Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
$#"!
Таблица 17.1. Осложнения аппендэктомии по данным членов SURGINET.
«Традиционные» осложнения
Послеоперационное кровотечение из аппендикулярной
артерии/брыжеечки аппендикса
Раневые инфекции (поверхностная ИОХВ)
Длительный парез или ранняя п/о ТКН
Внутрибрюшные или тазовые «скопления» или абсцессы
(органная/полостная ИОХВ)
Инфицированная ретроцекальная гематома
Некротизирующий фасциит (глубокая ИОХВ)
Свищ слепой кишки
Флегмона культи после аппендэктомии
Повреждение мочевого пузыря
Послеоперационная грыжа
«Типичные» для лапароскопической аппендэктомии
Неполная аппендэктомия
Повреждение слепой кишки EndoGIA
Отсроченная перфорация слепой кишки
Несостоятельность культи аппендикса
Повреждение нижней эпигастральной артерии троакаром
– гематома брюшной стенки
Пересечение степлером терминального отдела
подвздошной кишки, принятой за аппендикс
Энтеротомия
Повреждение аорты у ребёнка
Кровотечение из степлерной линии Endo GIA
ТКН из-за избыточной длины скрепок 3,5-мм кассеты
степлера Endo GIA
Комментарии
Описаны фатальные случаи
Может развиться также в ране от
лапароскопического троакара (обычно через
которую извлекали)
Гемостаз на первом месте!
Может начаться из раны или места троакара
Когда слепая кишка неадекватно закрыта после
перфорации аппендикса в его основании
Мочевой пузырь должен быть пуст перед
лапароскопической и даже открытой
аппендэктомией
Более часта после срединного разреза, редко
после локальных разрезов в ПНК
Часто вызывающая рецидивный аппендицит
Трудная лапдиссекция культи
Это случается, когда вы используете клипсы
Позднее распознавание, параплегия
Увы, жизнь в целом несовершенна, и аппендэктомии связаны с длинным списком возможных
осложнений, некоторые из которых «незначимы», а другие потенциально летальны. Поэтому мы решили
посвятить целую главу этому маленькому червячку.
Для начала мы выяснили практические точки зре ния членов SURGINET (международного онлайн-
форума общих хирургов), спросив их, какие осложнения аппендэктомии они имели лично, либо наблюдали со
$##!
стороны у своих коллег. Их ответы обобщены в таблице 17.1 и, похоже, охватывают частые и менее
распространенные осложнения лапароскопической (ЛА ) и открытой (ОА) аппендэктомий. Я собираюсь
обсудить все эти осложнения – как предотвращение, так и лечение. Я надеюсь, что после прочтения этой
главы наши молодые читатели осознают, что их старшие кол леги изучили на своём горб у – что
аппендэктомия не всегда «кусок пирога»; а даже если и кажется таковым, пирог может очень легко
прокиснуть. Поэтому имейте уважение к этому рудиментарному кусочку ткани и отдайте должное сказанному
неизвестным хирургом: «В жизни существуют две вещи, которые я никогда не пойму: женщины и
острый аппендицит».
Перед операцией
Доля перфоративных аппендицитов – не лучшее мерило качества. Частота
перфораций может возрастать, потому что вы оперируете меньше пациентов с
неперфоративным аппендицитом. Высокое соотношение перфораций на самом деле
может быть хорошим фактом, поскольку показывает, что вы оперируете только тех
больных, которые нуждаются в хирургическом лечении.
Roland Andersson
С достижением большей чувствительности в диагностике аппендицита, мы, скорее
всего, будем умножать число пролеченны х пациентов, которые в иных условиях могли
бы выздоро веть спонта нно. Эти конкурирующие интересы: улучшение точности
диагностики с целью сократить число ненужных (и потенциально вредоносных)
операций, и, одновременно, избегание ненужного лечения больных с аппендицит ом,
который может пройти сам, означают новые трудности в подходах к эт ом у
заболеванию.
Frederick T. Drake и David R. Flum
Так как это не руководство по хирургической практике, а книга по осложнениям, мы не считаем
нужным особо подчеркивать, что оптимальная диагностика, предоперационная подготовка и оптимизация (к ак
обсуждается в других местах этой книги) ведут к лучшим результатам. Однако, один вопрос должен быть
оговорен в данном разделе.
Является ли негативная аппендэктомия осложнением?
Под «негативной» я имею в виду операцию, на которой отросток был найден «голубым» - нормальным!
Негативная аппендэктомия может быть классифицирована далее:
• Нормальный аппендикс без иной обнаруженной патологии – ненужная операция!
• Нормальный аппендикс с другой хирургической патологией, обнаруженной и пролеченной (например,
дивертикулит Меккеля) – лечебная операция.
$#$!
• Нормальный аппендикс с другой обнаруженной и вылеченной патологией, которая могла бы быть
излечена без операции (например, дивертикулит слепой кишки, воспаление жирового подвеска) –
лечебная операция, которой можно было избежать.
Что такое «нормальный» аппендикс? Вопрос этот не всегда ясен. Существуют различные
определения острого аппендицита, используемые патомор фоло гами. Некоторые даже утверждаю т, что
достаточно потереть аппендикс пальцами или покрутить его лапароскопическим диссектором, чтобы получить
воспалительные изменения, которые позволят патоморфологу накарябать диагноз раннего острого
аппендицита. Некоторые патологи лояльны к своим хирургам и стараются «подтвердить» предоперационный
диагноз – вы когда-нибудь видели патоморфологическое заключение «нормального» желчного пузыря?
Я знаю хирурга, кото рый выполнил «негативную» аппендэктомию пациенту, которому отросток уже был
ранее удален! Но под «негативным» или «нормальным» я подразумеваю абсолютно нормальный
аппендикс, наблюдаемый вами в ходе операции: не увеличенный и не воспаленны й, не гангренозный,
не перфоративный – никакой! Вы знаете, что он норм альный, и что операция, которой вы так заняты,
бесполезна и потенциально опасна. Вам не требуется ждать патоморфо логического заключения, надеясь,
что патолог утешит вас словами «ранний острый аппендицит», и вы сможете сказать семье, что «он мог
лопнуть…» Перестаньте обманывать себя и признайте: аппендикс был «негативным» и операция
ненужной!
Некоторые «старпёры» (и молодые, которые выдают себя за старых) не считают негативную
аппендэктомию осложнением. В их старых книгах они читали, что 15% негативных аппендэктомий
отображают осторожное хирургическое мышление. Мой друг во время нашего обучения в Йоханнесбурге
хвастался, что половина его отростков были «голубыми». В те дни у нас не было какой-либо возможности
визуализации брюшной полости, и он не хотел «терять» свое время на «рассмотрение и наблюдение» в
«неклассических» случаях. Но, к счастью, положение вещей изменилось, и сегодня, с наличием
современных средств визуализации брюшной полости (УЗИ и КТ), различных систем оценок острого
аппендицита и, конечно, старого понимания, что безопасно наблюдать пограничные случаи, частота
негативных аппендэктомий должна быть прилично ниже 5%. Если у вас выше, то ту т что-то не так с
вашей практикой, вашей системой, либо вы, возможно, просто нетерпеливый «хирургический ковбой»!
Сам я, на данный момент единственный хирург, обслуживающий целый округ, не удалил ни одного
нормального отростка за последние семь лет. И нет, я не «пропустил» и не «промедлил» ни в одном случае,
требующем аппендэктомии. Более подробно о нашем подходе в диагностике острого аппендицита вы
сможете прочесть в другом месте1, но здесь я упомяну только одно: в наши дни негативная аппендэктомия
должна считаться осл ожнением! Она связана с существенной частотой осложнений и даже смертностью, и
этого легко избежать внимательной клинической оценкой при поддержке визуализации брюшной полости.
Диагностическая лапароскопия, популярна я среди энергичных хирургических голов, является инвазивной
процедурой под общей анестезией, которая, даже если аппендикс выглядит нормал ьным, обычно
заканчивается аппендэктомией. Ещё одна ненужная операция – это осложнение!
Итак теперь, когда вы уверены (почти без всякого сомнения), что пациент страдает от острого
аппендицита, должны ли вы немедленно мчаться с ним в операционную? Не всегда!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag, @ 2010: Chapter 28.!
$#%!
Большинство взрослых пациентов с ОА, если не выглядят тяжёлыми в связи с запущенной
перфорацией, могут подождать до утра и быть прооперированы в более удобных условиях.
Аппендэктомия посреди ночи, выполняемая сонной и усталой (и не самой подходящей) бригадой, все чаще
рассматривается как ненужный ритуал. Так что назначайте инфузию и антибиотики и отправляйтесь в
постель!
Что насчёт безоперационного ведения?
Господствующая позиция во всем мире такова, что больной аппендикс принадлежит банке с
формалином. Подобная точка зрения поддерживается глубоко укоренившимися догмами: (необоснов ан ны й )
страх перед прогрессирование м лёгкого аппендицита в перфоративный; боязнь судебных тяжб, ощущение
хирургов, что безоперационное ведение не является общепринятым стандартом помощи в их условиях;
представление, что аппендэктомия (в особенности лапароскопическая) предлагает мгновенное оздоровление
с минимальной морбидностью; нежелание подвергать пациентов предполагаемой длительной
госпитализации и антибиотикотерапии, в то время как после неосложненной аппендэктомии по поводу
начального аппендицита они обычно отправляются домой в течение 24 часов. И всегда есть финансовые
мотивы, с которыми надо считаться. Однако даже хирурги на строгом окладе часто страдают от синдрома
funktionslust (мания действовать), ведь оперировать веселее, чем назначать антибиотики?
В реальности, однако - на основании убедительных данных - большой процент больных острым
аппендицитом могут быть успешны излечены без операции только антибиотиками (как при остром
дивертикулите). Это звучит резонно и снижает число осложнений у пациентов следующих категорий:
• Пациенты с недопустимым хирургическим-анестезиологическим риском (например, после инфаркта
миокарда) - этот тот тип пациентов, которые украшают списки умерших после аппендэктомии.
• Пациенты, отказывающиеся от операции.
• Пациенты посередине Тихого Океана, на космическом корабле или атомной подводной лодке, или в
отдалённых сельских районах, где нет хирурга.
• Пациенты, поступающие со стихающими симптомами, их пре дполагаем ый острый аппендицит проходит,
когда они попали к хирургу.
• Пациенты с морбидным ожирением.
• Беременные женщины (первы й триместр) с лёгким острым аппендицитом, у которых любая операция
может спровоцировать аборт.
• Пациенты с “острым аппендицитом исключительно по КТ”: воспалённый аппендикс виден на КТ, но
клинические/лабораторные данные не свидетельствуют о систем ном воспалении при минимальных
местных симптомах.
• Естественно, пациенты с аппендикулярным инфильтратом или флегмоной должны лечиться
консервативно. Это принято большинством хирургом и не является больше противоречием!
Тщательная клиническая оценка, дополненная визуализирующими методами (или клинической балльной
системой при отсутствии визуализирующих методов исследования), по зволяет различить “лёгкие случаи”,
которые у большинства поддаются неоперативному лечению (примечательно, что начальный аппендицит
$#&!
может разрешиться спонтанно без какого-либо лечения вовсе), и гангренозны й или перфоративный
аппендицит, который вряд ли разрешится и требует операции.
И последнее: когд а решено, что больного нужно оперировать, не забудьте назначить антибиотики. Во
время операции вы решите, будут ли антибиотики профилактическими или терапевтическими (см. ниже и
главы 4 и 5).
Во время операции
Аппендикс обычно соединяется со слепой кишкой.
Mark M. Ravitch
Я отложу дискуссию об ин траоперационн ых мелочах до следующего раздела, где будут перечислены и
разобраны специфические осложнения после аппендэктомии. Однако, две “оперативных” темы должны быть
упомянуты здесь: противоречие ОА или ЛА и выбор разрезов.
Лапароскопическая аппендэктомия против открытой
По этому вопросу уже нет двух мнений. Многочисленные сравнительные исследования, вместе взятые,
показывают, что ЛА даёт точно такие же результаты, как и ОА, но ассоциируется с меньшими болями после
операции, ранней выпиской (через несколько часов) и более быстрым возвращением к полной активности
(несколько дней); частота нагноения раны также ниже после ЛА. Некоторые серии публикаций указывают, что
при ЛА по поводу перфоративного аппендицита повыш ается частота внутрибрюшных инфекций, но в
других работах оспаривается это утверждение. Не удивительно после этого, что ЛА была с энтузиазмом
принята как процедура выбора хирургами везде, где имеются видеокамера и лапароскопические инструменты
- от Бостона до Бомбея (простите , Мумбая). Просто загляните в YouTube - создаётся впечатление, что любой
с видеокамерой должен похвастаться своей собственной сноровкой при ЛА, распространяя
хорошо отредактированный клип! (Сможете ли вы найти како й-нибудь клип хирурга, который может удалить
аппендикс пальцами через разрез 3-6 см?).
Я верю, однако, что в целом при ЛА имеется больший риск серьёзных осложнений - и она
потенциально более опасна, нежели ОА. “Но это совсем не то, о чём свидетельствует литература” -
можете воскликнуть вы, но мы все знаем, что данные литературы предвзяты: рандомизированные
исследования по сравнению ЛА пр отив ОА выполняются не дилетантами лапароскопической хирургии, и что
хирурги не склонны публиковать свои катастро ф иче ские ошибки - кто из вас опубликует свой случай с
описанием то го, как вы повредили аорту во время ЛА? Поместите ли вы его в YouTube?☺ Таким образом, в
“реальном мире” осложнения имеют тенденцию не освещаться или “исключаться” из во всём остальном
“прекрасных результатов”. Но оглядевшись вокруг и читая между строк, мы усматриваем длинный лист
осложнений (некоторые удивительны), которые более типичны для ЛА, этих осложнений почти никогда не
было в добрые старые времена (см. Рис. 17.1). Я не говорю об осложнениях, связанных только с
лапароскопией (наприме р, троакарное повреждение нижних эпигастральных сосудов), но также об
осложнениях, прямо связанных с процессом аппендэктомии. Можете ли вы припомнить хирурга, который не
смог удалить целиком аппендикс при ОА? А вот при ЛА это стало не таким редким явлением. Это тирада не
$#'!
против ЛА: я не утверждаю, что ЛА хуже и что ОА предпочтительнее. Я просто пытаюсь предупредить
вас, что ЛА чаще приводит к несчастью, особенно если выполняется среди ночи в одиночку
неопытным в лапароскопии хирургом; и хирургом, упорно не желающим открывать живот, когда он
встречает технические трудности.
Говоря о конверсии в ОА, у меня сложилось впечатление, что молодое поколение хирургов, которые
одержимы лапароскопией, утеряли навыки выполнения трудной ОА через маленький разрез в правой
подвздошной области. И это приводит нас к новому разделу: выбор разреза(ов).
Рисунок 17.1. «Док, вы говорили мне, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна».
Выбор разреза для ОА
Нет сомнения в том, что кл ассический разрез с разведением мышц в правом нижнем квадранте с
центром в точке Мак Бурнея - вы можете рассекать кожу в косом или поперечном направлении -
является “более лёгким” для пациента и ассоциируется с меньшим числом ранних и поздних
осложнений со стороны раны или брюшной стенки, нежели вертикальные разрезы, такие как
срединный или парамедиальный.
Я не припоминаю ни одной аппендэктомии, которую я не смог бы успешно выполнить через классический
«локальный» доступ в ПНК - включая случаи, когда верхушка аппендикса лежала около желчного пузыря или
$#(!
когда резекция слепой кишки была явно необходима. Когда требуется дополнительная экспозиция,
необходимо просто расширить разрез в медиальном или латеральном направлении, с пересечением мышц
при необходимости. По моему мнению, необходимость срединной лапаротомии должна рассматриваться
только когда выявляется какая-либо другая патологии, к кото рой невозможно добраться через разрез в ПНК
(например, перфорация гастродуоденальной язвы или дивертикула сигмовидной кишки). Однако, в эпоху
визуальных методов предоперационной диагностики и/или лапароскопии такие диагностические
сюрпризы должны быть раритетны!
Коль так, почему мы всё ещё наблюдаем, слышим и читаем о хирургах, выполняющих аппендэктомии
через срединный разрез?
Первая причина: когда хирург решает перейти от ЛА к ОА (обычно по причине технических трудностей,
часто связанных с осложнённым острым аппендицитом), он интуитивно «соединяет» подпупочное тро акарн ое
отверстие с надлобковым и получает большую срединную лапаротомию.
Вторая причина: «современный» лапароскопический хирург обучен “видеть всё” - ему нужно видеть
каждую каплю гноя для того, чтобы отсосать её. Сама мысль о переходе к ограниченному разрезу в ПНК для
продолжения до сих пор успешной, но сейчас провалившейся ЛА, неприемлема для него.
И так пациент наказан большим срединным разрезом: больше боли, дольше восстановление, выше
частота нагноения в области операции, расхождения раны, и позднего формирования гры ж и - в то время как
меньшего местного разреза в ПНК было бы достаточно. Мой совет молодому хирургу: научитесь
справляться с трудными ОА. Менторы: время от времени давайте вашим ученикам начинать с ОА, а
не с ЛА, особенно в случаях перфоративного аппендицита.
После операции
В этом разделе я косн усь осложнений, перечисленных в табл. 17.1, и расскажу об их предупреждении и
лечении.
Но главное, помните: всегда мыслите нестандартно! Один хирург рассказывал нам о своём
клиническом случае: буквально перед выпиской через 24 часа после “лёгкой” ЛА по поводу простого острого
аппендицита у молодого пациента развилась клиника острого живота с диффузным перитонитом. Нет, это не
была несостоятельность культи аппендикса из-за плохого её закрытия, это была перфорация пептической
язвы. После хирургии может случиться всякое!
Прежде чем мы перейдём к инфекционным осложнениям, несколько слов о послеоперационных
антибиотиках. Длительность назначения после операции дискутировалась в Гл. 4. Здесь я просто
напоминаю:
• “Голубой” аппендикс или простая аппендэктомия - не нуждаются в послеоперационной
антибиотикотерапии. Однако, мы не будем осуждать вас, если вы дадите больному одну или две дозы
антибиотика после операции.
• Гангренозный аппендицит. Одного или двух дней будет достаточно.
• Перфоративный аппендицит. Редко нуждается в лечении более пяти дней.
$#)!
Вы можете перейти с внутривенной тер апии на оральное лечение антибиотиками, как только пациент
сможет принимать пищу и будет готов идти домой. В некоторых странах (например, в США) вы можете
принять решение о пролонгированном курсе с целью предотвратить потенциальное судебное преследование,
даже если исследования подтверждают ненужность продолженной антибиотикотерапии. Это цена, которую
мы платим, когда практикуем “перестраховочную медицину”…
Осложнения со стороны раны
• Нагноение раны (поверхностная ИОХВ ) - наиболее частое осложнение аппендэктомии. Более
запущенный острый аппендицит, длиннее разрез, более жирный пациент (и так далее - см. Гл. 5) -
больший шанс этого осложнения. Логично, что нагноение раны реже наблюдается после ЛА, но может
развиться в области введения любого порта - особенно в той, через которую вытаскивается аппендикс
(пользуйтесь эндоскопическим мешком!)
• Глубокая ИОХВ: встречается редко, но хорошо известна, включая некротизирующий фасциит,
развивающийся в области порта после ЛА по поводу простого острого аппендицита. Был даже описан
некротизирующий фасциит, начавшийся из оставленной открытой раны после аппендэктомии! Никогда
не говорите никогда - всегда подозревайте и проверяйте всё!
Детали профилактики и лечения нагноения раны, пожалуйста, найдите в главе 5. Я зашиваю ВСЕ свои
раны после аппендэктомии; в “грязных” случаях я оставляю в ране на 2-3 дня “выпускники”. Если
придерживаться принципов, изложенных здесь и в гл ав ах 4 и 5, частота нагноения раны у ваших
пациентов должна быть незначительна - как среди моих☺.
Внутрибрюшные или тазовые “скопления” или абсцессы
(органные/полостные ИОХВ)
Эта груп па состояний представляет собой спектр, с которым имеют свойство путаться врачи и
литература – сваливая в одну кучу под определением “абсцесс”. Спектр подразделяется на:
• Неинфицированные интраперитонеальные скопления жидкости. Пример: ребёнку выполнена
аппендэктомия по поводу гангренозного аппендицита. Четыре дня спустя у него ещ ё имеются
периодические подъёмы температуры. Кто-то назначает КТ, на которой видна свободная жидкость в
малом тазу. Продолжают назначать антибиотики, и ребёнок выздоравливает. Случай включают в
публикацию под названием: “Тазовый абсцесс после аппендэктомии, вылеченный антибиотиками”.
Очевидно, в таком случае скопление жидкости не было осумкованным абсцессом и возможно, жидкость
не была “инфицированной” вовсе – лихорадка представляла собой резидуальный SIRS.
• Внутрибрюшное скопление инфицированной жидкости. Другой пример: молодому человеку по
поводу перфоративного аппендицита с диффузным гнойным перитонитом было произведена
лапароскопическая аппендэктомия. На пятый день после операции у него всё ещё значительный илеус.
На КТ выявлено хорошо видимое скопление жидкости вокруг слепой кишки. Пациент продолжает
получать антибиотики: SIRS и илеус разрешаются через несколько дней. Это скопление жидкости,
возможно, и было инфицированным (мы никогда этого не узнаем), но не все скопления
инфицированной жидкости нуждаются в дренировании - они обычно разрешаются благодаря
защитным механизмам брюшины, поддержанным антибиотиками.
$#*!
• Внутрибрюшной абсцесс. Позволим себе предположить, что состояние упомянутого выше молодого
человека не улучшилось на фоне лечения антибиотиками. Три дня спустя мы повторили КТ, которая на
этот раз выявила, что скопление жидкости приобрело “накапливающий ободок” - абсцесс. Мы выполнили
дренирование абсцесса под контролем КТ, было эвакуировано 25 мл гноя. SIRS был купирован и илеус
разрешился.
• Множественные внутрибрюш ные абсцессы. Это следствие запущенного острого
аппендицита, ассоциирующегося с длительной и серьёзной морбидностью – требующего повторных
чрескожных дренирований или реоперации.
О том, как диагностировать и лечить внутрибрюшные гнойные состояния, смотрите главу 4 или
обратитесь к другой нашей книге .2 Ниже некоторые советы по профилактике, специфичные при остром
аппендиците.
Оба типа операций, ЛА и ОА, должны включать принципы “контроль источника” (аппендэктомия) и “туалет
брюшной полости” (см. Главу 4). Однако, я верю в то, что выполнение этих задач лапароскопически
содержит больше рисковых моментов и даёт более высокую частоту развития интраабдоминальных
гнойных осложнений - об этом свидетельствует литература и то, что мы видим в «реальной жизни».
Первое, во время ЛА аппендикс более легко разрывается или разминается, что ведёт к контаминации -
обычный острый аппендицит становится “перф о ри р ов ан ны м ” хирургом. Второе, бытующая паранойя
лапароскопистов “отмывать/вымыва ть всё” является причиной развития послеоперационны х скоплений
внутрибрюшной жидкости и абсцессов! Да - скопления жидкости представлены физиологическим
раствором, который вы закачали в живот и не аспирировали полностью.
Старый афоризмы Марка Равича является вполне подходящим сегодня: “Хирург, который может описать
распространённость аппендикулярного перитонита, приговаривает себ я к выполнению неправильной
операции”. Он подразумевал (в те времена ещё не было лапароскопии), что аппендэктомии лучше выполнять
через местный разрез в ПНК, даже если перитонит уже диффузный. Его точка зрения заключалась в том, что
вам не нужно видеть гной для того, чтобы справляться с ним. Вы удаляете аппендикс, и вставляется в живот
отсос (осторожно!), и отсасываете правый латеральный канал, таз и всё вокруг. И затем вы чистите всё
влажными марлевыми салфетками. Вы можете выполнить полноценный туалет брюшной полости через
разрез Мак Бурнея в 5 см. Если вы видите каждую ка плю гноя, которую вы отсасываете из живота, это
значит, что вы сделали слишком много - срединную лапаротомию, например.
ЛА при перфоративном аппендиците, сочетающаяся с обильной ирригацией брюшной полости, это также
“слишком много” - и потенциально опасно. Это способствует распространению гноя и бактерий из правой
подвздошной области и нижних отделов живота по всей брюш ной полости. И тогда, если хирург не
отсасывает всю жидкость, могут развиться скопления или абсцессы. Я делаю главным образом ОА, только
разрезом МакБурнея; я никогда не орошаю и не мою! За после дние 20 лет у меня был только один больной,
которому потребовалось чрескожное дренирование интраперитонеального абсцесса, развившегося после
перфоративного острого аппендицита. Я никогда не видел “скопл е ни й”! Продвинутые лапароскпические
хирурги, которые никогда не занимаются ирригациями во врем я ЛА, имеют сходные результаты - ни
скоплений, ни абсцессов! Те же, кто пользуется ирригацией, имеют абсцессы даже после ЛА по поводу
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag, C 2010: Chapters 49 and 52.
$$+!
простого острого аппендицита. Если вы спросите снова: “где доказательные данные? Литература не говорит о
таких вещах…”, тогда вы лучше не читайте эту главу, это книга не для вас.
Дренажи после открытой или лапароскопической аппендэктомии - предупреждают ли они развитие
скоплений или абсцессов? Нет, нет, нет! Пожалуйста, не под нимайте моё артериальное давление!
Исследования и опыт научили нас, что они бесполезны. Они ничего не предотвращают, они только
способствуют развитию осложнений (см. главу 4).
Длительный парез или послеоперационная непроходимость тонкой кишки
Для меня и для вас парез в тече ние 4-5 дней после аппендэктомии по поводу перфоративного
аппендицита нельзя считать осложнением. Но для пациента iPhone-поколения, который рассчитывает быть
дома через день после операции - есть пиццу со своей девушкой - а вместо этого он должен оставаться в
госпитале с зондом, торчащим из его левой ноздри, это представляется очень большим осложнением.
Чем более запущен острый аппендицит, чем более травматична операция, тем более длительным может
быть послеоперационный илеус. Иногда то, что сначала кажется па резом, является на самом деле ранней
послеоперационной тонкокишечной непроходимостью (РПТКН). Для более углублённого обсуждения этой
темы обратитесь к главе 8.
Геморрагические осложнения (см. также главу 3)
Со студенче ских лет я помню маленького мальчика, у которого развился глубокой шок через день после
ОА. Во время релапаротомии был полный живот крови. На меня такое огромное впечатление произвели
поставленный лечащим хирургом немедленный клинический диагноз и мгновенное направление больного в
операционную, что я решил стать хирургом! К счастью, после этого - прошло более 30 лет - я никогда не
встречал кровотечения после аппендэктомии. Но у меня было несколько “едва не случилось”, и я одержим
тщательным гемостазом во время аппендэктомии. Я люблю обшить надёжным швом брыжеечку аппендикса
вайкрилом 3-0. Но, разумеется, вы можете использовать всё то, что сейчас лю ди использую т: кл ипсы , Endo
GIA™, Harmonic scalpel, LigaSure или даже “только” диатермию. Как вы знаете - вы можете выйти сухим из
воды во всём - почти во всём…
Источником крово теч ения после аппендэктомии может быть аппендикулярная артерия, мелкие сосуды
пересечённой брыжеечки аппендикса или со суды брюшной стенки, повреждённые при введении
лапароскопических троакаров.
Смерти от пропущенного крово тече ния после аппендэктомии (более часто после ЛА!) были публикованы
- о, какая прозаичная и легко предотвратимая трагедия! Как предотвратить её?
Всегда, всегда после за верш ения аппендэктомии, после того, как купол слепой кишки сброшен
вниз в его естественное положение, проверьте ещё раз ситуацию на гемостаз. Частичная эвисцерация
купола слепой кишки и прикреплённого к ней аппендикса при вы полнении ОА или их ретракция вперёд и
латерально при ЛА натягивают сосуды и могут прервать кровоток, таким образом скрывая кро воте чен ие.
Когда слепая кишка возвращается на своё место, кровоток в ней восстанавливается и кровотечение из
надорванных артерий или брыжейки дают о себе знать!
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана