеличивается при попытке его
ушивания - в то время как всё, что нужно сделать, это прижать место разрыва и выждать, пока
естественный коагуляционный процесс выполнит свою магическую работу. Повреждение бедренной вены
прошиванием во время герниорафии может привести к сужению или даже тромбозу. Если последний
диагностирован после хирургии, должны быть назначены антикоагулянты и рассмотрен вопрос об
установке фильтра в ниж нюю полую вену, особенно при планировании хирургического восстановления.
Пренебрежение этим может привести к потоку мелких эмболов и даже к смертельной эмболии легочной
артерии. Поздним осложнением может быть пост-флебитический синдром нижней конечности на стороне
операции. Учтите, что также и во время операции по поводу паховой грыжи – особенно у худощавых
пациентов – бедренные сосуды, лежащие тотчас под паховой связкой, могут быть повреждены при
излишне «глубоком шве», накладываемом при подшивании сетки (или апоневроза) к нижнему краю
паховой связки. Профилактическим «трюком» является нанесение на кожу стерильным маркером контура
пальпируемой бедренной а ртерии и медиально расположенной от неё бедренной в ены. Это послужит
напоминанием быть осторожным при наложении швов тотчас над сосудами. Наконец, все, кто ставил
затычку из сетки во внутреннее кольцо, знают, как близко может быть бедренная артерия – она так
легко пальпируется указательным пальцем, введённым в кольцо. Думайте об этом, когда вы
вставляете затычку: используйте мягкую или не пользуйтесь ею совсем у очень худощавых
больных!
• Особое внимание должно быть уделено подвздошно-бедренным сосудам во время
лапароскопической коррекции паховых грыж. Близость этих сосудов к элементам семенного канатика
даже больше «изнутри», и попытка «вправить» бедренную вену вместо грыжевого мешка может
случиться при недостатке знания анатомии. Результат возможной катастрофы очевиден.
Повреждение тестикулярных сосудов
Парадокс паховой герниорафии у мужчин заключается в попытке закрыть грыжевой дефект, оставив при
этом отверстие (для элементов сем енного канатика). Эта скрытая борьба может иногда привести к
повреждению тестикулярных сосудов по двум типам: слишком тугое закрытие внутреннего пахового
кольца (редко) и сверхусердно е очищение семенного канатика – с непреднамеренным повреждением артерии
или вен (основная причина ишемии яичка). Сосудистое повреждение также более вероятно при операциях по
поводу больших и рецидивных грыж – особенно после предшествующей герниорафии с сеткой - когда
приходиться выделять семенной канатик, замурованный в рубцовых сращениях.
Нарушение венозного оттока обычно ведёт к сильным болям и очень болезненному отёку яичка и к
венозной ишемии, которая часто обратима и улучшается через несколько недель. Однако, это может
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана